Reumatología Clínica Reumatología Clínica
Reumatol Clin 2018;14:9-19 - Vol. 14 Núm.1 DOI: 10.1016/j.reuma.2016.08.010
Original
Recomendaciones para el uso de la ecografía y la resonancia magnética en pacientes con artritis reumatoide
Recommendations for the use of ultrasound and magnetic resonance in patients with rheumatoid arthritis
Ingrid Möllera, Estibaliz Lozab,, , , Jacqueline Usonc, Carlos Acebesd, Jose Luis Andreue, Enrique Batllef, Ángel Buenog, Paz Colladoh, Juan Manuel Fernández-Gallardoi, Carlos Gonzálezj, Mercedes Jiménez Palope, María Pilar Lisbonak,, Pilar Macarrónl, Joan Maymóm, Jose Antonio Narváezn, Victoria Navarro-Compáno, Jesús Sanze, M. Piedad Rosariop, Esther Vicenteq, Esperanza Naredoj
a Servicio de Reumatología, Instituto Poal de Reumatología, Barcelona, España
b Instituto de Salud Musculoesquelética, Madrid, España
c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España
d Servicio de Reumatología, Hospital General de Villalba, Collado Villalba, Madrid, España
e Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
f Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Sant Joan d’Alacant, Alicante, España
g Servicio de Radiología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
h Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
i Servicio de Radiología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid, Madrid, España
j Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
k Hospital del Mar, Barcelona, España
l Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
m Servicio de Reumatología, Hospital del Mar, Barcelona, España
n Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
o Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, idiPaz, Madrid, España
p Servicio Andaluz de Salud, Sevilla, España
q Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
Recibido 15 marzo 2016, Aceptado 13 agosto 2016
Resumen
Objetivo

Establecer recomendaciones, basadas en la evidencia, sobre el uso de la ecografía (US) y la resonancia magnética (RM) en pacientes con artritis reumatoide (AR)

Métodos

Las recomendaciones se consensuaron mediante metodología basada en grupos nominales. Un grupo de expertos (15 reumatólogos y 3 radiólogos) definió el alcance, usuarios, apartados del documento, posibles recomendaciones, revisiones sistemáticas a realizar (se utilizaron y actualizaron las revisiones de documentos de consenso previos de EULAR), y de la asignación de tareas. Los expertos delimitaron los apartados y redactaron las recomendaciones. El nivel de evidencia y grado de recomendación se realizó utilizando el sistema del Center for Evidence Based Medicine de Oxford. El grado de acuerdo se estableció mediante un Delphi a 2 rondas. Las recomendaciones se votaron según una escala de 1 (total desacuerdo) a 10 (total acuerdo), definiéndose el acuerdo como una puntuación ≥ 7 por al menos el 70% de los participantes. El documento completo fue revisado por los expertos y el proyecto coordinado por un metodólogo experto.

Resultados

Se emitieron 20 recomendaciones que cubren: la validez de la US y RM para la detección de actividad y daño estructural, capacidad diagnóstica, predictora (de progresión de daño estructural, de brote de la enfermedad, respuesta al tratamiento, etc.), utilidad en la evaluación y monitorización de estos pacientes que están en tratamiento, y uso de la US como guía (para infiltraciones o biopsias).

Conclusiones

Se presentan recomendaciones útiles para el manejo de la US y RM por los clínicos en pacientes con AR.

Abstract
Objective

To develop evidence-based recommendations on the use of ultrasound (US) and magnetic resonance imaging (MRI) in patients with rheumatoid arthritis (RA).

Methods

Recommendations were generated following a nominal group technique. A panel of experts, consisting of 15 rheumatologists and 3 radiologists, was established in the first panel meeting to define the scope and purpose of the consensus document, as well as chapters, potential recommendations and systematic literature reviews (we used and updated those from previous EULAR documents). A first draft of recommendations and text was generated. Then, an electronic Delphi process (2 rounds) was carried out. Recommendations were voted from 1 (total disagreement) to 10 (total agreement). We defined agreement if at least 70% of experts voted ≥7. The level of evidence and grade or recommendation was assessed using the Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. The full text was circulated and reviewed by the panel. The consensus was coordinated by an expert methodologist.

Results

A total of 20 recommendations were proposed. They include the validity of US and MRI regarding inflammation and damage detection, diagnosis, prediction (structural damage progression, flare, treatment response, etc.), monitoring and the use of US guided injections/biopsies.

Conclusions

These recommendations will help clinicians use US and MRI in RA patients.

Palabras clave
Artritis reumatoide, Ecografía, Resonancia magnética, Recomendaciones
Keywords
Rheumatoid arthritis, Ultrasound, Magnetic resonance, Recommendations
Introducción

La ecografía (US) y la resonancia magnética (RM) son técnicas de gran utilidad en la práctica clínica diaria del reumatólogo, tanto en el proceso diagnóstico como en el manejo terapéutico de las enfermedades inflamatorias, entre ellas, la artritis reumatoide (AR). El desarrollo de nuevos fármacos y el establecimiento de criterios para un control estrecho de la actividad inflamatoria en esta enfermedad han provocado un gran cambio en la utilización de ambas técnicas en el manejo habitual de los pacientes con AR1. El origen de este cambio reside tanto en su capacidad para detectar inflamación (con la posibilidad de intensificar el tratamiento y evitar o reducir el daño estructural irreversible), como por la creciente incorporación de la US y la mayor accesibilidad a estudios de RM por los servicios de reumatología.

