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AINE: antiinflamatorio no esteroideo; CDAI: Clinical Disease Activity Index; CQL: cloroquina; DAS28: Disease Activity Score 28; FARMEb: fármaco modificador de la enfermedad biológico; FARMEsc: fármaco modificador de enfermedad sintético convencional; HCQ: hidroxicloroquina; LEF: leflunomida; MTX: metotrexato; SDAI: Simplified Disease Activity Index; SSZ: sulfasalazina.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Evaluación inicial clínica, serológica y radiológica de la enfermedad.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** Factores de mal pronóstico: seropositividad con niveles muy altos de FR o ACPA, enfermedad erosiva, alto nivel de actividad clínica y manifestaciones extraarticulares.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*** La valoración de la respuesta clínica puede ser de 4 a 12 semanas en caso de enfermedad activa, cada 12 semanas en caso de un bajo nivel de actividad y hasta cada 6 meses en caso de remisión sostenida sin descuidar la fármacovigilancia. Se considera respuesta adecuada a la remisión clínica o un bajo nivel de actividad.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">**** A la menor dosis y tiempo posible.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reumatoide (AR) en una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta a las articulaciones sinoviales; es una enfermedad crónica y progresiva en la cual el proceso inflamatorio se traduce eventualmente en la destrucción articular y en la discapacidad. Su historia natural se caracteriza por el agravamiento progresivo de esta inflamación articular y sistémica; la cual, afortunadamente puede ser modificada por el uso de tratamientos específicos, los cuales deben ser evaluados y reestructurados periódicamente en función del resultado obtenido. Si el tratamiento no logra inducir remisión, o en su defecto, baja actividad de la enfermedad, el pronóstico de los pacientes se empobrece significativamente, no solo a nivel articular, sino también a nivel sistémico comprometiendo las esferas cardiovascular, pulmonar y óseo metabólica, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La AR es una enfermedad prevalente en México, que afecta a más del 2% de la población en algunas regiones del país.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia del tratamiento basado en objetivos <span class="elsevierStyleItalic">(treat to target)</span> en la AR es una estrategia conformada por ciclos de evaluación y reestructuración terapéutica basada en indicadores objetivos de actividad de la enfermedad, y tiene como meta llevar a los pacientes a un estado de remisión de la enfermedad o en su defecto de baja actividad mediante la optimización de su tratamiento. Es evidente que el tratamiento de la AR se encuentra en constante evolución, incorporando el nuevo conocimiento de la eficacia y la seguridad de los medicamentos específicos, además de nuevos agentes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la generación de las últimas guías mexicanas, se ha generado nueva evidencia respecto a la eficacia y a la seguridad de las distintas alternativas terapéuticas para pacientes con AR, y consideramos que una revisión de las guías incorporando evidencia reciente es adecuada. Se realiza con la finalidad de obtener un mayor beneficio para nuestros pacientes, y para que facilite la toma de decisiones basadas en evidencia para el médico reumatólogo y demás personal de salud vinculado en el manejo de los pacientes con AR.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfatizamos la terapéutica en subgrupos especiales, y así mismo, y dada la naturaleza de nuestros tiempos, incluimos apartados específicos para la COVID-19, vacunación y otros temas de interés.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Justificación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia mundial de la AR oscila alrededor del 1% en la población adulta, sin embargo, esta prevalencia es mayor en algunas regiones de nuestro país, como Yucatán, en donde es mayor al 2%. Afecta predominantemente a mujeres en la quinta década de la vida, y se ha descrito que la edad de inicio en pacientes mexicanos es hasta 10 años menor en comparación con poblaciones caucásicas europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; este inicio más temprano es un factor que empobrece el pronóstico de nuestros pacientes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR, es la enfermedad poliarticular, simétrica, potencialmente progresiva, incapacitante e invalidante, que en su historia natural puede acortar la supervivencia de 3 a 18 años, por lo que, es imperativo lograr la remisión de la enfermedad o al menos actividad baja desde las etapas más tempranas de la enfermedad, e impedir en la medida de lo posible las complicaciones sistémicas de la inflamación extraarticular, incluyendo la afección cardiovascular, principal causa de muerte. El fracaso de las estrategias iniciales en el tratamiento establece la necesidad de escalar el tratamiento en forma secuencial y en ocasiones considerar el diagnóstico de la AR de difícil control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afección cardiovascular, se manifiesta en ocasiones con eventos cardiovasculares mayores (infarto del miocardio, muerte súbita, insuficiencia cardíaca, trombo-embolismo pulmonar fibrilación auricular y enfermedad vascular cerebral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, es la principal causa de mortalidad, seguida por la afección pulmonar (enfermedad pulmonar intersticial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema derivado, tanto de la actividad de la AR como del tratamiento con prednisona ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d o equivalente, es la osteoporosis que se presenta en el 30% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, pueden existir otras manifestaciones extraarticulares, que incluyen alteraciones del sueño, astenia, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodología</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivo general: formular recomendaciones informadas en evidencia científica sobre el tratamiento farmacológico de pacientes con AR para mejorar su calidad de vida y reducir las