Se estima que durante el desarrollo de su enfermedad el 60% de los sujetos con lupus eritematoso sistémico (LES) presentarán algún grado de nefritis1. A pesar de que en las últimas décadas han mejorado el tratamiento y el pronóstico de la nefritis lúpica (NL), aproximadamente entre el 10 y el 30% de los pacientes desarrollan enfermedad renal terminal (ERT)1–3, los cuales requieren terapia de sustitución renal.

Inicialmente, el LES fue considerado una contraindicación para el trasplante renal (TR) debido a la alta probabilidad de recurrencia de la NL (RNL) y a la alta morbilidad; esta opinión cambió en 1975 cuando el Advisory Committe to the Renal Transplantation Registry of the American College of Surgeons (ACS) y el National Institute of Health (NIH) concluyeron que el TR en el lupus era exitoso y con resultados similares a los obtenidos con las causas más frecuentes de ERT4; a partir de entonces, el TR comenzó a ser considerado como una opción de tratamiento razonable.

En la NL se considera que las diferencias étnicas/raciales constituyen un factor determinante de los resultados. Las mujeres con ascendencia hispana y afroamericana tienen un mayor riesgo de progresión a ERT cuando se comparan con las caucásicas5. El nivel socioeconómico bajo, la raza afroamericana y los sujetos de origen hispano/latinoamericano tienen un mayor riesgo de pérdida del injerto renal6,7. Los afroamericanos tienen una menor supervivencia del injerto renal cuando se comparan con los hispanos, especialmente por una mayor tasa de rechazo en los injertos de donador cadavérico7. En sujetos de países latinoamericanos, los estudios observacionales que han comparado la supervivencia del injerto con otras causas de ERT reportan una supervivencia del injerto similar a los grupos de comparación8–10, y en un estudio en Brasil que incluyó en su mayoría sujetos caucásicos (91%) reportó una mejor supervivencia del injerto en el grupo con LES11.

En los centros de trasplante la frecuencia de TR en pacientes con LES varía entre el 0,01 y el 5,5% de todos los TR9,12–16. La supervivencia del injerto es un tema de gran interés debido a que el pronóstico a largo plazo del injerto y la tasa de RNL siguen siendo motivo de controversia4,17,18. El objetivo del estudio fue comparar la supervivencia del injerto renal en los pacientes trasplantados por NL con otras causas de ERT.

Estudio de cohorte retrospectiva. Se incluyó a los pacientes que cumplieran los criterios de clasificación de LES del colegio Americano de Reumatología19 y que se les realizó un TR por NL en 2 hospitales de tercer nivel de atención, en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de mayo del 2010 en el Centro Médico Nacional (CMN) Siglo XXI (CMN SXXI), y durante el periodo de enero de 2003 a diciembre del 2014 en el CMN «La Raza». La pérdida del injerto fue definida por la necesidad de diálisis o una creatinina > 5mg/dl en 2 determinaciones. Se excluyó a los pacientes con diabetes o trasplantados por otra enfermedad autoinmune. Para evaluar si la sobrevida difirió de otras causas de ERT, se seleccionaron 2 controles por cada paciente con LES, elegidos de forma aleatoria de la base de datos de pacientes con TR, pareados por edad, género y fecha de trasplante.

En nuestro estudio, la supervivencia global del injerto evaluada mediante las curvas de Kaplan-Meier demostró que la tasa de supervivencia fue similar al grupo de comparación. Sin embargo, después del ajuste para posibles factores de confusión, los receptores con LES demostraron un incremento del riesgo del 95% de pérdida del injerto en comparación con el grupo control, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, lo cual podría ser debido a la baja potencia estadística del estudio, y se requiere un estudio futuro con mayor número de sujetos para descartar esta posibilidad. La importancia del ajuste de las posibles variables confusoras radica en que el riesgo puede cambiar al incluirlas en el análisis. En el estudio de Chelamcharla et al.20, se encontró una mejor supervivencia del injerto en los sujetos con LES en el análisis de Kaplan-Meier; sin embargo, el análisis multivariado demostró un peor resultado. Por el contrario, Ward21 encontró en el análisis univariado un riesgo de pérdida del injerto significativamente mayor en los sujetos con LES, pero el riesgo fue similar en el análisis multivariado.

