array:23 [
  "pii" => "S1699258X24000159"
  "issn" => "1699258X"
  "doi" => "10.1016/j.reuma.2024.02.002"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2024-05-01"
  "aid" => "1752"
  "copyrightAnyo" => "2024"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "pgl"
  "cita" => "Reumatol Clin. 2024;20:263-80"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:18 [
      "pii" => "S2173574324000613"
      "issn" => "21735743"
      "doi" => "10.1016/j.reumae.2024.02.009"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2024-05-01"
      "aid" => "1752"
      "documento" => "simple-article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "pgl"
      "cita" => "Reumatol Clin. 2024;20:263-80"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Consensus statement</span>"
        "titulo" => "Update of the guidelines for the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis by the Mexican College of Rheumatology 2023"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "263"
            "paginaFinal" => "280"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Actualizaci&#243;n de las gu&#237;as para el tratamiento farmacol&#243;gico de la artritis reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a 2023"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Figure 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 4064
                "Ancho" => 3341
                "Tamanyo" => 809658
              ]
            ]
            "detalles" => array:1 [
              0 => array:3 [
                "identificador" => "at0005"
                "detalle" => "Figure "
                "rol" => "short"
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RA treatment algorithm&#58; bDMARD&#58; biological disease-modifying anti-rheumatic drug&#59; CDAI&#58; Clinical Disease Activity Index&#59; csDMARDs&#58; conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drug&#59; CQL&#58; chloroquine&#59; DAS28&#58; Disease Activity Score 28&#59; HCQ&#58; hydroxychloroquine&#59; LEF&#58; leflunomide&#59; MTX&#58; methotrexate&#59; NSAID&#58; non-steroidal anti-inflammatory drugs SDAI&#58; Simplified Disease Activity Index&#59; SSZ&#58; sulfasalazine&#46;</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;Initial clinical&#44; serological and radiological evaluation of the disease&#46;</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;Poor prognostic factors&#58; seropositivity with very high levels of RF or ACPA&#44; erosive disease&#44; high level of clinical activity and extra-articular manifestations&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42;The assessment of the clinical response can be from 4 to 12 weeks in the case of active disease&#44; every 12 weeks in the case of a low level of activity and up to every 6 months in the case of sustained remission without neglecting pharmacovigilance&#46; An adequate response is considered to be clinical remission or a low level of activity&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42;&#42;At the lowest possible dose and time&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Carlos Abud-Mendoza, Francisco Javier Aceves-&#193;vila, C&#233;sar Alejandro Arce-Salinas, Jos&#233; &#193;lvarez Nemegyei, Leonor Barile-Fabris, Sergio Dur&#225;n-Barrag&#225;n, Diana Elsa Flores-Alvarado, Eufrates Hern&#225;ndez-N&#250;&#241;ez, Fedra Irazoque-Palazuelos, Jos&#233; Francisco Moctezuma-R&#237;os, Virginia Pascual-Ramos, Margarita Portela-Hern&#225;ndez, Luis Humberto Silveira, Lilia Andrade-Ortega, Ana Barrera-Vargas, Sandra Carrillo-V&#225;zquez, Zully Castro-Colin, Enrique Cuevas-Orta, Luis Felipe Flores-Su&#225;rez, Guillermo Arturo Guaracha-Bas&#225;&#241;ez, Mar&#237;a Fernanda Hern&#225;ndez-Cabrera, Iv&#225;n de Jes&#250;s Hern&#225;ndez-Galarza, David Alejandro Herrera-vanOostdam, Adriana Concepci&#243;n Lobato-Belmonte, Laura Aline Mart&#237;nez-Mart&#237;nez, Marco Ulises Mart&#237;nez-Mart&#237;nez, Gabriel Medrano-Ram&#237;rez, Francisco Javier Merayo-Chalico, Graciela Meza-L&#243;pez y Olgu&#237;n, Francisco Olan, Genaro Pe&#241;a-Santos, C&#233;sar Ramos-Remus, Greta Reyes-Cordero, Vijaya Rivera-Ter&#225;n, Jorge Rojas-Serrano, Griselda Serna-Pe&#241;a, Sandra Sicsik-Ayala, C&#233;sar Armando Sifuentes-Cant&#250;, David Vega-Morales, Pablo Villase&#241;or-Ovies, Daniel Xibill&#233;-Friedmann, C&#233;sar Pacheco-Tena"
            "autores" => array:42 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Carlos"
                "apellidos" => "Abud-Mendoza"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Francisco Javier"
                "apellidos" => "Aceves-&#193;vila"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "C&#233;sar Alejandro"
                "apellidos" => "Arce-Salinas"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Jos&#233;"
                "apellidos" => "&#193;lvarez Nemegyei"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "Leonor"
                "apellidos" => "Barile-Fabris"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "Sergio"
                "apellidos" => "Dur&#225;n-Barrag&#225;n"
              ]
              6 => array:2 [
                "nombre" => "Diana Elsa"
                "apellidos" => "Flores-Alvarado"
              ]
              7 => array:2 [
                "nombre" => "Eufrates"
                "apellidos" => "Hern&#225;ndez-N&#250;&#241;ez"
              ]
              8 => array:2 [
                "nombre" => "Fedra"
                "apellidos" => "Irazoque-Palazuelos"
              ]
              9 => array:2 [
                "nombre" => "Jos&#233; Francisco"
                "apellidos" => "Moctezuma-R&#237;os"
              ]
              10 => array:2 [
                "nombre" => "Virginia"
                "apellidos" => "Pascual-Ramos"
              ]
              11 => array:2 [
                "nombre" => "Margarita"
                "apellidos" => "Portela-Hern&#225;ndez"
              ]
              12 => array:2 [
                "nombre" => "Luis Humberto"
                "apellidos" => "Silveira"
              ]
              13 => array:2 [
                "nombre" => "Lilia"
                "apellidos" => "Andrade-Ortega"
              ]
              14 => array:2 [
                "nombre" => "Ana"
                "apellidos" => "Barrera-Vargas"
              ]
              15 => array:2 [
                "nombre" => "Sandra"
                "apellidos" => "Carrillo-V&#225;zquez"
              ]
              16 => array:2 [
                "nombre" => "Zully"
                "apellidos" => "Castro-Colin"
              ]
              17 => array:2 [
                "nombre" => "Enrique"
                "apellidos" => "Cuevas-Orta"
              ]
              18 => array:2 [
                "nombre" => "Luis Felipe"
                "apellidos" => "Flores-Su&#225;rez"
              ]
              19 => array:2 [
                "nombre" => "Guillermo Arturo"
                "apellidos" => "Guaracha-Bas&#225;&#241;ez"
              ]
              20 => array:2 [
                "nombre" => "Mar&#237;a Fernanda"
                "apellidos" => "Hern&#225;ndez-Cabrera"
              ]
              21 => array:2 [
                "nombre" => "Iv&#225;n"
                "apellidos" => "de Jes&#250;s Hern&#225;ndez-Galarza"
              ]
              22 => array:2 [
                "nombre" => "David Alejandro"
                "apellidos" => "Herrera-vanOostdam"
              ]
              23 => array:2 [
                "nombre" => "Adriana Concepci&#243;n"
                "apellidos" => "Lobato-Belmonte"
              ]
              24 => array:2 [
                "nombre" => "Laura Aline"
                "apellidos" => "Mart&#237;nez-Mart&#237;nez"
              ]
              25 => array:2 [
                "nombre" => "Marco Ulises"
                "apellidos" => "Mart&#237;nez-Mart&#237;nez"
              ]
              26 => array:2 [
                "nombre" => "Gabriel"
                "apellidos" => "Medrano-Ram&#237;rez"
              ]
              27 => array:2 [
                "nombre" => "Francisco Javier"
                "apellidos" => "Merayo-Chalico"
              ]
              28 => array:2 [
                "nombre" => "Graciela"
                "apellidos" => "Meza-L&#243;pez y Olgu&#237;n"
              ]
              29 => array:2 [
                "nombre" => "Francisco"
                "apellidos" => "Olan"
              ]
              30 => array:2 [
                "nombre" => "Genaro"
                "apellidos" => "Pe&#241;a-Santos"
              ]
              31 => array:2 [
                "nombre" => "C&#233;sar"
                "apellidos" => "Ramos-Remus"
              ]
              32 => array:2 [
                "nombre" => "Greta"
                "apellidos" => "Reyes-Cordero"
              ]
              33 => array:2 [
                "nombre" => "Vijaya"
                "apellidos" => "Rivera-Ter&#225;n"
              ]
              34 => array:2 [
                "nombre" => "Jorge"
                "apellidos" => "Rojas-Serrano"
              ]
              35 => array:2 [
                "nombre" => "Griselda"
                "apellidos" => "Serna-Pe&#241;a"
              ]
              36 => array:2 [
                "nombre" => "Sandra"
                "apellidos" => "Sicsik-Ayala"
              ]
              37 => array:2 [
                "nombre" => "C&#233;sar Armando"
                "apellidos" => "Sifuentes-Cant&#250;"
              ]
              38 => array:2 [
                "nombre" => "David"
                "apellidos" => "Vega-Morales"
              ]
              39 => array:2 [
                "nombre" => "Pablo"
                "apellidos" => "Villase&#241;or-Ovies"
              ]
              40 => array:2 [
                "nombre" => "Daniel"
                "apellidos" => "Xibill&#233;-Friedmann"
              ]
              41 => array:2 [
                "nombre" => "C&#233;sar"
                "apellidos" => "Pacheco-Tena"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S1699258X24000159"
          "doi" => "10.1016/j.reuma.2024.02.002"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X24000159?idApp=UINPBA00004M"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574324000613?idApp=UINPBA00004M"
      "url" => "/21735743/0000002000000005/v1_202406151508/S2173574324000613/v1_202406151508/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X24000032"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2024.01.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2024-05-01"
    "aid" => "1746"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2024;20:281-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso cl&#237;nico</span>"
      "titulo" => "Escorbuto&#46; Una pseudovasculitis olvidada"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "281"
          "paginaFinal" => "285"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Scurvy&#46; A forgotten pseudovasculitis"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 511
              "Ancho" => 1340
              "Tamanyo" => 140612
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A&#46; Miembros inferiores al diagn&#243;stico&#46; B&#46; Miembros inferiores tras el tratamiento&#46; C&#46; Anatom&#237;a patol&#243;gica de la lesi&#243;n purp&#250;rica biopsiada&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Noelia Cabaleiro-Ra&#241;a, Diego Santos-&#193;lvarez, Luc&#237;a Romar de las Heras, Carmen &#193;lvarez-Reguera, Evelin Cecilia Cervantes P&#233;rez, Rosa Mar&#237;a Hern&#225;ndez Cancela, Susana Romero-Yuste"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Noelia"
              "apellidos" => "Cabaleiro-Ra&#241;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Diego"
              "apellidos" => "Santos-&#193;lvarez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Luc&#237;a"
              "apellidos" => "Romar de las Heras"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Carmen"
              "apellidos" => "&#193;lvarez-Reguera"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Evelin Cecilia"
              "apellidos" => "Cervantes P&#233;rez"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Rosa Mar&#237;a"
              "apellidos" => "Hern&#225;ndez Cancela"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Susana"
              "apellidos" => "Romero-Yuste"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574324000662"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2024.05.003"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574324000662?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X24000032?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000002000000005/v1_202405041221/S1699258X24000032/v1_202405041221/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X24000020"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2024.01.005"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2024-05-01"
    "aid" => "1750"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2024;20:254-62"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Consenso Delphi sobre el uso de la telemedicina en reumatolog&#237;a&#58; estudio RESULTAR"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "254"
          "paginaFinal" => "262"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Delphi consensus on the use of telemedicine in rheumatology&#58; RESULTAR study"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1489
              "Ancho" => 2508
              "Tamanyo" => 336397
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Teleconsulta de enfermer&#237;a&#44; teleasistencia&#44; la telerrehabilitaci&#243;n y telerradiolog&#237;a&#46; Resultados tras las segunda ronda del m&#233;todo Delphi&#46; Se indica en rojo el porcentaje de respuestas en desacuerdo &#40;puntuaciones 1 o 2 en la escala Likert&#41;&#44; en amarillo el porcentaje de respuestas indiferentes &#40;puntuaci&#243;n 3&#41;&#44; y en verde aquellas de acuerdo &#40;puntuaciones 4 o 5&#41;&#46; El asterisco indica aquellas cuestiones en las que no hubo consenso &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37; de opiniones de acuerdo o desacuerdo&#41; tras la segunda ronda&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Jenaro Gra&#241;a Gil, Mar&#237;a Jos&#233; Moreno Mart&#237;nez, Mar&#237;a del Carmen Carrasco Cubero"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Jenaro"
              "apellidos" => "Gra&#241;a Gil"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a Jos&#233;"
              "apellidos" => "Moreno Mart&#237;nez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a del Carmen"
              "apellidos" => "Carrasco Cubero"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574324000686"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2024.05.005"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574324000686?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X24000020?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000002000000005/v1_202405041221/S1699258X24000020/v1_202405041221/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Documento de consenso</span>"
    "titulo" => "Actualizaci&#243;n de las Gu&#237;as para el Tratamiento Farmacol&#243;gico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a 2023"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "263"
        "paginaFinal" => "280"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Carlos Abud-Mendoza, Francisco Javier Aceves-&#193;vila, C&#233;sar Alejandro Arce-Salinas, Jos&#233; &#193;lvarez Nemegyei, Leonor Barile-Fabris, Sergio Dur&#225;n-Barrag&#225;n, Diana Elsa Flores-Alvarado, Eufrates Hern&#225;ndez-N&#250;&#241;ez, Fedra Irazoque-Palazuelos, Jos&#233; Francisco Moctezuma-R&#237;os, Virginia Pascual-Ramos, Margarita Portela-Hern&#225;ndez, Luis Humberto Silveira, Lilia Andrade-Ortega, Ana Barrera-Vargas, Sandra Carrillo-V&#225;zquez, Zully Castro-Colin, Enrique Cuevas-Orta, Luis Felipe Flores-Su&#225;rez, Guillermo Arturo Guaracha-Bas&#225;&#241;ez, Mar&#237;a Fernanda Hern&#225;ndez-Cabrera, Iv&#225;n de Jes&#250;s Hern&#225;ndez-Galarza, David Alejandro Herrera-vanOostdam, Adriana Concepci&#243;n Lobato-Belmonte, Laura Aline Mart&#237;nez-Mart&#237;nez, Marco Ulises Mart&#237;nez-Mart&#237;nez, Gabriel Medrano-Ram&#237;rez, Francisco Javier Merayo-Chalico, Graciela Meza-L&#243;pez y Olgu&#237;n, Francisco Olan, Genaro Pe&#241;a-Santos, C&#233;sar Ramos-Remus, Greta Reyes-Cordero, Vijaya Rivera-Ter&#225;n, Jorge Rojas-Serrano, Griselda Serna-Pe&#241;a, Sandra Sicsik-Ayala, C&#233;sar Armando Sifuentes-Cant&#250;, David Vega-Morales, Pablo Villase&#241;or-Ovies, Daniel Xibill&#233;-Friedmann, C&#233;sar Pacheco-Tena"
        "autores" => array:42 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Carlos"
            "apellidos" => "Abud-Mendoza"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco Javier"
            "apellidos" => "Aceves-&#193;vila"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "C&#233;sar Alejandro"
            "apellidos" => "Arce-Salinas"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233;"
            "apellidos" => "&#193;lvarez Nemegyei"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Leonor"
            "apellidos" => "Barile-Fabris"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Sergio"
            "apellidos" => "Dur&#225;n-Barrag&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Diana Elsa"
            "apellidos" => "Flores-Alvarado"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Eufrates"
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez-N&#250;&#241;ez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Fedra"
            "apellidos" => "Irazoque-Palazuelos"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff0045"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Francisco"
            "apellidos" => "Moctezuma-R&#237;os"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "Virginia"
            "apellidos" => "Pascual-Ramos"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          11 => array:3 [
            "nombre" => "Margarita"
            "apellidos" => "Portela-Hern&#225;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
                "identificador" => "aff0060"
              ]
            ]
          ]
          12 => array:3 [
            "nombre" => "Luis Humberto"
            "apellidos" => "Silveira"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>"
                "identificador" => "aff0065"
              ]
            ]
          ]
          13 => array:3 [
            "nombre" => "Lilia"
            "apellidos" => "Andrade-Ortega"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff0045"
              ]
            ]
          ]
          14 => array:3 [
            "nombre" => "Ana"
            "apellidos" => "Barrera-Vargas"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          15 => array:3 [
            "nombre" => "Sandra"
            "apellidos" => "Carrillo-V&#225;zquez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">n</span>"
                "identificador" => "aff0070"
              ]
            ]
          ]
          16 => array:3 [
            "nombre" => "Zully"
            "apellidos" => "Castro-Colin"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">o</span>"
                "identificador" => "aff0075"
              ]
            ]
          ]
          17 => array:3 [
            "nombre" => "Enrique"
            "apellidos" => "Cuevas-Orta"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          18 => array:3 [
            "nombre" => "Luis Felipe"
            "apellidos" => "Flores-Su&#225;rez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">p</span>"
                "identificador" => "aff0080"
              ]
            ]
          ]
          19 => array:3 [
            "nombre" => "Guillermo Arturo"
            "apellidos" => "Guaracha-Bas&#225;&#241;ez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          20 => array:3 [
            "nombre" => "Mar&#237;a Fernanda"
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez-Cabrera"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">q</span>"
                "identificador" => "aff0085"
              ]
            ]
          ]
          21 => array:3 [
            "nombre" => "Iv&#225;n de Jes&#250;s"
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez-Galarza"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          22 => array:3 [
            "nombre" => "David Alejandro"
            "apellidos" => "Herrera-vanOostdam"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          23 => array:3 [
            "nombre" => "Adriana Concepci&#243;n"
            "apellidos" => "Lobato-Belmonte"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          24 => array:3 [
            "nombre" => "Laura Aline"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez-Mart&#237;nez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>"
                "identificador" => "aff0065"
              ]
            ]
          ]
          25 => array:3 [
            "nombre" => "Marco Ulises"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez-Mart&#237;nez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">r</span>"
                "identificador" => "aff0090"
              ]
            ]
          ]
          26 => array:3 [
            "nombre" => "Gabriel"
            "apellidos" => "Medrano-Ram&#237;rez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          27 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco Javier"
            "apellidos" => "Merayo-Chalico"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          28 => array:3 [
            "nombre" => "Graciela"
            "apellidos" => "Meza-L&#243;pez y Olgu&#237;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          29 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco"
            "apellidos" => "Olan"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          30 => array:3 [
            "nombre" => "Genaro"
            "apellidos" => "Pe&#241;a-Santos"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">s</span>"
                "identificador" => "aff0095"
              ]
            ]
          ]
          31 => array:3 [
            "nombre" => "C&#233;sar"
            "apellidos" => "Ramos-Remus"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          32 => array:3 [
            "nombre" => "Greta"
            "apellidos" => "Reyes-Cordero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">t</span>"
                "identificador" => "aff0100"
              ]
            ]
          ]
          33 => array:3 [
            "nombre" => "Vijaya"
            "apellidos" => "Rivera-Ter&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">u</span>"
                "identificador" => "aff0105"
              ]
            ]
          ]
          34 => array:3 [
            "nombre" => "Jorge"
            "apellidos" => "Rojas-Serrano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">v</span>"
                "identificador" => "aff0110"
              ]
            ]
          ]
          35 => array:3 [
            "nombre" => "Griselda"
            "apellidos" => "Serna-Pe&#241;a"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          36 => array:3 [
            "nombre" => "Sandra"
            "apellidos" => "Sicsik-Ayala"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">w</span>"
                "identificador" => "aff0115"
              ]
            ]
          ]
          37 => array:3 [
            "nombre" => "C&#233;sar Armando"
            "apellidos" => "Sifuentes-Cant&#250;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">x</span>"
                "identificador" => "aff0120"
              ]
            ]
          ]
          38 => array:3 [
            "nombre" => "David"
            "apellidos" => "Vega-Morales"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">y</span>"
                "identificador" => "aff0125"
              ]
            ]
          ]
          39 => array:3 [
            "nombre" => "Pablo"
            "apellidos" => "Villase&#241;or-Ovies"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">z</span>"
                "identificador" => "aff0130"
              ]
            ]
          ]
          40 => array:3 [
            "nombre" => "Daniel"
            "apellidos" => "Xibill&#233;-Friedmann"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">aa</span>"
                "identificador" => "aff0135"
              ]
            ]
          ]
          41 => array:4 [
            "nombre" => "C&#233;sar"
            "apellidos" => "Pacheco-Tena"
            "email" => array:1 [
              0 => "dr.cesarpacheco@gmail.com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">ab</span>"
                "identificador" => "aff0140"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:28 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Ignacio Morones Prieto&#44; Facultad de Medicina&#44; Universidad Aut&#243;noma de San Luis Potos&#237;&#44; San Luis Potos&#237;&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Investigaci&#243;n en Enfermedades Cr&#243;nico-Degenerativas&#44; S&#46;C&#46; Guadalajara&#44; Jalisco&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a&#46; A&#46;C"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Escuela de Medicina&#44; Universidad Marista&#44; M&#233;rida&#44; Yucat&#225;n&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital &#193;ngeles del Pedregal&#44; La Magdalena Contreras&#44; CDMX&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Cl&#237;nicas M&#233;dicas&#44; Centro Universitario de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara&#44; Guadalajara&#44; Jalisco&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "f"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario &#171;Dr&#46; Jos&#233; Eleuterio Gonz&#225;lez&#187;&#44; Universidad Aut&#243;noma de Nuevo Le&#243;n&#44; Monterrey&#44; Nuevo Le&#243;n&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "g"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Medicina Interna&#44; Hospital Dr&#46; Gustavo A&#46; Rovirosa P&#233;rez&#44; Villa Hermosa&#44; Tabasco&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "h"
            "identificador" => "aff0040"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital CMN 20 de Noviembre&#44; ISSSTE&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "i"
            "identificador" => "aff0045"
          ]
          9 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General de M&#233;xico &#8220;Dr&#46; Eduardo Liceaga&#8221;&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "j"
            "identificador" => "aff0050"
          ]
          10 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Inmunolog&#237;a y Reumatolog&#237;a&#44; Instituto Nacional de Ciencia M&#233;dicas y Nutrici&#243;n Salvador Zubir&#225;n&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "k"
            "identificador" => "aff0055"
          ]
          11 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital de Especialidades del Centro M&#233;dico Nacional Siglo XXI&#44; Instituto Mexicano del Seguro Social &#40;IMSS&#41;&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "l"
            "identificador" => "aff0060"
          ]
          12 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Reumatolog&#237;a&#44; Instituto Nacional de Cardiolog&#237;a &#171;Ignacio Ch&#225;vez&#187;&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "m"
            "identificador" => "aff0065"
          ]
          13 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Regional 1&#46;&#778; de Octubre&#44; Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado &#40;ISSSTE&#41;&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "n"
            "identificador" => "aff0070"
          ]
          14 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital de Especialidades Centro M&#233;dico Nacional La Raza &#171;Antonio Fraga Mouret&#187;&#44; IMSS&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "o"
            "identificador" => "aff0075"
          ]
          15 => array:3 [
            "entidad" => "Cl&#237;nica de Vasculitis Sist&#233;micas Primarias&#44; Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "p"
            "identificador" => "aff0080"
          ]
          16 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General Regional 220&#44; IMSS&#44; Toluca&#44; Estado M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "q"
            "identificador" => "aff0085"
          ]
          17 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General de Subzona No&#46; 9&#44; IMSS&#44; Rioverde&#44; San Luis Potos&#237;&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "r"
            "identificador" => "aff0090"
          ]
          18 => array:3 [
            "entidad" => "Asunci&#243;n Ixtaltepec&#44; Oaxaca&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "s"
            "identificador" => "aff0095"
          ]
          19 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Angeles Chihuahua&#44; Facultad de Medicina y Ciencias Biom&#233;dicas&#44; Universidad Aut&#243;noma de Chihuahua&#44; Chihuahua&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "t"
            "identificador" => "aff0100"
          ]
          20 => array:3 [
            "entidad" => "Registro Mexicano de Acotamientos Adversos de Terapias Biol&#243;gicas en Enfermedades Reumatol&#243;gicas &#40;Biobadamex&#41;&#44; Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "u"
            "identificador" => "aff0105"
          ]
          21 => array:3 [
            "entidad" => "Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "v"
            "identificador" => "aff0110"
          ]
          22 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Medicina&#44; Universidad Aut&#243;noma de Coahuila&#44; Torre&#243;n&#44; Coahuila&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "w"
            "identificador" => "aff0115"
          ]
          23 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Central Sur de PEMEX&#44; Tlalpan&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "x"
            "identificador" => "aff0120"
          ]
          24 => array:3 [
            "entidad" => "Reumatolog&#237;a y Centro de Infusi&#243;n&#44; Hospital General de Zona No&#46; 17&#44; IMSS&#44; Nuevo Le&#243;n&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "y"
            "identificador" => "aff0125"
          ]
          25 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Medicina Interna&#44; Hospital General de Tijuana&#44; Tijuana&#44; Baja California&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "z"
            "identificador" => "aff0130"
          ]
          26 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General de Cuernavaca&#44; Servicios de Salud de Morelos&#44; Cuernavaca&#44; Morelos&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "aa"
            "identificador" => "aff0135"
          ]
          27 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Medicina y Ciencias Biom&#233;dicas&#44; Universidad Aut&#243;noma de Chihuahua&#44; Chihuahua&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "ab"
            "identificador" => "aff0140"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Update of the Guidelines for the Pharmacological Treatment of Rheumatoid Arthritis by the Mexican College of Rheumatology 2023"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 4064
            "Ancho" => 3341
            "Tamanyo" => 643746
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de la AR&#46; AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; CDAI&#58; Clinical Disease Activity Index&#59; CQL&#58; cloroquina&#59; DAS28&#58; Disease Activity Score 28&#59; FARMEb&#58; f&#225;rmaco modificador de la enfermedad biol&#243;gico&#59; FARMEsc&#58; f&#225;rmaco modificador de enfermedad sint&#233;tico convencional&#59; HCQ&#58; hidroxicloroquina&#59; LEF&#58; leflunomida&#59; MTX&#58; metotrexato&#59; SDAI&#58; Simplified Disease Activity Index&#59; SSZ&#58; sulfasalazina&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42; Evaluaci&#243;n inicial cl&#237;nica&#44; serol&#243;gica y radiol&#243;gica de la enfermedad&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42; Factores de mal pron&#243;stico&#58; seropositividad con niveles muy altos de FR o ACPA&#44; enfermedad erosiva&#44; alto nivel de actividad cl&#237;nica y manifestaciones extraarticulares&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42; La valoraci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica puede ser de 4 a 12 semanas en caso de enfermedad activa&#44; cada 12 semanas en caso de un bajo nivel de actividad y hasta cada 6 meses en caso de remisi&#243;n sostenida sin descuidar la f&#225;rmacovigilancia&#46; Se considera respuesta adecuada a la remisi&#243;n cl&#237;nica o un bajo nivel de actividad&#46;</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42;&#42; A la menor dosis y tiempo posible&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reumatoide &#40;AR&#41; en una enfermedad inflamatoria sist&#233;mica que afecta a las articulaciones sinoviales&#59; es una enfermedad cr&#243;nica y progresiva en la cual el proceso inflamatorio se traduce eventualmente en la destrucci&#243;n articular y en la discapacidad&#46; Su historia natural se caracteriza por el agravamiento progresivo de esta inflamaci&#243;n articular y sist&#233;mica&#59; la cual&#44; afortunadamente puede ser modificada por el uso de tratamientos espec&#237;ficos&#44; los cuales deben ser evaluados y reestructurados peri&#243;dicamente en funci&#243;n del resultado obtenido&#46; Si el tratamiento no logra inducir remisi&#243;n&#44; o en su defecto&#44; baja actividad de la enfermedad&#44; el pron&#243;stico de los pacientes se empobrece significativamente&#44; no solo a nivel articular&#44; sino tambi&#233;n a nivel sist&#233;mico comprometiendo las esferas cardiovascular&#44; pulmonar y &#243;seo metab&#243;lica&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La AR es una enfermedad prevalente en M&#233;xico&#44; que afecta a m&#225;s del 2&#37; de la poblaci&#243;n en algunas regiones del pa&#237;s&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia del tratamiento basado en objetivos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;treat to target&#41;</span> en la AR es una estrategia conformada por ciclos de evaluaci&#243;n y reestructuraci&#243;n terap&#233;utica basada en indicadores objetivos de actividad de la enfermedad&#44; y tiene como meta llevar a los pacientes a un estado de remisi&#243;n de la enfermedad o en su defecto de baja actividad mediante la optimizaci&#243;n de su tratamiento&#46; Es evidente que el tratamiento de la AR se encuentra en constante evoluci&#243;n&#44; incorporando el nuevo conocimiento de la eficacia y la seguridad de los medicamentos espec&#237;ficos&#44; adem&#225;s de nuevos agentes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la generaci&#243;n de las &#250;ltimas gu&#237;as mexicanas&#44; se ha generado nueva evidencia respecto a la eficacia y a la seguridad de las distintas alternativas terap&#233;uticas para pacientes con AR&#44; y consideramos que una revisi&#243;n de las gu&#237;as incorporando evidencia reciente es adecuada&#46; Se realiza con la finalidad de obtener un mayor beneficio para nuestros pacientes&#44; y para que facilite la toma de decisiones basadas en evidencia para el m&#233;dico reumat&#243;logo y dem&#225;s personal de salud vinculado en el manejo de los pacientes con AR&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfatizamos la terap&#233;utica en subgrupos especiales&#44; y as&#237; mismo&#44; y dada la naturaleza de nuestros tiempos&#44; incluimos apartados espec&#237;ficos para la COVID-19&#44; vacunaci&#243;n y otros temas de inter&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Justificaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia mundial de la AR oscila alrededor del 1&#37; en la poblaci&#243;n adulta&#44; sin embargo&#44; esta prevalencia es mayor en algunas regiones de nuestro pa&#237;s&#44; como Yucat&#225;n&#44; en donde es mayor al 2&#37;&#46; Afecta predominantemente a mujeres en la quinta d&#233;cada de la vida&#44; y se ha descrito que la edad de inicio en pacientes mexicanos es hasta 10 a&#241;os menor en comparaci&#243;n con poblaciones cauc&#225;sicas europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; este inicio m&#225;s temprano es un factor que empobrece el pron&#243;stico de nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR&#44; es la enfermedad poliarticular&#44; sim&#233;trica&#44; potencialmente progresiva&#44; incapacitante e invalidante&#44; que en su historia natural puede acortar la supervivencia de 3 a 18 a&#241;os&#44; por lo que&#44; es imperativo lograr la remisi&#243;n de la enfermedad o al menos actividad baja desde las etapas m&#225;s tempranas de la enfermedad&#44; e impedir en la medida de lo posible las complicaciones sist&#233;micas de la inflamaci&#243;n extraarticular&#44; incluyendo la afecci&#243;n cardiovascular&#44; principal causa de muerte&#46; El fracaso de las estrategias iniciales en el tratamiento establece la necesidad de escalar el tratamiento en forma secuencial y en ocasiones considerar el diagn&#243;stico de la AR de dif&#237;cil control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afecci&#243;n cardiovascular&#44; se manifiesta en ocasiones con eventos cardiovasculares mayores &#40;infarto del miocardio&#44; muerte s&#250;bita&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; trombo-embolismo pulmonar fibrilaci&#243;n auricular y enfermedad vascular cerebral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; es la principal causa de mortalidad&#44; seguida por la afecci&#243;n pulmonar &#40;enfermedad pulmonar intersticial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema derivado&#44; tanto de la actividad de la AR como del tratamiento con prednisona &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d o equivalente&#44; es la osteoporosis que se presenta en el 30&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; pueden existir otras manifestaciones extraarticulares&#44; que incluyen alteraciones del sue&#241;o&#44; astenia&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivo general&#58; formular recomendaciones informadas en evidencia cient&#237;fica sobre el tratamiento farmacol&#243;gico de pacientes con AR para mejorar su calidad de vida y reducir las complicaciones asociadas a la enfermedad&#46; Aspectos cl&#237;nicos incluidos&#58; tratamiento y poblaciones especiales&#46; Aspectos cl&#237;nicos no incluidos&#58; detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y rehabilitaci&#243;n&#46; Usuarios diana&#58; m&#233;dicos reumat&#243;logos&#46; Declaraci&#243;n de conflicto de intereses&#58; los integrantes del grupo desarrollador informaron de la presencia o no de potenciales conflictos de intereses&#59; la informaci&#243;n fue recabada mediante un formato estandarizado&#46; El grupo desarrollador de la gu&#237;a &#40;GDG&#41; fue convocado por el Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a &#40;CMR&#41;&#44; quien reuni&#243; especialistas en reumatolog&#237;a que contaran con amplia experiencia en el tratamiento de la AR&#46; Se desarrollaron preguntas cl&#237;nicas en formato PICO&#44; an&#225;lisis de la evidencia y la elaboraci&#243;n de las recomendaciones&#44; coordinados por expertos en metodolog&#237;a de elaboraci&#243;n de Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41; y en medicina basada en evidencia &#40;MBE&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se cont&#243; con la ayuda de un bibliotec&#243;logo para la elaboraci&#243;n de los algoritmos para la b&#250;squeda sistem&#225;tica de la evidencia&#46; Al ser formuladas las preguntas cl&#237;nicas&#44; fueron definidos los criterios de inclusi&#243;n para estructurar la estrategia de b&#250;squeda a partir de la fecha de la &#250;ltima actualizaci&#243;n y publicaci&#243;n de la gu&#237;a &#40;2019&#41;&#46; Se consultaron las bases de datos de Pubmed &#40;R&#58; 497&#41;&#44; Embase &#40;R&#58; 519&#41; y The Cochrane Library &#40;R&#58; 4&#41;&#46; Por otra parte&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda en la base de datos Latinoamericana de LILACS&#44; para ello se utiliz&#243; el portal regional de BVS&#44; obteniendo 13 resultados&#46; Los principales