Reumatología Clínica Reumatología Clínica
Reumatol Clin. 2007;3:159-65. - Vol. 3 Núm.4 DOI: 10.1016/S1699-258X(07)73614-8

Fascitis plantar: revisión del tratamiento basado en la evidencia

Ana Lafuente Guijosaa, Isabel O'Mullony Muñoza, Maruxa Escribá de La Fuentea, Paula Cura-Ituartea

a Unidad de Rehabilitación. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.

Palabras clave

Fascitis plantar. Dolor en la parte inferior del talón. Talalgia. Revisión. Tratamiento. Ensayo clínico.

Resumen

Objetivos: Analizar la eficacia de los tratamientos utilizados en la fascitis plantar. Material y método: Se ha consultado los principales buscadores y bases de datos biomédicas: MEDLINE, Evidence Based Medicine, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Register of Controlled Trials, EMBASE y PEDRO (Physiotherapy Evidence Database). Se seleccionó los estudios de mayor calidad científica: metaanálisis, revisiones sistemáticas, revisiones y ensayos clínicos controlados y/o aleatorizados de una o varias intervenciones para tratar el dolor plantar del talón. Resultados: Tras realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre el tratamiento de las fascitis plantar, se encontró que existen múltiples opciones terapéuticas, pero su eficacia es variable y no hay evidencia fuerte del beneficio de ninguna modalidad de tratamiento. Únicamente se encontró limitada evidencia de beneficio con la utilización de taloneras blandas, junto con la realización de cinesiterapia, principalmente ejercicios específicos de estiramiento de la fascia plantar. Con las infiltraciones y la iontoforesis con corticoides también se ha demostrado beneficio, aunque limitado y a corto plazo. Con el resto de los tratamientos no se ha hallado suficiente evidencia de beneficio. Conclusiones: Según el análisis de la evidencia científica, ante una fascitis plantar debemos recomendar primero la utilización de medidas conservadoras, sencillas y de bajo coste, como taloneras blandas y ejercicios específicos de estiramiento de la fascia plantar. Si lo anterior no es eficaz, se puede administrar corticoides locales mediante infiltraciones o iontoforesis, aunque su efecto es transitorio.

Artículo

Introducción

La fascitis plantar es un problema frecuente de dolor en la región plantar en los adultos. Es un proceso autolimitado aunque de larga evolución1. Cuanto antes se diagnostique y se inicie el tratamiento, mayor es la probabilidad de éxito2. El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica y la exploración física.

La presentación clínica típica es dolor en la planta del pie y concretamente en la parte inferior del talón. Suele ser más intenso en los primeros pasos de la mañana o después de un período de inactividad física, aumenta con la bipedestación prolongada o con actividades que requieren cargar pesos. No es frecuente que haya parestesias o dolor nocturno.

En la exploración física el paciente nota dolor cuando se palpa en la región inferior del talón, la región anteromedial del calcáneo y/o a lo largo de la fascia plantar. El dolor se incrementa con la dorsiflexión forzada del pie y de los dedos, con la extensión de la rodilla al tensar la aponeurosis plantar y al caminar sobre las puntas de los dedos. Las radiografías simples del pie suelen ser poco útiles, ya que no existe una correlación clínico-radiológica: hasta el 15-20% de las personas con espolón calcáneo en una radiografía no tienen dolor plantar, y sólo el 5% de los pacientes con dolor plantar tienen un espolón en la radiografía3. La ecografía4 y la resonancia magnética5 son pruebas útiles para visualizar cambios en la morfología de la fascia plantar, como un engrosamiento; sin embargo, no es necesario realizar ninguna prueba complementaria, a no ser que sospechemos otra afección.

Se utilizan múltiples modalidades para tratar el dolor plantar, desde medidas conservadoras ­que incluyen masajes, vendajes, ortesis (plantillas, taloneras, férulas nocturnas), ejercicio terapéutico y terapias físicas (láser, ultrasonido, ondas de choque...)­ hasta medidas más agresivas, como infiltraciones y cirugía. Ninguno de estos tratamientos ha demostrado ser realmente eficaz, tampoco existen guías de práctica clínica y las investigaciones sobre el tema son escasas. El objetivo de esta revisión ha sido determinar el estado actual de la evidencia científica de la efectividad de los diferentes métodos utilizados para el tratamiento de la fascitis plantar.