complicaciones asociadas a la enfermedad. Aspectos clínicos incluidos: tratamiento y poblaciones especiales. Aspectos clínicos no incluidos: detección, prevención, diagnóstico y rehabilitación. Usuarios diana: médicos reumatólogos. Declaración de conflicto de intereses: los integrantes del grupo desarrollador informaron de la presencia o no de potenciales conflictos de intereses; la información fue recabada mediante un formato estandarizado. El grupo desarrollador de la guía (GDG) fue convocado por el Colegio Mexicano de Reumatología (CMR), quien reunió especialistas en reumatología que contaran con amplia experiencia en el tratamiento de la AR. Se desarrollaron preguntas clínicas en formato PICO, análisis de la evidencia y la elaboración de las recomendaciones, coordinados por expertos en metodología de elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) y en medicina basada en evidencia (MBE). Además, se contó con la ayuda de un bibliotecólogo para la elaboración de los algoritmos para la búsqueda sistemática de la evidencia. Al ser formuladas las preguntas clínicas, fueron definidos los criterios de inclusión para estructurar la estrategia de búsqueda a partir de la fecha de la última actualización y publicación de la guía (2019). Se consultaron las bases de datos de Pubmed (R: 497), Embase (R: 519) y The Cochrane Library (R: 4). Por otra parte, se realizó una búsqueda en la base de datos Latinoamericana de LILACS, para ello se utilizó el portal regional de BVS, obteniendo 13 resultados. Los principales descriptores (Medical Subject Headings [MeSH]), pero no los únicos, empleados para la búsqueda sistemática de evidencia fueron: <span class="elsevierStyleItalic">rheumatoid arthritis, treatment, conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs, leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine, methotrexate, tumor necrosis factor inhibitors, etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab, anti interleukin-6 (anti-IL6, tocilizumab, sarilumab, sirukumab), abatacept, monoclonal anti-B cell antibody, rituximab, protein kinase inhibitors or janus kinase inhibitors or JAK Inhibitors, baricitinib, upadacitinib, filgotinib, tofacitinib, biosimilar disease modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids</span> y <span class="elsevierStyleItalic">nonsteroidal anti-inflammatory drugs</span>. En total, las búsquedas arrojaron un universo de 532 documentos únicos de los cuales seleccionamos 161. Revisión de la literatura: 2 miembros del grupo desarrollador seleccionaron los documentos potencialmente útiles mediante título y resumen. Se identificaron las publicaciones útiles para revisión del texto completo. Ante cualquier falta de acuerdo entre los 2 evaluadores, se involucró a un tercero para llegar a un acuerdo. Para la generación de un juicio de la confiabilidad de la evidencia, se utilizó el sistema GRADE. Los datos extraídos de esta revisión fueron colocados en las tablas de evidencias elaboradas por medio del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> GRADEprofiler. Formulación de las recomendaciones: Para la formulación de recomendaciones se utilizaron los datos contenidos en las tablas de evidencia aunado a la experiencia clínica del GDG. Para cada recomendación se realizó un consenso estructurado en el que participaron expertos clínicos y metodólogos. En los casos en los que la evidencia no existía o era insuficiente, se llevó a cabo un consenso que incluyó a todos los involucrados en el GDG para la generación de una recomendación. Para la realización de los consensos se utilizó el método Delphi.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Principios generales del tratamiento de la artritis reumatoide</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar el diagnóstico en fases iniciales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar el tratamiento lo más cercano posible en relación con el horizonte clínico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualizar el tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El médico reumatólogo es el responsable de dirigir el tratamiento farmacológico de los pacientes con AR, por lo tanto, la referencia del paciente en forma temprana es de gran importancia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratar la AR sea por acuerdo conjunto entre el paciente y el médico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar o modificar el tratamiento farmacológico para AR, considerar aspectos personales del paciente, lo que incluye comorbilidades.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacológico para la AR tiene como objetivo la remisión o en su defecto la baja actividad de la enfermedad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar las alternativas terapéuticas, basado en la disponibilidad y accesibilidad del contexto del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar la vigilancia de efectos adversos (EA) relacionados con el perfil de seguridad y mecanismo de acción de cada medicamento, en especial de los fármacos modificadores de la enfermedad biológicos (FARMEb) o inhibidores de las proteínas-cinasas (i-JAK).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de FARMEb o i-JAK en pacientes con infección activa.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Línea terapéutica</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) forman parte del tratamiento de los síntomas de la AR, todos son útiles de acuerdo a las características de cada paciente. El celecoxib, inhibidor selectivo de COX-2, se asocia con una menor tasa de mortalidad general y por causas cardiovasculares, tanto al compararlo con otros AINE como con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; de igual forma, su empleo se ha relacionado con menor aumento de las cifras de presión arterial, sistólica y diastólica y menor incidencia de hipertensión arterial, en comparación con otros AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El etoricoxib muestra mayor seguridad gastrointestinal cuando se compara con otros AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> no selectivos en pacientes con AR.