La mayoría de los estudios que comparan la supervivencia entre los sujetos con LES con otras causas de enfermedad renal reportan una supervivencia similar entre los grupos3,10,22–29, en tanto que otros reportan una menor supervivencia del injerto y tasas ligeramente más altas de rechazo del injerto en los sujetos con LES13,20,30,31. Esta discordancia puede ser debida tanto por la población incluida, a que los tiempos de seguimiento son distintos, a la heterogeneidad en la selección de los grupos de comparación (controles históricos, la inclusión o no de diabéticos, glomerulonefritis distintas del LES o todas las causas de ERT sin LES), como por el año de publicación. La supervivencia a 2 años en 1975 era del 66%4; en la década de los noventa, la sobrevida al año, 5 y 10 años fue del 68-81,7%, el 45,9-80% y el 18,5%, respectivamente13; en la última década, se ha incrementado al 89,5-100%, el 67-93% y el 57-86%13,18,24, respectivamente. La supervivencia a 15 y 20 años es del 62-733,24,28 y el 33-52%20,24, respectivamente.

En los estudios con sujetos latinoamericanos la supervivencia del injerto es similar a los grupos de comparación8,9. En sujetos colombianos, la supervivencia reportada es del 92-96% al año, el 82-83% a los 5 años y el 71% a 15 años8,10; del 94% al año, el 74-79,9% a los 5 años y el 73% a los 10 años en sujetos mexicanos32; y del 93% al año, el 80-90,9% a los 5 años y el 68-85,7% a los 10 años en sujetos de Brasil11,17,18. La RNL varía entre el 0 y el 54% en los estudios3,18,33; este amplio rango puede ser debido a la etnicidad y si la biopsia se hace por protocolo o por indicación clínica. La recurrencia clínicamente significativa en los estudios se encuentra entre el 2 y el 19%4,6,22,23,29, y por protocolo entre el 30 y el 54%3,28. En países latinoamericanos, la RNL de acuerdo con el país de estudio fue: México del 4-7,4%9,32, Colombia del 3%8,10 y Brasil del 0-11%11,18. Aunque la RNL aumenta el riesgo de fracaso del injerto, solo del 2-7% de las pérdidas del injerto son atribuibles a esta, en comparación con el 43% atribuible al rechazo29,31,34. Al igual que en nuestros resultados, el rechazo agudo es un factor que se asocia de forma significativa a la pérdida del injerto en los sujetos con LES, aunque el riesgo de rechazo agudo no es distinto del riesgo del grupo de comparación8,32. La frecuencia del rechazo agudo en pacientes con LES varía entre los estudios; algunos reportan una mayor tasa28,35, otros reportan una frecuencia similar al grupo de comparación3,20,21,30 y, por el contrario, Yu et al.23 reportaron una menor frecuencia.

En los pacientes con LES aún existe controversia de cuáles son los factores asociados a la pérdida del injerto renal, los más frecuentemente descritos son: ser un receptor más joven, no recibir terapia de inducción, tener una terapia inmunosupresora con 2 fármacos, múltiples transfusiones de sangre, mayor índice de comorbilidad, mayor peso corporal, la raza afroamericana del donante o del receptor, donador cadavérico, el tiempo en diálisis, un menor número de haplotipos compartidos, el consumo de tabaco, la presencia de rechazo agudo, la falta de cumplimiento con la terapia, la trombosis de la arteria o vena renal y el retraso en la función del injerto1,3,13,17,22,24,30,31,34. Por el contrario, el uso de ácido micofenólico, tacrolimús y la ausencia de AAF parecen estar relacionados con una mejor supervivencia del injerto renal22. La persistencia de alteraciones serológicas (dsDNA elevados y/o hipocomplementemia) en el momento del TR no se asocia a la pérdida del injerto36.