Material y métodos

Se ha llevado a cabo una revisión sobre la eficacia de los tratamientos empleados en la fascitis plantar. Para ello, se ha realizado una búsqueda bibliográfica de todos los artículos publicados desde enero de 1985 a diciembre de 2006. Se ha consultado los principales buscadores y bases de datos biomédicas: MEDLINE, Evidence Based Medicine, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Register of Controlled Trials, EMBASE y PEDRO (Physiotherapy Evidence Database). La búsqueda fue restringida al idioma inglés.

Los criterios de selección de los estudios establecidos fueron: a) tipo de estudios: metaanálisis, revisiones sistemáticas, revisiones y ensayos clínicos controlados y/o aleatorizados; b) población estudiada: humanos, adultos, diagnosticados de fascitis plantar o de dolor en la región plantar del talón; c) intervención: asignados a recibir una o varias intervenciones o un comparador para tratar el dolor plantar, y d) que realizaran al menos una medición de la mejoría del dolor.

Para la búsqueda se utilizaron los siguientes términos como palabras clave principales: "plantar fasciitis", "heel pain" y "painful heel", y se combinaron con otros términos de búsqueda: review, clinical trial, therapy, treatment, etc. En la tabla 1 se muestra la estrategia de búsqueda realizada en PubMed y en EMBASE.

En el análisis de la eficacia se ha dado especial relevancia a los datos procedentes de ensayos clínicos con grupo control y con distribución aleatoria. Se ha clasificado los resultados de los estudios (de beneficio, no beneficio y reducido beneficio) según los niveles de evidencia utilizados normalmente por la colaboración Cochrane en sus revisiones6,7: a) evidencia fuerte: hallazgos concordantes en múltiples ensayos controlados y aleatorizados de alta calidad; b) evidencia moderada: hallazgos en un único ensayo controlado y aleatorizado de alta calidad o hallazgos concordantes en ensayos múltiples de baja calidad; c) evidencia limitada: un único ensayo aleatorizado de baja calidad; d) sin clara evidencia: resultados discordantes o contradictorios en múltiples ensayos clínicos; e) sin evidencia: no se identifican estudios.

Resultados

El resultado de la búsqueda en PubMed, EMBASE y Cochrane se expone en la figura 1. En PubMed y EMBASE se localizaron 239 estudios, de los cuales 35 eran duplicados; de los 204 restantes, se excluyó 132 por título y 11 que no tenían resúmenes; de los 61 restantes, se seleccionó 20: 13 ensayos con asignación aleatoria, 6 revisiones, 1 revisión sistemática y 1 estudio observacional prospectivo. En la base de datos de la colaboración Cochrane se localizó 1 revisión sistemática y 2 ensayos clínicos. Se excluyó los ensayos que incluían métodos diagnósticos y medidas terapéuticas poco utilizadas en la práctica clínica (vendajes, cremas, toxina botulínica, etc.). Las características de los estudios se muestran en la tabla 2.

Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios.

A continuación se exponen las diferentes opciones terapéuticas y la evidencia científica de cada una de ellas (tabla 3).

Medidas higiénicas

Reposo relativo evitando sobrecarga mecánica y actividades que agravan el dolor: usar zapatos de suela de goma almohadillada, reducir el peso corporal (obesos y diabéticos) y aplicar hielo después del ejercicio. No hay evidencia científica de estas medidas.

Ortesis

Existen múltiples tipos de ortesis, pero las más utilizadas son las ortesis noctunas y las taloneras. El objetivo de las ortesis nocturnas es evitar la flexión plantar manteniendo el tobillo en posición neutra y pasivamente estirar la musculatura de la pantorrilla y la fascia plantar durante el período nocturno. La eficacia de las ortesis nocturnas es controvertida, con mejorías significativas hasta en el 80% de los pacientes respecto a un control8, sin diferencias estadísticamente significativas en 2 ensayos clínicos, uno que compara con otro tipo de ortesis9 y otro que compara con ejercicios de estiramiento10, o con mejorías del 100% cuando se combinó las ortesis con taloneras blandas, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales y ejercicios11. En España este tipo de ortesis se utiliza poco, por la dificultad del cumplimiento. En una revisión sistemática reciente12 se encontró limitada evidencia del uso de ortesis nocturnas en pacientes con más de 6 meses de dolor.