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de glucocorticoides (GC) en bajas dosis (equivalente a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o menos de prednisona) en pacientes con AR, se asocia con disminución de la densidad mineral ósea lumbar y femoral, con mayor prevalencia (13%) de fracturas vertebrales, comparado con pacientes que no los usaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por otra parte, el uso de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona como mantenimiento por 24 semanas en pacientes que habían alcanzado remisión o baja actividad con tocilizumab, se asoció a índices menores de actividad, medidos con DAS-28, y menor riesgo de reactivación posterior a ese lapso de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; asimismo, se asoció a mejor calidad de vida a largo plazo, aunque con mayor frecuencia de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. De forma importante, aún en pacientes sin marcadores de mal pronóstico que emplearon GC en el esquema inicial de tratamiento COBRA-<span class="elsevierStyleItalic">slim</span> se determinó que mantuvieron menor actividad de la enfermedad, incluso luego de 16 semanas de suspenderlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, además, posterior a su administración, los pacientes que recibieron GC con este esquema, presentaron menor consumo de AINE, menor necesidad de analgésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y menor dolor espontáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Aunque este beneficio parece no observarse con otros esquemas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Baja ○○⊗⊗</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere considerar a los AINE en el control de los síntomas de la enfermedad.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no combinar AINE.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere individualizar el uso de prednisona ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o equivalente como terapia «puente» con fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales (FARMEsc) o en caso de no lograr el control de la enfermedad con FARMEsc en pacientes con diagnóstico de AR. Usar la menor dosis por el menor tiempo posible.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere individualizar el uso de dosis bajas de GC (prednisona ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o equivalente) en AR temprana (menos de 6 meses de evolución) con factores de mal pronóstico (seropositividad, alta actividad clínica, erosiones), para disminuir la actividad clínica y la progresión radiográfica. Usar la menor dosis por el menor tiempo posible.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere individualizar el uso de dosis altas de GC (pulsos de metilprednisolona) por vía intravenosa, en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves (mononeuritis múltiple, vasculitis reumatoide).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Metotrexato (MTX)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX continúa siendo el pilar del manejo de la AR, se recomienda como tratamiento inicial en los pacientes con AR activa, ya sea en monoterapia o en combinación con GC, FARMEsc o FARMEb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. No se recomienda iniciar a dosis alta (mayor a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana), ya que, aunque se asoció a menor DAS, no se relacionó con menor puntuación en el cuestionario de evaluación de la salud (HAQ, por sus siglas en inglés). Al beneficio del MTX en la actividad de la enfermedad, se agrega la disminución del riesgo de eventos cardiovasculares. En general, el uso de MTX tiene buena aceptación entre los pacientes, con preferencias leves del tratamiento parenteral (subcutáneo o intramuscular) sobre la vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los pacientes están conscientes del beneficio del tratamiento sobre los efectos secundarios, ya sean serios o no serios. La presencia de un índice de masa corporal (IMC) alto, factor reumatoide (FR) positivo y HAQ elevado, aumentan el riesgo de interrumpir el tratamiento por EA, siendo los gastrointestinales los más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Anticuerpos a péptidos/proteínas citrulinadas (ACPA) negativos, tabaquismo y elevación de creatinina se asocian a riesgo de transaminasitis, por lo que es importante la monitorización a través de las pruebas de función hepática. Por el riesgo de toxicidad hematológica, es importante la realización de biometría hemática. A fin de disminuir los EA secundarios por MTX, se recomienda el uso de ácido fólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Moderada ⊗⊗⊗○</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de FARMEsc tan pronto como sea posible.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de MTX en monoterapia como tratamiento inicial en pacientes con AR activa (iniciar el tratamiento con MTX por vía oral debido a la facilidad de administración; en caso de requerir dosis ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana debe considerarse el uso de MTX parenteral). En caso de respuesta inadecuada a monoterapia de MTX o enfermedad activa con factores de mal pronóstico, emplearlo en combinación con otros FARMEsc o FARMEb o i-JAK.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de monoterapia con FARMEsc en pacientes con AR activa sin exposición previa a FARME.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que en pacientes con AR que no respondan a FARMEsc en monoterapia se use triple terapia con FARMEsc o terapia combinada con MTX y FARMEb.