descriptores &#40;Medical Subject Headings &#91;MeSH&#93;&#41;&#44; pero no los &#250;nicos&#44; empleados para la b&#250;squeda sistem&#225;tica de evidencia fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">rheumatoid arthritis&#44; treatment&#44; conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs&#44; leflunomide&#44; sulfasalazine&#44; hydroxychloroquine&#44; methotrexate&#44; tumor necrosis factor inhibitors&#44; etanercept&#44; infliximab&#44; adalimumab&#44; certolizumab pegol&#44; golimumab&#44; anti interleukin-6 &#40;anti-IL6&#44; tocilizumab&#44; sarilumab&#44; sirukumab&#41;&#44; abatacept&#44; monoclonal anti-B cell antibody&#44; rituximab&#44; protein kinase inhibitors or janus kinase inhibitors or JAK Inhibitors&#44; baricitinib&#44; upadacitinib&#44; filgotinib&#44; tofacitinib&#44; biosimilar disease modifying antirheumatic drugs&#44; glucocorticoids</span> y <span class="elsevierStyleItalic">nonsteroidal anti-inflammatory drugs</span>&#46; En total&#44; las b&#250;squedas arrojaron un universo de 532 documentos &#250;nicos de los cuales seleccionamos 161&#46; Revisi&#243;n de la literatura&#58; 2 miembros del grupo desarrollador seleccionaron los documentos potencialmente &#250;tiles mediante t&#237;tulo y resumen&#46; Se identificaron las publicaciones &#250;tiles para revisi&#243;n del texto completo&#46; Ante cualquier falta de acuerdo entre los 2 evaluadores&#44; se involucr&#243; a un tercero para llegar a un acuerdo&#46; Para la generaci&#243;n de un juicio de la confiabilidad de la evidencia&#44; se utiliz&#243; el sistema GRADE&#46; Los datos extra&#237;dos de esta revisi&#243;n fueron colocados en las tablas de evidencias elaboradas por medio del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> GRADEprofiler&#46; Formulaci&#243;n de las recomendaciones&#58; Para la formulaci&#243;n de recomendaciones se utilizaron los datos contenidos en las tablas de evidencia aunado a la experiencia cl&#237;nica del GDG&#46; Para cada recomendaci&#243;n se realiz&#243; un consenso estructurado en el que participaron expertos cl&#237;nicos y metod&#243;logos&#46; En los casos en los que la evidencia no exist&#237;a o era insuficiente&#44; se llev&#243; a cabo un consenso que incluy&#243; a todos los involucrados en el GDG para la generaci&#243;n de una recomendaci&#243;n&#46; Para la realizaci&#243;n de los consensos se utiliz&#243; el m&#233;todo Delphi&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Principios generales del tratamiento de la artritis reumatoide</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar el diagn&#243;stico en fases iniciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar el tratamiento lo m&#225;s cercano posible en relaci&#243;n con el horizonte cl&#237;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualizar el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico reumat&#243;logo es el responsable de dirigir el tratamiento farmacol&#243;gico de los pacientes con AR&#44; por lo tanto&#44; la referencia del paciente en forma temprana es de gran importancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratar la AR sea por acuerdo conjunto entre el paciente y el m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar o modificar el tratamiento farmacol&#243;gico para AR&#44; considerar aspectos personales del paciente&#44; lo que incluye comorbilidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico para la AR tiene como objetivo la remisi&#243;n o en su defecto la baja actividad de la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar las alternativas terap&#233;uticas&#44; basado en la disponibilidad y accesibilidad del contexto del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar la vigilancia de efectos adversos &#40;EA&#41; relacionados con el perfil de seguridad y mecanismo de acci&#243;n de cada medicamento&#44; en especial de los f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos &#40;FARMEb&#41; o inhibidores de las prote&#237;nas-cinasas &#40;i-JAK&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de FARMEb o i-JAK en pacientes con infecci&#243;n activa&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">L&#237;nea terap&#233;utica</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; forman parte del tratamiento de los s&#237;ntomas de la AR&#44; todos son &#250;tiles de acuerdo a las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46; El celecoxib&#44; inhibidor selectivo de COX-2&#44; se asocia con una menor tasa de mortalidad general y por causas cardiovasculares&#44; tanto al compararlo con otros AINE como con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; de igual forma&#44; su empleo se ha relacionado con menor aumento de las cifras de presi&#243;n arterial&#44; sist&#243;lica y diast&#243;lica y menor incidencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; en comparaci&#243;n con otros AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El etoricoxib muestra mayor seguridad gastrointestinal cuando se compara con otros AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> no selectivos en pacientes con AR&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de glucocorticoides &#40;GC&#41; en bajas dosis &#40;equivalente a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o menos de prednisona&#41; en pacientes con AR&#44; se asocia con disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea lumbar y femoral&#44; con mayor prevalencia &#40;13&#37;&#41; de fracturas vertebrales&#44; comparado con pacientes que no los usaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el uso de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona como mantenimiento por 24 semanas en pacientes que hab&#237;an alcanzado remisi&#243;n o baja actividad con tocilizumab&#44; se asoci&#243; a &#237;ndices menores de actividad&#44; medidos con DAS-28&#44; y menor riesgo de reactivaci&#243;n posterior a ese lapso de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; asimismo&#44; se asoci&#243; a mejor calidad de vida a largo plazo&#44; aunque con mayor frecuencia de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De forma importante&#44; a&#250;n en pacientes sin marcadores de mal pron&#243;stico que emplearon GC en el esquema inicial de tratamiento COBRA-<span class="elsevierStyleItalic">slim</span> se determin&#243; que mantuvieron menor actividad de la enfermedad&#44; incluso luego de 16 semanas de suspenderlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; adem&#225;s&#44; posterior a su administraci&#243;n&#44; los pacientes que recibieron GC con este esquema&#44; presentaron menor consumo de AINE&#44; menor necesidad de analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y menor dolor espont&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Aunque este beneficio parece no observarse con otros esquemas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#9675;&#9675;&#8855;&#8855;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere considerar a los AINE en el control de los s&#237;ntomas de la enfermedad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no combinar AINE&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere individualizar el uso de prednisona &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o equivalente como terapia &#171;puente&#187; con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad sint&#233;ticos convencionales &#40;FARMEsc&#41; o en caso de no lograr el control de la enfermedad con FARMEsc en pacientes con diagn&#243;stico de AR&#46; Usar la menor dosis por el menor tiempo posible&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere individualizar el uso de dosis bajas de GC &#40;prednisona &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o equivalente&#41; en AR temprana &#40;menos de 6 meses de evoluci&#243;n&#41; con factores de mal pron&#243;stico &#40;seropositividad&#44; alta actividad cl&#237;nica&#44; erosiones&#41;&#44; para disminuir la actividad cl&#237;nica y la progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#46; Usar la menor dosis por el menor tiempo posible&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere individualizar el uso de dosis altas de GC &#40;pulsos de metilprednisolona&#41; por v&#237;a intravenosa&#44; en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves &#40;mononeuritis m&#250;ltiple&#44; vasculitis reumatoide&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad sint&#233;ticos convencionales</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Metotrexato &#40;MTX&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX contin&#250;a siendo el pilar del manejo de la AR&#44; se recomienda como tratamiento inicial en los pacientes con AR activa&#44; ya sea en monoterapia o en combinaci&#243;n con GC&#44; FARMEsc o FARMEb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No se recomienda iniciar a dosis alta &#40;mayor a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; ya que&#44; aunque se asoci&#243; a menor DAS&#44; no se relacion&#243; con menor puntuaci&#243;n en el cuestionario de evaluaci&#243;n de la salud &#40;HAQ&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46; Al beneficio del MTX en la actividad de la enfermedad&#44; se agrega la disminuci&#243;n del riesgo de eventos cardiovasculares&#46; En general&#44; el uso de MTX tiene buena aceptaci&#243;n entre los pacientes&#44; con preferencias leves del tratamiento parenteral &#40;subcut&#225;neo o intramuscular&#41; sobre la v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los pacientes est&#225;n conscientes del beneficio del tratamiento sobre los efectos secundarios&#44; ya sean serios o no serios&#46; La presencia de un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; alto&#44; factor reumatoide &#40;FR&#41; positivo y HAQ elevado&#44; aumentan el riesgo de interrumpir el tratamiento por EA&#44; siendo los gastrointestinales los m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Anticuerpos a p&#233;ptidos&#47;prote&#237;nas citrulinadas &#40;ACPA&#41; negativos&#44; tabaquismo y elevaci&#243;n de creatinina se asocian a riesgo de transaminasitis&#44; por lo que es importante la monitorizaci&#243;n a trav&#233;s de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#46; Por el riesgo de toxicidad hematol&#243;gica&#44; es importante la realizaci&#243;n de biometr&#237;a hem&#225;tica&#46; A fin de disminuir los EA secundarios por MTX&#44; se recomienda el uso de &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de FARMEsc tan pronto como sea posible&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de MTX en monoterapia como tratamiento inicial en pacientes con AR activa &#40;iniciar el tratamiento con MTX por v&#237;a oral debido a la facilidad de administraci&#243;n&#59; en caso de requerir dosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana debe considerarse el uso de MTX parenteral&#41;&#46; En caso de respuesta inadecuada a monoterapia de MTX o enfermedad activa con factores de mal pron&#243;stico&#44; emplearlo en combinaci&#243;n con otros FARMEsc o FARMEb o i-JAK&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de monoterapia con FARMEsc en pacientes con AR activa sin exposici&#243;n previa a FARME&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que en pacientes con AR que no respondan a FARMEsc en monoterapia se use triple terapia con FARMEsc o terapia combinada con MTX y FARMEb&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor</span></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Leflunomida &#40;LEF&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baes et al&#46;&#44; reportaron que la LEF a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a ten&#237;a la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento en funci&#243;n del n&#250;mero de abandonos por falta de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y en una comparaci&#243;n de LEF con tacrolimus&#44; se report&#243; diferencia de medias del DAS 28 de &#8211; 0&#44;18 &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;6&#44;81-0&#44;44&#41; a las 28 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La adici&#243;n de LEF a MTX es mejor que MTX como monoterapia para mejorar la actividad&#44; funci&#243;n y calidad de vida a corto&#47;mediano plazo&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; en la que se evalu&#243; la eficacia de LEF como monoterapia vs&#46; MTX a 52 semanas &#40;OR&#58; 0&#44;88&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;74-1&#44;06&#41; para ACR20&#44; se observ&#243; tendencia a favor del MTX&#44; con una diferencia de medias &#40;DM&#41; en el n&#250;mero de articulaciones inflamadas de &#8722;0&#44;82 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;24-1&#44;39&#41; y de 0&#44;27 &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;4-0&#44;94&#41; en el n&#250;mero de articulaciones dolorosas&#46; La LEF se asoci&#243; a mayor incremento en las enzimas hep&#225;ticas al comparar con MTX&#44; con un OR&#58; 0&#44;38 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;27-0&#44;3&#41;&#44; sin embargo&#44; se asoci&#243; a menores molestias gastrointestinales &#40;OR&#58; 1&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;17-1&#44;79&#41;&#46; Con respecto a infecciones no serias&#44; fueron muy similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En un estudio basado en los objetivos <span class="elsevierStyleItalic">&#171;treat-to-target&#187;</span> para la adici&#243;n de un segundo FARMEsc a pacientes que ya recib&#237;an MTX&#44; no se observ&#243; cambio al combinar con HCQ o sulfasalazina&#44; a diferencia de la combinaci&#243;n con LEF con la que hubo mejor&#237;a en la actividad de la enfermedad sin mayor frecuencia de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de LEF en monoterapia como tratamiento inicial en pacientes con AR activa&#59; en caso de respuesta inadecuada a monoterapia se sugiere usarse en combinaci&#243;n con otros FARMEsc&#44; FARME-b o i-JAK&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Hidroxicloroquina &#40;HCQ&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 revisiones sistem&#225;ticas y un metaan&#225;lisis que compararon HCQ como monoterapia o en combinaci&#243;n con MTX&#44; sulfasalazina &#40;SSZ&#41; y&#47;o LEF&#44; la eficacia de HCQ contra SSZ fue muy similar&#44; en per&#237;odo de 6 meses&#44; para la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; la rigidez matutina&#44; el n&#250;mero de articulaciones inflamadas&#44; el dolor articular&#44; la evaluaci&#243;n del paciente y la evaluaci&#243;n global del m&#233;dico&#59; a 2 a&#241;os la combinaci&#243;n de terapia triple de MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCQ&#44; se asoci&#243; a porcentaje de respuestas ACR20 y ACR50 m&#225;s elevado que con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ &#40;78 vs&#46; 49&#37;&#59; p&#58; 0&#44;02 y 55 vs&#46; 29&#37;&#59; p&#58; 0&#44;005&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; El efecto adverso m&#225;s asociado al uso de HCQ fue la hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;nea &#40;OR&#58; 4&#44;64&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;13-19&#44;00&#41;&#59; entre otros est&#225;n cefalea&#44; mareo&#44; fatiga&#44; manifestaciones gastrointestinales y dermatosis&#44; sin dejar de lado el m&#225;s temido&#44; la maculopat&#237;a&#44; por lo que se recomienda evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica peri&#243;dica&#46; Puede considerarse su uso en pacientes con AR y comorbilidades metab&#243;licas por sus efectos ben&#233;ficos en los niveles de colesterol total&#44; LDL y triglic&#233;ridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de HCQ o cloroquina en pacientes con enfermedad activa leve &#40;sin criterios de mal pron&#243;stico&#41;&#44; particularmente en quienes est&#225; contraindicado el MTX&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de HCQ en combinaci&#243;n con otros FARMEsc en pacientes con actividad moderada a grave&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Sulfasalazina &#40;SSZ&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rempenault et al&#46; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica evaluaron la SSZ como monoterapia vs&#46; HCQ como monoterapia o SSZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCQ&#59; la eficacia de HCQ y SSZ como monoterapia fue similar&#44; sin embargo&#44; en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; doble ciego&#44; las tasas de progresi&#243;n radiogr&#225;fica a las 48 semanas fueron significativamente m&#225;s altas con HCQ que con SSZ &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; otro ECA doble ciego no encontr&#243; diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los 2 grupos&#46; Por otro lado&#44; los porcentajes de respuesta ACR20 y ACR50 fue m&#225;s altos a los 2 a&#241;os con terapia triple &#40;MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCQ&#41; que con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ &#40;78 vs&#46; 49&#37;&#59; p&#58; 0&#44;02 y 55 vs&#46; 29&#37;&#59; p&#58; 0&#44;005&#44; respectivamente&#41;&#46; En el aspecto de seguridad&#44; no han sido reportados EA adicionales&#59; los m&#225;s frecuentes son gastrointestinales y cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de SSZ en caso de contraindicaci&#243;n a MTX o en pacientes con actividad moderada a grave en combinaci&#243;n con otros FARMEsc&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Inhibidores del factor de necrosis tumoral &#40;i-TNF&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FARMEb generados como anticuerpos monoclonales &#40;infliximab&#44; adalimumab y golimumab&#41;&#44; o como prote&#237;nas de fusi&#243;n &#40;etarnecept&#41; y pegilados &#40;certolizumab&#41;&#44; y cuyo mecanismo de acci&#243;n es la inhibici&#243;n de los efectos del factor de necrosis tumoral &#945; &#40;i-TNF&#41; sobre las v&#237;as de inflamaci&#243;n y destrucci&#243;n tisular que operan en la AR&#44; ya sea en las modalidades de mol&#233;culas originales o biocomparables&#59; han demostrado de manera indudable su eficacia en el tratamiento de la AR&#46; En la versi&#243;n previa de la actualizaci&#243;n de las gu&#237;as de tratamiento farmacol&#243;gico de la AR del CMR se emiti&#243; la recomendaci&#243;n&#44; apoyada en calidad de evidencia alta&#44; y de manera no condicionada&#44; para la indicaci&#243;n del uso de estos agentes&#44; aunque se incluyen en esta recomendaci&#243;n a los f&#225;rmacos i-JAK en pacientes con AR con actividad moderada a alta con respuesta inadecuada a tratamiento con FARMEsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera adicional&#44; en la versi&#243;n previa de la citada gu&#237;a del CMR&#44; se recomendaba&#44; con alta calidad de la evidencia y con alta fuerza de recomendaci&#243;n&#44; el cambio a otro f&#225;rmaco i-TNF u otro FARMEb con diferente mecanismo de acci&#243;n en caso de falla a un primer i-TNF&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatolog&#237;a &#40;EULAR&#41; y de las gu&#237;as del Colegio Estadounidense de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41; o est&#225;n en concordancia con la recomendaci&#243;n fundamental de uso de i-TNF emitida por el CMR&#44; las acciones recomendadas para el momento de cambio a FARMEb desde FARMEsc&#44; la secuencia de discontinuaci&#243;n del manejo en pacientes bajo FARMEb&#44; as&#237; como para el tipo de FARMEb o sint&#233;tico de dise&#241;o&#44; como los i-JAK&#44; que debe usarse como primer medicamento en caso de falla a manejo con FARMEsc&#44; o en caso de falla primaria o secundaria a tratamiento con un iTNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; De acuerdo con esto&#44; el ACR recomienda condicionalmente la transici&#243;n directa a FARMEb o i-JAK en caso de falla &#40;definida por imposibilidad para alcanzar el objetivo terap&#233;utico&#41; al manejo con monoterapia con MTX&#44; sin el paso previo a terapia combinada con FARMEsc&#46; Adicionalmente&#44; las gu&#237;as del ACR recomiendan&#44; tambi&#233;n de manera condicional&#44; la reducci&#243;n gradual inicial de MTX sobre la de FARMEb o i-JAK en pacientes con AR que hayan alcanzado el objetivo terap&#233;utico por al menos 6 meses y la recomendaci&#243;n de uso de FARME no i-TNF en caso de manifestaciones o desarrollo de insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la EULAR recomienda que&#44; en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares&#44; neopl&#225;sicos&#44; para enfermedad tromboemb&#243;lica o mayores de 65 a&#241;os&#44; el uso inicial de FARMEb &#40;incluyendo a los i-TNF&#41; sobre i-JAK debe ser priorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">He et al&#46;&#44; realizaron un metaan&#225;lisis en red&#44; que&#44; aunque puede ser calificado como poseedor de alto riesgo de sesgo&#44; mostr&#243; un nivel de certeza moderado de sus conclusiones&#44; ya que incluy&#243; a 72 ensayos&#44; todos estudios ECA&#44; con un total de 28&#46;332 pacientes&#46; De acuerdo al an&#225;lisis SUCRA realizado&#44; el certolizumab pegol tuvo mayor asociaci&#243;n con el desarrollo de EA globales&#44; EA serios e infecciones graves en comparaci&#243;n con los otros agentes i-TNF&#46; No se identificaron diferencias significativas entre los diferentes i-TNF en cuanto al riesgo de neoplasias malignas subsecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Xie et al&#46;&#44; mediante un metaan&#225;lisis en red&#44; que puede ser catalogado como con alto riesgo de sesgo y muy baja certeza en sus conclusiones ya que los 10 art&#237;culos incluidos fueron realizados con dise&#241;o de cohorte&#44; tuvo como objetivo comparar la seguridad oncol&#243;gica entre diferentes opciones de FARMEsc&#44; FARMEb &#40;i-TNF&#44; anti-IL-6&#44; anti-CD20&#41; y tofacitinib&#46; El brazo de pacientes bajo i-TNF comprendi&#243; a 166&#46;073 pacientes &#40;471&#46;654 pacientes&#47;a&#241;o de exposici&#243;n&#41;&#46; En este estudio no se encontraron diferencias en la incidencia de c&#225;ncer global entre los pacientes tratados con i-TNF en comparaci&#243;n con los tratados con rituximab &#40;HR&#58; 1&#44;09&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;92-1&#44;29&#41;&#59; tocilizumab &#40;HR&#58; 0&#44;94&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;72-1&#44;23&#41;&#59; y tofacitinib &#40;HR&#58; 1&#44;04&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;68-1&#44;61&#41;&#46; De manera importante&#44; se encontr&#243; un aumento en el riesgo de c&#225;ncer global al comparar los pacientes tratados con abatacept en comparaci&#243;n con los tratados con i-TNF &#40;HR&#58; 1&#44;21&#58; IC 95&#37;&#58; 1&#44;11-1&#44;33&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de FARMEb &#40;sin preferencia por mecanismo de acci&#243;n&#41; o i-JAK en pacientes con AR&#44; tomando en cuenta su perfil de seguridad&#44; con actividad de moderada a alta y respuesta inadecuada a tratamiento con FARMEsc&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de primera l&#237;nea con FARMEb &#40;sin preferencia por mecanismo de acci&#243;n&#41; o i-JAK en pacientes con AR&#44; sin tratamiento modificador de la enfermedad previo&#44; y con factores de mal pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el cambio a un f&#225;rmaco modificador de la enfermedad con mecanismo de acci&#243;n diferente en pacientes con AR con actividad moderada o grave con respuesta inadecuada a FARMEb o i-JAK&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de tocilizumab o i-JAK en pacientes con AR con actividad de moderada a grave en los que se decida monoterapia&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere usar i-TNF en el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc&#44; si tienen marcadores de mal pron&#243;stico&#44; en pacientes resistentes a FARMEsc&#44; en especial si utilizaron MTX o LEF&#44; y en pacientes resistentes a FARME-b &#40;otros mecanismos de acci&#243;n&#41; o a i-JAK&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda vigilar en forma intencionada la aparici&#243;n o reactivaci&#243;n de tuberculosis &#40;Tb&#41;&#44; o bien&#44; la aparici&#243;n de infecciones oportunistas&#44; trastornos desmielinizantes&#44; eventos cardiovasculares graves o c&#225;ncer en pacientes con AR en tratamiento con FARME-b o i-JAK&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Abatacept &#40;ABA&#41;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a Endo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; ABA tuvo un desempe&#241;o menos adecuado en pacientes con AR con anticuerpos anti-Ro positivos&#59; aquellos con anti-Ro negativos tuvieron mayor disminuci&#243;n en los valores de DAS-28 ESR y CRP&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas a los 12 meses&#46; En el estudio de Pappas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; al analizar los datos de un registro estadounidense que incluy&#243; a 46&#46;414 pacientes con AR&#44; no se demostraron diferencias entre i-TNF y los FARMEb no i-TNF&#44; en obtener baja actividad de la enfermedad o remisi&#243;n&#44; obtenci&#243;n de efecto cl&#237;nicamente relevante m&#237;nimo por CDA o alteraciones en el sue&#241;o o ansiedad&#46; En general&#44; no hubo diferencia en eficacia&#46; En el estudio ASCORE de Alten R et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; basado en pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria&#44; se demostr&#243; que la persistencia de ABA a 2 a&#241;os fue del 47&#37;&#59; la retenci&#243;n fue m&#225;s alta en el grupo de pacientes que eran seropositivos a FR o ACPA&#46; El estudio de Tardelia M et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; mostr&#243; que los pacientes con AR y enfermedad pulmonar intersticial tienen respuesta adecuada con escasa progresi&#243;n en la mayor&#237;a de ellos&#44; tanto en el tratamiento con ABA como con i-JAK&#46; Rigby et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; informaron un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio AMPLE&#44; el cual compar&#243; ABA vs&#46; adalimumab &#40;ADA&#41; en poblaci&#243;n virgen a biol&#243;gicos&#44; en quienes la presencia de ep&#237;topo compartido increment&#243; la eficacia relativa de ABA sobre ADA&#44; con tasa de remisi&#243;n por SDAI o CDAI mayor en el grupo tratado con ABA&#46; La presencia y la titulaci&#243;n de los anti-CCP2 predijo la respuesta a ABA&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta respuesta en pacientes ACPA<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> se confirm&#243; tambi&#233;n por Harrold et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; pero con anti-CCP3&#59; hubo una correlaci&#243;n inversa con las concentraciones de anti-CCP3 por cuartil con la respuesta en CDAI y todos las PRO &#40;dolor reportado por el paciente&#44; pFGA&#44; MHAQ y fatiga&#41;&#59; esta correlaci&#243;n no se observ&#243; en los tratados con i-TNF&#59; la respuesta a i-TNF fue menor en pacientes con t&#237;tulos altos de anti-CCP3&#46; Este mayor efecto de ABA vs&#46; i-TNF en AR seropositiva a ACPA se confirm&#243; en el estudio de Kin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; que se basa en el registro nacional coreano&#44; y en el que los pacientes con AR ACPA positivos tuvieron mejor respuesta cl&#237;nica medida por CDAI&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas del uso de ABA sobre i-TNF no se ven solo en la respuesta cl&#237;nica&#44; sino tambi&#233;n en el costo por paciente que logra respuesta&#44; seg&#250;n el estudio de Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en el que el costo para respuesta cl&#237;nica fue menor con ABA en pacientes con AR seropositivos a aCCP&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay resultados controversiales con respecto a la supervivencia a largo plazo de los distintos tratamientos con FARME o FARMEsc en algunos estudios como el de Choi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; en el que se se&#241;ala que la supervivencia de ABA&#44; tocilizumab y tofacitinib fue superior a etanercept como primer&#44; segundo y tercer f&#225;rmacos&#46; Sin embargo&#44; en un an&#225;lisis de 31&#46;846 pacientes provenientes de 19 registros&#44; publicado por Lauper et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; la supervivencia de ABA fue superior a la de los i-TNF&#44; pero inferior a la de los f&#225;rmacos anti interleucina 6 &#40;anti-IL6&#41; y tofacitinib&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaciones</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de ABA en pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc&#44; portadores de factores de mal pron&#243;stico&#44; en pacientes resistentes a FARMEsc&#44; o en pacientes con falla a otros biol&#243;gicos o i-JAK&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">F&#225;rmacos anti-interleucina 6</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el rubro de efectividad&#44; &#40;evaluado por DAS28-VSG&#44; respuesta ACR20&#44; ACR50&#44; ACR70&#44; HAQ-DI&#44; remisi&#243;n DAS28-VSG&#44; EVA dolor&#44; EVA global de la enfermedad&#41;&#44; tocilizumab fue m&#225;s efectivo que placebo para alcanzar ACR20 RR 3&#44;70 &#40;1&#44;84-7&#44;24&#41;&#44; ACR 50 RR&#58; 14&#44;29 &#40;1&#44;95-104&#44;44&#41; y remisi&#243;n por DAS28-VSG RR&#58; 17&#44;36 &#40;2&#44;40-125&#44;29&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El espaciar la dosis semanal de 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tocilizumab&#47;cada 2 semanas&#44; se asoci&#243; con menor eficacia para mantener remisi&#243;n a las 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarilumab obtuvo una mejor tasa de eficacia para lograr ACR50 al compararlo con placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#44; sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; OR&#58; 4&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;04-8&#44;33&#59; sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#44; OR&#58; 3&#44;75&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;37-5&#44;72 y sarilumab 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#44; OR&#58; 2&#44;83&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;82-4&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 2 semanas tuvo mejor&#237;a en HAQ-DI&#44; diferencia de media de &#8722;0&#44;18&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#46;31 a &#8722;0&#44;06&#44; EVA dolor&#44; diferencia de media de &#8722;08&#44;78&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;13&#44;66-3&#44;9 y EVA global de la enfermedad diferencia de media de &#8722;8&#44;48&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;13&#44;24 a &#8722;3&#44;72&#41; vs&#46; adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;neo &#40;SC&#41;&#47;cada 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Sirukumab 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 2 semanas tuvo una mejor tasa de eficacia para lograr remisi&#243;n DAS28-VSG al compararlo con adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 2 semanas RR&#58; 2&#44;70 &#40;1&#44;51-4&#44;81&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; No se encontraron diferencias al comparar la dosis de sirukumab 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 4 semanas con sirukumab 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 2 semanas&#59; ambas dosis tuvieron mejor&#237;a en s&#237;ntomas articulares&#44; funci&#243;n f&#237;sica e inhibici&#243;n de da&#241;o estructural al compararlo con PBO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aspecto de seguridad &#40;evaluado mediante tasa de EA&#44; infecciones&#44; infecciones serias&#44; infestaciones&#44; eventos cardiovasculares principales&#44; infarto agudo de miocardio&#41; se encontr&#243; que tocilizumab vs&#46; rituximab tuvo un RR&#58; 5&#44;41&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;70-17&#44;26&#44; para eventos cardiovasculares graves&#44; sin diferencias al compararlo con otros FARME e i-TNF&#59; tocilizumab vs&#46; placebo tuvo mayor riesgo de eventos adversos RR&#58; 1&#44;42&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;13-1&#44;78<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Al comparar los EA entre sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 2 semanas vs&#46; tocilizumab 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg intravenoso cada 4 semanas&#44; no hubo diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Al comparar sirukumab 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 4 semanas con sirukumab 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 4 semanas no hubo diferencias en los EA serios&#44; infecciones graves&#44; mortalidad y eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tocilizumab para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tiene marcadores de mal pron&#243;stico&#44; en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb &#40;con otros mecanismos de acci&#243;n&#41; o i-JAK&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda su uso combinado con FARMEsc o en monoterapia&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Rituximab &#40;RTX&#41;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 5 estudios referentes a RTX &#40;una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; 2 metaan&#225;lisis y un ECA&#41; que compararon MTX&#44; LEF&#44; anakinra&#44; golimumab&#44; tofacitinib&#44; etanercept&#44; tocilizumab&#44; abatacept&#44; infliximab&#44; certolizumab&#44; FARMEb i-TNF y FARMEb no i-TNF&#46; En el rubro de efectividad &#40;evaluado por respuesta ACR20&#44; ACR50&#44; ACR70&#44; HAQ&#44; remisi&#243;n DAS28&#44; baja actividad DAS28&#44; buena respuesta EULAR&#44; CDAI50&#37;&#41; RTX en AR temprana alcanz&#243; ACR70 en el 52&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El uso de RTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX tuvo un RR&#58; 1&#44;74 &#40;1&#44;53-1&#44;98&#41; para ACR70&#44; comparado con MTX solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Con respecto al uso de dosis bajas &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el d&#237;a 1 y d&#237;a 15&#41;&#44; no hubo diferencias vs&#46; LEF &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; RTX &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el d&#237;a 1 y d&#237;a 15&#41;&#44; comparado con tocilizumab &#40;infusi&#243;n de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;cada 4 semanas&#41;&#44; alcanz&#243; mejor&#237;a CDAI50&#37; con un RR&#58; 1&#44;71 &#40;1&#44;01-2&#44;09&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En el aspecto de seguridad &#40;evaluado mediante tasa de infecciones&#44; infecciones graves&#44; eventos adversos serios y neoplasias&#41; se observ&#243; que RTX vs&#46; i-TNF tuvo un RR&#58; 0&#44;47 &#40;0&#44;30-0&#44;73&#41; para la presencia de cualquier infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaciones</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere emplear RTX para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tiene marcadores de mal pron&#243;stico&#44; en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb &#40;con otros mecanismos de acci&#243;n&#41; o i-JAK&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Inhibidores de JAK &#40;i-JAK&#41;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los i-JAK son una nueva clase de f&#225;rmacos con adecuado perfil de eficacia y seguridad&#46; Estos f&#225;rmacos se asocian con un mayor riesgo de efectos tromboemb&#243;licos&#44; particularmente por la actividad del proceso inflamatorio&#46; El efecto de los i-JAK sobre el riesgo cardiovascular y el proceso de aterosclerosis como principal contribuyente a eventos cardiovasculares adversos graves mostr&#243;&#44; que el efecto de estos f&#225;rmacos sobre el riesgo cardiovascular es protector&#44; como se ha demostrado para otros FARME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados con i-JAK &#40;en monoterapia o combinados con MTX o LEF&#41; han demostrado eficacia superior a la lograda con FARMEsc en el tratamiento de los pacientes con AR de moderada a grave&#46; Dos metaan&#225;lisis mostraron que la eficacia de los i-JAK&#44; evaluados por DAS28&#44; ACR 20&#44; 50 y 70&#44; as&#237; como &#237;ndices de remisi&#243;n por DAS&#44; SDAI y CDAI&#44; son equivalentes a los alcanzados con las terapias biol&#243;gicas&#46; Esto&#44; tanto en pacientes con falla previa a MTX&#44; como en pacientes con falla previa a otros FARMEb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#44; los estudios muestran que los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de tromboembolia&#46; El riesgo es independiente de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso &#40;TEV&#41; tradicionales&#44; es m&#225;s alto durante el primer a&#241;o despu&#233;s del diagn&#243;stico de AR y luego disminuye progresivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a infecciones&#44; un metaan&#225;lisis de 21 estudios encontr&#243; que las tasas absolutas de infecciones serias asociadas al tratamiento con i-JAK eran bajas&#46; No son comunes las infecciones oportunistas&#44; incluida la Tb&#46; Hay mayor incidencia de herpes zoster comparado a lo esperado para la poblaci&#243;n general &#40;3&#44;23 por 100 a&#241;os&#47;paciente&#41;&#44; y el riesgo de eventos infecciosos puede disminuir con la reducci&#243;n o eliminaci&#243;n de los GC concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de malignidad no parecen elevadas con la i-JAK&#44; aunque el riesgo de c&#225;ncer de piel no melanoma puede ser mayor&#46; Otros EA descritos son linfopenia&#44; trombocitopenia&#44; neutropenia y anemia&#44; as&#237; como incremento en la CK y la creatinina s&#233;rica sin asociaci&#243;n con eventos cl&#237;nicos musculares&#44; de insuficiencia renal o hipertensi&#243;n&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas para su prescripci&#243;n son infecciones activas &#40;o cr&#243;nicas&#41; graves&#44; incluidas la Tb y las infecciones oportunistas&#59; las neoplasias malignas actuales&#59; la disfunci&#243;n org&#225;nica grave&#44; como enfermedad hep&#225;tica &#40;Child-Pugh C&#41; o insuficiencia renal&#59; el embarazo y la lactancia&#59; y la TEV recurrente &#40;a menos que el paciente est&#233; con anticoagulantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#9675;&#9675;&#9675;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de i-JAK para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tienen marcadores de mal pron&#243;stico&#44; en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el uso combinado de i-JAK con FARMEsc o en monoterapia&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere realizar la detecci&#243;n de factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular&#44; neoplasia y riesgos previos al tratamiento&#59; realizar pruebas de laboratorio espec&#237;ficas &#40;biometr&#237;a hem&#225;tica&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; funci&#243;n renal&#44; niveles de l&#237;pidos&#41;&#59; pruebas de hepatitis B y C&#59; pruebas del virus de la inmunodeficiencia humana en poblaciones de alto riesgo&#59; detecci&#243;n de Tb&#44; y evaluar y actualizar el estado de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere considerar el uso de la vacuna contra herpes z&#243;ster de part&#237;culas recombinantes en pacientes tratados con i-JAK&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere tener precauci&#243;n cuando existan los siguientes factores de riesgo cuando se pretenda prescribir un i-JAK&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad mayor de 65 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de tabaquismo actual o pasado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo cardiovasculares &#40;como diabetes&#44; obesidad&#44; hipertensi&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo para malignidad &#40;antecedentes actuales o anteriores de malignidad que no sean c&#225;ncer de piel no melanoma tratados con &#233;xito&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo de eventos tromb&#243;ticos &#40;antecedentes de infarto de miocardio o insuficiencia card&#237;aca&#44; c&#225;ncer&#44; trastornos hereditarios de la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea o antecedentes de co&#225;gulos sangu&#237;neos&#44; as&#237; como pacientes que tomen anticonceptivos orales combinados hormonales o terapia de reemplazo hormonal&#44; sometidos a cirug&#237;a mayor o