La US tiene la gran ventaja de que puede efectuarse en la misma consulta, lo que facilita la correlación inmediata con los datos clínicos y de exploración del paciente ante casos de sospecha o duda diagnóstica. En consecuencia, es fundamental facilitar la enseñanza reglada por un currículo competitivo en ecografía reumatológica, disponer de un ecógrafo de gama media o alta, y conocer perfectamente los parámetros de ajuste. La RM puede no ser tan accesible en consulta como la US pero es una técnica de imagen de gran utilidad tanto para el diagnóstico como seguimiento de los pacientes.

La incorporación a la práctica clínica de estas técnicas de imagen debe basarse en criterios científicos de validez, discriminación, sensibilidad al cambio y factibilidad. Por consiguiente, el objetivo principal de este documento es el desarrollo de recomendaciones sobre el uso de la US y la RM en la AR, basadas en la mejor evidencia disponible, que sirvan de referencia para todos los profesionales implicados en la atención de pacientes reumáticos. De esta forma, se conseguirá reducir la variabilidad en el empleo de estas técnicas de imagen y aproximar la práctica clínica a la mejor evidencia científica.

Material y métodos

La elaboración de este documento fue una iniciativa del Grupo de Trabajo de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología (ECOSER). En el presente artículo se muestran las recomendaciones en relación con el uso de la US y RM en la AR. Para su desarrollo se utilizó metodología Delphi y de grupo nominal2. Todo el proceso de redacción del documento se llevó a cabo mediante distribución de tareas y comentarios a las partes, con la ayuda adicional de varios documentos de consenso publicados por la European League Against Rheumatism (EULAR) y de la evaluación crítica y consiguiente actualización de sus revisiones sistemáticas de la literatura (RSL)3-5. El proceso y documento final fue revisado y avalado por la Sociedad Española de Reumatología.

Selección del panel y asignación de tareas

El proyecto comenzó con la constitución de un panel de 18 expertos (15 reumatólogos, 3 radiólogos), seleccionados mediante búsqueda en Medline de profesionales españoles con publicaciones en revistas indexadas sobre la utilización de US y/o RM en la AR. El panel se constituyó según los resultados de esta búsqueda, la experiencia demostrada de los profesionales y su interés en el tema, teniendo en cuenta también criterios de representatividad geográfica. Todo el proceso estuvo coordinado por un metodólogo con experiencia demostrada en consensos Delphi y RSL.

En la primera reunión de grupo nominal se seleccionaron las preguntas clínicas a desarrollar y se decidieron el alcance, los objetivos y los apartados del documento. Las preguntas clínicas se formularon siguiendo el formato Paciente/Intervención/Comparación/Outcome o resultado (PICO). Finalmente, se acordó realizar RSL sobre diferentes aspectos de la US y RM en la AR y posponer la asignación de tareas a los panelistas a los resultados de las RSL. Dado que estas preguntas clínicas ya se habían formulado previamente en los mencionados documentos de consenso de EULAR3,4, se decidió evaluarlas críticamente y actualizarlas.

Revisiones sistemáticas de la literatura

La evaluación crítica y la actualización de las RSL se llevaron a cabo con la ayuda de una documentalista experta española. Para ello se contactó con los responsables de la ejecución de las RSL del documento de consenso realizado por EULAR en AR para evaluar sus preguntas y estrategias de búsqueda3. También se evaluaron críticamente sus tablas de evidencia y conclusiones. En las RSL de este documento de EULAR se cribaron las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline (desde su inicio hasta junio del 2011), Embase (desde su inicio hasta junio del 2011) y Cochrane Library (desde su inicio hasta junio del 2011). En el presente documento se realizó una actualización desde esa fecha hasta diciembre del 2014. Posteriormente, mediante clinical queries se actualizó la bibliografía hasta mayo del 2015. Las estrategias de búsqueda del documento de EULAR se construyeron combinando términos en lenguaje controlado tipo Mesh y lenguaje libre, con el fin de mejorar y equilibrar su sensibilidad y especificidad. La experta documentalista las evaluó y consideró aptas, pero introdujo algunos términos nuevos con el fin de mejorar su rendimiento. Se siguieron los mismos criterios de inclusión y exclusión que en el documento de EULAR. Independientemente de las tablas de evidencia del documento de EULAR, que se consideraron aptas, se comenzó con la selección de artículos con toda la búsqueda completa (la realizada en el documento de EULAR y la actualización). Todo el proceso de selección de artículos (mediante un gestor bibliográfico) fue efectuado por 2 revisores independientes (se distribuyeron por pares las RSL, un total de 11, para 3 revisores, EL, GM y FG) que también analizaron en detalle los artículos resultantes de las estrategias de búsqueda, utilizando una hoja de recogida de datos diseñada para tal fin. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante las escalas QUADAS6 y Center for Evidence Based Medicine de Oxford7, y una serie de preguntas para valorar el riesgo de sesgos y la aplicabilidad de los estudios. Finalmente, se analizaron el nivel de evidencia (NE) y el grado de acuerdo (GA) de todos los estudios mediante la escala de Oxford debido al gran volumen de estudios y a la heterogeneidad de los aspectos evaluados (diagnóstico, monitorización, etc.). Los resultados de las RSL también se utilizaron para establecer los niveles de evidencia de las recomendaciones. Toda la información de los estudios se extrajo en tablas de evidencia. Todo este proceso estuvo supervisado por un experto metodólogo y 2 expertas reumatólogas en el uso de estas técnicas de imagen.