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor</span></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Leflunomida (LEF)</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baes et al., reportaron que la LEF a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día tenía la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento en función del número de abandonos por falta de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, y en una comparación de LEF con tacrolimus, se reportó diferencia de medias del DAS 28 de – 0,18 (IC 95%: −6,81-0,44) a las 28 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La adición de LEF a MTX es mejor que MTX como monoterapia para mejorar la actividad, función y calidad de vida a corto/mediano plazo. En una revisión sistemática, en la que se evaluó la eficacia de LEF como monoterapia vs. MTX a 52 semanas (OR: 0,88; IC 95%: 0,74-1,06) para ACR20, se observó tendencia a favor del MTX, con una diferencia de medias (DM) en el número de articulaciones inflamadas de −0,82 (IC 95%: 0,24-1,39) y de 0,27 (IC 95%: −0,4-0,94) en el número de articulaciones dolorosas. La LEF se asoció a mayor incremento en las enzimas hepáticas al comparar con MTX, con un OR: 0,38 (IC 95%: 0,27-0,3), sin embargo, se asoció a menores molestias gastrointestinales (OR: 1,44; IC 95%: 1,17-1,79). Con respecto a infecciones no serias, fueron muy similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En un estudio basado en los objetivos <span class="elsevierStyleItalic">«treat-to-target»</span> para la adición de un segundo FARMEsc a pacientes que ya recibían MTX, no se observó cambio al combinar con HCQ o sulfasalazina, a diferencia de la combinación con LEF con la que hubo mejoría en la actividad de la enfermedad sin mayor frecuencia de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Moderada ⊗⊗⊗○</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de LEF en monoterapia como tratamiento inicial en pacientes con AR activa; en caso de respuesta inadecuada a monoterapia se sugiere usarse en combinación con otros FARMEsc, FARME-b o i-JAK.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Hidroxicloroquina (HCQ)</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 revisiones sistemáticas y un metaanálisis que compararon HCQ como monoterapia o en combinación con MTX, sulfasalazina (SSZ) y/o LEF, la eficacia de HCQ contra SSZ fue muy similar, en período de 6 meses, para la velocidad de sedimentación globular (VSG), la rigidez matutina, el número de articulaciones inflamadas, el dolor articular, la evaluación del paciente y la evaluación global del médico; a 2 años la combinación de terapia triple de MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCQ, se asoció a porcentaje de respuestas ACR20 y ACR50 más elevado que con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ (78 vs. 49%; p: 0,02 y 55 vs. 29%; p: 0,005, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">26–28</span></a>. El efecto adverso más asociado al uso de HCQ fue la hiperpigmentación cutánea (OR: 4,64; IC 95%: 1,13-19,00); entre otros están cefalea, mareo, fatiga, manifestaciones gastrointestinales y dermatosis, sin dejar de lado el más temido, la maculopatía, por lo que se recomienda evaluación oftalmológica periódica. Puede considerarse su uso en pacientes con AR y comorbilidades metabólicas por sus efectos benéficos en los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Moderada ⊗⊗⊗○</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de HCQ o cloroquina en pacientes con enfermedad activa leve (sin criterios de mal pronóstico), particularmente en quienes está contraindicado el MTX.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de HCQ en combinación con otros FARMEsc en pacientes con actividad moderada a grave.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Sulfasalazina (SSZ)</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rempenault et al. en una revisión sistemática evaluaron la SSZ como monoterapia vs. HCQ como monoterapia o SSZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCQ; la eficacia de HCQ y SSZ como monoterapia fue similar, sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego, las tasas de progresión radiográfica a las 48 semanas fueron significativamente más altas con HCQ que con SSZ (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, otro ECA doble ciego no encontró diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos. Por otro lado, los porcentajes de respuesta ACR20 y ACR50 fue más altos a los 2 años con terapia triple (MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCQ) que con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ (78 vs. 49%; p: 0,02 y 55 vs. 29%; p: 0,005, respectivamente). En el aspecto de seguridad, no han sido reportados EA adicionales; los más frecuentes son gastrointestinales y cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Moderada ⊗⊗⊗○</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de SSZ en caso de contraindicación a MTX o en pacientes con actividad moderada a grave en combinación con otros FARMEsc.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Fármacos modificadores de la enfermedad biológicos</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Inhibidores del factor de necrosis tumoral (i-TNF)</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FARMEb generados como anticuerpos monoclonales (infliximab, adalimumab y golimumab), o como proteínas de fusión (etarnecept) y pegilados (certolizumab), y cuyo mecanismo de acción es la inhibición de los efectos del factor de necrosis tumoral α (i-TNF) sobre las vías de inflamación y destrucción tisular que operan en la AR, ya sea en las modalidades de moléculas originales o biocomparables; han demostrado de manera indudable su eficacia en el tratamiento de la AR. En la versión previa de la actualización de las guías de tratamiento farmacológico de la AR del CMR se emitió la recomendación, apoyada en calidad de evidencia alta, y de manera no condicionada, para la indicación del uso de estos agentes, aunque se incluyen en esta recomendación a los fármacos i-JAK en pacientes con AR con actividad moderada a alta con respuesta inadecuada a tratamiento con FARMEsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera adicional, en la versión previa de la citada guía del CMR, se recomendaba, con alta calidad de la evidencia y con alta fuerza de recomendación, el cambio a otro fármaco i-TNF u otro FARMEb con diferente mecanismo de acción en caso de falla a un primer i-TNF.