Las taloneras blandas proporcionan descanso y reducen la presión sobre el talón dando soporte al arco plantar. Son cómodas de utilizar y suelen proporcionar bastante alivio. No se han encontrado ensayos clínicos sobre los efectos de las taloneras comparadas con placebo o un control. En un ensayo clínico13 en el que se comparó la infiltración con corticoides y el uso de talonera de silicona, no se encontró diferencias significativas entre los dos tratamientos, pero se obtuvo mejores resultados en el grupo que utilizó las taloneras. En la revisión Cochrane12 se encontró una evidencia limitada sobre los efectos de las taloneras blandas prefabricadas (mejores resultados con las de silicona y goma), comparadas con otras modalidades de tratamiento.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos orales

Proporcionan alivio temporal de la inflamación y el dolor. No se ha encontrado ensayos clínicos que comparen el uso de AINE orales solos, sino combinados con otras terapias como ortesis y ejercicios11, por lo que no hay evidencia de su beneficio12 de forma aislada.

Ejercicios

La mayoría de los programas de ejercicios incluyen combinaciones de ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y de estiramiento de la fascia plantar3,14,15, algunos incluyen también ejercicios de fortalecimiento de la musculatura intrínseca del pie16, ya que pueden ayudar a corregir factores funcionales, como el adelgazamiento del tendón de Aquiles y la debilidad de la musculatura del pie.

No se ha identificado ningún ensayo clínico que compare ejercicios de estiramiento respecto a no tratar. En un ensayo clínico14 que comparó la práctica de ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y la fascia plantar con la realización de esos mismos ejercicios más diferentes ortesis, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos después de 8 semanas de tratamiento, aunque el grupo de ejercicios y taloneras de silicona experimentó mayor reducción del dolor plantar.

Un ensayo clínico aleatorizado y controlado no encontró diferencias significativas entre la realización de ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles de forma continua y realizarlos de forma intermitente17, pero obtuvieron los mejores resultados con la práctica intermitente.

En un ensayo clínico aleatorizado y prospectivo18 que comparó dos programas de ejercicios, de estiramiento del tendón de Aquiles y otro de estiramiento de la fascia plantar (en pacientes que usaban los mismos tipos de talonera blanda y AINE orales), se observó que los pacientes que habían seguido el programa de ejercicios específico de estiramiento de la fascia plantar (realizado en descarga) tenían mejores resultados, con diferencias estadísticamente significativas respecto a la mejoría del dolor (p = 0,02), la limitación de actividades y la satisfacción del paciente que en el grupo de ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles (realizados en carga).

El ejercicio de estiramiento de la fascia plantar es muy simple: el paciente en sedestación cruza la pierna afectada sobre la contralateral y se coge los dedos sobre la base de los éstos y los flexiona dorsalmente. El paciente confirma que el estiramiento es correcto palpando la tensión en la fascia plantar. Cada estiramiento dura 10 s. Se realiza una serie de 10 repeticiones 3 veces al día. La primera serie se efectúa antes de poner el pie en el suelo por la mañana.

Los ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles18 se realizan en bipedestación: con el pie afecto detrás del sano y con los dedos dirigidos en línea hacia el talón del pie delantero, apoyando ambas manos contra la pared, se dobla la rodilla delantera y se estira la pierna posterior (afecta), sin levantar los pies del suelo.

Cada estiramiento dura 10 segundos. Se realiza una serie de 10 repeticiones 3 veces al día. La primera serie se realiza tras levantarse por la mañana. Este grupo también obtuvo mejoría del dolor, aunque esta mejoría fue parcial, con diferencias estadísticamente significativas frente al grupo de estiramiento de la fascia plantar.

Posteriormente esos mismos autores han publicado19 los resultados del seguimiento durante 2 años de los mismos pacientes (los dos grupos de tratamiento) que continuaron realizando los ejercicios de estiramiento de la fascia plantar. Más del 90% tenía reducción de síntomas y estaba satisfecho con el tratamiento y más del 75% no precisó otros tratamientos adicionales.