Estudio Delphi

Los distintos apartados fueron distribuidos entre los miembros del panel para su redacción y elaboración de la/s recomendación/es correspondientes. Se les envió un informe con los resultados de las RSL correspondientes para dar soporte en su redacción. Una vez redactadas y editadas, las recomendaciones fueron sometidas a valoración del GA mediante encuesta Delphi. Para ello se envió a los panelistas, vía on-line (http://www.surveymonkey.com), un cuestionario con las recomendaciones completas junto con las instrucciones necesarias para votar su GA con cada una de ellas (primera ronda Delphi). El GA se valoró mediante votación en una escala Likert de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo), definiéndose el acuerdo como una puntuación ≥ 7 de por al menos el 70% de los participantes. Los resultados agregados del Delphi se enviaron a todos los panelistas (Delphi modificado). Las recomendaciones con un GA inferior al 70% fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda, en los casos pertinentes. En la primera ronda también se contempló la posibilidad de incluir nuevas recomendaciones para ser eventualmente votadas en la segunda ronda.

Edición del documento final

Una vez finalizado el estudio Delphi, se unificaron y editaron los apartados y las recomendaciones. Posteriormente, se envió el documento completo al grupo de panelistas para efectuar las correcciones y comentarios necesarios hasta llegar a un informe final para la elaboración del documento definitivo. El metodólogo participó en la asignación, a cada una de las recomendaciones, del NE y grado de recomendación (GR) según el Center for Evidence Based Medicine de Oxford7, y el GA (del Delphi). Una vez finalizado el proceso, se envió todo a 2 revisores externos, una reumatóloga clínica y a un médico epidemiólogo con gran experiencia en la validación de técnicas de imagen.

Resultados

A continuación, describimos las recomendaciones generadas que quedan recogidas en la tabla 1.

Tabla 1.

Recomendaciones desarrolladas junto con su nivel de evidencia (NE), grado de recomendación (GR) y grado de acuerdo (GA) para la AR en relación a los US y RM

Recomendaciones  NE; GR; GA 
Debe considerarse la utilización de la ecografía para la detección de sinovitis en pacientes con AR que presentan una exploración física dudosa o negativa  NE 2a; GR B; GA 80% 
La RM podría utilizarse para evaluar la actividad inflamatoria en la AR  NE 2a; GR B; GA 80% 
En pacientes con AR y sintomatología neurológica y/o radiología indicativa de inestabilidad cervical se recomienda solicitar una RM de columna cervical  NE 3a; GR B-C; GA 87% 
Se puede usar la US para detectar erosiones en pequeñas articulaciones de las manos y pies accesibles, antes que por radiografía simple  NE 2b; GR B; GA 100% 
La RM puede utilizarse para detectar erosiones en pacientes con radiología normal, especialmente en la AR de inicio  NE 2a-b; GR B; GA 93% 
La RM podría utilizarse, si fuera necesario, para detectar daño estructural de cartílago y tendones en pacientes con AR  NE 2b; GR B-C; GA 93% 
La ecografía (presencia y grado de sinovitis en EG y modo Doppler, así como la presencia de erosiones) es útil como ayuda al diagnóstico de AR, junto con la evaluación clínica, la analítica y la radiología  NE 2a; GR B; GA 100% 
La exploración ecográfica con fines diagnósticos debe incluir al menos las muñecas y articulaciones MCF y MTF, especialmente la quinta (diana de erosiones precoces)  NE 2a; GR B; GA 100% 
La ecografía puede tener utilidad para el diagnóstico diferencial entre la AR y otras artritis inflamatorias, como la artritis psoriásica o las artritis microcristalinas  NE 5; GR D; GA 87% 
10  La RM puede contribuir al diagnóstico de AR en pacientes con artritis indiferenciada en los que el diagnóstico diferencial es de especial relevancia, por ejemplo, casos con autoanticuerpos negativos y posible artritis no autoinmune/inflamatoria  NE 2b; GR B-C; GA 80% 
11  Los datos ecográficos (especialmente la presencia de señal Doppler sinovial, pero también de proliferación sinovial en EG en articulaciones y vainas tendinosas, y de erosiones) pueden ser más útiles para predecir la aparición/progresión de daño radiológico en AR (precoz o establecida) que la evaluación clínica habitual  NE 2a; GR B; GA 93% 
12  La presencia, en la RM, de inflamación, sinovitis y sobre todo edema medular óseo y erosiones, podría tener mayor papel predictor del pronóstico del daño articular que otros parámetros de actividad clínica y biológica  NE 2a; GR B; GA 93% 
13  Debe considerarse la evaluación ecográfica de la sinovitis subclínica en pacientes en remisión clínica (según índices habituales: DAS28; SDAI, etc.) debido a su papel predictor sobre la aparición de brotes/recaídas y progresión del daño articular  NE 2a; GR B; GA 80% 
14  En pacientes con AR en remisión clínica podría utilizarse la RM para valorar la presencia y el grado de inflamación subclínica  NE 2b; GR B; GA 80% 
15  La utilización de la ecografía para la monitorización de la respuesta terapéutica puede realizarse con la misma periodicidad que la evaluación clínica (dependiendo de la duración de la AR, presencia de factores de buen/mal pronóstico, cambios terapéuticos)  NE 5; GR D; GA 80% 
16  No se puede recomendar un recuento ecográfico concreto (número y tipo de articulaciones) para la monitorización de la respuesta terapéutica en la AR; sin embargo, en la evaluación ecográfica se deben incluir, de forma bilateral, los carpos, algunas MCP, MTF y alguna articulación grande (codo, rodilla o tobillo)  NE 2a; GR B; GA 93% 
17  Parece razonable realizar la monitorización ecográfica en pacientes con AR que inician/cambian de FAME (sintético o biológico), en aquellos que requieren un aumento del tratamiento con FAME o se plantea la reducción o retirada del mismo  NE 2a-b; GR B: GA 80% 
18  La aplicabilidad de la RM en la monitorización de pacientes en práctica clínica es muy reducida, a pesar de haber demostrado sensibilidad al cambio especialmente para la progresión de daño estructural, por lo que el panel no recomienda su uso estandarizado a la hora de monitorizar al paciente  NE 5; GR D; GA 93% 
19  El uso de la RM (particularmente, el hallazgo de edema medular óseo) podría tener relevancia como factor pronóstico de gravedad en AR y, condicionar, por tanto, la actitud terapéutica en la AR de inicio  NE 2b; GR B-C; GA 87% 
20  En pacientes con AR se recomienda el uso de la ecografía como guía para infiltración en localizaciones de difícil acceso por palpación o referencias anatómicas externas  NE 2b; GR B-C; GA 100% 