Al igual que en otras etiologías de IRT, la causa principal de pérdida del injerto es la nefropatía crónica del injerto (8-35%)8,23,37,38. En nuestro estudio, un paciente en tratamiento con ciclosporina después del trasplante presentó toxicidad por ciclosporina, un factor de riesgo de nefropatía crónica del injerto39, con mejoría de la función renal con su suspensión y no desarrolló nefropatía crónica.

Similarmente a lo descrito9,15,18,32, no se encontró asociación entre la pérdida del trasplante y el tiempo de diálisis. En la práctica clínica, el momento óptimo del trasplante es motivo de controversia. En general, la mayoría de los autores recomiendan iniciar diálisis antes del trasplante y esperar hasta que el LES se encuentre en remisión completa de 6 a 12 meses9,14,23, especialmente entre los pacientes con progresión rápida a IRT, para verificar que no ocurra una recuperación espontánea de la función renal40. Por el contrario, otros estudios han demostrado un mejor resultado en los pacientes con menor tiempo en diálisis22,29,41 y sin diálisis previa4,33,39.

Debido a que los eventos trombóticos suelen resultar en la pérdida del injerto, por la ausencia de vasos colaterales, la presencia de AAF es una preocupación por el riesgo de trombosis. En algunos estudios se ha descrito un mayor riesgo de trombosis en sujetos con LES9,15,27,28,42,43, en tanto que en otros la trombosis como una causa de fallo del injerto no es diferente de los controles3,20,44. En nuestro estudio, una paciente con LES con AAF negativos en 3 ocasiones y sin morbilidad obstétrica presentó trombosis de la vena renal; el diagnóstico de SAF no se puede descartar en su totalidad por 2 razones: podría existir la posibilidad de presentar anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos o cofactores que no se evalúan en la práctica clínica (protrombina, fosfatidiletanolamina, anexina v o el complejo vimentina/cardiolipina) que pueden ocasionar el conocido SAF seronegativo45; por otra parte, se ha descrito el caso de 2 sujetos que presentaron pérdida repetitiva del injerto renal por complicaciones trombóticas con AAF negativos, los cuales fueron positivos antes del 3 trasplante22. Los AAF pueden desempeñar un papel en la pérdida temprana del injerto, por lo cual se recomienda su detección sistemática y repetición en el tiempo en el período pretrasplante4,18,22.

El perfil del paciente con LES que somete a TR difiere de las otras causas de ERT, especialmente porque son más jóvenes, predomina en mujeres y tienen menos comorbilidades3. A pesar de las controversias planteadas previamente, el TR puede ser la mejor alternativa de sustitución de la función renal debido a que ofrece una supervivencia significativamente mejor que la diálisis peritoneal o hemodiálisis3,4,46,47, el pronóstico a 10 años es equiparable al de otras etiologías de ERT, puede ofrecer una mejor calidad de vida en comparación con la diálisis, así como un menor costo en el largo plazo6.

Nuestros resultados deben interpretarse con reserva debido a sus limitaciones, las cuales incluyen: un número reducido de casos, el diseño retrospectivo de nuestro análisis y que en la revisión de los registros clínicos no se pudieron obtener en todos los casos los factores de riesgo descritos. Sin embargo, consideramos útil la descripción de los desenlaces del TR en nuestra población, ya que nuestros resultados son consistentes con los de los estudios previos. No obstante, se considera necesario realizar estudios futuros en los cuales se lleve el registro sistemático de los factores de riesgo mencionados para poder realizar un análisis de forma prospectiva.

El estudio se realizó conforme a los lineamientos éticos de investigación en seres humanos. Contó con aprobación de los comités locales de ética e investigación de ambos hospitales, con los registros: R-2014-3501-4 y R-2011-3601-75.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.