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) y de las guías del Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR) o están en concordancia con la recomendación fundamental de uso de i-TNF emitida por el CMR, las acciones recomendadas para el momento de cambio a FARMEb desde FARMEsc, la secuencia de discontinuación del manejo en pacientes bajo FARMEb, así como para el tipo de FARMEb o sintético de diseño, como los i-JAK, que debe usarse como primer medicamento en caso de falla a manejo con FARMEsc, o en caso de falla primaria o secundaria a tratamiento con un iTNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. De acuerdo con esto, el ACR recomienda condicionalmente la transición directa a FARMEb o i-JAK en caso de falla (definida por imposibilidad para alcanzar el objetivo terapéutico) al manejo con monoterapia con MTX, sin el paso previo a terapia combinada con FARMEsc. Adicionalmente, las guías del ACR recomiendan, también de manera condicional, la reducción gradual inicial de MTX sobre la de FARMEb o i-JAK en pacientes con AR que hayan alcanzado el objetivo terapéutico por al menos 6 meses y la recomendación de uso de FARME no i-TNF en caso de manifestaciones o desarrollo de insuficiencia cardíaca.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la EULAR recomienda que, en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares, neoplásicos, para enfermedad tromboembólica o mayores de 65 años, el uso inicial de FARMEb (incluyendo a los i-TNF) sobre i-JAK debe ser priorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">He et al., realizaron un metaanálisis en red, que, aunque puede ser calificado como poseedor de alto riesgo de sesgo, mostró un nivel de certeza moderado de sus conclusiones, ya que incluyó a 72 ensayos, todos estudios ECA, con un total de 28.332 pacientes. De acuerdo al análisis SUCRA realizado, el certolizumab pegol tuvo mayor asociación con el desarrollo de EA globales, EA serios e infecciones graves en comparación con los otros agentes i-TNF. No se identificaron diferencias significativas entre los diferentes i-TNF en cuanto al riesgo de neoplasias malignas subsecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, Xie et al., mediante un metaanálisis en red, que puede ser catalogado como con alto riesgo de sesgo y muy baja certeza en sus conclusiones ya que los 10 artículos incluidos fueron realizados con diseño de cohorte, tuvo como objetivo comparar la seguridad oncológica entre diferentes opciones de FARMEsc, FARMEb (i-TNF, anti-IL-6, anti-CD20) y tofacitinib. El brazo de pacientes bajo i-TNF comprendió a 166.073 pacientes (471.654 pacientes/año de exposición). En este estudio no se encontraron diferencias en la incidencia de cáncer global entre los pacientes tratados con i-TNF en comparación con los tratados con rituximab (HR: 1,09; IC 95%: 0,92-1,29); tocilizumab (HR: 0,94; IC 95%: 0,72-1,23); y tofacitinib (HR: 1,04; IC 95%: 0,68-1,61). De manera importante, se encontró un aumento en el riesgo de cáncer global al comparar los pacientes tratados con abatacept en comparación con los tratados con i-TNF (HR: 1,21: IC 95%: 1,11-1,33)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia:</span> Moderada ⊗⊗⊗○.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de FARMEb (sin preferencia por mecanismo de acción) o i-JAK en pacientes con AR, tomando en cuenta su perfil de seguridad, con actividad de moderada a alta y respuesta inadecuada a tratamiento con FARMEsc.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de primera línea con FARMEb (sin preferencia por mecanismo de acción) o i-JAK en pacientes con AR, sin tratamiento modificador de la enfermedad previo, y con factores de mal pronóstico.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el cambio a un fármaco modificador de la enfermedad con mecanismo de acción diferente en pacientes con AR con actividad moderada o grave con respuesta inadecuada a FARMEb o i-JAK.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de tocilizumab o i-JAK en pacientes con AR con actividad de moderada a grave en los que se decida monoterapia.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere usar i-TNF en el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc, si tienen marcadores de mal pronóstico, en pacientes resistentes a FARMEsc, en especial si utilizaron MTX o LEF, y en pacientes resistentes a FARME-b (otros mecanismos de acción) o a i-JAK.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda vigilar en forma intencionada la aparición o reactivación de tuberculosis (Tb), o bien, la aparición de infecciones oportunistas, trastornos desmielinizantes, eventos cardiovasculares graves o cáncer en pacientes con AR en tratamiento con FARME-b o i-JAK.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Abatacept (ABA)</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a Endo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, ABA tuvo un desempeño menos adecuado en pacientes con AR con anticuerpos anti-Ro positivos; aquellos con anti-Ro negativos tuvieron mayor disminución en los valores de DAS-28 ESR y CRP, con diferencias estadísticamente significativas a los 12 meses. En el estudio de Pappas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, al analizar los datos de un registro estadounidense que incluyó a 46.414 pacientes con AR, no se demostraron diferencias entre i-TNF y los FARMEb no i-TNF, en obtener baja actividad de la enfermedad o remisión, obtención de efecto clínicamente relevante mínimo por CDA o alteraciones en el sueño o ansiedad. En general, no hubo diferencia en eficacia. En el estudio ASCORE de Alten R et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, basado en práctica clínica rutinaria, se demostró que la persistencia de ABA a 2 años fue del 47%; la retención fue más alta en el grupo de pacientes que eran seropositivos a FR o ACPA. El estudio de Tardelia M et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, mostró que los pacientes con AR y enfermedad pulmonar intersticial tienen respuesta adecuada con escasa progresión en la mayoría de ellos, tanto en el tratamiento con ABA como con i-JAK. Rigby et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, informaron un análisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio AMPLE, el cual comparó ABA vs. adalimumab (ADA) en población virgen a biológicos, en quienes la presencia de epítopo compartido incrementó la eficacia relativa de ABA sobre ADA, con tasa de remisión por SDAI o CDAI mayor en el grupo tratado con ABA. La presencia y la titulación de los anti-CCP2 predijo la respuesta a ABA.