AR: artritis reumatoide; DAS28: Disease Activity Score de 28 articulaciones; EG: escala de grises; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad; MCF: metacarpofalángicas; MTF: metatarsofalángicas; RM: resonancia magnética; SDAI: Simplify Disease Activity Index; US: ultrasonografía.

Valor de la ecografía y resonancia magnética para la evaluación de la actividad inflamatoria

Recomendación 1. Debe considerarse la utilización de la ecografía para la detección de sinovitis en pacientes con AR que presentan una exploración física dudosa o negativa (NE 2a; GR B; GA 80%).

La US constituye un valor añadido para la detección de sinovitis y puede ser de gran utilidad en pacientes con exploración articular dudosa o para una valoración más precisa de la actividad inflamatoria de estos pacientes.

La sinovitis detectada por US (escala de grises [EG] y modo Doppler) ha demostrado buena correlación con la sinovitis histológica8-16.

La US, en comparación con la RM (como método de referencia), ha demostrado elevada sensibilidad y especificidad para la detección de sinovitis en pequeñas articulaciones14,17-34. La sensibilidad es menor en el caso de la tenosinovitis, aunque con alta especificidad17,18,26,34. La RM también es más sensible que la US para la detección de sinovitis en grandes articulaciones17.

Por otro lado, en general, los resultados de los estudios muestran mayor sensibilidad de la US para la detección de sinovitis (en articulaciones grandes y pequeñas) en comparación con la exploración física, independientemente de la duración de la AR28,32,35-43. En relación con los marcadores de actividad, la US ha mostrado buena correlación con la velocidad de sedimentación globular14,42,44-48, y el factor de crecimiento endotelial13.

Recomendación 2. La RM podría utilizarse para evaluar la actividad inflamatoria en la AR (NE 2a; GR B; GA 80%).

Se puede valorar el uso de la RM en pacientes con AR y actividad clínica no concluyente (p. ej., por afectación de columna cervical) o cuando los resultados de la RM puedan implicar un cambio en la actitud terapéutica.

La sinovitis detectada por RM ha demostrado buena correlación con la sinovitis histológica16,49-56. Además, existe asociación entre el edema de médula óseo (EMO) observado en la RM y la presencia de infiltrados celulares inflamatorios (osteítis) en el hueso medular51,53,57. Por último, la sinovitis detectada por RM también muestra relación con marcadores clínicos y biológicos de actividad inflamatoria49-51,58.

Al igual que la US, la RM ha demostrado mayor sensibilidad que la exploración física para la detección de sinovitis y tenosinovitis en manos y pies, independientemente de la duración de la AR30,58-66. A nivel de grandes articulaciones, parece observarse la misma tendencia, aunque los resultados son menos concluyentes probablemente por no disponer del mismo volumen de estudios67.

En algunos trabajos se ha comparado la capacidad de los equipos de RM de alto y bajo campo57,66,68-71 para la detección de sinovitis y/o EMO en carpos y articulaciones metacarpofalángicas (MCF), obteniéndose un elevado GA para la sinovitis y algo menor para el EMO. Los equipos de RM de bajo campo muestran una elevada especificidad para la sinovitis y las erosiones (> 90%), pero una sensibilidad baja-moderada para el EMO (39%) comparado con los equipos de alto campo (68).