Infiltración con corticoides

Se ha localizado 4 ensayos clínicos que comparaban la infiltración de corticoides y el uso de talonera de silicona13 con la infiltración con anestésico20 y diferentes ortesis21,22; se encontró que las inyecciones de corticoides eran útiles en reducir el dolor plantar, pero sólo a corto plazo (1 mes) y en pequeño grado, por lo que la evidencia de su efectividad es limitada12. Se ha descrito relación entre inyecciones múltiples y debilidad y rotura de la fascia y con atrofia de la grasa plantar20,23,24, por lo que las inyecciones con corticoides se suelen reservan para casos rebeldes a otras terapias.

Iontoforesis con corticoides

Un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo25 demostró eficacia significativa de los corticoides aplicados mediante iontoforesis, pero sólo a corto plazo (2-3 semanas). No hubo diferencias significativas a las 6 semanas, por lo que hay evidencia limitada de la eficacia de los corticoides administrados por iontoforesis en reducir el dolor plantar12.

Ultrasonidos

Se ha identificado un solo ensayo clínico controlado con placebo26, de tamaño pequeño, que no encontró diferencias significativas entre el tratamiento de ultrasonido y el placebo, por lo que no hay evidencia que respalde la efectividad del ultrasonido12.

Láser

Se ha encontrado un solo ensayo clínico, de tamaño pequeño y que no halló diferencias significativas entre el tratamiento con láser y el placebo27. No hay, por tanto, ninguna evidencia que respalde la efectividad del tratamiento con láser12.

Plantillas con láminas electromagnéticas

Se ha localizado un ensayo clínico28 controlado con placebo que no encontró diferencias significativas; incluso mejoraron más los que no tenían plantillas electromagnéticas. No se ha encontrado ninguna evidencia de su efectividad12.

Ondas de choque extracorpóreas de baja energía

Hay pruebas contradictorias sobre la efectividad del tratamiento con ondas de choque extracorpóreas de baja energía, por lo que la evidencia de su beneficio no está clara12,29.

Cirugía

No se han localizado ensayos clínicos aleatorizados sobre la cirugía del dolor plantar. La técnica más común es la fasciotomía parcial: se puede realizar mediante cirugía abierta o cerrada por endoscopia, y ambas cirugías se han mostrado igualmente eficaces3. En la misma intervención se puede realizar descompresión nerviosa o resección del espolón. Se han descrito tasas de éxito de un 70-90%30-32 y la recuperación varía de semanas a meses. Se han descrito complicaciones como rotura de la fascia, daño del nervio tibial posterior, aplanamiento del arco longitudinal o hipoestesia en el talón.

Discusión

Después de analizar la evidencia científica de los diferentes tratamientos utilizados en la fascitis plantar, no se ha encontrado ninguna opción de tratamiento de la que se haya demostrado evidencia fuerte del beneficio en la que basar la práctica clínica (tabla 3). Dado que el proceso puede ser largo e incapacitante, se debe comenzar con medidas simples y con baja probabilidad de efectos secundarios. Se puede dar información al paciente sobre normas que contribuyan a disminuir la sobrecarga mecánica, como reducir su peso, evitar los zapatos duros y limitar las actividades que produzcan dolor, como la bipedestación prolongada. Otras alternativas útiles son la utilización de ortesis del tipo de las taloneras blandas e instruir al paciente en un programa de ejercicios específicos de estiramiento de la fascia plantar, como el propuesto por DiGiovanni et al18,19. El paciente puede realizar el programa de ejercicios en su domicilio. Se realiza en sedestación, sin la carga del peso del paciente, a diario y al menos durante 8 semanas. Si después de estas medidas el paciente continúa con dolor o el dolor es muy incapacitante, se puede valorar como segunda opción la aplicación local de corticoides o mediante infiltraciones o iontoforesis, sabiendo que son eficaces pero de forma transitoria (la mejoría dura aproximadamente un mes). No hay suficiente evidencia de beneficio sobre otras medidas, como la aplicación de ultrasonidos, láser, plantillas con láminas electromagnéticas o cirugía. La evidencia sobre las ondas de choque es contradictoria. La investigación debería dirigirse en el futuro a realizar ensayos clínicos que incluyan a un mayor número de pacientes, que comparen diferentes combinaciones y algoritmos de formas de tratamiento, para analizar su coste-efectividad a medio-largo plazo.

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