inm&#243;viles&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar ajustes de dosis en pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#44; insuficiencia renal o hep&#225;tica significativa y&#47;o riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas&#44; o como resultado de otras comorbilidades&#44; seg&#250;n la informaci&#243;n del producto individual&#46;</p></li></ul></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Biocomparables</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluamos cuatro estudios &#40;dos metaan&#225;lisis en red y dos ECA&#41; que comparaban MTX&#44; adalimumab&#44; etanercept&#44; RTX y placebo&#46; En el rubro de efectividad &#40;evaluada por respuesta ACR20&#44; ACR50&#44; ACR70&#44; DAS28-PCR y remisi&#243;n CDAI&#41;&#44; para ACR20 no se encontr&#243; diferencia al comparar adalimumab biosimilar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX vs&#46; adalimumab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#44; OR&#58; 1&#44;04 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;67-1&#44;66&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; El adalimumab biocomparable &#40;CT-P17&#41; y adalimumab &#40;EU&#41; tuvieron una eficacia similar para alcanzar remisi&#243;n por CDAI&#44; RR&#58; 0&#44;95 &#40;0&#44;73-1&#44;23&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; No se encontr&#243; diferencia en la tasa de eficacia para ACR20 al comparar los biocomparables de etanercept &#40;LBEC0101&#44; HD203 o SB4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aspecto de seguridad &#40;evaluado mediante tasa de EA&#44; abandono del tratamiento y EA serios&#41;&#44; no se encontr&#243; diferencia en el n&#250;mero de EA al comparar adalimumab biocomparable<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX vs&#46; adalimumab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX vs&#46; placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RTX &#40;GP2013&#41; tuvo una tasa similar de EA RR&#58; 1&#44;08 &#40;091-1&#44;27&#41;&#44; EA serios RR&#58; 0&#58;93 &#40;0&#44;52-1&#44;71&#41; y abandonos de tratamiento RR&#58; 0&#44;72 &#40;0&#44;30-1&#44;77&#41; que su comparador original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Recomendaciones</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de biocomparables para alcanzar ACR20 y remisi&#243;n por CDAI en poblaci&#243;n con AR es similar a su comparador original&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias de EA comparados con los biol&#243;gicos originales&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Poblaci&#243;n especial</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Riesgo cardiovascular</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actualizaci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os se relaciona principalmente a los i-JAK&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">ORAL Surveillance</span> es un estudio cl&#237;nico amplio &#40;n&#58; 4362&#41;&#44; aleatorizado&#44; de no inferioridad&#44; controlado con tratamiento activo&#44; para evaluar la seguridad de tofacitinib con dos dosis &#40;5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces al d&#237;a&#41; vs&#46; un i-TNF &#40;adalimumab o etanercept&#41; en pacientes con AR de 50 a&#241;os o m&#225;s que tuvieran al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional&#58; tabaquismo&#44; hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; dislipidemia&#44; diabetes o antecedente de enfermedad coronaria&#46; Los criterios de valoraci&#243;n cardiovascular de este estudio fueron los EA cardiovasculares mayores &#40;MACE&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; confirmados&#46; Para considerar el estudio completado&#44; se requer&#237;a un seguimiento de al menos 1&#46;500 pacientes durante 3 a&#241;os&#46; Los resultados mostraron que no se alcanzaron los objetivos pre-especificados de no inferioridad de tofacitinib vs&#46; los i-TNF&#46; Los resultados sugieren que estos riesgos est&#225;n asociados con las dos pautas de dosificaci&#243;n&#46; Los resultados incluyeron 135 pacientes con MACE confirmado&#46; El MACE observado con m&#225;s frecuencia fue el infarto del miocardio&#46; En aquellos pacientes con una mayor prevalencia de factores de riesgo conocidos de MACE &#40;por ejemplo&#58; mayor edad&#44; tabaquismo&#41;&#44; se observ&#243; una mayor incidencia de eventos&#46; En cuanto a riesgo de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; y tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; se encontr&#243; que a la dosis com&#250;nmente utilizada de tofacitinib en AR &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; el riesgo era muy parecido al derivado del uso de los 2 i-TNF que fueron comparados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que estos resultados preliminares del estudio <span class="elsevierStyleItalic">ORAL Surveillance</span> mostraron un incremento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores en los pacientes tratados con tofacitinib en comparaci&#243;n con los tratados con un i-TNF&#44; la FDA realiz&#243; una alerta que impact&#243; en la recomendaci&#243;n de las &#250;ltimas gu&#237;as del ACR&#44; en relaci&#243;n con utilizar primero un FARMEb antes de un i-JAK en pacientes resistentes a FARMEsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as EULAR se hace una ponderaci&#243;n de la evidencia y la recomendaci&#243;n es que en aquellos pacientes de mayor edad y con factores de riesgo cardiovascular adicionales&#44; en quienes los FARMEsc no logran el control de la enfermedad&#44; se debe evitar el tratamiento con i-JAK y utilizar otra alternativa terap&#233;utica disponible &#40;FARMEb&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Trombosis</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda especial precauci&#243;n con el uso de baricitinib en pacientes con factores de riesgo para TVP o TEP&#46; En M&#233;xico se cuenta con aprobaci&#243;n de las presentaciones de 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; La FDA en los Estados Unidos de Am&#233;rica solamente aprob&#243; la presentaci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; considerando los eventos de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente con metaan&#225;lisis&#44; el riesgo de evento cardiovascular tiene OR&#58; 2&#44;33 &#40;baricitinib vs&#46; placebo para TVP&#41;&#46; Se report&#243; menor riesgo de evento cardiovascular MACE o de trombosis venosa perif&#233;rica al comparar la dosis menor de baricitinib de 2 vs&#46; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Perfil de l&#237;pidos</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito elevaci&#243;n de colesterol total&#44; colesterol LDL et alesterol HDL&#44; sin cambios en la relaci&#243;n colesterol total&#47;HDL&#44; hasta en el 49&#37; de los pacientes tratados con i-JAK&#44; siendo m&#225;s frecuente durante los primeros 3 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Estas alteraciones por lo general revierten con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Recomendaciones</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras no exista mayor contundencia en la evidencia sobre la modificaci&#243;n del riesgo cardiovascular en poblaci&#243;n con AR e i-JAK&#44; este tipo de medicamentos deber&#225;n ser indicados con cautela&#44; valorando el riesgo-beneficio en pacientes con AR y enfermedad cardiovascular con factores de riesgo concomitantes&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor</span></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Infecciones</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Tuberculosis &#40;Tb&#41;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis de 39 estudios aleatorizados se observ&#243; riesgo mayor de Tb &#40;OR&#58; 3&#44;86&#41; con i-TNF de 9&#44;21&#47;1&#46;000 pacientes expuestos&#44; aunque el riesgo tambi&#233;n fue alto para quienes recibieron tocilizumab &#40;OR&#58; 5&#44;98&#41; y tofacitinib &#40;OR&#58; 7&#44;39&#41;&#44; lo que fue menor con el empleo de FARMEsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; El riesgo incrementado para Tb no se restringe para aquellos individuos con prueba de la tuberculina positiva o de liberaci&#243;n de interfer&#243;n-gamma &#40;IGRA por sus siglas en ingl&#233;s&#41; positiva o indeterminada&#44; como se inform&#243; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 20 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Recomendaciones</span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Hepatitis B</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis por virus B a&#250;n en inactividad y sin carga viral&#44; en caso del empleo de inmunosupresi&#243;n intensa&#44; representa riesgo potencial de exacerbaci&#243;n y de expresar no solo actividad de la enfermedad con carga viral sin o con biomarcadores de laboratorio&#44; si no de desarrollar insuficiencia hep&#225;tica grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46; Lo anterior&#44; es particularmente relevante con el empleo de terapia de depleci&#243;n de linfocitos B &#40;RTX&#41; y con inhibidor de la co-estimulaci&#243;n de linfocitos T &#40;ABA&#41;&#44; como se reporta en 2 estudios observacionales&#44; que enfatizan la asociaci&#243;n&#44; con moderada certeza&#44; muy importante ante lo cr&#237;tico de su presentaci&#243;n y el riesgo elevado decenas de veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">84&#8211;86</span></a>&#46; El RTX aumenta el riesgo de reactivaci&#243;n de hepatitis B &#40;OR&#58; 7&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 5&#44;3-99&#41;&#44; por lo que debe vigilarse su administraci&#243;n en dichos pacientes y evitar su empleo en casos de infecci&#243;n activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46; La infecci&#243;n latente por VHB&#44; definida como la presencia de ADN del VHB en suero y ant&#237;geno de superficie de hepatitis B indetectable &#40;HBsAg&#41;&#44; puede causar la reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n por VHB en pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y puede conducir a insuficiencia hep&#225;tica aguda mortal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;85&#44;89&#8211;95</span></a>&#46; Aunque hay reportes de exacerbaci&#243;n de activaci&#243;n de la AR en pacientes que reciben la vacuna para HBV&#44; por lo general es considerada segura y eficaz en estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaciones</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; en los pacientes que reciben agentes biol&#243;gicos&#44; sean tamizados para la presencia de VHB&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no emplear RTX en pacientes con AR y hepatitis B&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra&#46;</span></p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que pacientes con AR y HBsAg negativo&#44; pacientes anti-hepatitis B core &#40;HBc&#41; positivos &#40;con o sin anti-HBs y ADN del VHB indetectable&#41; sean monitoreados estrechamente mediante la cuantificaci&#243;n de ADN del VHB durante y al menos 12 meses despu&#233;s del tratamiento inmunosupresor&#44; en caso de estar disponible&#46; El tratamiento antiviral debe iniciarse una vez que el DNA del VHB es detectable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; los pacientes con riesgo de infecci&#243;n por VHB sean vacunados siguiendo las pautas de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; los pacientes con AR VHB seronegativos&#44; con riesgo alto de exposici&#243;n a VHB&#44; sean vacunados contra este&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la aplicaci&#243;n de la vacuna contra VHB en pacientes con AR con ant&#237;geno de superficie negativo y en aquellos con factores de riesgo para adquirirlo&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Herpes z&#243;ster &#40;HZ&#41;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de HZ es mayor en quienes tienen enfermedades reumatol&#243;gicas sist&#233;micas cr&#243;nicas con fondo autoinmune que en la poblaci&#243;n general&#44; particularmente para aquellos con mayor actividad de la enfermedad y bajo tratamiento inmunomodulador&#46; Lo anterior es relevante para pacientes bajo tratamiento con FARMEsc y espec&#237;ficamente para biol&#243;gicos y m&#225;s a&#250;n para los que reciben mol&#233;culas peque&#241;as &#40;i-JAK&#41;&#46; El riesgo relativo de HZ oscila desde 1&#44;38 hasta 2&#44;86&#44; y no parece restringirse en particular a la inhibici&#243;n variable de una o m&#225;s de las diversas cinasas&#46; En la mayor&#237;a de las personas que presentan HZ &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#44; este se limita a 1 a 3 dermatomas y la prevalencia parece ser menor en la poblaci&#243;n latinoamericana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Recomendaciones</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; en caso de la aparici&#243;n de HZ&#44; se suspenda el tratamiento inmunosupresor hasta que se logre la curaci&#243;n total de las lesiones&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Enfermedad pulmonar intersticial &#40;EPI&#41;</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes sugieren que el pulm&#243;n puede competir con la membrana sinovial&#44; como &#243;rgano original de la AR&#44; con EPI&#44; observable frecuentemente&#46; Sparks et al&#46;&#44; en un estudio longitudinal de 1&#46;419 participantes&#44; mencionan como factores asociados la actividad de la enfermedad y la seropositividad&#44; adem&#225;s de que con mucho fue m&#225;s frecuente la EPI no espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kamiya et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica enfatizaron que la edad al diagn&#243;stico de la EPI es un factor para exacerbaciones agudas&#44; HR&#58; 1&#44;22&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;05-1&#44;5&#59; Bonilla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; destacaron al tabaquismo y a la seropositividad como factores relevantes para el desarrollo de EPI&#46; Dawson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#44; con base en 13 estudios observacionales encontraron inconsistencia del potencial efecto positivo o negativo del MTX&#59; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 43 estudios observacionales&#44; Carrasco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; informaron que el MTX y la LEF no aumentan la incidencia&#44; complicaciones ni mortalidad de EPI&#44; los i-TNF se asocian a mayor incidencia y peores desenlaces&#44; al compararse con MTX&#44; LEF&#44; ABA y RTX&#44; que no hay evidencia para i-JAK y antifibr&#243;ticos y que hay controversia para anti IL-6&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en modelos animales han mostrado que la pirfenidona inhibe la s&#237;ntesis de col&#225;geno producto de la diferenciaci&#243;n de fibroblastos y su dep&#243;sito&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">CAPACITY</span> 004 &#40;fase 3&#44; aleatorizado y doble ciego&#41; mostr&#243; la reducci&#243;n en la disminuci&#243;n de la capacidad vital forzada &#40;CVF&#41; en el grupo de pirfenidona &#40;193 vs&#46; 235<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; sin diferencia significativa en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">CAPACITY</span> 006 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#41;&#59; en el estudio multinacional <span class="elsevierStyleItalic">ASCEND</span> de fase 3 controlado con placebo&#44; la pirfenidona redujo la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; pero no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en la mortalidad por todas las causas o relacionada con la fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; Vicente et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#44; observaron mejor&#237;a o estabilizaci&#243;n de las im&#225;genes de EPI entre el 76&#44;6 y el 92&#44;7&#37;&#44; y en la CVF o la capacidad de difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37; en seguimiento medio de 17&#44;4 a 47&#44;8 meses&#44; con el uso de ABA&#44; adem&#225;s de menos tasas de empeoramiento que los i-TNF y reducci&#243;n del 90&#37; en el riesgo relativo de deterioro de la EPI a los 24 meses de seguimiento en comparaci&#243;n con los i-TNF y FARMEsc&#44; sin identificar EA inesperados&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mena et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; en un estudio de cohorte&#44; reportaron menor porcentaje de disminuci&#243;n de la CVF a favor del RTX&#44; con diferencia media de &#8722;3&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;7&#44;07 a &#8722;0&#44;87&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Recomendaciones</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha como estudio inicial para tamizaje de EPI en AR&#44; se sugiere realizar tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n &#40;TACAR&#41;&#44; en particular en s&#237;ntomas sugerentes como&#58; disnea progresiva y tos persistente&#44; en ausencia de afecci&#243;n cardiovascular primaria&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se sugiere realizar una radiograf&#237;a simple de t&#243;rax como prueba de tamizaje&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra&#46;</span></p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras herramientas como auscultaci&#243;n electr&#243;nica o ultrasonido parecen ser prometedoras&#44; pero la recomendaci&#243;n de uso como primer paso diagn&#243;stico de EPI es limitado&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en pacientes con AR usuarios de MTX y LEF con EPI no suspender dichos medicamentos modificadores de la enfermedad&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en pacientes con AR y EPI&#44; el uso de ABA o RTX para lograr estabilizaci&#243;n de la enfermedad pulmonar&#44; por encima de los i-TNF&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de pirfenidona en pacientes con EPI y AR&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra&#46;</span></p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">COVID-19</span></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GDG no encontr&#243; evidencia de que un n&#250;mero extendido de dosis de vacuna para SARS-CoV-2 tenga un efecto en los desenlaces cl&#237;nicos de los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Existe evidencia que apoya que un mayor n&#250;mero de dosis de vacuna incrementa la inmunogenicidad contra SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#9675;&#9675;&#9675;</p><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Recomendaciones</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en poblaci&#243;n con AR la aplicaci&#243;n del esquema de vacunaci&#243;n contra SARS-CoV-2 disponible &#40;en caso de no contar con contra indicaciones&#41;&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de FARME y riesgo de infecciones por COVID-19&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 3 estudios observaciones con relaci&#243;n al uso de HCQ y la probabilidad de modificar el riesgo de infecciones por SARS-CoV-2&#46; Ninguno de los tres estudios report&#243; modificar dicho riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">105&#8211;107</span></a>&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#9675;&#9675;&#9675;</p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Recomendaciones</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de HCQ para disminuir el riesgo de infecciones por SARS-CoV-2 en la poblaci&#243;n con AR&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra&#46;</span></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de FARMEb o i-JAK&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 5 estudios observacionales sobre el uso de RTX en pacientes con AR y COVID-19 y su relaci&#243;n con infecciones graves&#44; y se encontr&#243; que el uso de RTX puede aumentar el riesgo de COVID-19 grave hasta 5 veces en esta poblaci&#243;n&#46; No se puede establecer una recomendaci&#243;n con respecto a la modificaci&#243;n del tratamiento con otros FARMEb o i-JAK para modificar el riesgo de hospitalizaci&#243;n por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">108&#8211;112</span></a>&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#9675;&#9675;&#9675;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Recomendaciones</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda suspender el tratamiento con RTX en pacientes con AR y COVID-19&#44; para disminuir el riesgo de COVID-19 grave &#40;incluidas la hospitalizaci&#243;n con ox&#237;geno suplementario o ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41; y de muerte&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones pos COVID-19 y COVID-19 de larga evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR no es un factor de riesgo para la presencia de complicaciones post-COVID-19 y COVID-19 de larga evoluci&#243;n&#46; No se encontr&#243; evidencia que eval&#250;e el impacto de la AR en la calidad de vida de los pacientes con antecedente de infecci&#243;n por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Recomendaciones</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se sugiere considerar a la AR como un factor de riesgo para complicaciones post-COVID-19 o COVID de larga evoluci&#243;n &#40;prolongado&#41;&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Vacunaci&#243;n</span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Recomendaciones</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la actualizaci&#243;n y capacitaci&#243;n continua sobre uso de vacunas en pacientes con AR&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#46;</span></p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tener un esquema de vacunaci&#243;n completo en pacientes con AR y uso de FARME sint&#233;tico o biol&#243;gico&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Embarazo y lactancia</span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Embarazo</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere en la poblaci&#243;n embarazada con AR&#44; en caso necesario&#44; por actividad de la enfermedad&#44; emplear HCQ o SSZ para el control de la enfermedad durante el embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere valorar el uso de certolizumab pegol en poblaci&#243;n embarazada con AR&#44; en caso necesario por actividad de la enfermedad&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Lactancia</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere en poblaci&#243;n que est&#233; amamantando y con AR&#44; en caso necesario&#44; por actividad de la enfermedad&#44; emplear HCQ o SSZ para el control de la enfermedad durante el embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Tratamiento farmacol&#243;gico en el perioperatorio</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda continuar los FARMEsc en la poblaci&#243;n con AR&#44; en el periodo perioperatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda suspender los FARMEb por al menos el tiempo de un ciclo de tratamiento previo a la fecha de programaci&#243;n de una cirug&#237;a en poblaci&#243;n con AR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere antes de reiniciar el tratamiento con FARMEb&#44; verificar la adecuada cicatrizaci&#243;n de la herida quir&#250;rgica y la ausencia de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#46;</span></p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere emplear la dosis m&#225;s baja posible de GC en el perioperatorio&#46; Evaluar la necesidad de dosis de estr&#233;s de GC o dosis bajas a moderadas&#44; para evitar supresi&#243;n adrenal&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Osteoporosis</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis realizado por Siu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#44; evalu&#243; el efecto de los GC &#40;uso cr&#243;nico&#44; con un seguimiento de 20 semanas a 2 a&#241;os&#41; en la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; en poblaci&#243;n con AR&#59; se encontr&#243; que estos tuvieron un efecto negativo en los cambios de la DMO en la columna lumbar&#44; DM&#58; &#8211;0&#44;3&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;55 a &#8722;0&#44;04&#46; Esto difiere con lo reportado por Blavnsfeldt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#44; quienes no encontraron diferencia en la DMO en la columna lumbar ni en la cadera al comparar el uso de GC vs&#46; placebo en pacientes con AR de reciente diagn&#243;stico&#46; Respecto a la prevenci&#243;n de osteoporosis secundaria al uso de GC un metaan&#225;lisis &#40;que incluyo 9 estudios cl&#237;nicos aleatorizados&#41; report&#243; que en comparaci&#243;n con la vitamina D sola&#44; los bisfosfonatos solos o en combinaci&#243;n con vitamina D incrementaron la DMO en la columna lumbar y el cuello femoral en pacientes con osteoporosis inducida por GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Less et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>&#44; evaluaron el efecto de los i-TNF sobre la densidad DMO en pacientes con AR y no encontraron diferencia en la mediana del cambio porcentual de un a&#241;o en la DMO en la columna lumbar&#44; ni en el cuello del f&#233;mur&#46; Lo mismo ocurri&#243; en otro estudio&#44; en el que se encontr&#243; que el uso de i-TNF no mostr&#243; cambios en la DMO en la columna lumbar DM&#58; &#8722;0&#44;12&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;36 a 0&#44;11&#44; ni en la cadera DM&#58; 0&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;11 a 0&#44;51<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46;</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orsolini et al&#46;&#44; en su art&#237;culo de revisi&#243;n comentan&#44; que el bloqueo de IL-6 podr&#237;a ejercer un efecto positivo en el equilibrio &#243;seo general&#46; El efecto se limita a una estabilizaci&#243;n o una peque&#241;a ganancia&#46; Sobre los i-JAK al ser f&#225;rmacos relativamente nuevos&#44; no se pueden hacer conclusiones con respecto a la salud &#243;sea de los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46; Otros autores mencionan que los anti-IL-6 previenen el da&#241;o &#243;seo&#44; la degeneraci&#243;n del cart&#237;lago en pacientes con AR y retrasan la progresi&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea&#46; Tambi&#233;n indican que los i-JAK inducen la reparaci&#243;n &#243;sea al alterar la expresi&#243;n g&#233;nica y aumentar la actividad de los osteoblastos en modelos murinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referente al RTX&#44; Al Khayyat et al&#46;&#44; reportaron un incremento de la DMO comparado con la basal tras 18 meses de tratamiento &#40;1&#44;031<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11 vs&#46; 1&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&#41;&#46; No se encontr&#243; diferencia en la DMO en el cuello del f&#233;mur despu&#233;s del mismo tiempo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46;</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de cohorte&#44; Tada et al&#46; encontraron que el ABA comparado con otros FARMEb&#44; tuvo una mayor probabilidad de aumentar la DMO en el cuello femoral&#44; pero esto no ocurri&#243; en la columna lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46; Otro estudio de cohorte compar&#243; la modificaci&#243;n de la DMO con el ABA vs&#46; los FARMEsc y los i-TNF&#46; Al comparar ABA contra los FARMEsc&#44; reportaron una diferencia significativa en todos los sitios medidos a favor del ABA&#58; &#43;0&#44;8 vs&#46; &#8722;2&#44;7&#37; en el cuello femoral&#44; &#43;0&#44;5 vs&#46; &#8722;1&#44;1&#37; en la cadera y &#43;0&#44;8 vs&#46; &#8722;2&#37; en la espina lumbar&#46; Y al compararlo contra i-TNF ocurri&#243; los mismo&#44; una diferencia significativa a favor del ABA&#58; &#43;0&#44;8 vs&#46; &#8211;1&#44;8&#37; en el cuello femoral&#44; &#43;0&#44;5 vs&#46; &#8722;1&#37; en la cadera y &#43;0&#44;8 vs&#46; &#8722;3&#44;5&#37; en la espina lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Aspectos bio&#233;ticos</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n centrada en el paciente&#44; es el &#243;ptimo para el manejo de las enfermedades cr&#243;nicas&#44; que incluyen a la AR y ha demostrado tener un impacto positivo en t&#233;rminos de eficacia&#44; seguridad y apego al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">152&#44;155</span></a>&#46; La atenci&#243;n centrada en el paciente se define como &#171;proveer el cuidado respetuoso que responde a las preferencias&#44; necesidades y a los valores de cada paciente&#44; lo que resulta en gu&#237;a para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46; Dicho modelo presupone un intercambio de informaci&#243;n entre el m&#233;dico y el paciente&#44; el cual se integra al plan de tratamiento y considera las caracter&#237;sticas individuales del paciente&#44; entendidas desde una perspectiva biopsicosocial&#44; lo que aporta una visi&#243;n complementaria en la evaluaci&#243;n de los riesgos y beneficios derivados de la terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#46; En definitiva&#44; el modelo reconoce a la toma de decisiones compartida como una actividad necesaria para su operacionalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones compartida implica el respeto del principio de autonom&#237;a &#40;PA&#41; y de autodeterminaci&#243;n del paciente en temas relacionados con su salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">157&#44;158</span></a>&#46; El PA establece que toda persona debe de tener la oportunidad de decidir por ella misma que hacer&#44; sin coacci&#243;n&#44; en situaciones que le importan y competen&#46; La pr&#225;ctica de la medicina&#44; supone respetar la libertad del paciente para decidir por &#233;l mismo en temas relacionados con su salud&#46; Existen diferentes conceptualizaciones del PA&#59; el modelo prevalente es la interpretaci&#243;n liberal e individualista propuesta por Beauchamp y Childress&#44; en el cual&#44; un paciente es aut&#243;nomo en la medida que elige&#44; act&#250;a intencionalmente&#44; comprende y controla los elementos que pueden influir en sus decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46; Es relevante resaltar&#44; que la autonom&#237;a conceptualizada como un consentimiento negociado&#44; enfatiza la comunicaci&#243;n interpersonal y social&#44; en la que m&#233;dico y paciente se enfocan en el entendimiento mutuo&#59; este concepto del PA&#44; que difiere del propuesto por Beauchamp y Childress&#44; encaja mejor con la toma decisiones compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente realizar una breve menci&#243;n al principio de justicia y su relaci&#243;n con el PA&#46; El principio de justicia es la distribuci&#243;n equitativa de los derechos&#44; beneficios&#44; responsabilidades o cargas&#44; entre los integrantes de la sociedad&#46; En el &#225;mbito de la salud&#44; supone la distribuci&#243;n equitativa de los recursos disponibles&#44; lo cual incluye al acceso a los medicamentos &#40;en particular de alto costo&#41;&#46; Seg&#250;n la &#171;&#233;tica principialista&#187; hay cuatro principios cardinales&#58; PA&#44; beneficencia&#44; no maleficencia y justicia&#44; que tienen la misma jerarqu&#237;a y son <span class="elsevierStyleItalic">prima facie</span>&#44; es decir obligan siempre&#44; salvo que exista un conflicto entre ellos&#46; Gracia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a> &#40;m&#233;dico&#44; fil&#243;sofo y bioeticista&#41; propone una jerarqu&#237;a de principios para resolver la potencial tensi&#243;n entre el PA y el de justicia&#46; Para el autor el PA y el de beneficencia&#44; se explican desde la referencia a la persona&#44; portadora de un sistema de creencias&#44; desde el que define su proyecto de vida privado e implica el m&#225;ximo al cual aspira toda persona&#46; Por otra parte&#44; el principio de justicia y el de no maleficencia&#44; corresponden a los elementos que aseguran la supervivencia&#44; como base para la posterior toma de decisiones de car&#225;cter personal&#44; pertenecen al &#225;mbito p&#250;blico y definen un nivel de m&#237;nimos&#44; que posibilita los m&#225;ximos&#59; para el autor&#44; la defensa de la libertad personal no puede poner en peligro las obligaciones de justicia&#46; Es decir&#44; estas gu&#237;as&#44; en las que se enfatiza el PA y la toma de decisiones compartida&#44; solo tendr&#225;n valor en escenarios p&#250;blicos que garanticen al acceso equitativo y universal a la atenci&#243;n a la salud&#46;</p></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Discusi&#243;n</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen diferentes gu&#237;as terap&#233;uticas actualizadas para el tratamiento de la AR publicadas por varias sociedades&#44; es importante que las recomendaciones que se emitan consideren la naturaleza de los pacientes en forma local y de manera importante&#44; las bondades y limitaciones que el sistema de salud local confiere&#44; para lograr una mejora progresiva de las alternativas de tratamiento&#44; detectar las barreras al acceso y generar estrategias conjuntas con autoridades y grupos de pacientes&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta edici&#243;n&#44; un grupo de expertos a nombre del CMR ha actualizado sus gu&#237;as de tratamiento en AR&#44; incluyendo modificaciones puntuales a su algoritmo de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las principales aportaciones de esta actualizaci&#243;n son las siguientes&#58; Se fija una postura colegiada con respecto al uso de GC en el tratamiento de la artritis&#44; dejando a criterio del reumat&#243;logo su empleo basado en parte a la accesibilidad de otros agentes&#46; Se incluye informaci&#243;n de seguridad espec&#237;fica a los i-JAK&#46; Sobre i-JAK y la AR&#44; incluye recomendaciones de seguridad cardiovascular&#44; c&#225;ncer y trombofilias&#46; Esta actualizaci&#243;n aspira a la incorporaci&#243;n de las mejores estrategias de tratamiento en forma individualizada y puntualiza la importancia de contar con al menos algunos de estos medicamentos de alto costo en los diferentes subsistemas de salud&#46; Al igual que en las versiones previas se se&#241;ala la relevancia de la participaci&#243;n del paciente en la toma de decisiones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adecuado de la AR debe incluir sistemas y procesos m&#225;s eficientes&#44; con un n&#250;mero &#243;ptimo de reumat&#243;logos comprometidos&#44; con el tiempo suficiente para brindar la atenci&#243;n adecuada&#44; as&#237; como contar con las opciones farmacol&#243;gicas que permitan el buen control de la enfermedad&#46; Nada de lo anterior se puede lograr sin el apoyo gubernamental y el compromiso de todos los participantes&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se han desarrollado con el aval del CMR&#44; por un grupo de expertos en los aspectos cl&#237;nicos&#44; evaluaci&#243;n y tratamiento de la AR&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde ha sido posible&#44; las recomendaciones se han generado en funci&#243;n de la evidencia&#44; resultado de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura &#40;RSL&#41; a partir del 19 de marzo de 2018&#44; aunque tambi&#233;n se ha considerado la experiencia cl&#237;nica de los expertos y las caracter&#237;sticas del sistema de salud mexicano&#46; La evidencia fue calificada utilizando el sistema GRADE&#46; Durante la segunda sesi&#243;n presencial se realiz&#243; la votaci&#243;n para lograr el consenso&#44; mediante un sistema de votaci&#243;n de hasta 3 rondas&#44; considerando que se ha logrado el acuerdo con el 80&#37; de los votos en la primera ronda&#44; en la segunda con el 75&#37; y en la tercera con el 60&#37;&#46; Despu&#233;s de la primera y segunda votaci&#243;n se discutieron los puntos que hubiesen causado desacuerdo&#46;</p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento a considerar en el sistema de salud mexicano es la no inclusi&#243;n en sus cuadros b&#225;sicos de medicamentos de varios tratamientos aqu&#237; se&#241;alados&#59; lo cual limita el uso de las gu&#237;as en ciertos c&#237;rculos de atenci&#243;n&#46; Debido a esta situaci&#243;n&#44; los m&#233;dicos tratantes deben establecer estrategias basadas en las alternativas disponibles en su instituci&#243;n&#46; Se espera que las presentes gu&#237;as constituyan un referente en la toma de decisiones para optimizar el tratamiento de los pacientes con AR en M&#233;xico&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Financiaci&#243;n</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de estas gu&#237;as recibi&#243; el financiamiento irrestricto de Abbvie&#44; Janssen&#44; UCB y de Eli-Lilly&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Conflicto de intereses</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:14 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres2139629"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0005"
              "titulo" => "Objetivo"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0010"
              "titulo" => "M&#233;todos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0015"
              "titulo" => "Resultados"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0020"
              "titulo" => "Conclusiones"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1816495"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres2139628"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0025"
              "titulo" => "Objective"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0030"
              "titulo" => "Methods"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0035"
              "titulo" => "Results"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0040"
              "titulo" => "Conclusions"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1816496"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Justificaci&#243;n"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Metodolog&#237;a"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Principios generales del tratamiento de la artritis reumatoide"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "L&#237;nea terap&#233;utica"
          "secciones" => array:15 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad sint&#233;ticos convencionales"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0045"
                  "titulo" => "Metotrexato &#40;MTX&#41;"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0055"
                  "titulo" => "Leflunomida &#40;LEF&#41;"
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0065"
                  "titulo" => "Hidroxicloroquina &#40;HCQ&#41;"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0075"
                  "titulo" => "Sulfasalazina &#40;SSZ&#41;"
                ]
              ]
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0090"
                  "titulo" => "Inhibidores del factor de necrosis tumoral &#40;i-TNF&#41;"
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0100"
                  "titulo" => "Abatacept &#40;ABA&#41;"
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "sec0105"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0110"
                  "titulo" => "F&#225;rmacos anti-interleucina 6"
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "sec0115"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0120"
                  "titulo" => "Rituximab &#40;RTX&#41;"
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "sec0125"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0130"
                  "titulo" => "Inhibidores de JAK &#40;i-JAK&#41;"
                ]
              ]
            ]
            12 => array:2 [
              "identificador" => "sec0135"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            13 => array:2 [
              "identificador" => "sec0285"
              "titulo" => "Biocomparables"
            ]
            14 => array:2 [
              "identificador" => "sec0140"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:3 [
          "identificador" => "sec0145"
          "titulo" => "Poblaci&#243;n especial"
          "secciones" => array:12 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0150"
              "titulo" => "Riesgo cardiovascular"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0155"
              "titulo" => "Trombosis"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0160"