Recomendación 3. En pacientes con AR y sintomatología neurológica y/o radiología indicativa de inestabilidad cervical se recomienda solicitar una RM de columna cervical (NE 3a; GR B-C; GA 87%).

Se han publicado diversos estudios comparativos con diferentes técnicas de imagen a nivel de columna cervical en pacientes con AR. Sin embargo, solo se compararon más de 2 técnicas de imagen (radiografía simple, TAC y RM) simultáneamente en uno de ellos, en el que se observó que la capacidad de la radiografía simple y del TAC para la detección de lesiones atlo-axoideas y atlo-occipitales es comparable con la de la RM, aunque esta última es superior para la identificación de lesiones de la apófisis odontoides, por su buena visualización de alteraciones de tejidos de partes blandas, lo que permitiría valorar complicaciones medulares72. Por otra parte, la RM también parece ser mejor técnica de imagen para detectar erosiones73 y es de elección para evaluar el estado de las estructuras neurales a ese nivel.

Valor de la ecografía y resonancia magnética para la evaluación del daño articular

Recomendación 4. Se puede usar la US para detectar erosiones en pequeñas articulaciones de las manos y pies accesibles, antes que por radiografía simple (NE 2b; GR B; GA 100%).

Se ha observado que la US detecta mayor número de erosiones óseas que la radiografía simple en articulaciones accesibles (2.° y 5.° MCF, 5.° metatarsofalángica [MTF], interfalángica proximal, y apófisis estiloides cubital), tanto en AR temprana como en la AR establecida17,26,28,30,32,74-87. En comparación con la TAC o la RM, la US ha demostrado mayor sensibilidad que la radiografía simple para la detección de erosiones con elevada especificidad76-78.

Por otro lado, un estudio ha observado una buena sensibilidad para detectar erosiones por US y buena relación entre la gravedad de las mismas comparada con la micro-TAC de manos, aunque los resultados de este trabajo mostraron que la US tiene una especificidad más baja que la micro-TAC88. Se debe señalar, por otro lado, la limitada accesibilidad tanto en Europa como en América.

En todos los estudios evaluados se comprobó que la US detecta un número más elevado de pacientes con «enfermedad erosiva» que la radiografía simple, independientemente de la duración de la enfermedad74,77,80,82-84,88-90. Finalmente, se ha puesto de manifiesto que la US y la RM pueden detectar un número similar de pacientes con «enfermedad erosiva», independientemente de las articulaciones exploradas (MCF y MTF)34.

Recomendación 5. La RM puede utilizarse para detectar erosiones en pacientes con radiología normal, especialmente en la AR de inicio (NE 2a-b; GR B; GA 93%).

Se ha demostrado que la RM detecta mayor número de erosiones óseas que la radiografía simple, tanto en la AR de inicio como en la AR establecida26,28,30-32,74,76,77,90-94. Además, se ha observado que el 78% de las nuevas erosiones se pueden visualizar mediante RM de 1 a 5 años antes que la radiografía simple95.

Recomendación 6. La RM podría utilizarse, si fuera necesario, para detectar daño estructural de cartílago y tendones en pacientes con AR (NE 2b; GR B-C; GA 93%).

Se ha constatado que el volumen del cartílago en RM se corresponde con el volumen de cartílago histológico94. Por otro lado, la evidencia del valor de la RM para detectar daño tendinoso en la AR es escasa. En un estudio se observó una capacidad de detección de rotura tendinosa en el carpo del 69% para la RM y del 75% para la US, en comparación con los hallazgos quirúrgicos96. En otro artículo se obtuvo un GA del 85% entre la RM y la US para la evaluación de rotura completa tendinosa en el hombro23.

Valor diagnóstico

Recomendación 7. La ecografía (presencia y grado de sinovitis en EG y modo Doppler, así como la presencia de erosiones) es útil como ayuda al diagnóstico de AR, junto con la evaluación clínica, la analítica y la radiología (NE 2a; GR B; GA 100%).

Recomendación 8. La exploración ecográfica con fines diagnósticos debe incluir al menos las muñecas y articulaciones MCF y MTF, especialmente la quinta (diana de erosiones precoces) (NE 2a; GR B; GA 100%).

Recomendación 9. La ecografía puede tener utilidad para el diagnóstico diferencial entre la AR y otras artritis inflamatorias, como la artritis psoriásica o las artritis microcristalinas (NE 5; GR D; GA 87%).

La presencia de sinovitis y erosiones en la US tiene valor para el diagnóstico de AR (para diferenciarlos de sujetos sanos), al igual que la tenosinovitis, aunque en este caso el número de estudios realizados es mucho menor97-99. Por otra parte, se ha demostrado la utilidad de la US para el diagnóstico de artritis indiferenciada precoz98. Sin embargo, los resultados referidos a capacidad de discriminación entre la AR y otras artritis inflamatorias no son consistentes89,100,101. No obstante, el panel considera, sobre la base de su experiencia, que la US puede ser de utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con otras artritis.

La exploración con la US permite mejorar la clasificación de la AR según diversos criterios clínicos (ACR 1987 y ACR/EULAR, Leiden 2010), al aumentar su sensibilidad (0,97 vs. 0,59) y presentar una elevada especificidad83,102.