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta respuesta en pacientes ACPA<span class="elsevierStyleSup">+</span> se confirmó también por Harrold et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, pero con anti-CCP3; hubo una correlación inversa con las concentraciones de anti-CCP3 por cuartil con la respuesta en CDAI y todos las PRO (dolor reportado por el paciente, pFGA, MHAQ y fatiga); esta correlación no se observó en los tratados con i-TNF; la respuesta a i-TNF fue menor en pacientes con títulos altos de anti-CCP3. Este mayor efecto de ABA vs. i-TNF en AR seropositiva a ACPA se confirmó en el estudio de Kin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. que se basa en el registro nacional coreano, y en el que los pacientes con AR ACPA positivos tuvieron mejor respuesta clínica medida por CDAI.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas del uso de ABA sobre i-TNF no se ven solo en la respuesta clínica, sino también en el costo por paciente que logra respuesta, según el estudio de Park et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, en el que el costo para respuesta clínica fue menor con ABA en pacientes con AR seropositivos a aCCP.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay resultados controversiales con respecto a la supervivencia a largo plazo de los distintos tratamientos con FARME o FARMEsc en algunos estudios como el de Choi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, en el que se señala que la supervivencia de ABA, tocilizumab y tofacitinib fue superior a etanercept como primer, segundo y tercer fármacos. Sin embargo, en un análisis de 31.846 pacientes provenientes de 19 registros, publicado por Lauper et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, la supervivencia de ABA fue superior a la de los i-TNF, pero inferior a la de los fármacos anti interleucina 6 (anti-IL6) y tofacitinib.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Baja ⊗⊗○○</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaciones</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de ABA en pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc, portadores de factores de mal pronóstico, en pacientes resistentes a FARMEsc, o en pacientes con falla a otros biológicos o i-JAK.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Fármacos anti-interleucina 6</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el rubro de efectividad, (evaluado por DAS28-VSG, respuesta ACR20, ACR50, ACR70, HAQ-DI, remisión DAS28-VSG, EVA dolor, EVA global de la enfermedad), tocilizumab fue más efectivo que placebo para alcanzar ACR20 RR 3,70 (1,84-7,24), ACR 50 RR: 14,29 (1,95-104,44) y remisión por DAS28-VSG RR: 17,36 (2,40-125,29)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. El espaciar la dosis semanal de 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tocilizumab/cada 2 semanas, se asoció con menor eficacia para mantener remisión a las 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarilumab obtuvo una mejor tasa de eficacia para lograr ACR50 al compararlo con placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX, sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, OR: 4; IC 95%: 2,04-8,33; sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX, OR: 3,75; IC 95%: 2,37-5,72 y sarilumab 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX, OR: 2,83; IC 95%: 1,82-4,4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/cada 2 semanas tuvo mejoría en HAQ-DI, diferencia de media de −0,18; IC 95%: −0.31 a −0,06, EVA dolor, diferencia de media de −08,78; IC 95%: −13,66-3,9 y EVA global de la enfermedad diferencia de media de −8,48; IC 95%: −13,24 a −3,72) vs. adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcutáneo (SC)/cada 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Sirukumab 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC/cada 2 semanas tuvo una mejor tasa de eficacia para lograr remisión DAS28-VSG al compararlo con adalimumab 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC/cada 2 semanas RR: 2,70 (1,51-4,81)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. No se encontraron diferencias al comparar la dosis de sirukumab 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC/cada 4 semanas con sirukumab 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC/cada 2 semanas; ambas dosis tuvieron mejoría en síntomas articulares, función física e inhibición de daño estructural al compararlo con PBO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aspecto de seguridad (evaluado mediante tasa de EA, infecciones, infecciones serias, infestaciones, eventos cardiovasculares principales, infarto agudo de miocardio) se encontró que tocilizumab vs. rituximab tuvo un RR: 5,41; IC 95%: 1,70-17,26, para eventos cardiovasculares graves, sin diferencias al compararlo con otros FARME e i-TNF; tocilizumab vs. placebo tuvo mayor riesgo de eventos adversos RR: 1,42; IC 95%: 1,13-1,78<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Al comparar los EA entre sarilumab 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC/cada 2 semanas vs. tocilizumab 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg intravenoso cada 4 semanas, no hubo diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Al comparar sirukumab 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC/cada 4 semanas con sirukumab 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC/cada 4 semanas no hubo diferencias en los EA serios, infecciones graves, mortalidad y eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Muy baja ⊗⊗○○.</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tocilizumab para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tiene marcadores de mal pronóstico, en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb (con otros mecanismos de acción) o i-JAK.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda su uso combinado con FARMEsc o en monoterapia.