              "titulo" => "Perfil de l&#237;pidos"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0165"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "sec0170"
              "titulo" => "Infecciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0175"
                  "titulo" => "Tuberculosis &#40;Tb&#41;"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "sec0180"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0185"
                  "titulo" => "Hepatitis B"
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "sec0190"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0195"
                  "titulo" => "Herpes z&#243;ster &#40;HZ&#41;"
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "sec0200"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0205"
                  "titulo" => "Enfermedad pulmonar intersticial &#40;EPI&#41;"
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "sec0210"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0215"
                  "titulo" => "Recomendaciones"
                ]
              ]
            ]
            9 => array:2 [
              "identificador" => "sec0220"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            10 => array:2 [
              "identificador" => "sec0225"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            11 => array:2 [
              "identificador" => "sec0230"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:3 [
          "identificador" => "sec0235"
          "titulo" => "Vacunaci&#243;n"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0240"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0245"
              "titulo" => "Embarazo y lactancia"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0250"
                  "titulo" => "Embarazo"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0255"
                  "titulo" => "Lactancia"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0260"
                  "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico en el perioperatorio"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0265"
              "titulo" => "Osteoporosis"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0270"
              "titulo" => "Aspectos bio&#233;ticos"
            ]
          ]
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0275"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0290"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0280"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        13 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2024-01-25"
    "fechaAceptado" => "2024-02-02"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1816495"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Artritis reumatoide"
            1 => "Gu&#237;as de tratamiento"
            2 => "M&#233;xico"
            3 => "Terapia biol&#243;gica"
            4 => "FARME"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1816496"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Rheumatoid arthritis"
            1 => "Treatment guidelines"
            2 => "Mexico"
            3 => "Biological therapy"
            4 => "DMARDs"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:3 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desarrollar gu&#237;as actualizadas para el manejo farmacol&#243;gico de la artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se conform&#243; un grupo de expertos que fueran representativos de las distintas regiones geogr&#225;ficas y los diferentes servicios m&#233;dicos que atienden a la poblaci&#243;n mexicana con AR&#46; Se desarrollaron preguntas basadas en Poblaci&#243;n&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparaci&#243;n y Desenlace &#91;Outcome&#93; &#40;PICO&#41; que fueron consideradas relevantes desde el punto de vista cl&#237;nico&#59; las preguntas encontraron su respuesta en los resultados de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura &#40;RSL&#41; reciente y la validez de la evidencia fue evaluada mediante el sistema GRADE&#44; considerado un est&#225;ndar para estos fines&#46; Posteriormente&#44; el grupo de expertos desarrollar&#243; un acuerdo en la direcci&#243;n y fuerza de las recomendaciones mediante un proceso de votaci&#243;n en distintas etapas&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actualizadas para el tratamiento de la AR categorizan en forma estratificada a las distintas opciones terap&#233;uticas incluyendo las distintas familias de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FARME&#41;&#58; convencionales&#44; biol&#243;gicos e inhibidores de JAK&#41;&#44; adem&#225;s de AINE&#44; glucocorticoides y analg&#233;sicos&#46; Establece por consenso el uso de todos ellos en distintas subpoblaciones de inter&#233;s de pacientes con AR&#44; y aborda&#44; adem&#225;s&#44; aspectos relacionados con la vacunaci&#243;n&#44; la COVID-19&#44; la cirug&#237;a&#44; el embarazo y la lactancia entre otros&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presente actualizaci&#243;n de las gu&#237;as mexicanas para el tratamiento farmacol&#243;gico de la AR brinda elementos de referencia en la toma de decisiones basados en la evidencia cient&#237;fica m&#225;s reciente&#44; y recomienda la participaci&#243;n del paciente para la toma de decisiones conjuntas en la b&#250;squeda del mayor beneficio de nuestros pacientes&#59; establece adem&#225;s&#44; recomendaciones para el manejo de una diversidad de condiciones relevantes que afectan a nuestros pacientes&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0005"
            "titulo" => "Objetivo"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0010"
            "titulo" => "M&#233;todos"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0015"
            "titulo" => "Resultados"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0020"
            "titulo" => "Conclusiones"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:3 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To develop updated guidelines for the pharmacological management of rheumatoid arthritis &#40;RA&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A group of experts representative of different geographical regions and various medical services catering to the Mexican population with RA was formed&#46; Questions based on Population&#44; Intervention&#44; Comparison&#44; and Outcome &#40;PICO&#41; were developed&#44; deemed clinically relevant&#46; These questions were answered based on the results of a recent systematic literature review &#40;SLR&#41;&#44; and the evidence&#39;s validity was assessed using the GRADE system&#44; considered a standard for these purposes&#46; Subsequently&#44; the expert group reached consensus on the direction and strength of recommendations through a multi-stage voting process&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The updated guidelines for RA treatment stratify various therapeutic options&#44; including different classes of DMARDs &#40;conventional&#44; biologicals&#44; and JAK inhibitors&#41;&#44; as well as NSAIDs&#44; glucocorticoids&#44; and analgesics&#46; By consensus&#44; it establishes the use of these in different subpopulations of interest among RA patients and addresses aspects related to vaccination&#44; COVID-19&#44; surgery&#44; pregnancy and lactation&#44; and others&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This update of the Mexican guidelines for the pharmacological treatment of RA provides reference points for evidence-based decision-making&#44; recommending patient participation in joint decision-making to achieve the greatest benefit for our patients&#46; It also establishes recommendations for managing a variety of relevant conditions affecting our patients&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0025"
            "titulo" => "Objective"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0030"
            "titulo" => "Methods"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0035"
            "titulo" => "Results"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0040"
            "titulo" => "Conclusions"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:6 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 4064
            "Ancho" => 3341
            "Tamanyo" => 643746
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de la AR&#46; AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; CDAI&#58; Clinical Disease Activity Index&#59; CQL&#58; cloroquina&#59; DAS28&#58; Disease Activity Score 28&#59; FARMEb&#58; f&#225;rmaco modificador de la enfermedad biol&#243;gico&#59; FARMEsc&#58; f&#225;rmaco modificador de enfermedad sint&#233;tico convencional&#59; HCQ&#58; hidroxicloroquina&#59; LEF&#58; leflunomida&#59; MTX&#58; metotrexato&#59; SDAI&#58; Simplified Disease Activity Index&#59; SSZ&#58; sulfasalazina&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42; Evaluaci&#243;n inicial cl&#237;nica&#44; serol&#243;gica y radiol&#243;gica de la enfermedad&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42; Factores de mal pron&#243;stico&#58; seropositividad con niveles muy altos de FR o ACPA&#44; enfermedad erosiva&#44; alto nivel de actividad cl&#237;nica y manifestaciones extraarticulares&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42; La valoraci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica puede ser de 4 a 12 semanas en caso de enfermedad activa&#44; cada 12 semanas en caso de un bajo nivel de actividad y hasta cada 6 meses en caso de remisi&#243;n sostenida sin descuidar la f&#225;rmacovigilancia&#46; Se considera respuesta adecuada a la remisi&#243;n cl&#237;nica o un bajo nivel de actividad&#46;</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42;&#42; A la menor dosis y tiempo posible&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR&#58; artritis reumatoide&#59; BCG&#58; bacilo de Calmette y Gu&#233;rin &#40;vacuna contra tuberculosis&#41;&#59; FARMEb&#58; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos&#59; IGRA&#58; liberaci&#243;n de interfer&#243;n gamma&#59; i-JAK&#58; inhibidores de las prote&#237;nas-cinasas&#59; PPD&#58; derivado proteico purificado&#44; prueba de tuberculina&#59; Tb&#58; tuberculosis&#46;</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Fuente&#58; Ji et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; Cantini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; Hazlewood et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; Carmona et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> y Menzies et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Modificado de Cardiel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Escrutinio de la Tb</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere el escrutinio para la Tb por medio de la realizaci&#243;n de historia cl&#237;nica&#44; en la que se interrogue la historia de convivencia con personas con Tb activa&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; IGRA y radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; en todos los pacientes con AR que vayan a ser protocolizados para el uso de FARMEb o i-JAK&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere repetir el escrutinio anualmente en pacientes que se encuentren en tratamiento con FARMEb e i-JAK ante el riesgo de reactivaci&#243;n de Tb latente o infecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de</span><span class="elsevierStyleItalic">novo</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda iniciar terapia profil&#225;ctica para la Tb en todos los pacientes que presenten PPD positivo &#8805; 5 mm o IGRA positivo&#44; independientemente de haber sido vacunados o no con BCG&#44; y en aquellos pacientes COMBE positivo con radiograf&#237;a de t&#243;rax y datos sugerentes de Tb antes de iniciar terapia con FARMEb &#40;sobre todo con f&#225;rmacos de tipo anti-TNF&#41; o i-JAK&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio del tratamiento con FARMEb o i-JAK en pacientes que est&#225;n recibiendo profilaxis o tratamiento para la Tb establecida</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con Tb latente se recomienda iniciar o reiniciar el tratamiento con FARMEb o i-JAK despu&#233;s de un mes de tratamiento con f&#225;rmacos antituberculosos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con Tb activa se recomienda el inicio o reinicio con FARMEb&#47;bs o i-JAK al completar el tratamiento antituberculoso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los pacientes con Tb latente con resultados positivos de tuberculina o IGRA requieren seguimiento cl&#237;nico para diagn&#243;stico oportuno en caso de reactivaci&#243;n&#44; ya que las pruebas repetidas no ayudan en el diagn&#243;stico de Tb recurrente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527068.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escrutinio y manejo de la Tb</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR&#58; artritis reumatoide&#59; FARME&#58; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#59; HZ&#59; herpes z&#243;ster&#59; MTX&#58; metotrexato&#59; RTX&#58; rituximab&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">115&#8211;118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuando sea posible&#44; administrarse en la fase estable de la enfermedad o previo a terapia farmacol&#243;gica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varicela z&#243;ster<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;118&#8211;122</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda el uso de vacuna varicela HZ en pacientes con AR de 2 a 4 semanas antes del inicio de FARME sint&#233;tico o biol&#243;gico o la de la subunidad recombinante en cualquier momento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Influenza &#40;anual en temporada especificada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;123&#8211;127</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda su aplicaci&#243;n antes de la estaci&#243;n de alta incidencia&#46;Se prefiere la aplicaci&#243;n tetravalente sobre la trivalente&#46;La vacuna de virus vivos &#40;por inhalaci&#243;n&#41; est&#225; contraindicada&#46;En el caso de uso de MTX se recomienda la suspensi&#243;n 2 semanas antes de su aplicaci&#243;n&#46;En el caso de RTX se recomienda un intervalo entre la vacuna y el biol&#243;gico de al menos 6 meses&#46;Vacuna de alta dosis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;high dose vaccine&#41;</span> para mayores de 65 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumococo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">128&#8211;130</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCV13 &#40;pocos estudios a&#250;n&#41;&#46; Aplicar dosis &#250;nica preferentemente antes del inicio del tratamiento inmunosupresor&#44; seguido por PPV23 una dosis 8 semanas despu&#233;s de la dosis inicial de PCV13&#44; y una dosis m&#225;s de PPV23 5 a&#241;os despu&#233;s de la primera dosis de PPV23&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117&#44;119&#44;120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere su administraci&#243;n en mujeres menores de 26 a&#241;os y varones menores de 21 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;124&#8211;134</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere su aplicaci&#243;n en pacientes con AR con ant&#237;geno de superficie negativo y en aquellos con factores de riesgo para adquirirlo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TDAP &#40;t&#233;tanos&#44; difteria&#44;tosferina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">117&#8211;119</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis &#250;nica a mayores de 19 a&#241;os que no la hayan recibido&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SARS-CoV-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ver aparatado espec&#237;fico de COVID-19</span></td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527073.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n en pacientes con AR</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at3"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; AR&#58; artritis reumatoide&#59; FARME&#58; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#59; FARMEb&#58; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos&#59; HCQ&#58; hidroxicloroquina&#59; i-TNF&#58; inhibidores del factor de necrosis tumoral&#46;</p><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Fuente&#58; Nguyen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#44; Ghalandari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#44; Barenbrug et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#44; Peterson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#44; Russell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> y Scott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46; Modificado de Cardiel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suspensi&#243;n de FARME o FARMEb en embarazo planeado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de suspensi&#243;n previo a la concepci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lavado con colestiramina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tozilizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses &#40;5 vidas medias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede continuarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527070.png"
              ]
            ]
            1 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control de la actividad cl&#237;nica en el embarazo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Se recomienda&#44; sugiere o contraindica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa gestacional en la que se puede usar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimal&#225;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfasalazina &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d de &#225;cido f&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Certolizumab pegol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primeras 20 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hasta las 30 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Golimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toda la gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional en contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i-TNF biocomparable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toda la gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527072.png"
              ]
            ]
            2 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento durante la lactancia</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones adicionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis igual o menor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere los de vida media corta &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ibuprofeno&#41; y administrar despu&#233;s de cada amamantamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimal&#225;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HCQ y cloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfasalazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado en lactantes prematuros&#44; con deficiencia de la G6PD o hiperbilirrubinemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precauci&#243;n en pacientes con deficiencia de la tiopurina metiltranferasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Certolizumab pegol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo responsabilidad del m&#233;dico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato y leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte en contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527071.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento farmacol&#243;gico de la AR durante el embarazo y la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">135&#8211;140</span></a>&#46;&#42;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at4"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR&#58; artritis reumatoide&#59; FARME&#58; J&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#46;</p><p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Goodman y George<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#44; y Baker y George<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FARME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclo de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n de suspensi&#243;n o continuidad del f&#225;rmaco para la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfasalazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diaria o semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527074.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medicamentos que se recomienda continuar en el perioperatorio en la poblaci&#243;n con AR</p>"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0025"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at5"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FARMEb&#58; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos&#59; i-JAK&#58; inhibidores de las prote&#237;nas-cinasas&#59; i-TNF&#58; inhibidores del factor de necrosis tumoral&#59; SC&#58; subcut&#225;neo&#46;</p><p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Ozen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#44; George et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a> y Okita et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FARMEb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclo de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Programaci&#243;n de cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">i-TNF</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al final de la segunda semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanal o cada tercer d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A partir de la semana 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Golimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 4 semanas &#40;subcut&#225;neo&#41; o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">cada 8 semanas &#40;intravenoso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanas 4&#44; 6 y 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanas 5&#44; 7 y 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Abatacept</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mensualmente IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanal SC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rituximab</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos dosis con 2 semanas de&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mes 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencia cada 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tocilizumab</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada semana SC o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 4 semanas IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">i-JAK</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tofacitinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diario o 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baricitinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Upadacitinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527069.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FARMEb que se recomienda suspender y programar la cirug&#237;a al t&#233;rmino del intervalo de dosificaci&#243;n</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:161 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0810"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0815"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0820"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0825"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0830"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0835"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0840"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0845"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0850"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0855"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0860"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0865"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0870"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0875"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0880"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0885"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0890"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0895"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0900"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0905"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0910"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0915"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0920"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0925"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0930"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0935"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0940"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0945"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0950"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0955"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0960"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0965"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0970"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0975"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0980"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0985"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0990"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0995"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib1000"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib1005"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib1010"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib1015"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib1020"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib1025"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib1030"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib1035"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib1040"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib1045"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib1050"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib1055"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib1060"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib1065"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib1070"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib1075"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib1080"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib1085"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib1090"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib1095"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib1100"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib1105"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib1110"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib1115"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib1120"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib1125"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib1130"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib1135"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib1140"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib1145"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib1150"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib1155"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib1160"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib1165"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Cofepris&#46; El CMN de la cofepris informa sobre los resultados de votaci&#243;n para la opini&#243;n de los medicamentos bamlanivimab y baricitinib&#46; gob&#46;mx&#46; &#91;consultado 7 Nov 2023&#93; Disponible en&#58; <a target="_blank" href="http://www.gob.mx/cofepris/articulos/el-comite-de-moleculas-nuevas-de-cofepris-informa-sobre-los-resultados-de-votacion-para-la-opinion-de-los-medicamentos-bamlanivimab-y-baricitinib">http&#58;&#47;&#47;www&#46;gob&#46;mx&#47;cofepris&#47;articulos&#47;el-comite-de-moleculas-nuevas-de-cofepris-informa-sobre-los-resultados-de-votacion-para-la-opinion-de-los-medicamentos-bamlanivimab-y-baricitinib</a>"
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib1170"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "download&#46;pdf&#46; &#91;consultado 7 Nov 2023&#93; Disponible en&#58; <a target="_blank" href="https://www.fda.gov/media/143825/download">https&#58;&#47;&#47;www&#46;fda&#46;gov&#47;media&#47;143825&#47;download</a>"
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib1175"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib1180"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib1185"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib1190"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib1195"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib1200"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib1205"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib1210"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib1215"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib1220"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib1225"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib1230"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib1235"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib1240"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib1245"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib1250"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib1255"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib1260"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib1265"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib1270"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib1275"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib1280"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib1285"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib1290"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib1295"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib1300"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib1305"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib1310"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib1315"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib1320"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib1325"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib1330"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib1335"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib1340"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib1345"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib1350"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib1355"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib1360"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib1365"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib1370"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib1375"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            114 => array:3 [
              "identificador" => "bib1380"
              "etiqueta" => "115"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            115 => array:3 [
              "identificador" => "bib1385"
              "etiqueta" => "116"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            116 => array:3 [
              "identificador" => "bib1390"
              "etiqueta" => "117"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            117 => array:3 [
              "identificador" => "bib1395"
              "etiqueta" => "118"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            118 => array:3 [
              "identificador" => "bib1400"
              "etiqueta" => "119"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            119 => array:3 [
              "identificador" => "bib1405"
              "etiqueta" => "120"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            120 => array:3 [
              "identificador" => "bib1410"
              "etiqueta" => "121"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            121 => array:3 [
              "identificador" => "bib1415"
              "etiqueta" => "122"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            122 => array:3 [
              "identificador" => "bib1420"
              "etiqueta" => "123"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            123 => array:3 [
              "identificador" => "bib1425"
              "etiqueta" => "124"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            124 => array:3 [
              "identificador" => "bib1430"
              "etiqueta" => "125"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            125 => array:3 [
              "identificador" => "bib1435"
              "etiqueta" => "126"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            126 => array:3 [
              "identificador" => "bib1440"
              "etiqueta" => "127"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            127 => array:3 [
              "identificador" => "bib1445"
              "etiqueta" => "128"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            128 => array:3 [
              "identificador" => "bib1450"
              "etiqueta" => "129"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            129 => array:3 [
              "identificador" => "bib1455"
              "etiqueta" => "130"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            130 => array:3 [
              "identificador" => "bib1460"
              "etiqueta" => "131"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            131 => array:3 [
              "identificador" => "bib1465"
              "etiqueta" => "132"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            132 => array:3 [
              "identificador" => "bib1470"
              "etiqueta" => "133"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            133 => array:3 [
              "identificador" => "bib1475"
              "etiqueta" => "134"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            134 => array:3 [
              "identificador" => "bib1480"
              "etiqueta" => "135"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            135 => array:3 [
              "identificador" => "bib1485"
              "etiqueta" => "136"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            136 => array:3 [
              "identificador" => "bib1490"
              "etiqueta" => "137"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            137 => array:3 [
              "identificador" => "bib1495"
              "etiqueta" => "138"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            138 => array:3 [
              "identificador" => "bib1500"
              "etiqueta" => "139"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            139 => array:3 [
              "identificador" => "bib1505"
              "etiqueta" => "140"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            140 => array:3 [
              "identificador" => "bib1510"
              "etiqueta" => "141"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            141 => array:3 [
              "identificador" => "bib1515"
              "etiqueta" => "142"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            142 => array:3 [
              "identificador" => "bib1520"
              "etiqueta" => "143"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            143 => array:3 [
              "identificador" => "bib1525"
              "etiqueta" => "144"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            144 => array:3 [
              "identificador" => "bib1530"
              "etiqueta" => "145"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            145 => array:3 [
              "identificador" => "bib1535"
              "etiqueta" => "146"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            146 => array:3 [
              "identificador" => "bib1540"
              "etiqueta" => "147"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            147 => array:3 [
              "identificador" => "bib1545"
              "etiqueta" => "148"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            148 => array:3 [
              "identificador" => "bib1550"
              "etiqueta" => "149"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            149 => array:3 [
              "identificador" => "bib1555"
              "etiqueta" => "150"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            150 => array:3 [
              "identificador" => "bib1560"
              "etiqueta" => "151"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            151 => array:3 [
              "identificador" => "bib1565"
              "etiqueta" => "152"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            152 => array:3 [
              "identificador" => "bib1570"
              "etiqueta" => "153"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            153 => array:3 [
              "identificador" => "bib1575"
              "etiqueta" => "154"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            154 => array:3 [
              "identificador" => "bib1580"
              "etiqueta" => "155"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            155 => array:3 [
              "identificador" => "bib1585"
              "etiqueta" => "156"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            156 => array:3 [
              "identificador" => "bib1590"
              "etiqueta" => "157"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            157 => array:3 [
              "identificador" => "bib1595"
              "etiqueta" => "158"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            158 => array:3 [
              "identificador" => "bib1600"
              "etiqueta" => "159"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            159 => array:3 [
              "identificador" => "bib1605"
              "etiqueta" => "160"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            160 => array:3 [
              "identificador" => "bib1610"
              "etiqueta" => "161"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1699258X/0000002000000005/v1_202405041221/S1699258X24000159/v1_202405041221/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "88274"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Documento de consenso"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000002000000005/v1_202405041221/S1699258X24000159/v1_202405041221/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://www.reumatologiaclinica.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X24000159?idApp=UINPBA00004M"
]
Share
Journal Information

Statistics

Follow this link to access the full text of the article

Documento de consenso
Actualización de las Guías para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología 2023
Update of the Guidelines for the Pharmacological Treatment of Rheumatoid Arthritis by the Mexican College of Rheumatology 2023
Carlos Abud-Mendozaa, Francisco Javier Aceves-Ávilab, César Alejandro Arce-Salinasc, José Álvarez Nemegyeid, Leonor Barile-Fabrise, Sergio Durán-Barragánf, Diana Elsa Flores-Alvaradog, Eufrates Hernández-Núñezh, Fedra Irazoque-Palazuelosi, José Francisco Moctezuma-Ríosj, Virginia Pascual-Ramosk, Margarita Portela-Hernándezl, Luis Humberto Silveiram, Lilia Andrade-Ortegah,i, Ana Barrera-Vargask, Sandra Carrillo-Vázquezn, Zully Castro-Colino, Enrique Cuevas-Ortaa, Luis Felipe Flores-Suárezp, Guillermo Arturo Guaracha-Basáñezk..., María Fernanda Hernández-Cabreraq, Iván de Jesús Hernández-Galarzag, David Alejandro Herrera-vanOostdama, Adriana Concepción Lobato-Belmontej, Laura Aline Martínez-Martínezm, Marco Ulises Martínez-Martínezr, Gabriel Medrano-Ramírezj, Francisco Javier Merayo-Chalicok, Graciela Meza-López y Olguínj, Francisco Olanh, Genaro Peña-Santoss, César Ramos-Remusb, Greta Reyes-Corderot, Vijaya Rivera-Teránu, Jorge Rojas-Serranov, Griselda Serna-Peñag, Sandra Sicsik-Ayalaw, César Armando Sifuentes-Cantúx, David Vega-Moralesy, Pablo Villaseñor-Oviesz, Daniel Xibillé-Friedmannaa, César Pacheco-Tenaab,
Corresponding author
dr.cesarpacheco@gmail.com

Autor para correspondencia.