Por el momento, se dispone de pocos datos sobre el número mínimo de articulaciones que deben explorarse con fines diagnósticos, aunque los mejores resultados se han obtenido en las MCF103.

La sensibilidad y la especificidad de la US para el diagnóstico de AR varían según el criterio US empleado: la sensibilidad es mayor para la sinovitis por EG, mientras que la mejor especificidad la encontramos con la sinovitis Doppler102,104. Se debe señalar también que se ha publicado que la especificidad de la exploración con EG aumentó utilizando el criterio de sinovitis de mayor grado105. Por otro lado, la erosión detectada por la US ha mostrado una sensibilidad moderada (aunque mayor que la radiografía simple), con una excelente especificidad para el diagnóstico de AR103,105.

Los resultados de un análisis multivariante llevado a cabo en 2 estudios han confirmado el papel de la US (sinovitis en manos) como predictor independiente del diagnóstico de la AR106,107.

Actualmente, aunque aún no disponemos de datos consistentes sobre el valor en el diagnóstico diferencial de la US en los distintos tipos de artritis, el panel considera, sobre la base de su experiencia, que puede resultar de utilidad en este sentido.

Recomendación 10. La RM puede contribuir al diagnóstico de AR en pacientes con artritis indiferenciada en los que el diagnóstico diferencial es de especial relevancia, por ejemplo casos con autoanticuerpos negativos y posible artritis no autoinmune/inflamatoria (NE 2b; GR B-C; GA 80%).

La RM presenta una adecuada sensibilidad, especificidad y capacidad de discriminación para el diagnóstico de AR (frente a individuos sanos)17,108, pero los resultados no son tan consistentes para diferenciar la AR de otras artritis inflamatorias109-112. Sin embargo, el panel, sobre la base de su experiencia y algunos datos publicados, considera que el patrón de inflamación detectado con la RM puede ser característico y, por tanto, contribuir a la discriminación entre la AR y otras artritis inflamatorias110-112.

Al igual que la US, la RM mejora la capacidad de discriminación de los criterios de clasificación clínicos de AR (ACR 1987 y ACR/EULAR, Leiden 2010)104,113.

Finalmente, debemos señalar que la sinovitis simétrica de manos es el parámetro de RM más importante para el diagnóstico de la AR, seguido por el EMO y las erosiones109.

Valor pronóstico

Recomendación 11. Los datos ecográficos (especialmente la presencia de señal Doppler sinovial, pero también de proliferación sinovial en EG en articulaciones y vainas tendinosas, y de erosiones) pueden ser más útiles para predecir la aparición/progresión de daño radiológico en AR (precoz o establecida) que la evaluación clínica habitual (NE 2a; GR B; GA 93%).

La capacidad de la sinovitis ecográfica, en particular la detectada por Doppler, para predecir la aparición y/o la progresión de daño estructural (radiográfico de hasta al menos 3 años) es mayor que la de la sinovitis clínica y comparable con la de la RM114-119.

En concreto, se ha demostrado que la sinovitis ecográfica (en estudio de EG y Doppler), predice el daño estructural, tanto en AR precoz como en la AR establecida, en pacientes en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) o biológicos, y en articulaciones con actividad ecográfica mantenida o en las que presentan sinovitis ecográfica subclínica. Por el momento, no se dispone de datos suficientes para establecer un punto de corte del grado de sinovitis US que permita predecir el daño estructural, aunque genéricamente la presencia de erosiones ecográficas basales sí pueden predecir el daño estructural114.

Por otro lado, actualmente se dispone de poca evidencia en relación con la capacidad predictora de daño de estructural de la tenosinovitis US en pacientes con AR120,121.

Recomendación 12. La presencia, en la RM, de inflamación, sinovitis y, sobre todo, edema medular óseo y erosiones podría tener mayor papel predictor del pronóstico del daño articular que otros parámetros de actividad clínica y biológica (NE 2a; GR B; GA 93%).

Se ha visto que la presencia en RM de EMO predice la progresión de daño estructural (radiográfico, evaluado por TAC o RM) en la AR122-131.

Distintos estudios han puesto de manifiesto que la capacidad predictora de la sinovitis y las erosiones basales en RM, sobre la progresión de daño estructural a corto y largo plazo, en AR de inicio y establecida es superior al de otros parámetros clínicos y de laboratorio71,116,126,130,132-137.

La evidencia de tenosinovitis de mano en RM como predictor del daño estructural es menos concluyente66,116,125,127,128. No obstante, algunos datos sugieren cierto papel predictor de la rotura tendinosa en RM a medio (un año) (126) y largo plazo (6 años)138.

La presencia y el tamaño de las erosiones en RM predicen la aparición de nuevas erosiones y la progresión de las erosiones preexistentes, detectadas por radiografía simple o por RM, tanto en la AR de inicio como en la establecida14,116,117,122-124,131-133.

Se ha observado también que los valores bajos de los índices de inflamación en RM (sinovitis, EMO y tenosinovitis) y la ausencia de EMO, erosiones o sinovitis en la RM, tienen un elevado valor predictivo negativo (> 0,90) sobre el daño estructural radiográfico o detectado por RM129,130,137.