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Rituximab (RTX)</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 5 estudios referentes a RTX (una revisión sistemática, 2 metaanálisis y un ECA) que compararon MTX, LEF, anakinra, golimumab, tofacitinib, etanercept, tocilizumab, abatacept, infliximab, certolizumab, FARMEb i-TNF y FARMEb no i-TNF. En el rubro de efectividad (evaluado por respuesta ACR20, ACR50, ACR70, HAQ, remisión DAS28, baja actividad DAS28, buena respuesta EULAR, CDAI50%) RTX en AR temprana alcanzó ACR70 en el 52,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. El uso de RTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX tuvo un RR: 1,74 (1,53-1,98) para ACR70, comparado con MTX solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Con respecto al uso de dosis bajas (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el día 1 y día 15), no hubo diferencias vs. LEF (10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX (10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. RTX (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el día 1 y día 15), comparado con tocilizumab (infusión de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/cada 4 semanas), alcanzó mejoría CDAI50% con un RR: 1,71 (1,01-2,09)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. En el aspecto de seguridad (evaluado mediante tasa de infecciones, infecciones graves, eventos adversos serios y neoplasias) se observó que RTX vs. i-TNF tuvo un RR: 0,47 (0,30-0,73) para la presencia de cualquier infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Moderada ⊗⊗⊗○</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaciones</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere emplear RTX para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tiene marcadores de mal pronóstico, en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb (con otros mecanismos de acción) o i-JAK.</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Inhibidores de JAK (i-JAK)</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los i-JAK son una nueva clase de fármacos con adecuado perfil de eficacia y seguridad. Estos fármacos se asocian con un mayor riesgo de efectos tromboembólicos, particularmente por la actividad del proceso inflamatorio. El efecto de los i-JAK sobre el riesgo cardiovascular y el proceso de aterosclerosis como principal contribuyente a eventos cardiovasculares adversos graves mostró, que el efecto de estos fármacos sobre el riesgo cardiovascular es protector, como se ha demostrado para otros FARME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados con i-JAK (en monoterapia o combinados con MTX o LEF) han demostrado eficacia superior a la lograda con FARMEsc en el tratamiento de los pacientes con AR de moderada a grave. Dos metaanálisis mostraron que la eficacia de los i-JAK, evaluados por DAS28, ACR 20, 50 y 70, así como índices de remisión por DAS, SDAI y CDAI, son equivalentes a los alcanzados con las terapias biológicas. Esto, tanto en pacientes con falla previa a MTX, como en pacientes con falla previa a otros FARMEb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. En comparación con la población general, los estudios muestran que los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de tromboembolia. El riesgo es independiente de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) tradicionales, es más alto durante el primer año después del diagnóstico de AR y luego disminuye progresivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">61,62</span></a>.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a infecciones, un metaanálisis de 21 estudios encontró que las tasas absolutas de infecciones serias asociadas al tratamiento con i-JAK eran bajas. No son comunes las infecciones oportunistas, incluida la Tb. Hay mayor incidencia de herpes zoster comparado a lo esperado para la población general (3,23 por 100 años/paciente), y el riesgo de eventos infecciosos puede disminuir con la reducción o eliminación de los GC concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de malignidad no parecen elevadas con la i-JAK, aunque el riesgo de cáncer de piel no melanoma puede ser mayor. Otros EA descritos son linfopenia, trombocitopenia, neutropenia y anemia, así como incremento en la CK y la creatinina sérica sin asociación con eventos clínicos musculares, de insuficiencia renal o hipertensión.</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas para su prescripción son infecciones activas (o crónicas) graves, incluidas la Tb y las infecciones oportunistas; las neoplasias malignas actuales; la disfunción orgánica grave, como enfermedad hepática (Child-Pugh C) o insuficiencia renal; el embarazo y la lactancia; y la TEV recurrente (a menos que el paciente esté con anticoagulantes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">31,64</span></a>.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Muy baja ⊗○○○</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de i-JAK para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tienen marcadores de mal pronóstico, en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb.</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el uso combinado de i-JAK con FARMEsc o en monoterapia.</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere realizar la detección de factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular, neoplasia y riesgos previos al tratamiento; realizar pruebas de laboratorio específicas (biometría hemática, pruebas de función hepática, función renal, niveles de lípidos); pruebas de hepatitis B y C; pruebas del virus de la inmunodeficiencia humana en poblaciones de alto riesgo; detección de Tb, y evaluar y actualizar el estado de vacunación.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere considerar el uso de la vacuna contra herpes zóster de partículas recombinantes en pacientes tratados con i-JAK.</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere tener precaución cuando existan los siguientes factores de riesgo cuando se pretenda prescribir un i-JAK:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad mayor de 65 años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de tabaquismo actual o pasado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo cardiovasculares (como diabetes, obesidad, hipertensión).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo para malignidad (antecedentes actuales o anteriores de malignidad que no sean cáncer de piel no melanoma tratados con éxito).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo de eventos trombóticos (antecedentes de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca, cáncer, trastornos hereditarios de la coagulación sanguínea o antecedentes de coágulos sanguíneos, así como pacientes que tomen anticonceptivos orales combinados hormonales o terapia de reemplazo hormonal, sometidos a cirugía mayor o inmóviles).