Ver más
a Servicio de Reumatología, Hospital Ignacio Morones Prieto, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, México
b Unidad de Investigación en Enfermedades Crónico-Degenerativas, S.C. Guadalajara, Jalisco, México
c Colegio Mexicano de Reumatología. A.C
d Escuela de Medicina, Universidad Marista, Mérida, Yucatán, México
e Hospital Ángeles del Pedregal, La Magdalena Contreras, CDMX, México
f Departamento de Clínicas Médicas, Centro Universitario de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México
g Servicio de Reumatología, Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González», Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México
h Medicina Interna, Hospital Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez, Villa Hermosa, Tabasco, México
i Servicio de Reumatología, Hospital CMN 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México
j Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Ciudad de México, México
k Departamento de Inmunología y Reumatología, Instituto Nacional de Ciencia Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México
l Departamento de Reumatología, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México, México
m Departamento de Reumatología, Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez», Ciudad de México, México
n Hospital Regional 1.̊ de Octubre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Ciudad de México, México
o Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza «Antonio Fraga Mouret», IMSS, Ciudad de México, México
p Clínica de Vasculitis Sistémicas Primarias, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ciudad de México, México
q Hospital General Regional 220, IMSS, Toluca, Estado México, México
r Hospital General de Subzona No. 9, IMSS, Rioverde, San Luis Potosí, México
s Asunción Ixtaltepec, Oaxaca, México
t Hospital Angeles Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, México
u Registro Mexicano de Acotamientos Adversos de Terapias Biológicas en Enfermedades Reumatológicas (Biobadamex), Colegio Mexicano de Reumatología, Ciudad de México, México
v Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ciudad de México, México
w Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Coahuila, Torreón, Coahuila, México
x Servicio de Reumatología, Hospital Central Sur de PEMEX, Tlalpan, Ciudad de México, México
y Reumatología y Centro de Infusión, Hospital General de Zona No. 17, IMSS, Nuevo León, México
z Departamento de Medicina Interna, Hospital General de Tijuana, Tijuana, Baja California, México
aa Hospital General de Cuernavaca, Servicios de Salud de Morelos, Cuernavaca, Morelos, México
ab Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, México
Ver más
Read
290
Times
was read the article
65
Total PDF
225
Total HTML
Share statistics
 array:23 [
  "pii" => "S1699258X24000159"
  "issn" => "1699258X"
  "doi" => "10.1016/j.reuma.2024.02.002"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2024-05-01"
  "aid" => "1752"
  "copyrightAnyo" => "2024"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "pgl"
  "cita" => "Reumatol Clin. 2024;20:263-80"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:18 [
      "pii" => "S2173574324000613"
      "issn" => "21735743"
      "doi" => "10.1016/j.reumae.2024.02.009"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2024-05-01"
      "aid" => "1752"
      "documento" => "simple-article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "pgl"
      "cita" => "Reumatol Clin. 2024;20:263-80"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Consensus statement</span>"
        "titulo" => "Update of the guidelines for the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis by the Mexican College of Rheumatology 2023"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "263"
            "paginaFinal" => "280"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Actualizaci&#243;n de las gu&#237;as para el tratamiento farmacol&#243;gico de la artritis reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a 2023"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Figure 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 4064
                "Ancho" => 3341
                "Tamanyo" => 809658
              ]
            ]
            "detalles" => array:1 [
              0 => array:3 [
                "identificador" => "at0005"
                "detalle" => "Figure "
                "rol" => "short"
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RA treatment algorithm&#58; bDMARD&#58; biological disease-modifying anti-rheumatic drug&#59; CDAI&#58; Clinical Disease Activity Index&#59; csDMARDs&#58; conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drug&#59; CQL&#58; chloroquine&#59; DAS28&#58; Disease Activity Score 28&#59; HCQ&#58; hydroxychloroquine&#59; LEF&#58; leflunomide&#59; MTX&#58; methotrexate&#59; NSAID&#58; non-steroidal anti-inflammatory drugs SDAI&#58; Simplified Disease Activity Index&#59; SSZ&#58; sulfasalazine&#46;</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;Initial clinical&#44; serological and radiological evaluation of the disease&#46;</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;Poor prognostic factors&#58; seropositivity with very high levels of RF or ACPA&#44; erosive disease&#44; high level of clinical activity and extra-articular manifestations&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42;The assessment of the clinical response can be from 4 to 12 weeks in the case of active disease&#44; every 12 weeks in the case of a low level of activity and up to every 6 months in the case of sustained remission without neglecting pharmacovigilance&#46; An adequate response is considered to be clinical remission or a low level of activity&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42;&#42;At the lowest possible dose and time&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Carlos Abud-Mendoza, Francisco Javier Aceves-&#193;vila, C&#233;sar Alejandro Arce-Salinas, Jos&#233; &#193;lvarez Nemegyei, Leonor Barile-Fabris, Sergio Dur&#225;n-Barrag&#225;n, Diana Elsa Flores-Alvarado, Eufrates Hern&#225;ndez-N&#250;&#241;ez, Fedra Irazoque-Palazuelos, Jos&#233; Francisco Moctezuma-R&#237;os, Virginia Pascual-Ramos, Margarita Portela-Hern&#225;ndez, Luis Humberto Silveira, Lilia Andrade-Ortega, Ana Barrera-Vargas, Sandra Carrillo-V&#225;zquez, Zully Castro-Colin, Enrique Cuevas-Orta, Luis Felipe Flores-Su&#225;rez, Guillermo Arturo Guaracha-Bas&#225;&#241;ez, Mar&#237;a Fernanda Hern&#225;ndez-Cabrera, Iv&#225;n de Jes&#250;s Hern&#225;ndez-Galarza, David Alejandro Herrera-vanOostdam, Adriana Concepci&#243;n Lobato-Belmonte, Laura Aline Mart&#237;nez-Mart&#237;nez, Marco Ulises Mart&#237;nez-Mart&#237;nez, Gabriel Medrano-Ram&#237;rez, Francisco Javier Merayo-Chalico, Graciela Meza-L&#243;pez y Olgu&#237;n, Francisco Olan, Genaro Pe&#241;a-Santos, C&#233;sar Ramos-Remus, Greta Reyes-Cordero, Vijaya Rivera-Ter&#225;n, Jorge Rojas-Serrano, Griselda Serna-Pe&#241;a, Sandra Sicsik-Ayala, C&#233;sar Armando Sifuentes-Cant&#250;, David Vega-Morales, Pablo Villase&#241;or-Ovies, Daniel Xibill&#233;-Friedmann, C&#233;sar Pacheco-Tena"
            "autores" => array:42 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Carlos"
                "apellidos" => "Abud-Mendoza"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Francisco Javier"
                "apellidos" => "Aceves-&#193;vila"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "C&#233;sar Alejandro"
                "apellidos" => "Arce-Salinas"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Jos&#233;"
                "apellidos" => "&#193;lvarez Nemegyei"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "Leonor"
                "apellidos" => "Barile-Fabris"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "Sergio"
                "apellidos" => "Dur&#225;n-Barrag&#225;n"
              ]
              6 => array:2 [
                "nombre" => "Diana Elsa"
                "apellidos" => "Flores-Alvarado"
              ]
              7 => array:2 [
                "nombre" => "Eufrates"
                "apellidos" => "Hern&#225;ndez-N&#250;&#241;ez"
              ]
              8 => array:2 [
                "nombre" => "Fedra"
                "apellidos" => "Irazoque-Palazuelos"
              ]
              9 => array:2 [
                "nombre" => "Jos&#233; Francisco"
                "apellidos" => "Moctezuma-R&#237;os"
              ]
              10 => array:2 [
                "nombre" => "Virginia"
                "apellidos" => "Pascual-Ramos"
              ]
              11 => array:2 [
                "nombre" => "Margarita"
                "apellidos" => "Portela-Hern&#225;ndez"
              ]
              12 => array:2 [
                "nombre" => "Luis Humberto"
                "apellidos" => "Silveira"
              ]
              13 => array:2 [
                "nombre" => "Lilia"
                "apellidos" => "Andrade-Ortega"
              ]
              14 => array:2 [
                "nombre" => "Ana"
                "apellidos" => "Barrera-Vargas"
              ]
              15 => array:2 [
                "nombre" => "Sandra"
                "apellidos" => "Carrillo-V&#225;zquez"
              ]
              16 => array:2 [
                "nombre" => "Zully"
                "apellidos" => "Castro-Colin"
              ]
              17 => array:2 [
                "nombre" => "Enrique"
                "apellidos" => "Cuevas-Orta"
              ]
              18 => array:2 [
                "nombre" => "Luis Felipe"
                "apellidos" => "Flores-Su&#225;rez"
              ]
              19 => array:2 [
                "nombre" => "Guillermo Arturo"
                "apellidos" => "Guaracha-Bas&#225;&#241;ez"
              ]
              20 => array:2 [
                "nombre" => "Mar&#237;a Fernanda"
                "apellidos" => "Hern&#225;ndez-Cabrera"
              ]
              21 => array:2 [
                "nombre" => "Iv&#225;n"
                "apellidos" => "de Jes&#250;s Hern&#225;ndez-Galarza"
              ]
              22 => array:2 [
                "nombre" => "David Alejandro"
                "apellidos" => "Herrera-vanOostdam"
              ]
              23 => array:2 [
                "nombre" => "Adriana Concepci&#243;n"
                "apellidos" => "Lobato-Belmonte"
              ]
              24 => array:2 [
                "nombre" => "Laura Aline"
                "apellidos" => "Mart&#237;nez-Mart&#237;nez"
              ]
              25 => array:2 [
                "nombre" => "Marco Ulises"
                "apellidos" => "Mart&#237;nez-Mart&#237;nez"
              ]
              26 => array:2 [
                "nombre" => "Gabriel"
                "apellidos" => "Medrano-Ram&#237;rez"
              ]
              27 => array:2 [
                "nombre" => "Francisco Javier"
                "apellidos" => "Merayo-Chalico"
              ]
              28 => array:2 [
                "nombre" => "Graciela"
                "apellidos" => "Meza-L&#243;pez y Olgu&#237;n"
              ]
              29 => array:2 [
                "nombre" => "Francisco"
                "apellidos" => "Olan"
              ]
              30 => array:2 [
                "nombre" => "Genaro"
                "apellidos" => "Pe&#241;a-Santos"
              ]
              31 => array:2 [
                "nombre" => "C&#233;sar"
                "apellidos" => "Ramos-Remus"
              ]
              32 => array:2 [
                "nombre" => "Greta"
                "apellidos" => "Reyes-Cordero"
              ]
              33 => array:2 [
                "nombre" => "Vijaya"
                "apellidos" => "Rivera-Ter&#225;n"
              ]
              34 => array:2 [
                "nombre" => "Jorge"
                "apellidos" => "Rojas-Serrano"
              ]
              35 => array:2 [
                "nombre" => "Griselda"
                "apellidos" => "Serna-Pe&#241;a"
              ]
              36 => array:2 [
                "nombre" => "Sandra"
                "apellidos" => "Sicsik-Ayala"
              ]
              37 => array:2 [
                "nombre" => "C&#233;sar Armando"
                "apellidos" => "Sifuentes-Cant&#250;"
              ]
              38 => array:2 [
                "nombre" => "David"
                "apellidos" => "Vega-Morales"
              ]
              39 => array:2 [
                "nombre" => "Pablo"
                "apellidos" => "Villase&#241;or-Ovies"
              ]
              40 => array:2 [
                "nombre" => "Daniel"
                "apellidos" => "Xibill&#233;-Friedmann"
              ]
              41 => array:2 [
                "nombre" => "C&#233;sar"
                "apellidos" => "Pacheco-Tena"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S1699258X24000159"
          "doi" => "10.1016/j.reuma.2024.02.002"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X24000159?idApp=UINPBA00004M"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574324000613?idApp=UINPBA00004M"
      "url" => "/21735743/0000002000000005/v1_202406151508/S2173574324000613/v1_202406151508/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X24000032"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2024.01.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2024-05-01"
    "aid" => "1746"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2024;20:281-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso cl&#237;nico</span>"
      "titulo" => "Escorbuto&#46; Una pseudovasculitis olvidada"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "281"
          "paginaFinal" => "285"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Scurvy&#46; A forgotten pseudovasculitis"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 511
              "Ancho" => 1340
              "Tamanyo" => 140612
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A&#46; Miembros inferiores al diagn&#243;stico&#46; B&#46; Miembros inferiores tras el tratamiento&#46; C&#46; Anatom&#237;a patol&#243;gica de la lesi&#243;n purp&#250;rica biopsiada&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Noelia Cabaleiro-Ra&#241;a, Diego Santos-&#193;lvarez, Luc&#237;a Romar de las Heras, Carmen &#193;lvarez-Reguera, Evelin Cecilia Cervantes P&#233;rez, Rosa Mar&#237;a Hern&#225;ndez Cancela, Susana Romero-Yuste"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Noelia"
              "apellidos" => "Cabaleiro-Ra&#241;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Diego"
              "apellidos" => "Santos-&#193;lvarez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Luc&#237;a"
              "apellidos" => "Romar de las Heras"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Carmen"
              "apellidos" => "&#193;lvarez-Reguera"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Evelin Cecilia"
              "apellidos" => "Cervantes P&#233;rez"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Rosa Mar&#237;a"
              "apellidos" => "Hern&#225;ndez Cancela"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Susana"
              "apellidos" => "Romero-Yuste"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574324000662"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2024.05.003"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574324000662?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X24000032?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000002000000005/v1_202405041221/S1699258X24000032/v1_202405041221/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X24000020"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2024.01.005"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2024-05-01"
    "aid" => "1750"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2024;20:254-62"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Consenso Delphi sobre el uso de la telemedicina en reumatolog&#237;a&#58; estudio RESULTAR"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "254"
          "paginaFinal" => "262"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Delphi consensus on the use of telemedicine in rheumatology&#58; RESULTAR study"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1489
              "Ancho" => 2508
              "Tamanyo" => 336397
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Teleconsulta de enfermer&#237;a&#44; teleasistencia&#44; la telerrehabilitaci&#243;n y telerradiolog&#237;a&#46; Resultados tras las segunda ronda del m&#233;todo Delphi&#46; Se indica en rojo el porcentaje de respuestas en desacuerdo &#40;puntuaciones 1 o 2 en la escala Likert&#41;&#44; en amarillo el porcentaje de respuestas indiferentes &#40;puntuaci&#243;n 3&#41;&#44; y en verde aquellas de acuerdo &#40;puntuaciones 4 o 5&#41;&#46; El asterisco indica aquellas cuestiones en las que no hubo consenso &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37; de opiniones de acuerdo o desacuerdo&#41; tras la segunda ronda&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Jenaro Gra&#241;a Gil, Mar&#237;a Jos&#233; Moreno Mart&#237;nez, Mar&#237;a del Carmen Carrasco Cubero"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Jenaro"
              "apellidos" => "Gra&#241;a Gil"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a Jos&#233;"
              "apellidos" => "Moreno Mart&#237;nez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a del Carmen"
              "apellidos" => "Carrasco Cubero"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574324000686"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2024.05.005"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574324000686?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X24000020?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000002000000005/v1_202405041221/S1699258X24000020/v1_202405041221/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Documento de consenso</span>"
    "titulo" => "Actualizaci&#243;n de las Gu&#237;as para el Tratamiento Farmacol&#243;gico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a 2023"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "263"
        "paginaFinal" => "280"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Carlos Abud-Mendoza, Francisco Javier Aceves-&#193;vila, C&#233;sar Alejandro Arce-Salinas, Jos&#233; &#193;lvarez Nemegyei, Leonor Barile-Fabris, Sergio Dur&#225;n-Barrag&#225;n, Diana Elsa Flores-Alvarado, Eufrates Hern&#225;ndez-N&#250;&#241;ez, Fedra Irazoque-Palazuelos, Jos&#233; Francisco Moctezuma-R&#237;os, Virginia Pascual-Ramos, Margarita Portela-Hern&#225;ndez, Luis Humberto Silveira, Lilia Andrade-Ortega, Ana Barrera-Vargas, Sandra Carrillo-V&#225;zquez, Zully Castro-Colin, Enrique Cuevas-Orta, Luis Felipe Flores-Su&#225;rez, Guillermo Arturo Guaracha-Bas&#225;&#241;ez, Mar&#237;a Fernanda Hern&#225;ndez-Cabrera, Iv&#225;n de Jes&#250;s Hern&#225;ndez-Galarza, David Alejandro Herrera-vanOostdam, Adriana Concepci&#243;n Lobato-Belmonte, Laura Aline Mart&#237;nez-Mart&#237;nez, Marco Ulises Mart&#237;nez-Mart&#237;nez, Gabriel Medrano-Ram&#237;rez, Francisco Javier Merayo-Chalico, Graciela Meza-L&#243;pez y Olgu&#237;n, Francisco Olan, Genaro Pe&#241;a-Santos, C&#233;sar Ramos-Remus, Greta Reyes-Cordero, Vijaya Rivera-Ter&#225;n, Jorge Rojas-Serrano, Griselda Serna-Pe&#241;a, Sandra Sicsik-Ayala, C&#233;sar Armando Sifuentes-Cant&#250;, David Vega-Morales, Pablo Villase&#241;or-Ovies, Daniel Xibill&#233;-Friedmann, C&#233;sar Pacheco-Tena"
        "autores" => array:42 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Carlos"
            "apellidos" => "Abud-Mendoza"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco Javier"
            "apellidos" => "Aceves-&#193;vila"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "C&#233;sar Alejandro"
            "apellidos" => "Arce-Salinas"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233;"
            "apellidos" => "&#193;lvarez Nemegyei"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Leonor"
            "apellidos" => "Barile-Fabris"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Sergio"
            "apellidos" => "Dur&#225;n-Barrag&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Diana Elsa"
            "apellidos" => "Flores-Alvarado"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Eufrates"
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez-N&#250;&#241;ez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Fedra"
            "apellidos" => "Irazoque-Palazuelos"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff0045"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Francisco"
            "apellidos" => "Moctezuma-R&#237;os"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "Virginia"
            "apellidos" => "Pascual-Ramos"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          11 => array:3 [
            "nombre" => "Margarita"
            "apellidos" => "Portela-Hern&#225;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
                "identificador" => "aff0060"
              ]
            ]
          ]
          12 => array:3 [
            "nombre" => "Luis Humberto"
            "apellidos" => "Silveira"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>"
                "identificador" => "aff0065"
              ]
            ]
          ]
          13 => array:3 [
            "nombre" => "Lilia"
            "apellidos" => "Andrade-Ortega"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff0045"
              ]
            ]
          ]
          14 => array:3 [
            "nombre" => "Ana"
            "apellidos" => "Barrera-Vargas"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          15 => array:3 [
            "nombre" => "Sandra"
            "apellidos" => "Carrillo-V&#225;zquez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">n</span>"
                "identificador" => "aff0070"
              ]
            ]
          ]
          16 => array:3 [
            "nombre" => "Zully"
            "apellidos" => "Castro-Colin"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">o</span>"
                "identificador" => "aff0075"
              ]
            ]
          ]
          17 => array:3 [
            "nombre" => "Enrique"
            "apellidos" => "Cuevas-Orta"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          18 => array:3 [
            "nombre" => "Luis Felipe"
            "apellidos" => "Flores-Su&#225;rez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">p</span>"
                "identificador" => "aff0080"
              ]
            ]
          ]
          19 => array:3 [
            "nombre" => "Guillermo Arturo"
            "apellidos" => "Guaracha-Bas&#225;&#241;ez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          20 => array:3 [
            "nombre" => "Mar&#237;a Fernanda"
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez-Cabrera"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">q</span>"
                "identificador" => "aff0085"
              ]
            ]
          ]
          21 => array:3 [
            "nombre" => "Iv&#225;n de Jes&#250;s"
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez-Galarza"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          22 => array:3 [
            "nombre" => "David Alejandro"
            "apellidos" => "Herrera-vanOostdam"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          23 => array:3 [
            "nombre" => "Adriana Concepci&#243;n"
            "apellidos" => "Lobato-Belmonte"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          24 => array:3 [
            "nombre" => "Laura Aline"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez-Mart&#237;nez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>"
                "identificador" => "aff0065"
              ]
            ]
          ]
          25 => array:3 [
            "nombre" => "Marco Ulises"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez-Mart&#237;nez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">r</span>"
                "identificador" => "aff0090"
              ]
            ]
          ]
          26 => array:3 [
            "nombre" => "Gabriel"
            "apellidos" => "Medrano-Ram&#237;rez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          27 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco Javier"
            "apellidos" => "Merayo-Chalico"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          28 => array:3 [
            "nombre" => "Graciela"
            "apellidos" => "Meza-L&#243;pez y Olgu&#237;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          29 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco"
            "apellidos" => "Olan"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          30 => array:3 [
            "nombre" => "Genaro"
            "apellidos" => "Pe&#241;a-Santos"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">s</span>"
                "identificador" => "aff0095"
              ]
            ]
          ]
          31 => array:3 [
            "nombre" => "C&#233;sar"
            "apellidos" => "Ramos-Remus"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          32 => array:3 [
            "nombre" => "Greta"
            "apellidos" => "Reyes-Cordero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">t</span>"
                "identificador" => "aff0100"
              ]
            ]
          ]
          33 => array:3 [
            "nombre" => "Vijaya"
            "apellidos" => "Rivera-Ter&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">u</span>"
                "identificador" => "aff0105"
              ]
            ]
          ]
          34 => array:3 [
            "nombre" => "Jorge"
            "apellidos" => "Rojas-Serrano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">v</span>"
                "identificador" => "aff0110"
              ]
            ]
          ]
          35 => array:3 [
            "nombre" => "Griselda"
            "apellidos" => "Serna-Pe&#241;a"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          36 => array:3 [
            "nombre" => "Sandra"
            "apellidos" => "Sicsik-Ayala"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">w</span>"
                "identificador" => "aff0115"
              ]
            ]
          ]
          37 => array:3 [
            "nombre" => "C&#233;sar Armando"
            "apellidos" => "Sifuentes-Cant&#250;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">x</span>"
                "identificador" => "aff0120"
              ]
            ]
          ]
          38 => array:3 [
            "nombre" => "David"
            "apellidos" => "Vega-Morales"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">y</span>"
                "identificador" => "aff0125"
              ]
            ]
          ]
          39 => array:3 [
            "nombre" => "Pablo"
            "apellidos" => "Villase&#241;or-Ovies"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">z</span>"
                "identificador" => "aff0130"
              ]
            ]
          ]
          40 => array:3 [
            "nombre" => "Daniel"
            "apellidos" => "Xibill&#233;-Friedmann"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">aa</span>"
                "identificador" => "aff0135"
              ]
            ]
          ]
          41 => array:4 [
            "nombre" => "C&#233;sar"
            "apellidos" => "Pacheco-Tena"
            "email" => array:1 [
              0 => "dr.cesarpacheco@gmail.com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">ab</span>"
                "identificador" => "aff0140"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:28 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Ignacio Morones Prieto&#44; Facultad de Medicina&#44; Universidad Aut&#243;noma de San Luis Potos&#237;&#44; San Luis Potos&#237;&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Investigaci&#243;n en Enfermedades Cr&#243;nico-Degenerativas&#44; S&#46;C&#46; Guadalajara&#44; Jalisco&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a&#46; A&#46;C"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Escuela de Medicina&#44; Universidad Marista&#44; M&#233;rida&#44; Yucat&#225;n&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital &#193;ngeles del Pedregal&#44; La Magdalena Contreras&#44; CDMX&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Cl&#237;nicas M&#233;dicas&#44; Centro Universitario de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara&#44; Guadalajara&#44; Jalisco&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "f"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario &#171;Dr&#46; Jos&#233; Eleuterio Gonz&#225;lez&#187;&#44; Universidad Aut&#243;noma de Nuevo Le&#243;n&#44; Monterrey&#44; Nuevo Le&#243;n&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "g"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Medicina Interna&#44; Hospital Dr&#46; Gustavo A&#46; Rovirosa P&#233;rez&#44; Villa Hermosa&#44; Tabasco&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "h"
            "identificador" => "aff0040"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital CMN 20 de Noviembre&#44; ISSSTE&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "i"
            "identificador" => "aff0045"
          ]
          9 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General de M&#233;xico &#8220;Dr&#46; Eduardo Liceaga&#8221;&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "j"
            "identificador" => "aff0050"
          ]
          10 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Inmunolog&#237;a y Reumatolog&#237;a&#44; Instituto Nacional de Ciencia M&#233;dicas y Nutrici&#243;n Salvador Zubir&#225;n&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "k"
            "identificador" => "aff0055"
          ]
          11 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital de Especialidades del Centro M&#233;dico Nacional Siglo XXI&#44; Instituto Mexicano del Seguro Social &#40;IMSS&#41;&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "l"
            "identificador" => "aff0060"
          ]
          12 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Reumatolog&#237;a&#44; Instituto Nacional de Cardiolog&#237;a &#171;Ignacio Ch&#225;vez&#187;&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "m"
            "identificador" => "aff0065"
          ]
          13 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Regional 1&#46;&#778; de Octubre&#44; Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado &#40;ISSSTE&#41;&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "n"
            "identificador" => "aff0070"
          ]
          14 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital de Especialidades Centro M&#233;dico Nacional La Raza &#171;Antonio Fraga Mouret&#187;&#44; IMSS&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "o"
            "identificador" => "aff0075"
          ]
          15 => array:3 [
            "entidad" => "Cl&#237;nica de Vasculitis Sist&#233;micas Primarias&#44; Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "p"
            "identificador" => "aff0080"
          ]
          16 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General Regional 220&#44; IMSS&#44; Toluca&#44; Estado M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "q"
            "identificador" => "aff0085"
          ]
          17 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General de Subzona No&#46; 9&#44; IMSS&#44; Rioverde&#44; San Luis Potos&#237;&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "r"
            "identificador" => "aff0090"
          ]
          18 => array:3 [
            "entidad" => "Asunci&#243;n Ixtaltepec&#44; Oaxaca&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "s"
            "identificador" => "aff0095"
          ]
          19 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Angeles Chihuahua&#44; Facultad de Medicina y Ciencias Biom&#233;dicas&#44; Universidad Aut&#243;noma de Chihuahua&#44; Chihuahua&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "t"
            "identificador" => "aff0100"
          ]
          20 => array:3 [
            "entidad" => "Registro Mexicano de Acotamientos Adversos de Terapias Biol&#243;gicas en Enfermedades Reumatol&#243;gicas &#40;Biobadamex&#41;&#44; Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "u"
            "identificador" => "aff0105"
          ]
          21 => array:3 [
            "entidad" => "Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "v"
            "identificador" => "aff0110"
          ]
          22 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Medicina&#44; Universidad Aut&#243;noma de Coahuila&#44; Torre&#243;n&#44; Coahuila&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "w"
            "identificador" => "aff0115"
          ]
          23 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Central Sur de PEMEX&#44; Tlalpan&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "x"
            "identificador" => "aff0120"
          ]
          24 => array:3 [
            "entidad" => "Reumatolog&#237;a y Centro de Infusi&#243;n&#44; Hospital General de Zona No&#46; 17&#44; IMSS&#44; Nuevo Le&#243;n&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "y"
            "identificador" => "aff0125"
          ]
          25 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Medicina Interna&#44; Hospital General de Tijuana&#44; Tijuana&#44; Baja California&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "z"
            "identificador" => "aff0130"
          ]
          26 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General de Cuernavaca&#44; Servicios de Salud de Morelos&#44; Cuernavaca&#44; Morelos&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "aa"
            "identificador" => "aff0135"
          ]
          27 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Medicina y Ciencias Biom&#233;dicas&#44; Universidad Aut&#243;noma de Chihuahua&#44; Chihuahua&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "ab"
            "identificador" => "aff0140"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Update of the Guidelines for the Pharmacological Treatment of Rheumatoid Arthritis by the Mexican College of Rheumatology 2023"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 4064
            "Ancho" => 3341
            "Tamanyo" => 643746
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de la AR&#46; AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; CDAI&#58; Clinical Disease Activity Index&#59; CQL&#58; cloroquina&#59; DAS28&#58; Disease Activity Score 28&#59; FARMEb&#58; f&#225;rmaco modificador de la enfermedad biol&#243;gico&#59; FARMEsc&#58; f&#225;rmaco modificador de enfermedad sint&#233;tico convencional&#59; HCQ&#58; hidroxicloroquina&#59; LEF&#58; leflunomida&#59; MTX&#58; metotrexato&#59; SDAI&#58; Simplified Disease Activity Index&#59; SSZ&#58; sulfasalazina&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42; Evaluaci&#243;n inicial cl&#237;nica&#44; serol&#243;gica y radiol&#243;gica de la enfermedad&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42; Factores de mal pron&#243;stico&#58; seropositividad con niveles muy altos de FR o ACPA&#44; enfermedad erosiva&#44; alto nivel de actividad cl&#237;nica y manifestaciones extraarticulares&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42; La valoraci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica puede ser de 4 a 12 semanas en caso de enfermedad activa&#44; cada 12 semanas en caso de un bajo nivel de actividad y hasta cada 6 meses en caso de remisi&#243;n sostenida sin descuidar la f&#225;rmacovigilancia&#46; Se considera respuesta adecuada a la remisi&#243;n cl&#237;nica o un bajo nivel de actividad&#46;</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42;&#42; A la menor dosis y tiempo posible&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reumatoide &#40;AR&#41; en una enfermedad inflamatoria sist&#233;mica que afecta a las articulaciones sinoviales&#59; es una enfermedad cr&#243;nica y progresiva en la cual el proceso inflamatorio se traduce eventualmente en la destrucci&#243;n articular y en la discapacidad&#46; Su historia natural se caracteriza por el agravamiento progresivo de esta inflamaci&#243;n articular y sist&#233;mica&#59; la cual&#44; afortunadamente puede ser modificada por el uso de tratamientos espec&#237;ficos&#44; los cuales deben ser evaluados y reestructurados peri&#243;dicamente en funci&#243;n del resultado obtenido&#46; Si el tratamiento no logra inducir remisi&#243;n&#44; o en su defecto&#44; baja actividad de la enfermedad&#44; el pron&#243;stico de los pacientes se empobrece significativamente&#44; no solo a nivel articular&#44; sino tambi&#233;n a nivel sist&#233;mico comprometiendo las esferas cardiovascular&#44; pulmonar y &#243;seo metab&#243;lica&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La AR es una enfermedad prevalente en M&#233;xico&#44; que afecta a m&#225;s del 2&#37; de la poblaci&#243;n en algunas regiones del pa&#237;s&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia del tratamiento basado en objetivos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;treat to target&#41;</span> en la AR es una estrategia conformada por ciclos de evaluaci&#243;n y reestructuraci&#243;n terap&#233;utica basada en indicadores objetivos de actividad de la enfermedad&#44; y tiene como meta llevar a los pacientes a un estado de remisi&#243;n de la enfermedad o en su defecto de baja actividad mediante la optimizaci&#243;n de su tratamiento&#46; Es evidente que el tratamiento de la AR se encuentra en constante evoluci&#243;n&#44; incorporando el nuevo conocimiento de la eficacia y la seguridad de los medicamentos espec&#237;ficos&#44; adem&#225;s de nuevos agentes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la generaci&#243;n de las &#250;ltimas gu&#237;as mexicanas&#44; se ha generado nueva evidencia respecto a la eficacia y a la seguridad de las distintas alternativas terap&#233;uticas para pacientes con AR&#44; y consideramos que una revisi&#243;n de las gu&#237;as incorporando evidencia reciente es adecuada&#46; Se realiza con la finalidad de obtener un mayor beneficio para nuestros pacientes&#44; y para que facilite la toma de decisiones basadas en evidencia para el m&#233;dico reumat&#243;logo y dem&#225;s personal de salud vinculado en el manejo de los pacientes con AR&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfatizamos la terap&#233;utica en subgrupos especiales&#44; y as&#237; mismo&#44; y dada la naturaleza de nuestros tiempos&#44; incluimos apartados espec&#237;ficos para la COVID-19&#44; vacunaci&#243;n y otros temas de inter&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Justificaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia mundial de la AR oscila alrededor del 1&#37; en la poblaci&#243;n adulta&#44; sin embargo&#44; esta prevalencia es mayor en algunas regiones de nuestro pa&#237;s&#44; como Yucat&#225;n&#44; en donde es mayor al 2&#37;&#46; Afecta predominantemente a mujeres en la quinta d&#233;cada de la vida&#44; y se ha descrito que la edad de inicio en pacientes mexicanos es hasta 10 a&#241;os menor en comparaci&#243;n con poblaciones cauc&#225;sicas europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; este inicio m&#225;s temprano es un factor que empobrece el pron&#243;stico de nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR&#44; es la enfermedad poliarticular&#44; sim&#233;trica&#44; potencialmente progresiva&#44; incapacitante e invalidante&#44; que en su historia natural puede acortar la supervivencia de 3 a 18 a&#241;os&#44; por lo que&#44; es imperativo lograr la remisi&#243;n de la enfermedad o al menos actividad baja desde las etapas m&#225;s tempranas de la enfermedad&#44; e impedir en la medida de lo posible las complicaciones sist&#233;micas de la inflamaci&#243;n extraarticular&#44; incluyendo la afecci&#243;n cardiovascular&#44; principal causa de muerte&#46; El fracaso de las estrategias iniciales en el tratamiento establece la necesidad de escalar el tratamiento en forma secuencial y en ocasiones considerar el diagn&#243;stico de la AR de dif&#237;cil control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afecci&#243;n cardiovascular&#44; se manifiesta en ocasiones con eventos cardiovasculares mayores &#40;infarto del miocardio&#44; muerte s&#250;bita&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; trombo-embolismo pulmonar fibrilaci&#243;n auricular y enfermedad vascular cerebral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; es la principal causa de mortalidad&#44; seguida por la afecci&#243;n pulmonar &#40;enfermedad pulmonar intersticial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema derivado&#44; tanto de la actividad de la AR como del tratamiento con prednisona &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d o equivalente&#44; es la osteoporosis que se presenta en el 30&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; pueden existir otras manifestaciones extraarticulares&#44; que incluyen alteraciones del sue&#241;o&#44; astenia&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivo general&#58; formular recomendaciones informadas en evidencia cient&#237;fica sobre el tratamiento farmacol&#243;gico de pacientes con AR para mejorar su calidad de vida y reducir las complicaciones asociadas a la enfermedad&#46; Aspectos cl&#237;nicos incluidos&#58; tratamiento y poblaciones especiales&#46; Aspectos cl&#237;nicos no incluidos&#58; detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y rehabilitaci&#243;n&#46; Usuarios diana&#58; m&#233;dicos reumat&#243;logos&#46; Declaraci&#243;n de conflicto de intereses&#58; los integrantes del grupo desarrollador informaron de la presencia o no de potenciales conflictos de intereses&#59; la informaci&#243;n fue recabada mediante un formato estandarizado&#46; El grupo desarrollador de la gu&#237;a &#40;GDG&#41; fue convocado por el Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a &#40;CMR&#41;&#44; quien reuni&#243; especialistas en reumatolog&#237;a que contaran con amplia experiencia en el tratamiento de la AR&#46; Se desarrollaron preguntas cl&#237;nicas en formato PICO&#44; an&#225;lisis de la evidencia y la elaboraci&#243;n de las recomendaciones&#44; coordinados por expertos en metodolog&#237;a de elaboraci&#243;n de Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41; y en medicina basada en evidencia &#40;MBE&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se cont&#243; con la ayuda de un bibliotec&#243;logo para la elaboraci&#243;n de los algoritmos para la b&#250;squeda sistem&#225;tica de la evidencia&#46; Al ser formuladas las preguntas cl&#237;nicas&#44; fueron definidos los criterios de inclusi&#243;n para estructurar la estrategia de b&#250;squeda a partir de la fecha de la &#250;ltima actualizaci&#243;n y publicaci&#243;n de la gu&#237;a &#40;2019&#41;&#46; Se consultaron las bases de datos de Pubmed &#40;R&#58; 497&#41;&#44; Embase &#40;R&#58; 519&#41; y The Cochrane Library &#40;R&#58; 4&#41;&#46; Por otra parte&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda en la base de datos Latinoamericana de LILACS&#44; para ello se utiliz&#243; el portal regional de BVS&#44; obteniendo 13 resultados&#46; Los principales descriptores &#40;Medical Subject Headings &#91;MeSH&#93;&#41;&#44; pero no los &#250;nicos&#44; empleados para la b&#250;squeda sistem&#225;tica de evidencia fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">rheumatoid arthritis&#44; treatment&#44; conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs&#44; leflunomide&#44; sulfasalazine&#44; hydroxychloroquine&#44; methotrexate&#44; tumor necrosis factor inhibitors&#44; etanercept&#44; infliximab&#44; adalimumab&#44; certolizumab pegol&#44; golimumab&#44; anti interleukin-6 &#40;anti-IL6&#44; tocilizumab&#44; sarilumab&#44; sirukumab&#41;&#44; abatacept&#44; monoclonal anti-B cell antibody&#44; rituximab&#44; protein kinase inhibitors or janus kinase inhibitors or JAK Inhibitors&#44; baricitinib&#44; upadacitinib&#44; filgotinib&#44; tofacitinib&#44; biosimilar disease modifying antirheumatic drugs&#44; glucocorticoids</span> y <span class="elsevierStyleItalic">nonsteroidal anti-inflammatory drugs</span>&#46; En total&#44; las b&#250;squedas arrojaron un universo de 532 documentos &#250;nicos de los cuales seleccionamos 161&#46; Revisi&#243;n de la literatura&#58; 2 miembros del grupo desarrollador seleccionaron los documentos potencialmente &#250;tiles mediante t&#237;tulo y resumen&#46; Se identificaron las publicaciones &#250;tiles para revisi&#243;n del texto completo&#46; Ante cualquier falta de acuerdo entre los 2 evaluadores&#44; se involucr&#243; a un tercero para llegar a un acuerdo&#46; Para la generaci&#243;n de un juicio de la confiabilidad de la evidencia&#44; se utiliz&#243; el sistema GRADE&#46; Los datos extra&#237;dos de esta revisi&#243;n fueron colocados en las tablas de evidencias elaboradas por medio del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> GRADEprofiler&#46; Formulaci&#243;n de las recomendaciones&#58; Para la formulaci&#243;n de recomendaciones se utilizaron los datos contenidos en las tablas de evidencia aunado a la experiencia cl&#237;nica del GDG&#46; Para cada recomendaci&#243;n se realiz&#243; un consenso estructurado en el que participaron expertos cl&#237;nicos y metod&#243;logos&#46; En los casos en los que la evidencia no exist&#237;a o era insuficiente&#44; se llev&#243; a cabo un consenso que incluy&#243; a todos los involucrados en el GDG para la generaci&#243;n de una recomendaci&#243;n&#46; Para la realizaci&#243;n de los consensos se utiliz&#243; el m&#233;todo Delphi&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Principios generales del tratamiento de la artritis reumatoide</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar el diagn&#243;stico en fases iniciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar el tratamiento lo m&#225;s cercano posible en relaci&#243;n con el horizonte cl&#237;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualizar el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico reumat&#243;logo es el responsable de dirigir el tratamiento farmacol&#243;gico de los pacientes con AR&#44; por lo tanto&#44; la referencia del paciente en forma temprana es de gran importancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratar la AR sea por acuerdo conjunto entre el paciente y el m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar o modificar el tratamiento farmacol&#243;gico para AR&#44; considerar aspectos personales del paciente&#44; lo que incluye comorbilidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico para la AR tiene como objetivo la remisi&#243;n o en su defecto la baja actividad de la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar las alternativas terap&#233;uticas&#44; basado en la disponibilidad y accesibilidad del contexto del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar la vigilancia de efectos adversos &#40;EA&#41; relacionados con el perfil de seguridad y mecanismo de acci&#243;n de cada medicamento&#44; en especial de los f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos &#40;FARMEb&#41; o inhibidores de las prote&#237;nas-cinasas &#40;i-JAK&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de FARMEb o i-JAK en pacientes con infecci&#243;n activa&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">L&#237;nea terap&#233;utica</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; forman parte del tratamiento de los s&#237;ntomas de la AR&#44; todos son &#250;tiles de acuerdo a las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46; El celecoxib&#44; inhibidor selectivo de COX-2&#44; se asocia con una menor tasa de mortalidad general y por causas cardiovasculares&#44; tanto al compararlo con otros AINE como con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; de igual forma&#44; su empleo se ha relacionado con menor aumento de las cifras de presi&#243;n arterial&#44; sist&#243;lica y diast&#243;lica y menor incidencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; en comparaci&#243;n con otros AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El etoricoxib muestra mayor seguridad gastrointestinal cuando se compara con otros AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> no selectivos en pacientes con AR&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de glucocorticoides &#40;GC&#41; en bajas dosis &#40;equivalente a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o menos de prednisona&#41; en pacientes con AR&#44; se asocia con disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea lumbar y femoral&#44; con mayor prevalencia &#40;13&#37;&#41; de fracturas vertebrales&#44; comparado con pacientes que no los usaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el uso de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona como mantenimiento por 24 semanas en pacientes que hab&#237;an alcanzado remisi&#243;n o baja actividad con tocilizumab&#44; se asoci&#243; a &#237;ndices menores de actividad&#44; medidos con DAS-28&#44; y menor riesgo de reactivaci&#243;n posterior a ese lapso de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; asimismo&#44; se asoci&#243; a mejor calidad de vida a largo plazo&#44; aunque con mayor frecuencia de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De forma importante&#44; a&#250;n en pacientes sin marcadores de mal pron&#243;stico que emplearon GC en el esquema inicial de tratamiento COBRA-<span class="elsevierStyleItalic">slim</span> se determin&#243; que mantuvieron menor actividad de la enfermedad&#44; incluso luego de 16 semanas de suspenderlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; adem&#225;s&#44; posterior a su administraci&#243;n&#44; los pacientes que recibieron GC con este esquema&#44; presentaron menor consumo de AINE&#44; menor necesidad de analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y menor dolor espont&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Aunque este beneficio parece no observarse con otros esquemas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#9675;&#9675;&#8855;&#8855;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere considerar a los AINE en el control de los s&#237;ntomas de la enfermedad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no combinar AINE&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere individualizar el uso de prednisona &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o equivalente como terapia &#171;puente&#187; con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad sint&#233;ticos convencionales &#40;FARMEsc&#41; o en caso de no lograr el control de la enfermedad con FARMEsc en pacientes con diagn&#243;stico de AR&#46; Usar la menor dosis por el menor tiempo posible&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere individualizar el uso de dosis bajas de GC &#40;prednisona &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o equivalente&#41; en AR temprana &#40;menos de 6 meses de evoluci&#243;n&#41; con factores de mal pron&#243;stico &#40;seropositividad&#44; alta actividad cl&#237;nica&#44; erosiones&#41;&#44; para disminuir la actividad cl&#237;nica y la progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#46; Usar la menor dosis por el menor tiempo posible&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere individualizar el uso de dosis altas de GC &#40;pulsos de metilprednisolona&#41; por v&#237;a intravenosa&#44; en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves &#40;mononeuritis m&#250;ltiple&#44; vasculitis reumatoide&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad sint&#233;ticos convencionales</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Metotrexato &#40;MTX&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX contin&#250;a siendo el pilar del manejo de la AR&#44; se recomienda como tratamiento inicial en los pacientes con AR activa&#44; ya sea en monoterapia o en combinaci&#243;n con GC&#44; FARMEsc o FARMEb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No se recomienda iniciar a dosis alta &#40;mayor a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41;&#44; ya que&#44; aunque se asoci&#243; a menor DAS&#44; no se relacion&#243; con menor puntuaci&#243;n en el cuestionario de evaluaci&#243;n de la salud &#40;HAQ&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46; Al beneficio del MTX en la actividad de la enfermedad&#44; se agrega la disminuci&#243;n del riesgo de eventos cardiovasculares&#46; En general&#44; el uso de MTX tiene buena aceptaci&#243;n entre los pacientes&#44; con preferencias leves del tratamiento parenteral &#40;subcut&#225;neo o intramuscular&#41; sobre la v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los pacientes est&#225;n conscientes del beneficio del tratamiento sobre los efectos secundarios&#44; ya sean serios o no serios&#46; La presencia de un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; alto&#44; factor reumatoide &#40;FR&#41; positivo y HAQ elevado&#44; aumentan el riesgo de interrumpir el tratamiento por EA&#44; siendo los gastrointestinales los m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Anticuerpos a p&#233;ptidos&#47;prote&#237;nas citrulinadas &#40;ACPA&#41; negativos&#44; tabaquismo y elevaci&#243;n de creatinina se asocian a riesgo de transaminasitis&#44; por lo que es importante la monitorizaci&#243;n a trav&#233;s de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#46; Por el riesgo de toxicidad hematol&#243;gica&#44; es importante la realizaci&#243;n de biometr&#237;a hem&#225;tica&#46; A fin de disminuir los EA secundarios por MTX&#44; se recomienda el uso de &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de FARMEsc tan pronto como sea posible&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de MTX en monoterapia como tratamiento inicial en pacientes con AR activa &#40;iniciar el tratamiento con MTX por v&#237;a oral debido a la facilidad de administraci&#243;n&#59; en caso de requerir dosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana debe considerarse el uso de MTX parenteral&#41;&#46; En caso de respuesta inadecuada a monoterapia de MTX o enfermedad activa con factores de mal pron&#243;stico&#44; emplearlo en combinaci&#243;n con otros FARMEsc o FARMEb o i-JAK&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de monoterapia con FARMEsc en pacientes con AR activa sin exposici&#243;n previa a FARME&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que en pacientes con AR que no respondan a FARMEsc en monoterapia se use triple terapia con FARMEsc o terapia combinada con MTX y FARMEb&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor</span></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Leflunomida &#40;LEF&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baes et al&#46;&#44; reportaron que la LEF a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a ten&#237;a la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento en funci&#243;n del n&#250;mero de abandonos por falta de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y en una comparaci&#243;n de LEF con tacrolimus&#44; se report&#243; diferencia de medias del DAS 28 de &#8211; 0&#44;18 &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;6&#44;81-0&#44;44&#41; a las 28 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La adici&#243;n de LEF a MTX es mejor que MTX como monoterapia para mejorar la actividad&#44; funci&#243;n y calidad de vida a corto&#47;mediano plazo&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; en la que se evalu&#243; la eficacia de LEF como monoterapia vs&#46; MTX a 52 semanas &#40;OR&#58; 0&#44;88&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;74-1&#44;06&#41; para ACR20&#44; se observ&#243; tendencia a favor del MTX&#44; con una diferencia de medias &#40;DM&#41; en el n&#250;mero de articulaciones inflamadas de &#8722;0&#44;82 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;24-1&#44;39&#41; y de 0&#44;27 &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;4-0&#44;94&#41; en el n&#250;mero de articulaciones dolorosas&#46; La LEF se asoci&#243; a mayor incremento en las enzimas hep&#225;ticas al comparar con MTX&#44; con un OR&#58; 0&#44;38 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;27-0&#44;3&#41;&#44; sin embargo&#44; se asoci&#243; a menores molestias gastrointestinales &#40;OR&#58; 1&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;17-1&#44;79&#41;&#46; Con respecto a infecciones no serias&#44; fueron muy similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En un estudio basado en los objetivos <span class="elsevierStyleItalic">&#171;treat-to-target&#187;</span> para la adici&#243;n de un segundo FARMEsc a pacientes que ya recib&#237;an MTX&#44; no se observ&#243; cambio al combinar con HCQ o sulfasalazina&#44; a diferencia de la combinaci&#243;n con LEF con la que hubo mejor&#237;a en la actividad de la enfermedad sin mayor frecuencia de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de LEF en monoterapia como tratamiento inicial en pacientes con AR activa&#59; en caso de respuesta inadecuada a monoterapia se sugiere usarse en combinaci&#243;n con otros FARMEsc&#44; FARME-b o i-JAK&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Hidroxicloroquina &#40;HCQ&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 revisiones sistem&#225;ticas y un metaan&#225;lisis que compararon HCQ como monoterapia o en combinaci&#243;n con MTX&#44; sulfasalazina &#40;SSZ&#41; y&#47;o LEF&#44; la eficacia de HCQ contra SSZ fue muy similar&#44; en per&#237;odo de 6 meses&#44; para la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; la rigidez matutina&#44; el n&#250;mero de articulaciones inflamadas&#44; el dolor articular&#44; la evaluaci&#243;n del paciente y la evaluaci&#243;n global del m&#233;dico&#59; a 2 a&#241;os la combinaci&#243;n de terapia triple de MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCQ&#44; se asoci&#243; a porcentaje de respuestas ACR20 y ACR50 m&#225;s elevado que con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ &#40;78 vs&#46; 49&#37;&#59; p&#58; 0&#44;02 y 55 vs&#46; 29&#37;&#59; p&#58; 0&#44;005&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; El efecto adverso m&#225;s asociado al uso de HCQ fue la hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;nea &#40;OR&#58; 4&#44;64&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;13-19&#44;00&#41;&#59; entre otros est&#225;n cefalea&#44; mareo&#44; fatiga&#44; manifestaciones gastrointestinales y dermatosis&#44; sin dejar de lado el m&#225;s temido&#44; la maculopat&#237;a&#44; por lo que se recomienda evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica peri&#243;dica&#46; Puede considerarse su uso en pacientes con AR y comorbilidades metab&#243;licas por sus efectos ben&#233;ficos en los niveles de colesterol total&#44; LDL y triglic&#233;ridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de HCQ o cloroquina en pacientes con enfermedad activa leve &#40;sin criterios de mal pron&#243;stico&#41;&#44; particularmente en quienes est&#225; contraindicado el MTX&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de HCQ en combinaci&#243;n con otros FARMEsc en pacientes con actividad moderada a grave&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Sulfasalazina &#40;SSZ&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rempenault et al&#46; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica evaluaron la SSZ como monoterapia vs&#46; HCQ como monoterapia o SSZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCQ&#59; la eficacia de HCQ y SSZ como monoterapia fue similar&#44; sin embargo&#44; en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; doble ciego&#44; las tasas de progresi&#243;n radiogr&#225;fica a las 48 semanas fueron significativamente m&#225;s altas con HCQ que con SSZ &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; otro ECA doble ciego no encontr&#243; diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los 2 grupos&#46; Por otro lado&#44; los porcentajes de respuesta ACR20 y ACR50 fue m&#225;s altos a los 2 a&#241;os con terapia triple &#40;MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCQ&#41; que con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ &#40;78 vs&#46; 49&#37;&#59; p&#58; 0&#44;02 y 55 vs&#46; 29&#37;&#59; p&#58; 0&#44;005&#44; respectivamente&#41;&#46; En el aspecto de seguridad&#44; no han sido reportados EA adicionales&#59; los m&#225;s frecuentes son gastrointestinales y cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de SSZ en caso de contraindicaci&#243;n a MTX o en pacientes con actividad moderada a grave en combinaci&#243;n con otros FARMEsc&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Inhibidores del factor de necrosis tumoral &#40;i-TNF&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FARMEb generados como anticuerpos monoclonales &#40;infliximab&#44; adalimumab y golimumab&#41;&#44; o como prote&#237;nas de fusi&#243;n &#40;etarnecept&#41; y pegilados &#40;certolizumab&#41;&#44; y cuyo mecanismo de acci&#243;n es la inhibici&#243;n de los efectos del factor de necrosis tumoral &#945; &#40;i-TNF&#41; sobre las v&#237;as de inflamaci&#243;n y destrucci&#243;n tisular que operan en la AR&#44; ya sea en las modalidades de mol&#233;culas originales o biocomparables&#59; han demostrado de manera indudable su eficacia en el tratamiento de la AR&#46; En la versi&#243;n previa de la actualizaci&#243;n de las gu&#237;as de tratamiento farmacol&#243;gico de la AR del CMR se emiti&#243; la recomendaci&#243;n&#44; apoyada en calidad de evidencia alta&#44; y de manera no condicionada&#44; para la indicaci&#243;n del uso de estos agentes&#44; aunque se incluyen en esta recomendaci&#243;n a los f&#225;rmacos i-JAK en pacientes con AR con actividad moderada a alta con respuesta inadecuada a tratamiento con FARMEsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera adicional&#44; en la versi&#243;n previa de la citada gu&#237;a del CMR&#44; se recomendaba&#44; con alta calidad de la evidencia y con alta fuerza de recomendaci&#243;n&#44; el cambio a otro f&#225;rmaco i-TNF u otro FARMEb con diferente mecanismo de acci&#243;n en caso de falla a un primer i-TNF&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatolog&#237;a &#40;EULAR&#41; y de las gu&#237;as del Colegio Estadounidense de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41; o est&#225;n en concordancia con la recomendaci&#243;n fundamental de uso de i-TNF emitida por el CMR&#44; las acciones recomendadas para el momento de cambio a FARMEb desde FARMEsc&#44; la secuencia de discontinuaci&#243;n del manejo en pacientes bajo FARMEb&#44; as&#237; como para el tipo de FARMEb o sint&#233;tico de dise&#241;o&#44; como los i-JAK&#44; que debe usarse como primer medicamento en caso de falla a manejo con FARMEsc&#44; o en caso de falla primaria o secundaria a tratamiento con un iTNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; De acuerdo con esto&#44; el ACR recomienda condicionalmente la transici&#243;n directa a FARMEb o i-JAK en caso de falla &#40;definida por imposibilidad para alcanzar el objetivo terap&#233;utico&#41; al manejo con monoterapia con MTX&#44; sin el paso previo a terapia combinada con FARMEsc&#46; Adicionalmente&#44; las gu&#237;as del ACR recomiendan&#44; tambi&#233;n de manera condicional&#44; la reducci&#243;n gradual inicial de MTX sobre la de FARMEb o i-JAK en pacientes con AR que hayan alcanzado el objetivo terap&#233;utico por al menos 6 meses y la recomendaci&#243;n de uso de FARME no i-TNF en caso de manifestaciones o desarrollo de insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la EULAR recomienda que&#44; en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares&#44; neopl&#225;sicos&#44; para enfermedad tromboemb&#243;lica o mayores de 65 a&#241;os&#44; el uso inicial de FARMEb &#40;incluyendo a los i-TNF&#41; sobre i-JAK debe ser priorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">He et al&#46;&#44; realizaron un metaan&#225;lisis en red&#44; que&#44; aunque puede ser calificado como poseedor de alto riesgo de sesgo&#44; mostr&#243; un nivel de certeza moderado de sus conclusiones&#44; ya que incluy&#243; a 72 ensayos&#44; todos estudios ECA&#44; con un total de 28&#46;332 pacientes&#46; De acuerdo al an&#225;lisis SUCRA realizado&#44; el certolizumab pegol tuvo mayor asociaci&#243;n con el desarrollo de EA globales&#44; EA serios e infecciones graves en comparaci&#243;n con los otros agentes i-TNF&#46; No se identificaron diferencias significativas entre los diferentes i-TNF en cuanto al riesgo de neoplasias malignas subsecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Xie et al&#46;&#44; mediante un metaan&#225;lisis en red&#44; que puede ser catalogado como con alto riesgo de sesgo y muy baja certeza en sus conclusiones ya que los 10 art&#237;culos incluidos fueron realizados con dise&#241;o de cohorte&#44; tuvo como objetivo comparar la seguridad oncol&#243;gica entre diferentes opciones de FARMEsc&#44; FARMEb &#40;i-TNF&#44; anti-IL-6&#44; anti-CD20&#41; y tofacitinib&#46; El brazo de pacientes bajo i-TNF comprendi&#243; a 166&#46;073 pacientes &#40;471&#46;654 pacientes&#47;a&#241;o de exposici&#243;n&#41;&#46; En este estudio no se encontraron diferencias en la incidencia de c&#225;ncer global entre los pacientes tratados con i-TNF en comparaci&#243;n con los tratados con rituximab &#40;HR&#58; 1&#44;09&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;92-1&#44;29&#41;&#59; tocilizumab &#40;HR&#58; 0&#44;94&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;72-1&#44;23&#41;&#59; y tofacitinib &#40;HR&#58; 1&#44;04&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;68-1&#44;61&#41;&#46; De manera importante&#44; se encontr&#243; un aumento en el riesgo de c&#225;ncer global al comparar los pacientes tratados con abatacept en comparaci&#243;n con los tratados con i-TNF &#40;HR&#58; 1&#44;21&#58; IC 95&#37;&#58; 1&#44;11-1&#44;33&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de FARMEb &#40;sin preferencia por mecanismo de acci&#243;n&#41; o i-JAK en pacientes con AR&#44; tomando en cuenta su perfil de seguridad&#44; con actividad de moderada a alta y respuesta inadecuada a tratamiento con FARMEsc&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de primera l&#237;nea con FARMEb &#40;sin preferencia por mecanismo de acci&#243;n&#41; o i-JAK en pacientes con AR&#44; sin tratamiento modificador de la enfermedad previo&#44; y con factores de mal pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el cambio a un f&#225;rmaco modificador de la enfermedad con mecanismo de acci&#243;n diferente en pacientes con AR con actividad moderada o grave con respuesta inadecuada a FARMEb o i-JAK&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de tocilizumab o i-JAK en pacientes con AR con actividad de moderada a grave en los que se decida monoterapia&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere usar i-TNF en el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc&#44; si tienen marcadores de mal pron&#243;stico&#44; en pacientes resistentes a FARMEsc&#44; en especial si utilizaron MTX o LEF&#44; y en pacientes resistentes a FARME-b &#40;otros mecanismos de acci&#243;n&#41; o a i-JAK&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda vigilar en forma intencionada la aparici&#243;n o reactivaci&#243;n de tuberculosis &#40;Tb&#41;&#44; o bien&#44; la aparici&#243;n de infecciones oportunistas&#44; trastornos desmielinizantes&#44; eventos cardiovasculares graves o c&#225;ncer en pacientes con AR en tratamiento con FARME-b o i-JAK&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Abatacept &#40;ABA&#41;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a Endo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; ABA tuvo un desempe&#241;o menos adecuado en pacientes con AR con anticuerpos anti-Ro positivos&#59; aquellos con anti-Ro negativos tuvieron mayor disminuci&#243;n en los valores de DAS-28 ESR y CRP&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas a los 12 meses&#46; En el estudio de Pappas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; al analizar los datos de un registro estadounidense que incluy&#243; a 46&#46;414 pacientes con AR&#44; no se demostraron diferencias entre i-TNF y los FARMEb no i-TNF&#44; en obtener baja actividad de la enfermedad o remisi&#243;n&#44; obtenci&#243;n de efecto cl&#237;nicamente relevante m&#237;nimo por CDA o alteraciones en el sue&#241;o o ansiedad&#46; En general&#44; no hubo diferencia en eficacia&#46; En el estudio ASCORE de Alten R et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; basado en pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria&#44; se demostr&#243; que la persistencia de ABA a 2 a&#241;os fue del 47&#37;&#59; la retenci&#243;n fue m&#225;s alta en el grupo de pacientes que eran seropositivos a FR o ACPA&#46; El estudio de Tardelia M et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; mostr&#243; que los pacientes con AR y enfermedad pulmonar intersticial tienen respuesta adecuada con escasa progresi&#243;n en la mayor&#237;a de ellos&#44; tanto en el tratamiento con ABA como con i-JAK&#46; Rigby et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; informaron un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio AMPLE&#44; el cual compar&#243; ABA vs&#46; adalimumab &#40;ADA&#41; en poblaci&#243;n virgen a biol&#243;gicos&#44; en quienes la presencia de ep&#237;topo compartido increment&#243; la eficacia relativa de ABA sobre ADA&#44; con tasa de remisi&#243;n por SDAI o CDAI mayor en el grupo tratado con ABA&#46; La presencia y la titulaci&#243;n de los anti-CCP2 predijo la respuesta a ABA&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta respuesta en pacientes ACPA<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> se confirm&#243; tambi&#233;n por Harrold et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; pero con anti-CCP3&#59; hubo una correlaci&#243;n inversa con las concentraciones de anti-CCP3 por cuartil con la respuesta en CDAI y todos las PRO &#40;dolor reportado por el paciente&#44; pFGA&#44; MHAQ y fatiga&#41;&#59; esta correlaci&#243;n no se observ&#243; en los tratados con i-TNF&#59; la respuesta a i-TNF fue menor en pacientes con t&#237;tulos altos de anti-CCP3&#46; Este mayor efecto de ABA vs&#46; i-TNF en AR seropositiva a ACPA se confirm&#243; en el estudio de Kin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; que se basa en el registro nacional coreano&#44; y en el que los pacientes con AR ACPA positivos tuvieron mejor respuesta cl&#237;nica medida por CDAI&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas del uso de ABA sobre i-TNF no se ven solo en la respuesta cl&#237;nica&#44; sino tambi&#233;n en el costo por paciente que logra respuesta&#44; seg&#250;n el estudio de Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en el que el costo para respuesta cl&#237;nica fue menor con ABA en pacientes con AR seropositivos a aCCP&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay resultados controversiales con respecto a la supervivencia a largo plazo de los distintos tratamientos con FARME o FARMEsc en algunos estudios como el de Choi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; en el que se se&#241;ala que la supervivencia de ABA&#44; tocilizumab y tofacitinib fue superior a etanercept como primer&#44; segundo y tercer f&#225;rmacos&#46; Sin embargo&#44; en un an&#225;lisis de 31&#46;846 pacientes provenientes de 19 registros&#44; publicado por Lauper et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; la supervivencia de ABA fue superior a la de los i-TNF&#44; pero inferior a la de los f&#225;rmacos anti interleucina 6 &#40;anti-IL6&#41; y tofacitinib&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaciones</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de ABA en pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc&#44; portadores de factores de mal pron&#243;stico&#44; en pacientes resistentes a FARMEsc&#44; o en pacientes con falla a otros biol&#243;gicos o i-JAK&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">F&#225;rmacos anti-interleucina 6</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el rubro de efectividad&#44; &#40;evaluado por DAS28-VSG&#44; respuesta ACR20&#44; ACR50&#44; ACR70&#44; HAQ-DI&#44; remisi&#243;n DAS28-VSG&#44; EVA dolor&#44; EVA global de la enfermedad&#41;&#44; tocilizumab fue m&#225;s efectivo que placebo para alcanzar ACR20 RR 3&#44;70 &#40;1&#44;84-7&#44;24&#41;&#44; ACR 50 RR&#58; 14&#44;29 &#40;1&#44;95-104&#44;44&#41; y remisi&#243;n por DAS28-VSG RR&#58; 17&#44;36 &#40;2&#44;40-125&#44;29&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El espaciar la dosis semanal de 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tocilizumab&#47;cada 2 semanas&#44; se asoci&#243; con menor eficacia para mantener remisi&#243;n a las 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarilumab obtuvo una mejor tasa de eficacia para lograr ACR50 al compararlo con placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#44; sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; OR&#58; 4&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;04-8&#44;33&#59; sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#44; OR&#58; 3&#44;75&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;37-5&#44;72 y sarilumab 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#44; OR&#58; 2&#44;83&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;82-4&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 2 semanas tuvo mejor&#237;a en HAQ-DI&#44; diferencia de media de &#8722;0&#44;18&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#46;31 a &#8722;0&#44;06&#44; EVA dolor&#44; diferencia de media de &#8722;08&#44;78&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;13&#44;66-3&#44;9 y EVA global de la enfermedad diferencia de media de &#8722;8&#44;48&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;13&#44;24 a &#8722;3&#44;72&#41; vs&#46; adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;neo &#40;SC&#41;&#47;cada 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Sirukumab 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 2 semanas tuvo una mejor tasa de eficacia para lograr remisi&#243;n DAS28-VSG al compararlo con adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 2 semanas RR&#58; 2&#44;70 &#40;1&#44;51-4&#44;81&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; No se encontraron diferencias al comparar la dosis de sirukumab 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 4 semanas con sirukumab 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 2 semanas&#59; ambas dosis tuvieron mejor&#237;a en s&#237;ntomas articulares&#44; funci&#243;n f&#237;sica e inhibici&#243;n de da&#241;o estructural al compararlo con PBO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aspecto de seguridad &#40;evaluado mediante tasa de EA&#44; infecciones&#44; infecciones serias&#44; infestaciones&#44; eventos cardiovasculares principales&#44; infarto agudo de miocardio&#41; se encontr&#243; que tocilizumab vs&#46; rituximab tuvo un RR&#58; 5&#44;41&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;70-17&#44;26&#44; para eventos cardiovasculares graves&#44; sin diferencias al compararlo con otros FARME e i-TNF&#59; tocilizumab vs&#46; placebo tuvo mayor riesgo de eventos adversos RR&#58; 1&#44;42&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;13-1&#44;78<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Al comparar los EA entre sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 2 semanas vs&#46; tocilizumab 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg intravenoso cada 4 semanas&#44; no hubo diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Al comparar sirukumab 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 4 semanas con sirukumab 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#47;cada 4 semanas no hubo diferencias en los EA serios&#44; infecciones graves&#44; mortalidad y eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tocilizumab para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tiene marcadores de mal pron&#243;stico&#44; en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb &#40;con otros mecanismos de acci&#243;n&#41; o i-JAK&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda su uso combinado con FARMEsc o en monoterapia&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Rituximab &#40;RTX&#41;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 5 estudios referentes a RTX &#40;una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; 2 metaan&#225;lisis y un ECA&#41; que compararon MTX&#44; LEF&#44; anakinra&#44; golimumab&#44; tofacitinib&#44; etanercept&#44; tocilizumab&#44; abatacept&#44; infliximab&#44; certolizumab&#44; FARMEb i-TNF y FARMEb no i-TNF&#46; En el rubro de efectividad &#40;evaluado por respuesta ACR20&#44; ACR50&#44; ACR70&#44; HAQ&#44; remisi&#243;n DAS28&#44; baja actividad DAS28&#44; buena respuesta EULAR&#44; CDAI50&#37;&#41; RTX en AR temprana alcanz&#243; ACR70 en el 52&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El uso de RTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX tuvo un RR&#58; 1&#44;74 &#40;1&#44;53-1&#44;98&#41; para ACR70&#44; comparado con MTX solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Con respecto al uso de dosis bajas &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el d&#237;a 1 y d&#237;a 15&#41;&#44; no hubo diferencias vs&#46; LEF &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; RTX &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el d&#237;a 1 y d&#237;a 15&#41;&#44; comparado con tocilizumab &#40;infusi&#243;n de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;cada 4 semanas&#41;&#44; alcanz&#243; mejor&#237;a CDAI50&#37; con un RR&#58; 1&#44;71 &#40;1&#44;01-2&#44;09&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En el aspecto de seguridad &#40;evaluado mediante tasa de infecciones&#44; infecciones graves&#44; eventos adversos serios y neoplasias&#41; se observ&#243; que RTX vs&#46; i-TNF tuvo un RR&#58; 0&#44;47 &#40;0&#44;30-0&#44;73&#41; para la presencia de cualquier infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaciones</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere emplear RTX para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tiene marcadores de mal pron&#243;stico&#44; en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb &#40;con otros mecanismos de acci&#243;n&#41; o i-JAK&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Inhibidores de JAK &#40;i-JAK&#41;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los i-JAK son una nueva clase de f&#225;rmacos con adecuado perfil de eficacia y seguridad&#46; Estos f&#225;rmacos se asocian con un mayor riesgo de efectos tromboemb&#243;licos&#44; particularmente por la actividad del proceso inflamatorio&#46; El efecto de los i-JAK sobre el riesgo cardiovascular y el proceso de aterosclerosis como principal contribuyente a eventos cardiovasculares adversos graves mostr&#243;&#44; que el efecto de estos f&#225;rmacos sobre el riesgo cardiovascular es protector&#44; como se ha demostrado para otros FARME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados con i-JAK &#40;en monoterapia o combinados con MTX o LEF&#41; han demostrado eficacia superior a la lograda con FARMEsc en el tratamiento de los pacientes con AR de moderada a grave&#46; Dos metaan&#225;lisis mostraron que la eficacia de los i-JAK&#44; evaluados por DAS28&#44; ACR 20&#44; 50 y 70&#44; as&#237; como &#237;ndices de remisi&#243;n por DAS&#44; SDAI y CDAI&#44; son equivalentes a los alcanzados con las terapias biol&#243;gicas&#46; Esto&#44; tanto en pacientes con falla previa a MTX&#44; como en pacientes con falla previa a otros FARMEb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#44; los estudios muestran que los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de tromboembolia&#46; El riesgo es independiente de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso &#40;TEV&#41; tradicionales&#44; es m&#225;s alto durante el primer a&#241;o despu&#233;s del diagn&#243;stico de AR y luego disminuye progresivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a infecciones&#44; un metaan&#225;lisis de 21 estudios encontr&#243; que las tasas absolutas de infecciones serias asociadas al tratamiento con i-JAK eran bajas&#46; No son comunes las infecciones oportunistas&#44; incluida la Tb&#46; Hay mayor incidencia de herpes zoster comparado a lo esperado para la poblaci&#243;n general &#40;3&#44;23 por 100 a&#241;os&#47;paciente&#41;&#44; y el riesgo de eventos infecciosos puede disminuir con la reducci&#243;n o eliminaci&#243;n de los GC concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de malignidad no parecen elevadas con la i-JAK&#44; aunque el riesgo de c&#225;ncer de piel no melanoma puede ser mayor&#46; Otros EA descritos son linfopenia&#44; trombocitopenia&#44; neutropenia y anemia&#44; as&#237; como incremento en la CK y la creatinina s&#233;rica sin asociaci&#243;n con eventos cl&#237;nicos musculares&#44; de insuficiencia renal o hipertensi&#243;n&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas para su prescripci&#243;n son infecciones activas &#40;o cr&#243;nicas&#41; graves&#44; incluidas la Tb y las infecciones oportunistas&#59; las neoplasias malignas actuales&#59; la disfunci&#243;n org&#225;nica grave&#44; como enfermedad hep&#225;tica &#40;Child-Pugh C&#41; o insuficiencia renal&#59; el embarazo y la lactancia&#59; y la TEV recurrente &#40;a menos que el paciente est&#233; con anticoagulantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#9675;&#9675;&#9675;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de i-JAK para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tienen marcadores de mal pron&#243;stico&#44; en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el uso combinado de i-JAK con FARMEsc o en monoterapia&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere realizar la detecci&#243;n de factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular&#44; neoplasia y riesgos previos al tratamiento&#59; realizar pruebas de laboratorio espec&#237;ficas &#40;biometr&#237;a hem&#225;tica&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; funci&#243;n renal&#44; niveles