Algunos datos preliminares139 indican que el EMO y la sinovitis basal pueden predecir progresión del daño cartilaginoso en RM de carpo a los 3 años, por lo que podrían ser de utilidad para predecir capacidad funcional a largo plazo140,141. Se precisan de más estudios para poder definir con mayor exactitud este punto.

Remisión

Recomendación 13. Debe considerarse la evaluación ecográfica de la sinovitis subclínica en pacientes en remisión clínica (según índices habituales: DAS28; SDAI, etc.) debido a su papel predictor sobre la aparición de brotes/recaídas y la progresión del daño articular (NE 2a; GR B; GA 80%).

La US puede tener valor añadido a la exploración física en pacientes con AR en remisión. La detección de hipertrofia sinovial mediante US (EG [35-98,4%] y actividad Doppler [17-93,3%]) en pacientes con AR en remisión clínica, es más frecuente en las formas establecidas que en las precoces, incluso en articulaciones clínicamente silentes142-152. La sinovitis subclínica en modo Doppler puede predecir la aparición de recidivas o nuevos brotes a corto-medio plazo144,148, así como progresión del daño estructural146,148,153.

Existe una buena correlación entre diversos modelos de evaluación ecográfica, extensa y reducida, en pacientes con AR en remisión clínica142.

Recomendación 14. En pacientes con AR en remisión clínica podría utilizarse la RM para valorar la presencia y el grado de inflamación subclínica (NE 2b; GR B; GA 80%).

La RM detecta inflamación subclínica (sinovitis y/o EMO) a nivel de carpos y MCF en pacientes con AR en remisión (definida según diversos criterios), en un porcentaje elevado de los pacientes y articulaciones evaluadas (sinovitis entre un 87-96,2%, EMO entre un 23-53% y tenosinovitis entre un 20,8-46,8%)71,146-148,154-158.

Existen datos preliminares que indican que la sinovitis, posiblemente el EMO y la tenosinovitis detectados por RM, pueden predecir la progresión del daño estructural (daño radiográfico de manos y pies o de manos) en pacientes con AR en remisión clínica146,148,154. De hecho, incluso se han establecido puntos de corte de la puntuación por RM para diferenciar distintos niveles de riesgo de progresión radiográfica en pacientes con AR en remisión con inflamación subclínica155. Por otro lado, sin embargo, actualmente existe poca evidencia sobre el valor de la RM para predecir recaídas148.

Evaluación/monitorización de la respuesta terapéutica

Recomendación 15. La utilización de la ecografía para la monitorización de la respuesta terapéutica puede realizarse con la misma periodicidad que la evaluación clínica (dependiendo de la duración de la AR, presencia de factores de buen/mal pronóstico, cambios terapéuticos) (NE 5; GR D; GA 80%).

Recomendación 16. No se puede recomendar un recuento ecográfico concreto (número y tipo de articulaciones) para la monitorización de la respuesta terapéutica en la AR; sin embargo, en la evaluación ecográfica se deben incluir, de forma bilateral, los carpos, algunas MCP, MTF y alguna articulación grande (codo, rodilla, o tobillo) (NE 2a; GR B; GA 93%).

Recomendación 17. Parece razonable realizar la monitorización ecográfica en pacientes con AR que inician/cambian de FAME (sintético o biológico), en aquellos que requieren un aumento del tratamiento con FAME, o se plantea la reducción o retirada del mismo (NE 2a-b; GR B: GA 80%).

La sinovitis US (en EG y modo Doppler) presenta una sensibilidad al cambio al menos similar a la de la exploración clínica y a la de otros parámetros de laboratorio relacionados con la inflamación37,117,121,159-165. Por otra parte, se ha observado que la sensibilidad al cambio de la sinovitis US es la misma en pacientes con AR bajo distintas modalidades de tratamiento (FAME sintéticos o biológicos, terapias biológicas, en primera línea, con cambios de tratamiento, etc.), independientemente del grado de actividad y la duración de la enfermedad121.

Por el momento, no se disponen de suficientes datos sobre la utilidad de la US para la monitorización de erosiones debido a falta de evidencia consistente, aunque algunos autores indican que podría ser tan sensible al cambio como la radiografía simple, lo que la convertiría en una exploración útil para la monitorización de los pacientes71,166.

Se han utilizado diferentes sistemas de evaluación US articular para la monitorización del paciente con AR: extensos, reducidos, índices compuestos clínico-laboratorio-US119,161,167-170. Pero, por el momento, no existe evidencia suficiente para recomendar uno de ellos en concreto.

Recomendación 18. La aplicabilidad de la RM en la monitorización de pacientes en práctica clínica es muy reducida, a pesar de haber demostrado sensibilidad al cambio especialmente para la progresión de daño estructural, por lo que el panel no recomienda su uso estandarizado a la hora de monitorizar al paciente (NE 5; GR D; GA 93%).

Según algunos autores, la RM es sensible al cambio en pacientes con AR y distintas modalidades de tratamiento162,171,172. Los resultados de otro estudio han puesto de manifiesto que los valores basales bajos y la reducción precoz (a las 12 y 24 semanas) de la sinovitis y del EMO en RM de mano tras el tratamiento con FAME biológicos, se asocian a menor progresión radiográfica a uno y 2 años131.