de l&#237;pidos&#41;&#59; pruebas de hepatitis B y C&#59; pruebas del virus de la inmunodeficiencia humana en poblaciones de alto riesgo&#59; detecci&#243;n de Tb&#44; y evaluar y actualizar el estado de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere considerar el uso de la vacuna contra herpes z&#243;ster de part&#237;culas recombinantes en pacientes tratados con i-JAK&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere tener precauci&#243;n cuando existan los siguientes factores de riesgo cuando se pretenda prescribir un i-JAK&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad mayor de 65 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de tabaquismo actual o pasado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo cardiovasculares &#40;como diabetes&#44; obesidad&#44; hipertensi&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo para malignidad &#40;antecedentes actuales o anteriores de malignidad que no sean c&#225;ncer de piel no melanoma tratados con &#233;xito&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo de eventos tromb&#243;ticos &#40;antecedentes de infarto de miocardio o insuficiencia card&#237;aca&#44; c&#225;ncer&#44; trastornos hereditarios de la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea o antecedentes de co&#225;gulos sangu&#237;neos&#44; as&#237; como pacientes que tomen anticonceptivos orales combinados hormonales o terapia de reemplazo hormonal&#44; sometidos a cirug&#237;a mayor o inm&#243;viles&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar ajustes de dosis en pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#44; insuficiencia renal o hep&#225;tica significativa y&#47;o riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas&#44; o como resultado de otras comorbilidades&#44; seg&#250;n la informaci&#243;n del producto individual&#46;</p></li></ul></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Biocomparables</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluamos cuatro estudios &#40;dos metaan&#225;lisis en red y dos ECA&#41; que comparaban MTX&#44; adalimumab&#44; etanercept&#44; RTX y placebo&#46; En el rubro de efectividad &#40;evaluada por respuesta ACR20&#44; ACR50&#44; ACR70&#44; DAS28-PCR y remisi&#243;n CDAI&#41;&#44; para ACR20 no se encontr&#243; diferencia al comparar adalimumab biosimilar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX vs&#46; adalimumab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#44; OR&#58; 1&#44;04 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;67-1&#44;66&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; El adalimumab biocomparable &#40;CT-P17&#41; y adalimumab &#40;EU&#41; tuvieron una eficacia similar para alcanzar remisi&#243;n por CDAI&#44; RR&#58; 0&#44;95 &#40;0&#44;73-1&#44;23&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; No se encontr&#243; diferencia en la tasa de eficacia para ACR20 al comparar los biocomparables de etanercept &#40;LBEC0101&#44; HD203 o SB4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aspecto de seguridad &#40;evaluado mediante tasa de EA&#44; abandono del tratamiento y EA serios&#41;&#44; no se encontr&#243; diferencia en el n&#250;mero de EA al comparar adalimumab biocomparable<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX vs&#46; adalimumab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX vs&#46; placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RTX &#40;GP2013&#41; tuvo una tasa similar de EA RR&#58; 1&#44;08 &#40;091-1&#44;27&#41;&#44; EA serios RR&#58; 0&#58;93 &#40;0&#44;52-1&#44;71&#41; y abandonos de tratamiento RR&#58; 0&#44;72 &#40;0&#44;30-1&#44;77&#41; que su comparador original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Recomendaciones</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de biocomparables para alcanzar ACR20 y remisi&#243;n por CDAI en poblaci&#243;n con AR es similar a su comparador original&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias de EA comparados con los biol&#243;gicos originales&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Poblaci&#243;n especial</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Riesgo cardiovascular</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actualizaci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os se relaciona principalmente a los i-JAK&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">ORAL Surveillance</span> es un estudio cl&#237;nico amplio &#40;n&#58; 4362&#41;&#44; aleatorizado&#44; de no inferioridad&#44; controlado con tratamiento activo&#44; para evaluar la seguridad de tofacitinib con dos dosis &#40;5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces al d&#237;a&#41; vs&#46; un i-TNF &#40;adalimumab o etanercept&#41; en pacientes con AR de 50 a&#241;os o m&#225;s que tuvieran al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional&#58; tabaquismo&#44; hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; dislipidemia&#44; diabetes o antecedente de enfermedad coronaria&#46; Los criterios de valoraci&#243;n cardiovascular de este estudio fueron los EA cardiovasculares mayores &#40;MACE&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; confirmados&#46; Para considerar el estudio completado&#44; se requer&#237;a un seguimiento de al menos 1&#46;500 pacientes durante 3 a&#241;os&#46; Los resultados mostraron que no se alcanzaron los objetivos pre-especificados de no inferioridad de tofacitinib vs&#46; los i-TNF&#46; Los resultados sugieren que estos riesgos est&#225;n asociados con las dos pautas de dosificaci&#243;n&#46; Los resultados incluyeron 135 pacientes con MACE confirmado&#46; El MACE observado con m&#225;s frecuencia fue el infarto del miocardio&#46; En aquellos pacientes con una mayor prevalencia de factores de riesgo conocidos de MACE &#40;por ejemplo&#58; mayor edad&#44; tabaquismo&#41;&#44; se observ&#243; una mayor incidencia de eventos&#46; En cuanto a riesgo de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; y tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; se encontr&#243; que a la dosis com&#250;nmente utilizada de tofacitinib en AR &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; el riesgo era muy parecido al derivado del uso de los 2 i-TNF que fueron comparados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que estos resultados preliminares del estudio <span class="elsevierStyleItalic">ORAL Surveillance</span> mostraron un incremento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores en los pacientes tratados con tofacitinib en comparaci&#243;n con los tratados con un i-TNF&#44; la FDA realiz&#243; una alerta que impact&#243; en la recomendaci&#243;n de las &#250;ltimas gu&#237;as del ACR&#44; en relaci&#243;n con utilizar primero un FARMEb antes de un i-JAK en pacientes resistentes a FARMEsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as EULAR se hace una ponderaci&#243;n de la evidencia y la recomendaci&#243;n es que en aquellos pacientes de mayor edad y con factores de riesgo cardiovascular adicionales&#44; en quienes los FARMEsc no logran el control de la enfermedad&#44; se debe evitar el tratamiento con i-JAK y utilizar otra alternativa terap&#233;utica disponible &#40;FARMEb&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Trombosis</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda especial precauci&#243;n con el uso de baricitinib en pacientes con factores de riesgo para TVP o TEP&#46; En M&#233;xico se cuenta con aprobaci&#243;n de las presentaciones de 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; La FDA en los Estados Unidos de Am&#233;rica solamente aprob&#243; la presentaci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; considerando los eventos de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente con metaan&#225;lisis&#44; el riesgo de evento cardiovascular tiene OR&#58; 2&#44;33 &#40;baricitinib vs&#46; placebo para TVP&#41;&#46; Se report&#243; menor riesgo de evento cardiovascular MACE o de trombosis venosa perif&#233;rica al comparar la dosis menor de baricitinib de 2 vs&#46; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Perfil de l&#237;pidos</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito elevaci&#243;n de colesterol total&#44; colesterol LDL et alesterol HDL&#44; sin cambios en la relaci&#243;n colesterol total&#47;HDL&#44; hasta en el 49&#37; de los pacientes tratados con i-JAK&#44; siendo m&#225;s frecuente durante los primeros 3 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Estas alteraciones por lo general revierten con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Recomendaciones</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras no exista mayor contundencia en la evidencia sobre la modificaci&#243;n del riesgo cardiovascular en poblaci&#243;n con AR e i-JAK&#44; este tipo de medicamentos deber&#225;n ser indicados con cautela&#44; valorando el riesgo-beneficio en pacientes con AR y enfermedad cardiovascular con factores de riesgo concomitantes&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor</span></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Infecciones</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Tuberculosis &#40;Tb&#41;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis de 39 estudios aleatorizados se observ&#243; riesgo mayor de Tb &#40;OR&#58; 3&#44;86&#41; con i-TNF de 9&#44;21&#47;1&#46;000 pacientes expuestos&#44; aunque el riesgo tambi&#233;n fue alto para quienes recibieron tocilizumab &#40;OR&#58; 5&#44;98&#41; y tofacitinib &#40;OR&#58; 7&#44;39&#41;&#44; lo que fue menor con el empleo de FARMEsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; El riesgo incrementado para Tb no se restringe para aquellos individuos con prueba de la tuberculina positiva o de liberaci&#243;n de interfer&#243;n-gamma &#40;IGRA por sus siglas en ingl&#233;s&#41; positiva o indeterminada&#44; como se inform&#243; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 20 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Recomendaciones</span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Hepatitis B</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis por virus B a&#250;n en inactividad y sin carga viral&#44; en caso del empleo de inmunosupresi&#243;n intensa&#44; representa riesgo potencial de exacerbaci&#243;n y de expresar no solo actividad de la enfermedad con carga viral sin o con biomarcadores de laboratorio&#44; si no de desarrollar insuficiencia hep&#225;tica grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46; Lo anterior&#44; es particularmente relevante con el empleo de terapia de depleci&#243;n de linfocitos B &#40;RTX&#41; y con inhibidor de la co-estimulaci&#243;n de linfocitos T &#40;ABA&#41;&#44; como se reporta en 2 estudios observacionales&#44; que enfatizan la asociaci&#243;n&#44; con moderada certeza&#44; muy importante ante lo cr&#237;tico de su presentaci&#243;n y el riesgo elevado decenas de veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">84&#8211;86</span></a>&#46; El RTX aumenta el riesgo de reactivaci&#243;n de hepatitis B &#40;OR&#58; 7&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 5&#44;3-99&#41;&#44; por lo que debe vigilarse su administraci&#243;n en dichos pacientes y evitar su empleo en casos de infecci&#243;n activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46; La infecci&#243;n latente por VHB&#44; definida como la presencia de ADN del VHB en suero y ant&#237;geno de superficie de hepatitis B indetectable &#40;HBsAg&#41;&#44; puede causar la reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n por VHB en pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y puede conducir a insuficiencia hep&#225;tica aguda mortal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;85&#44;89&#8211;95</span></a>&#46; Aunque hay reportes de exacerbaci&#243;n de activaci&#243;n de la AR en pacientes que reciben la vacuna para HBV&#44; por lo general es considerada segura y eficaz en estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaciones</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; en los pacientes que reciben agentes biol&#243;gicos&#44; sean tamizados para la presencia de VHB&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no emplear RTX en pacientes con AR y hepatitis B&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra&#46;</span></p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que pacientes con AR y HBsAg negativo&#44; pacientes anti-hepatitis B core &#40;HBc&#41; positivos &#40;con o sin anti-HBs y ADN del VHB indetectable&#41; sean monitoreados estrechamente mediante la cuantificaci&#243;n de ADN del VHB durante y al menos 12 meses despu&#233;s del tratamiento inmunosupresor&#44; en caso de estar disponible&#46; El tratamiento antiviral debe iniciarse una vez que el DNA del VHB es detectable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; los pacientes con riesgo de infecci&#243;n por VHB sean vacunados siguiendo las pautas de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; los pacientes con AR VHB seronegativos&#44; con riesgo alto de exposici&#243;n a VHB&#44; sean vacunados contra este&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la aplicaci&#243;n de la vacuna contra VHB en pacientes con AR con ant&#237;geno de superficie negativo y en aquellos con factores de riesgo para adquirirlo&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Herpes z&#243;ster &#40;HZ&#41;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de HZ es mayor en quienes tienen enfermedades reumatol&#243;gicas sist&#233;micas cr&#243;nicas con fondo autoinmune que en la poblaci&#243;n general&#44; particularmente para aquellos con mayor actividad de la enfermedad y bajo tratamiento inmunomodulador&#46; Lo anterior es relevante para pacientes bajo tratamiento con FARMEsc y espec&#237;ficamente para biol&#243;gicos y m&#225;s a&#250;n para los que reciben mol&#233;culas peque&#241;as &#40;i-JAK&#41;&#46; El riesgo relativo de HZ oscila desde 1&#44;38 hasta 2&#44;86&#44; y no parece restringirse en particular a la inhibici&#243;n variable de una o m&#225;s de las diversas cinasas&#46; En la mayor&#237;a de las personas que presentan HZ &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#44; este se limita a 1 a 3 dermatomas y la prevalencia parece ser menor en la poblaci&#243;n latinoamericana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Recomendaciones</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; en caso de la aparici&#243;n de HZ&#44; se suspenda el tratamiento inmunosupresor hasta que se logre la curaci&#243;n total de las lesiones&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Enfermedad pulmonar intersticial &#40;EPI&#41;</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes sugieren que el pulm&#243;n puede competir con la membrana sinovial&#44; como &#243;rgano original de la AR&#44; con EPI&#44; observable frecuentemente&#46; Sparks et al&#46;&#44; en un estudio longitudinal de 1&#46;419 participantes&#44; mencionan como factores asociados la actividad de la enfermedad y la seropositividad&#44; adem&#225;s de que con mucho fue m&#225;s frecuente la EPI no espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kamiya et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica enfatizaron que la edad al diagn&#243;stico de la EPI es un factor para exacerbaciones agudas&#44; HR&#58; 1&#44;22&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;05-1&#44;5&#59; Bonilla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; destacaron al tabaquismo y a la seropositividad como factores relevantes para el desarrollo de EPI&#46; Dawson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#44; con base en 13 estudios observacionales encontraron inconsistencia del potencial efecto positivo o negativo del MTX&#59; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 43 estudios observacionales&#44; Carrasco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; informaron que el MTX y la LEF no aumentan la incidencia&#44; complicaciones ni mortalidad de EPI&#44; los i-TNF se asocian a mayor incidencia y peores desenlaces&#44; al compararse con MTX&#44; LEF&#44; ABA y RTX&#44; que no hay evidencia para i-JAK y antifibr&#243;ticos y que hay controversia para anti IL-6&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en modelos animales han mostrado que la pirfenidona inhibe la s&#237;ntesis de col&#225;geno producto de la diferenciaci&#243;n de fibroblastos y su dep&#243;sito&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">CAPACITY</span> 004 &#40;fase 3&#44; aleatorizado y doble ciego&#41; mostr&#243; la reducci&#243;n en la disminuci&#243;n de la capacidad vital forzada &#40;CVF&#41; en el grupo de pirfenidona &#40;193 vs&#46; 235<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; sin diferencia significativa en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">CAPACITY</span> 006 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#41;&#59; en el estudio multinacional <span class="elsevierStyleItalic">ASCEND</span> de fase 3 controlado con placebo&#44; la pirfenidona redujo la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; pero no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en la mortalidad por todas las causas o relacionada con la fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; Vicente et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#44; observaron mejor&#237;a o estabilizaci&#243;n de las im&#225;genes de EPI entre el 76&#44;6 y el 92&#44;7&#37;&#44; y en la CVF o la capacidad de difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37; en seguimiento medio de 17&#44;4 a 47&#44;8 meses&#44; con el uso de ABA&#44; adem&#225;s de menos tasas de empeoramiento que los i-TNF y reducci&#243;n del 90&#37; en el riesgo relativo de deterioro de la EPI a los 24 meses de seguimiento en comparaci&#243;n con los i-TNF y FARMEsc&#44; sin identificar EA inesperados&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mena et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; en un estudio de cohorte&#44; reportaron menor porcentaje de disminuci&#243;n de la CVF a favor del RTX&#44; con diferencia media de &#8722;3&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;7&#44;07 a &#8722;0&#44;87&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Moderada &#8855;&#8855;&#8855;&#9675;</p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Recomendaciones</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha como estudio inicial para tamizaje de EPI en AR&#44; se sugiere realizar tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n &#40;TACAR&#41;&#44; en particular en s&#237;ntomas sugerentes como&#58; disnea progresiva y tos persistente&#44; en ausencia de afecci&#243;n cardiovascular primaria&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se sugiere realizar una radiograf&#237;a simple de t&#243;rax como prueba de tamizaje&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra&#46;</span></p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras herramientas como auscultaci&#243;n electr&#243;nica o ultrasonido parecen ser prometedoras&#44; pero la recomendaci&#243;n de uso como primer paso diagn&#243;stico de EPI es limitado&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en pacientes con AR usuarios de MTX y LEF con EPI no suspender dichos medicamentos modificadores de la enfermedad&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en pacientes con AR y EPI&#44; el uso de ABA o RTX para lograr estabilizaci&#243;n de la enfermedad pulmonar&#44; por encima de los i-TNF&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de pirfenidona en pacientes con EPI y AR&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra&#46;</span></p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">COVID-19</span></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GDG no encontr&#243; evidencia de que un n&#250;mero extendido de dosis de vacuna para SARS-CoV-2 tenga un efecto en los desenlaces cl&#237;nicos de los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Existe evidencia que apoya que un mayor n&#250;mero de dosis de vacuna incrementa la inmunogenicidad contra SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#9675;&#9675;&#9675;</p><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Recomendaciones</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en poblaci&#243;n con AR la aplicaci&#243;n del esquema de vacunaci&#243;n contra SARS-CoV-2 disponible &#40;en caso de no contar con contra indicaciones&#41;&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de FARME y riesgo de infecciones por COVID-19&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 3 estudios observaciones con relaci&#243;n al uso de HCQ y la probabilidad de modificar el riesgo de infecciones por SARS-CoV-2&#46; Ninguno de los tres estudios report&#243; modificar dicho riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">105&#8211;107</span></a>&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#9675;&#9675;&#9675;</p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Recomendaciones</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de HCQ para disminuir el riesgo de infecciones por SARS-CoV-2 en la poblaci&#243;n con AR&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra&#46;</span></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de FARMEb o i-JAK&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 5 estudios observacionales sobre el uso de RTX en pacientes con AR y COVID-19 y su relaci&#243;n con infecciones graves&#44; y se encontr&#243; que el uso de RTX puede aumentar el riesgo de COVID-19 grave hasta 5 veces en esta poblaci&#243;n&#46; No se puede establecer una recomendaci&#243;n con respecto a la modificaci&#243;n del tratamiento con otros FARMEb o i-JAK para modificar el riesgo de hospitalizaci&#243;n por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">108&#8211;112</span></a>&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#9675;&#9675;&#9675;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Recomendaciones</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda suspender el tratamiento con RTX en pacientes con AR y COVID-19&#44; para disminuir el riesgo de COVID-19 grave &#40;incluidas la hospitalizaci&#243;n con ox&#237;geno suplementario o ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41; y de muerte&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones pos COVID-19 y COVID-19 de larga evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR no es un factor de riesgo para la presencia de complicaciones post-COVID-19 y COVID-19 de larga evoluci&#243;n&#46; No se encontr&#243; evidencia que eval&#250;e el impacto de la AR en la calidad de vida de los pacientes con antecedente de infecci&#243;n por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Muy baja &#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Recomendaciones</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se sugiere considerar a la AR como un factor de riesgo para complicaciones post-COVID-19 o COVID de larga evoluci&#243;n &#40;prolongado&#41;&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Vacunaci&#243;n</span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Recomendaciones</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la actualizaci&#243;n y capacitaci&#243;n continua sobre uso de vacunas en pacientes con AR&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#46;</span></p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tener un esquema de vacunaci&#243;n completo en pacientes con AR y uso de FARME sint&#233;tico o biol&#243;gico&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Embarazo y lactancia</span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Embarazo</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere en la poblaci&#243;n embarazada con AR&#44; en caso necesario&#44; por actividad de la enfermedad&#44; emplear HCQ o SSZ para el control de la enfermedad durante el embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere valorar el uso de certolizumab pegol en poblaci&#243;n embarazada con AR&#44; en caso necesario por actividad de la enfermedad&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Lactancia</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere en poblaci&#243;n que est&#233; amamantando y con AR&#44; en caso necesario&#44; por actividad de la enfermedad&#44; emplear HCQ o SSZ para el control de la enfermedad durante el embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor&#46;</span></p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Tratamiento farmacol&#243;gico en el perioperatorio</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda continuar los FARMEsc en la poblaci&#243;n con AR&#44; en el periodo perioperatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda suspender los FARMEb por al menos el tiempo de un ciclo de tratamiento previo a la fecha de programaci&#243;n de una cirug&#237;a en poblaci&#243;n con AR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere antes de reiniciar el tratamiento con FARMEb&#44; verificar la adecuada cicatrizaci&#243;n de la herida quir&#250;rgica y la ausencia de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#46;</span></p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere emplear la dosis m&#225;s baja posible de GC en el perioperatorio&#46; Evaluar la necesidad de dosis de estr&#233;s de GC o dosis bajas a moderadas&#44; para evitar supresi&#243;n adrenal&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor&#46;</span></p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Osteoporosis</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis realizado por Siu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#44; evalu&#243; el efecto de los GC &#40;uso cr&#243;nico&#44; con un seguimiento de 20 semanas a 2 a&#241;os&#41; en la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; en poblaci&#243;n con AR&#59; se encontr&#243; que estos tuvieron un efecto negativo en los cambios de la DMO en la columna lumbar&#44; DM&#58; &#8211;0&#44;3&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;55 a &#8722;0&#44;04&#46; Esto difiere con lo reportado por Blavnsfeldt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#44; quienes no encontraron diferencia en la DMO en la columna lumbar ni en la cadera al comparar el uso de GC vs&#46; placebo en pacientes con AR de reciente diagn&#243;stico&#46; Respecto a la prevenci&#243;n de osteoporosis secundaria al uso de GC un metaan&#225;lisis &#40;que incluyo 9 estudios cl&#237;nicos aleatorizados&#41; report&#243; que en comparaci&#243;n con la vitamina D sola&#44; los bisfosfonatos solos o en combinaci&#243;n con vitamina D incrementaron la DMO en la columna lumbar y el cuello femoral en pacientes con osteoporosis inducida por GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Less et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>&#44; evaluaron el efecto de los i-TNF sobre la densidad DMO en pacientes con AR y no encontraron diferencia en la mediana del cambio porcentual de un a&#241;o en la DMO en la columna lumbar&#44; ni en el cuello del f&#233;mur&#46; Lo mismo ocurri&#243; en otro estudio&#44; en el que se encontr&#243; que el uso de i-TNF no mostr&#243; cambios en la DMO en la columna lumbar DM&#58; &#8722;0&#44;12&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;36 a 0&#44;11&#44; ni en la cadera DM&#58; 0&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;11 a 0&#44;51<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46;</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orsolini et al&#46;&#44; en su art&#237;culo de revisi&#243;n comentan&#44; que el bloqueo de IL-6 podr&#237;a ejercer un efecto positivo en el equilibrio &#243;seo general&#46; El efecto se limita a una estabilizaci&#243;n o una peque&#241;a ganancia&#46; Sobre los i-JAK al ser f&#225;rmacos relativamente nuevos&#44; no se pueden hacer conclusiones con respecto a la salud &#243;sea de los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46; Otros autores mencionan que los anti-IL-6 previenen el da&#241;o &#243;seo&#44; la degeneraci&#243;n del cart&#237;lago en pacientes con AR y retrasan la progresi&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea&#46; Tambi&#233;n indican que los i-JAK inducen la reparaci&#243;n &#243;sea al alterar la expresi&#243;n g&#233;nica y aumentar la actividad de los osteoblastos en modelos murinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referente al RTX&#44; Al Khayyat et al&#46;&#44; reportaron un incremento de la DMO comparado con la basal tras 18 meses de tratamiento &#40;1&#44;031<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11 vs&#46; 1&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&#41;&#46; No se encontr&#243; diferencia en la DMO en el cuello del f&#233;mur despu&#233;s del mismo tiempo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46;</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de cohorte&#44; Tada et al&#46; encontraron que el ABA comparado con otros FARMEb&#44; tuvo una mayor probabilidad de aumentar la DMO en el cuello femoral&#44; pero esto no ocurri&#243; en la columna lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46; Otro estudio de cohorte compar&#243; la modificaci&#243;n de la DMO con el ABA vs&#46; los FARMEsc y los i-TNF&#46; Al comparar ABA contra los FARMEsc&#44; reportaron una diferencia significativa en todos los sitios medidos a favor del ABA&#58; &#43;0&#44;8 vs&#46; &#8722;2&#44;7&#37; en el cuello femoral&#44; &#43;0&#44;5 vs&#46; &#8722;1&#44;1&#37; en la cadera y &#43;0&#44;8 vs&#46; &#8722;2&#37; en la espina lumbar&#46; Y al compararlo contra i-TNF ocurri&#243; los mismo&#44; una diferencia significativa a favor del ABA&#58; &#43;0&#44;8 vs&#46; &#8211;1&#44;8&#37; en el cuello femoral&#44; &#43;0&#44;5 vs&#46; &#8722;1&#37; en la cadera y &#43;0&#44;8 vs&#46; &#8722;3&#44;5&#37; en la espina lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia&#58;</span> Baja &#8855;&#8855;&#9675;&#9675;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Aspectos bio&#233;ticos</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n centrada en el paciente&#44; es el &#243;ptimo para el manejo de las enfermedades cr&#243;nicas&#44; que incluyen a la AR y ha demostrado tener un impacto positivo en t&#233;rminos de eficacia&#44; seguridad y apego al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">152&#44;155</span></a>&#46; La atenci&#243;n centrada en el paciente se define como &#171;proveer el cuidado respetuoso que responde a las preferencias&#44; necesidades y a los valores de cada paciente&#44; lo que resulta en gu&#237;a para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46; Dicho modelo presupone un intercambio de informaci&#243;n entre el m&#233;dico y el paciente&#44; el cual se integra al plan de tratamiento y considera las caracter&#237;sticas individuales del paciente&#44; entendidas desde una perspectiva biopsicosocial&#44; lo que aporta una visi&#243;n complementaria en la evaluaci&#243;n de los riesgos y beneficios derivados de la terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#46; En definitiva&#44; el modelo reconoce a la toma de decisiones compartida como una actividad necesaria para su operacionalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones compartida implica el respeto del principio de autonom&#237;a &#40;PA&#41; y de autodeterminaci&#243;n del paciente en temas relacionados con su salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">157&#44;158</span></a>&#46; El PA establece que toda persona debe de tener la oportunidad de decidir por ella misma que hacer&#44; sin coacci&#243;n&#44; en situaciones que le importan y competen&#46; La pr&#225;ctica de la medicina&#44; supone respetar la libertad del paciente para decidir por &#233;l mismo en temas relacionados con su salud&#46; Existen diferentes conceptualizaciones del PA&#59; el modelo prevalente es la interpretaci&#243;n liberal e individualista propuesta por Beauchamp y Childress&#44; en el cual&#44; un paciente es aut&#243;nomo en la medida que elige&#44; act&#250;a intencionalmente&#44; comprende y controla los elementos que pueden influir en sus decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46; Es relevante resaltar&#44; que la autonom&#237;a conceptualizada como un consentimiento negociado&#44; enfatiza la comunicaci&#243;n interpersonal y social&#44; en la que m&#233;dico y paciente se enfocan en el entendimiento mutuo&#59; este concepto del PA&#44; que difiere del propuesto por Beauchamp y Childress&#44; encaja mejor con la toma decisiones compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente realizar una breve menci&#243;n al principio de justicia y su relaci&#243;n con el PA&#46; El principio de justicia es la distribuci&#243;n equitativa de los derechos&#44; beneficios&#44; responsabilidades o cargas&#44; entre los integrantes de la sociedad&#46; En el &#225;mbito de la salud&#44; supone la distribuci&#243;n equitativa de los recursos disponibles&#44; lo cual incluye al acceso a los medicamentos &#40;en particular de alto costo&#41;&#46; Seg&#250;n la &#171;&#233;tica principialista&#187; hay cuatro principios cardinales&#58; PA&#44; beneficencia&#44; no maleficencia y justicia&#44; que tienen la misma jerarqu&#237;a y son <span class="elsevierStyleItalic">prima facie</span>&#44; es decir obligan siempre&#44; salvo que exista un conflicto entre ellos&#46; Gracia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a> &#40;m&#233;dico&#44; fil&#243;sofo y bioeticista&#41; propone una jerarqu&#237;a de principios para resolver la potencial tensi&#243;n entre el PA y el de justicia&#46; Para el autor el PA y el de beneficencia&#44; se explican desde la referencia a la persona&#44; portadora de un sistema de creencias&#44; desde el que define su proyecto de vida privado e implica el m&#225;ximo al cual aspira toda persona&#46; Por otra parte&#44; el principio de justicia y el de no maleficencia&#44; corresponden a los elementos que aseguran la supervivencia&#44; como base para la posterior toma de decisiones de car&#225;cter personal&#44; pertenecen al &#225;mbito p&#250;blico y definen un nivel de m&#237;nimos&#44; que posibilita los m&#225;ximos&#59; para el autor&#44; la defensa de la libertad personal no puede poner en peligro las obligaciones de justicia&#46; Es decir&#44; estas gu&#237;as&#44; en las que se enfatiza el PA y la toma de decisiones compartida&#44; solo tendr&#225;n valor en escenarios p&#250;blicos que garanticen al acceso equitativo y universal a la atenci&#243;n a la salud&#46;</p></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Discusi&#243;n</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen diferentes gu&#237;as terap&#233;uticas actualizadas para el tratamiento de la AR publicadas por varias sociedades&#44; es importante que las recomendaciones que se emitan consideren la naturaleza de los pacientes en forma local y de manera importante&#44; las bondades y limitaciones que el sistema de salud local confiere&#44; para lograr una mejora progresiva de las alternativas de tratamiento&#44; detectar las barreras al acceso y generar estrategias conjuntas con autoridades y grupos de pacientes&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta edici&#243;n&#44; un grupo de expertos a nombre del CMR ha actualizado sus gu&#237;as de tratamiento en AR&#44; incluyendo modificaciones puntuales a su algoritmo de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las principales aportaciones de esta actualizaci&#243;n son las siguientes&#58; Se fija una postura colegiada con respecto al uso de GC en el tratamiento de la artritis&#44; dejando a criterio del reumat&#243;logo su empleo basado en parte a la accesibilidad de otros agentes&#46; Se incluye informaci&#243;n de seguridad espec&#237;fica a los i-JAK&#46; Sobre i-JAK y la AR&#44; incluye recomendaciones de seguridad cardiovascular&#44; c&#225;ncer y trombofilias&#46; Esta actualizaci&#243;n aspira a la incorporaci&#243;n de las mejores estrategias de tratamiento en forma individualizada y puntualiza la importancia de contar con al menos algunos de estos medicamentos de alto costo en los diferentes subsistemas de salud&#46; Al igual que en las versiones previas se se&#241;ala la relevancia de la participaci&#243;n del paciente en la toma de decisiones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adecuado de la AR debe incluir sistemas y procesos m&#225;s eficientes&#44; con un n&#250;mero &#243;ptimo de reumat&#243;logos comprometidos&#44; con el tiempo suficiente para brindar la atenci&#243;n adecuada&#44; as&#237; como contar con las opciones farmacol&#243;gicas que permitan el buen control de la enfermedad&#46; Nada de lo anterior se puede lograr sin el apoyo gubernamental y el compromiso de todos los participantes&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se han desarrollado con el aval del CMR&#44; por un grupo de expertos en los aspectos cl&#237;nicos&#44; evaluaci&#243;n y tratamiento de la AR&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde ha sido posible&#44; las recomendaciones se han generado en funci&#243;n de la evidencia&#44; resultado de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura &#40;RSL&#41; a partir del 19 de marzo de 2018&#44; aunque tambi&#233;n se ha considerado la experiencia cl&#237;nica de los expertos y las caracter&#237;sticas del sistema de salud mexicano&#46; La evidencia fue calificada utilizando el sistema GRADE&#46; Durante la segunda sesi&#243;n presencial se realiz&#243; la votaci&#243;n para lograr el consenso&#44; mediante un sistema de votaci&#243;n de hasta 3 rondas&#44; considerando que se ha logrado el acuerdo con el 80&#37; de los votos en la primera ronda&#44; en la segunda con el 75&#37; y en la tercera con el 60&#37;&#46; Despu&#233;s de la primera y segunda votaci&#243;n se discutieron los puntos que hubiesen causado desacuerdo&#46;</p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento a considerar en el sistema de salud mexicano es la no inclusi&#243;n en sus cuadros b&#225;sicos de medicamentos de varios tratamientos aqu&#237; se&#241;alados&#59; lo cual limita el uso de las gu&#237;as en ciertos c&#237;rculos de atenci&#243;n&#46; Debido a esta situaci&#243;n&#44; los m&#233;dicos tratantes deben establecer estrategias basadas en las alternativas disponibles en su instituci&#243;n&#46; Se espera que las presentes gu&#237;as constituyan un referente en la toma de decisiones para optimizar el tratamiento de los pacientes con AR en M&#233;xico&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Financiaci&#243;n</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de estas gu&#237;as recibi&#243; el financiamiento irrestricto de Abbvie&#44; Janssen&#44; UCB y de Eli-Lilly&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Conflicto de intereses</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:14 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres2139629"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0005"
              "titulo" => "Objetivo"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0010"
              "titulo" => "M&#233;todos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0015"
              "titulo" => "Resultados"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0020"
              "titulo" => "Conclusiones"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1816495"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres2139628"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0025"
              "titulo" => "Objective"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0030"
              "titulo" => "Methods"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0035"
              "titulo" => "Results"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0040"
              "titulo" => "Conclusions"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1816496"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Justificaci&#243;n"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Metodolog&#237;a"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Principios generales del tratamiento de la artritis reumatoide"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "L&#237;nea terap&#233;utica"
          "secciones" => array:15 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad sint&#233;ticos convencionales"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0045"
                  "titulo" => "Metotrexato &#40;MTX&#41;"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0055"
                  "titulo" => "Leflunomida &#40;LEF&#41;"
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0065"
                  "titulo" => "Hidroxicloroquina &#40;HCQ&#41;"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0075"
                  "titulo" => "Sulfasalazina &#40;SSZ&#41;"
                ]
              ]
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0090"
                  "titulo" => "Inhibidores del factor de necrosis tumoral &#40;i-TNF&#41;"
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0100"
                  "titulo" => "Abatacept &#40;ABA&#41;"
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "sec0105"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0110"