Recomendación 19. El uso de la RM (particularmente el hallazgo de edema medular óseo) podría tener relevancia como factor pronóstico de gravedad en AR y, condicionar, por tanto, la actitud terapéutica en la AR de inicio (NE 2b; GR B-C; GA 87%).

En algunos estudios el EMO basal ha sido el único predictor independiente de progresión de daño estructural radiográfico a los 2 y 5 años de seguimiento en los análisis multivariados122,123. Otro artículo también ha mostrado que el EMO (definido como puntuación > 2 en RAMRIS) es un predictor independiente de progresión de daño (radiográfico y en RM)128, un hallazgo también observado en otro artículo en el que el EMO fue predictor de progresión de daño estructural en RM129. En este caso, también se comprobó que el desarrollo de erosiones radiológicas a un año era muy poco probable en ausencia de inflamación basal en la RM (valor predictivo negativo de 0,92).

Predicción de respuesta al tratamiento

No se dispone de suficientes datos sobre el papel predictor de la respuesta terapéutica de la US y RM en pacientes con AR173.

Infiltración guiada

Recomendación 20. En pacientes con AR se recomienda el uso de la ecografía como guía para infiltración en localizaciones de difícil acceso por palpación o referencias anatómicas externas (NE 2b; GR B-C; GA 100%).

Se ha mostrado que la infiltración guiada por US es más exacta para alcanzar el objetivo (buena aproximación al lugar al que se pretende acceder) que la orientada exclusivamente por palpación o referencias anatómicas externas (constatado en hombro, codo, carpo, rodilla y tobillo). Sin embargo, actualmente no disponemos de suficiente evidencia sobre la mayor eficacia (en términos de variables de resultado como el dolor o la inflamación) de la infiltración guiada por US en pacientes con AR en comparación con la otra174-179. A este respecto, el panel considera que se debe recomendar su uso, dado que facilita el trabajo del médico y, si es más fácil conseguir el acceso al punto de infiltración con una guía ecográfica, el resultado debería ser mejor, al menos teóricamente, que si la infiltración se hubiese realizado sin guía.

Discusión

Estas son las primeras recomendaciones en las que la SER participa sobre el uso de la US y RM en la AR en práctica clínica basadas en la mejor evidencia disponible actualmente.

La US y RM se han introducido en la práctica clínica y los ensayos clínicos como complemento a los parámetros clínicos en la AR; esta afirmación es especialmente evidente en el caso de la US, ya que su realización está en manos de los propios clínicos. El valor añadido más importante de ambas técnicas es su mayor sensibilidad para la detección de sinovitis y daño estructural frente a la evaluación clínica y la radiografía simple clásicas. Por otra parte, y a pesar de que en los últimos años han proliferado los estudios sobre las propiedades métricas de ambas técnicas (validez, fiabilidad, sensibilidad al cambio) y su capacidad diagnóstica y predictiva, no se ha definido ni consensuado, por el momento, su uso en la práctica clínica reumatológica.

Por consiguiente, y con el objetivo de mejorar la práctica clínica, es fundamental disponer de recomendaciones explícitas que abarquen aspectos tan importantes como el diagnóstico o la monitorización del tratamiento. A pesar de que es cierto que la evidencia es escasa en algunas áreas, este documento presenta una serie de recomendaciones muy relevantes y de gran utilidad para los clínicos.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Financiado por la Cátedra Extraordinaria UCM/MSD Profesor Luis Carreño en Enfermedades Inflamatorias Autoinmunes.

Conflicto de intereses

Esperanza Naredo ha recibido honorarios como ponente de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, UCB, y Novartis.

Estíbaliz Loza ha recibido honorarios por proyectos de investigación de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, MSD, UCB, Sanofi-Aventis y Novartis.

Paz Collado ha recibido honorarios como ponente de Abbvie y Pfizer.

Enrique Batlle ha recibido honorarios como ponente, cursos, proyectos y/o asesoramiento de Abbvie, BMS, Lilly, Menarini, MSD, Pfizer, Roche, UCB, Menarini y la FER.

Victoria Navarro-Compán ha recibido honorarios como ponente y por proyectos de investigación de Abbvie, BMS, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, UCB, SER, ASAS group.

Esther Vicente ha recibido honorarios como ponente de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, UCB, ROVI y MSD.

M. Pilar Macarrón ha recibido honorarios como ponente de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, MSD y UCB.

Carlos Acebes ha recibido honorarios como ponente de Tedec Meiji Pharma.

El resto de los autores refiere no tener conflictos de interés.

Agradecimientos

Este documento está avalado por la Sociedad Española de Reumatología.

El panel quiere agradecer a M. Piedad Rosario, por su esfuerzo en la evaluación crítica de las revisiones sistemáticas de este proyecto. A Susana García y Jose Miguel Carrasco, por su labor de coordinación en las primeras etapas del proyecto. A Teresa Otón y M. Jesús García de Yébenes, por su revisión externa. También a Petra Díaz del Campo, por su gran labor a la hora de evaluar todo el documento, así como por sus sugerencias y correcciones.

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28 de septiembre del 2015.

Autor para correspondencia. (Estibaliz Loza estibaliz.loza@inmusc.eu)
Copyright © 2016. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología
Reumatol Clin 2018;14:9-19 - Vol. 14 Núm.1 DOI: 10.1016/j.reuma.2016.08.010
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