                  "titulo" => "F&#225;rmacos anti-interleucina 6"
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "sec0115"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0120"
                  "titulo" => "Rituximab &#40;RTX&#41;"
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "sec0125"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0130"
                  "titulo" => "Inhibidores de JAK &#40;i-JAK&#41;"
                ]
              ]
            ]
            12 => array:2 [
              "identificador" => "sec0135"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            13 => array:2 [
              "identificador" => "sec0285"
              "titulo" => "Biocomparables"
            ]
            14 => array:2 [
              "identificador" => "sec0140"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:3 [
          "identificador" => "sec0145"
          "titulo" => "Poblaci&#243;n especial"
          "secciones" => array:12 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0150"
              "titulo" => "Riesgo cardiovascular"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0155"
              "titulo" => "Trombosis"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0160"
              "titulo" => "Perfil de l&#237;pidos"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0165"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "sec0170"
              "titulo" => "Infecciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0175"
                  "titulo" => "Tuberculosis &#40;Tb&#41;"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "sec0180"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0185"
                  "titulo" => "Hepatitis B"
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "sec0190"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0195"
                  "titulo" => "Herpes z&#243;ster &#40;HZ&#41;"
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "sec0200"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0205"
                  "titulo" => "Enfermedad pulmonar intersticial &#40;EPI&#41;"
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "sec0210"
              "titulo" => "Recomendaciones"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0215"
                  "titulo" => "Recomendaciones"
                ]
              ]
            ]
            9 => array:2 [
              "identificador" => "sec0220"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            10 => array:2 [
              "identificador" => "sec0225"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            11 => array:2 [
              "identificador" => "sec0230"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:3 [
          "identificador" => "sec0235"
          "titulo" => "Vacunaci&#243;n"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0240"
              "titulo" => "Recomendaciones"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0245"
              "titulo" => "Embarazo y lactancia"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0250"
                  "titulo" => "Embarazo"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0255"
                  "titulo" => "Lactancia"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0260"
                  "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico en el perioperatorio"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0265"
              "titulo" => "Osteoporosis"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0270"
              "titulo" => "Aspectos bio&#233;ticos"
            ]
          ]
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0275"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0290"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0280"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        13 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2024-01-25"
    "fechaAceptado" => "2024-02-02"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1816495"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Artritis reumatoide"
            1 => "Gu&#237;as de tratamiento"
            2 => "M&#233;xico"
            3 => "Terapia biol&#243;gica"
            4 => "FARME"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1816496"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Rheumatoid arthritis"
            1 => "Treatment guidelines"
            2 => "Mexico"
            3 => "Biological therapy"
            4 => "DMARDs"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:3 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desarrollar gu&#237;as actualizadas para el manejo farmacol&#243;gico de la artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se conform&#243; un grupo de expertos que fueran representativos de las distintas regiones geogr&#225;ficas y los diferentes servicios m&#233;dicos que atienden a la poblaci&#243;n mexicana con AR&#46; Se desarrollaron preguntas basadas en Poblaci&#243;n&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparaci&#243;n y Desenlace &#91;Outcome&#93; &#40;PICO&#41; que fueron consideradas relevantes desde el punto de vista cl&#237;nico&#59; las preguntas encontraron su respuesta en los resultados de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura &#40;RSL&#41; reciente y la validez de la evidencia fue evaluada mediante el sistema GRADE&#44; considerado un est&#225;ndar para estos fines&#46; Posteriormente&#44; el grupo de expertos desarrollar&#243; un acuerdo en la direcci&#243;n y fuerza de las recomendaciones mediante un proceso de votaci&#243;n en distintas etapas&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actualizadas para el tratamiento de la AR categorizan en forma estratificada a las distintas opciones terap&#233;uticas incluyendo las distintas familias de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FARME&#41;&#58; convencionales&#44; biol&#243;gicos e inhibidores de JAK&#41;&#44; adem&#225;s de AINE&#44; glucocorticoides y analg&#233;sicos&#46; Establece por consenso el uso de todos ellos en distintas subpoblaciones de inter&#233;s de pacientes con AR&#44; y aborda&#44; adem&#225;s&#44; aspectos relacionados con la vacunaci&#243;n&#44; la COVID-19&#44; la cirug&#237;a&#44; el embarazo y la lactancia entre otros&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presente actualizaci&#243;n de las gu&#237;as mexicanas para el tratamiento farmacol&#243;gico de la AR brinda elementos de referencia en la toma de decisiones basados en la evidencia cient&#237;fica m&#225;s reciente&#44; y recomienda la participaci&#243;n del paciente para la toma de decisiones conjuntas en la b&#250;squeda del mayor beneficio de nuestros pacientes&#59; establece adem&#225;s&#44; recomendaciones para el manejo de una diversidad de condiciones relevantes que afectan a nuestros pacientes&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0005"
            "titulo" => "Objetivo"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0010"
            "titulo" => "M&#233;todos"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0015"
            "titulo" => "Resultados"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0020"
            "titulo" => "Conclusiones"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:3 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To develop updated guidelines for the pharmacological management of rheumatoid arthritis &#40;RA&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A group of experts representative of different geographical regions and various medical services catering to the Mexican population with RA was formed&#46; Questions based on Population&#44; Intervention&#44; Comparison&#44; and Outcome &#40;PICO&#41; were developed&#44; deemed clinically relevant&#46; These questions were answered based on the results of a recent systematic literature review &#40;SLR&#41;&#44; and the evidence&#39;s validity was assessed using the GRADE system&#44; considered a standard for these purposes&#46; Subsequently&#44; the expert group reached consensus on the direction and strength of recommendations through a multi-stage voting process&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The updated guidelines for RA treatment stratify various therapeutic options&#44; including different classes of DMARDs &#40;conventional&#44; biologicals&#44; and JAK inhibitors&#41;&#44; as well as NSAIDs&#44; glucocorticoids&#44; and analgesics&#46; By consensus&#44; it establishes the use of these in different subpopulations of interest among RA patients and addresses aspects related to vaccination&#44; COVID-19&#44; surgery&#44; pregnancy and lactation&#44; and others&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This update of the Mexican guidelines for the pharmacological treatment of RA provides reference points for evidence-based decision-making&#44; recommending patient participation in joint decision-making to achieve the greatest benefit for our patients&#46; It also establishes recommendations for managing a variety of relevant conditions affecting our patients&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0025"
            "titulo" => "Objective"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0030"
            "titulo" => "Methods"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0035"
            "titulo" => "Results"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0040"
            "titulo" => "Conclusions"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:6 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 4064
            "Ancho" => 3341
            "Tamanyo" => 643746
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de la AR&#46; AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; CDAI&#58; Clinical Disease Activity Index&#59; CQL&#58; cloroquina&#59; DAS28&#58; Disease Activity Score 28&#59; FARMEb&#58; f&#225;rmaco modificador de la enfermedad biol&#243;gico&#59; FARMEsc&#58; f&#225;rmaco modificador de enfermedad sint&#233;tico convencional&#59; HCQ&#58; hidroxicloroquina&#59; LEF&#58; leflunomida&#59; MTX&#58; metotrexato&#59; SDAI&#58; Simplified Disease Activity Index&#59; SSZ&#58; sulfasalazina&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42; Evaluaci&#243;n inicial cl&#237;nica&#44; serol&#243;gica y radiol&#243;gica de la enfermedad&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42; Factores de mal pron&#243;stico&#58; seropositividad con niveles muy altos de FR o ACPA&#44; enfermedad erosiva&#44; alto nivel de actividad cl&#237;nica y manifestaciones extraarticulares&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42; La valoraci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica puede ser de 4 a 12 semanas en caso de enfermedad activa&#44; cada 12 semanas en caso de un bajo nivel de actividad y hasta cada 6 meses en caso de remisi&#243;n sostenida sin descuidar la f&#225;rmacovigilancia&#46; Se considera respuesta adecuada a la remisi&#243;n cl&#237;nica o un bajo nivel de actividad&#46;</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;&#42;&#42;&#42; A la menor dosis y tiempo posible&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR&#58; artritis reumatoide&#59; BCG&#58; bacilo de Calmette y Gu&#233;rin &#40;vacuna contra tuberculosis&#41;&#59; FARMEb&#58; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos&#59; IGRA&#58; liberaci&#243;n de interfer&#243;n gamma&#59; i-JAK&#58; inhibidores de las prote&#237;nas-cinasas&#59; PPD&#58; derivado proteico purificado&#44; prueba de tuberculina&#59; Tb&#58; tuberculosis&#46;</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Fuente&#58; Ji et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; Cantini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; Hazlewood et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; Carmona et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> y Menzies et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Modificado de Cardiel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Escrutinio de la Tb</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere el escrutinio para la Tb por medio de la realizaci&#243;n de historia cl&#237;nica&#44; en la que se interrogue la historia de convivencia con personas con Tb activa&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; IGRA y radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; en todos los pacientes con AR que vayan a ser protocolizados para el uso de FARMEb o i-JAK&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere repetir el escrutinio anualmente en pacientes que se encuentren en tratamiento con FARMEb e i-JAK ante el riesgo de reactivaci&#243;n de Tb latente o infecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de</span><span class="elsevierStyleItalic">novo</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda iniciar terapia profil&#225;ctica para la Tb en todos los pacientes que presenten PPD positivo &#8805; 5 mm o IGRA positivo&#44; independientemente de haber sido vacunados o no con BCG&#44; y en aquellos pacientes COMBE positivo con radiograf&#237;a de t&#243;rax y datos sugerentes de Tb antes de iniciar terapia con FARMEb &#40;sobre todo con f&#225;rmacos de tipo anti-TNF&#41; o i-JAK&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio del tratamiento con FARMEb o i-JAK en pacientes que est&#225;n recibiendo profilaxis o tratamiento para la Tb establecida</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con Tb latente se recomienda iniciar o reiniciar el tratamiento con FARMEb o i-JAK despu&#233;s de un mes de tratamiento con f&#225;rmacos antituberculosos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con Tb activa se recomienda el inicio o reinicio con FARMEb&#47;bs o i-JAK al completar el tratamiento antituberculoso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los pacientes con Tb latente con resultados positivos de tuberculina o IGRA requieren seguimiento cl&#237;nico para diagn&#243;stico oportuno en caso de reactivaci&#243;n&#44; ya que las pruebas repetidas no ayudan en el diagn&#243;stico de Tb recurrente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#46;&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527068.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escrutinio y manejo de la Tb</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR&#58; artritis reumatoide&#59; FARME&#58; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#59; HZ&#59; herpes z&#243;ster&#59; MTX&#58; metotrexato&#59; RTX&#58; rituximab&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">115&#8211;118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuando sea posible&#44; administrarse en la fase estable de la enfermedad o previo a terapia farmacol&#243;gica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varicela z&#243;ster<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;118&#8211;122</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda el uso de vacuna varicela HZ en pacientes con AR de 2 a 4 semanas antes del inicio de FARME sint&#233;tico o biol&#243;gico o la de la subunidad recombinante en cualquier momento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Influenza &#40;anual en temporada especificada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;123&#8211;127</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda su aplicaci&#243;n antes de la estaci&#243;n de alta incidencia&#46;Se prefiere la aplicaci&#243;n tetravalente sobre la trivalente&#46;La vacuna de virus vivos &#40;por inhalaci&#243;n&#41; est&#225; contraindicada&#46;En el caso de uso de MTX se recomienda la suspensi&#243;n 2 semanas antes de su aplicaci&#243;n&#46;En el caso de RTX se recomienda un intervalo entre la vacuna y el biol&#243;gico de al menos 6 meses&#46;Vacuna de alta dosis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;high dose vaccine&#41;</span> para mayores de 65 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumococo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">128&#8211;130</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCV13 &#40;pocos estudios a&#250;n&#41;&#46; Aplicar dosis &#250;nica preferentemente antes del inicio del tratamiento inmunosupresor&#44; seguido por PPV23 una dosis 8 semanas despu&#233;s de la dosis inicial de PCV13&#44; y una dosis m&#225;s de PPV23 5 a&#241;os despu&#233;s de la primera dosis de PPV23&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117&#44;119&#44;120</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere su administraci&#243;n en mujeres menores de 26 a&#241;os y varones menores de 21 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;124&#8211;134</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere su aplicaci&#243;n en pacientes con AR con ant&#237;geno de superficie negativo y en aquellos con factores de riesgo para adquirirlo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&#8855;&#9675;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TDAP &#40;t&#233;tanos&#44; difteria&#44;tosferina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">117&#8211;119</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis &#250;nica a mayores de 19 a&#241;os que no la hayan recibido&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&#8855;&#8855;&#9675;&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SARS-CoV-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ver aparatado espec&#237;fico de COVID-19</span></td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527073.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n en pacientes con AR</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at3"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; AR&#58; artritis reumatoide&#59; FARME&#58; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#59; FARMEb&#58; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos&#59; HCQ&#58; hidroxicloroquina&#59; i-TNF&#58; inhibidores del factor de necrosis tumoral&#46;</p><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Fuente&#58; Nguyen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#44; Ghalandari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#44; Barenbrug et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#44; Peterson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#44; Russell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> y Scott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46; Modificado de Cardiel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suspensi&#243;n de FARME o FARMEb en embarazo planeado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de suspensi&#243;n previo a la concepci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lavado con colestiramina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tozilizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses &#40;5 vidas medias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede continuarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527070.png"
              ]
            ]
            1 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control de la actividad cl&#237;nica en el embarazo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Se recomienda&#44; sugiere o contraindica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa gestacional en la que se puede usar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimal&#225;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfasalazina &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d de &#225;cido f&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Certolizumab pegol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primeras 20 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hasta las 30 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Golimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toda la gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional en contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i-TNF biocomparable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sugerido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toda la gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527072.png"
              ]
            ]
            2 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento durante la lactancia</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones adicionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis igual o menor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere los de vida media corta &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ibuprofeno&#41; y administrar despu&#233;s de cada amamantamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimal&#225;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HCQ y cloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfasalazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado en lactantes prematuros&#44; con deficiencia de la G6PD o hiperbilirrubinemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precauci&#243;n en pacientes con deficiencia de la tiopurina metiltranferasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Certolizumab pegol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo responsabilidad del m&#233;dico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condicional a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato y leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte en contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527071.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento farmacol&#243;gico de la AR durante el embarazo y la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">135&#8211;140</span></a>&#46;&#42;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at4"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR&#58; artritis reumatoide&#59; FARME&#58; J&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#46;</p><p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Goodman y George<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#44; y Baker y George<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FARME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclo de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n de suspensi&#243;n o continuidad del f&#225;rmaco para la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfasalazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diaria o semanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527074.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medicamentos que se recomienda continuar en el perioperatorio en la poblaci&#243;n con AR</p>"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0025"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at5"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FARMEb&#58; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad biol&#243;gicos&#59; i-JAK&#58; inhibidores de las prote&#237;nas-cinasas&#59; i-TNF&#58; inhibidores del factor de necrosis tumoral&#59; SC&#58; subcut&#225;neo&#46;</p><p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Ozen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#44; George et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a> y Okita et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FARMEb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclo de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Programaci&#243;n de cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">i-TNF</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al final de la segunda semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanal o cada tercer d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A partir de la semana 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Golimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 4 semanas &#40;subcut&#225;neo&#41; o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">cada 8 semanas &#40;intravenoso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanas 4&#44; 6 y 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanas 5&#44; 7 y 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Abatacept</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mensualmente IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semanal SC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rituximab</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos dosis con 2 semanas de&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mes 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencia cada 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tocilizumab</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada semana SC o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 4 semanas IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semana 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">i-JAK</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tofacitinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diario o 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baricitinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Upadacitinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3527069.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FARMEb que se recomienda suspender y programar la cirug&#237;a al t&#233;rmino del intervalo de dosificaci&#243;n</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:161 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0810"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0815"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0820"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0825"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0830"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0835"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0840"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0845"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0850"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0855"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0860"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0865"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0870"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0875"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0880"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0885"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0890"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0895"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0900"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0905"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0910"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0915"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0920"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0925"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0930"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0935"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0940"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0945"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0950"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0955"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0960"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0965"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0970"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0975"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0980"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0985"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0990"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0995"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib1000"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib1005"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib1010"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib1015"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib1020"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib1025"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib1030"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib1035"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib1040"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib1045"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib1050"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib1055"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib1060"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib1065"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib1070"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib1075"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib1080"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib1085"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib1090"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib1095"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib1100"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib1105"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib1110"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib1115"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib1120"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib1125"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib1130"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib1135"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib1140"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib1145"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib1150"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib1155"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib1160"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib1165"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Cofepris&#46; El CMN de la cofepris informa sobre los resultados de votaci&#243;n para la opini&#243;n de los medicamentos bamlanivimab y baricitinib&#46; gob&#46;mx&#46; &#91;consultado 7 Nov 2023&#93; Disponible en&#58; <a target="_blank" href="http://www.gob.mx/cofepris/articulos/el-comite-de-moleculas-nuevas-de-cofepris-informa-sobre-los-resultados-de-votacion-para-la-opinion-de-los-medicamentos-bamlanivimab-y-baricitinib">http&#58;&#47;&#47;www&#46;gob&#46;mx&#47;cofepris&#47;articulos&#47;el-comite-de-moleculas-nuevas-de-cofepris-informa-sobre-los-resultados-de-votacion-para-la-opinion-de-los-medicamentos-bamlanivimab-y-baricitinib</a>"
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib1170"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "download&#46;pdf&#46; &#91;consultado 7 Nov 2023&#93; Disponible en&#58; <a target="_blank" href="https://www.fda.gov/media/143825/download">https&#58;&#47;&#47;www&#46;fda&#46;gov&#47;media&#47;143825&#47;download</a>"
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib1175"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib1180"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib1185"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib1190"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib1195"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib1200"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib1205"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib1210"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib1215"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib1220"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib1225"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib1230"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib1235"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib1240"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib1245"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib1250"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib1255"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib1260"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib1265"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib1270"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib1275"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib1280"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib1285"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib1290"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib1295"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib1300"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib1305"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib1310"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib1315"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib1320"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib1325"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib1330"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib1335"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib1340"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib1345"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib1350"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib1355"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib1360"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib1365"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib1370"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib1375"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            114 => array:3 [
              "identificador" => "bib1380"
              "etiqueta" => "115"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            115 => array:3 [
              "identificador" => "bib1385"
              "etiqueta" => "116"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            116 => array:3 [
              "identificador" => "bib1390"
              "etiqueta" => "117"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            117 => array:3 [
              "identificador" => "bib1395"
              "etiqueta" => "118"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            118 => array:3 [
              "identificador" => "bib1400"
              "etiqueta" => "119"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            119 => array:3 [
              "identificador" => "bib1405"
              "etiqueta" => "120"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            120 => array:3 [
              "identificador" => "bib1410"
              "etiqueta" => "121"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            121 => array:3 [
              "identificador" => "bib1415"
              "etiqueta" => "122"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            122 => array:3 [
              "identificador" => "bib1420"
              "etiqueta" => "123"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            123 => array:3 [
              "identificador" => "bib1425"
              "etiqueta" => "124"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            124 => array:3 [
              "identificador" => "bib1430"
              "etiqueta" => "125"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            125 => array:3 [
              "identificador" => "bib1435"
              "etiqueta" => "126"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            126 => array:3 [
              "identificador" => "bib1440"
              "etiqueta" => "127"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            127 => array:3 [
              "identificador" => "bib1445"
              "etiqueta" => "128"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            128 => array:3 [
              "identificador" => "bib1450"
              "etiqueta" => "129"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            129 => array:3 [
              "identificador" => "bib1455"
              "etiqueta" => "130"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            130 => array:3 [
              "identificador" => "bib1460"
              "etiqueta" => "131"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            131 => array:3 [
              "identificador" => "bib1465"
              "etiqueta" => "132"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            132 => array:3 [
              "identificador" => "bib1470"
              "etiqueta" => "133"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            133 => array:3 [
              "identificador" => "bib1475"
              "etiqueta" => "134"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            134 => array:3 [
              "identificador" => "bib1480"
              "etiqueta" => "135"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            135 => array:3 [
              "identificador" => "bib1485"
              "etiqueta" => "136"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            136 => array:3 [
              "identificador" => "bib1490"
              "etiqueta" => "137"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            137 => array:3 [
              "identificador" => "bib1495"
              "etiqueta" => "138"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            138 => array:3 [
              "identificador" => "bib1500"
              "etiqueta" => "139"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            139 => array:3 [
              "identificador" => "bib1505"
              "etiqueta" => "140"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            140 => array:3 [
              "identificador" => "bib1510"
              "etiqueta" => "141"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            141 => array:3 [
              "identificador" => "bib1515"
              "etiqueta" => "142"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            142 => array:3 [
              "identificador" => "bib1520"
              "etiqueta" => "143"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            143 => array:3 [
              "identificador" => "bib1525"
              "etiqueta" => "144"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            144 => array:3 [
              "identificador" => "bib1530"
              "etiqueta" => "145"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            145 => array:3 [
              "identificador" => "bib1535"
              "etiqueta" => "146"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            146 => array:3 [
              "identificador" => "bib1540"
              "etiqueta" => "147"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            147 => array:3 [
              "identificador" => "bib1545"
              "etiqueta" => "148"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            148 => array:3 [
              "identificador" => "bib1550"
              "etiqueta" => "149"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            149 => array:3 [
              "identificador" => "bib1555"
              "etiqueta" => "150"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            150 => array:3 [
              "identificador" => "bib1560"
              "etiqueta" => "151"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            151 => array:3 [
              "identificador" => "bib1565"
              "etiqueta" => "152"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            152 => array:3 [
              "identificador" => "bib1570"
              "etiqueta" => "153"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            153 => array:3 [
              "identificador" => "bib1575"
              "etiqueta" => "154"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            154 => array:3 [
              "identificador" => "bib1580"
              "etiqueta" => "155"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            155 => array:3 [
              "identificador" => "bib1585"
              "etiqueta" => "156"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            156 => array:3 [
              "identificador" => "bib1590"
              "etiqueta" => "157"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            157 => array:3 [
              "identificador" => "bib1595"
              "etiqueta" => "158"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            158 => array:3 [
              "identificador" => "bib1600"
              "etiqueta" => "159"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            159 => array:3 [
              "identificador" => "bib1605"
              "etiqueta" => "160"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            160 => array:3 [
              "identificador" => "bib1610"
              "etiqueta" => "161"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1699258X/0000002000000005/v1_202405041221/S1699258X24000159/v1_202405041221/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "88274"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Documento de consenso"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000002000000005/v1_202405041221/S1699258X24000159/v1_202405041221/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://www.reumatologiaclinica.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X24000159?idApp=UINPBA00004M"
]
Article information
ISSN: 1699258X
Original language: Spanish
The statistics are updated each day
Year/Month Html Pdf Total
2024 November 1 0 1
2024 October 165 32 197
2024 September 3 4 7
2024 August 13 3 16
2024 July 10 2 12
2024 June 5 5 10
2024 May 24 15 39
2024 April 4 4 8

Follow this link to access the full text of the article

Idiomas
Reumatología Clínica (English Edition)
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?