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar ajustes de dosis en pacientes ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 años, insuficiencia renal o hepática significativa y/o riesgo de interacciones farmacológicas, o como resultado de otras comorbilidades, según la información del producto individual.</p></li></ul></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Biocomparables</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluamos cuatro estudios (dos metaanálisis en red y dos ECA) que comparaban MTX, adalimumab, etanercept, RTX y placebo. En el rubro de efectividad (evaluada por respuesta ACR20, ACR50, ACR70, DAS28-PCR y remisión CDAI), para ACR20 no se encontró diferencia al comparar adalimumab biosimilar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX vs. adalimumab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX, OR: 1,04 (IC 95%: 0,67-1,66)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. El adalimumab biocomparable (CT-P17) y adalimumab (EU) tuvieron una eficacia similar para alcanzar remisión por CDAI, RR: 0,95 (0,73-1,23)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. No se encontró diferencia en la tasa de eficacia para ACR20 al comparar los biocomparables de etanercept (LBEC0101, HD203 o SB4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aspecto de seguridad (evaluado mediante tasa de EA, abandono del tratamiento y EA serios), no se encontró diferencia en el número de EA al comparar adalimumab biocomparable<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX vs. adalimumab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX vs. placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RTX (GP2013) tuvo una tasa similar de EA RR: 1,08 (091-1,27), EA serios RR: 0:93 (0,52-1,71) y abandonos de tratamiento RR: 0,72 (0,30-1,77) que su comparador original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>.</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Baja ⊗⊗○○</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Recomendaciones</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de biocomparables para alcanzar ACR20 y remisión por CDAI en población con AR es similar a su comparador original.</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias de EA comparados con los biológicos originales.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Población especial</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Riesgo cardiovascular</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actualización en los últimos años se relaciona principalmente a los i-JAK. El estudio <span class="elsevierStyleItalic">ORAL Surveillance</span> es un estudio clínico amplio (n: 4362), aleatorizado, de no inferioridad, controlado con tratamiento activo, para evaluar la seguridad de tofacitinib con dos dosis (5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/2 veces al día) vs. un i-TNF (adalimumab o etanercept) en pacientes con AR de 50 años o más que tuvieran al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional: tabaquismo, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, diabetes o antecedente de enfermedad coronaria. Los criterios de valoración cardiovascular de este estudio fueron los EA cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) confirmados. Para considerar el estudio completado, se requería un seguimiento de al menos 1.500 pacientes durante 3 años. Los resultados mostraron que no se alcanzaron los objetivos pre-especificados de no inferioridad de tofacitinib vs. los i-TNF. Los resultados sugieren que estos riesgos están asociados con las dos pautas de dosificación. Los resultados incluyeron 135 pacientes con MACE confirmado. El MACE observado con más frecuencia fue el infarto del miocardio. En aquellos pacientes con una mayor prevalencia de factores de riesgo conocidos de MACE (por ejemplo: mayor edad, tabaquismo), se observó una mayor incidencia de eventos. En cuanto a riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP) se encontró que a la dosis comúnmente utilizada de tofacitinib en AR (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) el riesgo era muy parecido al derivado del uso de los 2 i-TNF que fueron comparados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que estos resultados preliminares del estudio <span class="elsevierStyleItalic">ORAL Surveillance</span> mostraron un incremento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores en los pacientes tratados con tofacitinib en comparación con los tratados con un i-TNF, la FDA realizó una alerta que impactó en la recomendación de las últimas guías del ACR, en relación con utilizar primero un FARMEb antes de un i-JAK en pacientes resistentes a FARMEsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las guías EULAR se hace una ponderación de la evidencia y la recomendación es que en aquellos pacientes de mayor edad y con factores de riesgo cardiovascular adicionales, en quienes los FARMEsc no logran el control de la enfermedad, se debe evitar el tratamiento con i-JAK y utilizar otra alternativa terapéutica disponible (FARMEb)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Trombosis</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda especial precaución con el uso de baricitinib en pacientes con factores de riesgo para TVP o TEP. En México se cuenta con aprobación de las presentaciones de 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. La FDA en los Estados Unidos de América solamente aprobó la presentación de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, considerando los eventos de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En revisión sistemática reciente con metaanálisis, el riesgo de evento cardiovascular tiene OR: 2,33 (baricitinib vs. placebo para TVP). Se reportó menor riesgo de evento cardiovascular MACE o de trombosis venosa periférica al comparar la dosis menor de baricitinib de 2 vs. 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Perfil de lípidos</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito elevación de colesterol total, colesterol LDL et alesterol HDL, sin cambios en la relación colesterol total/HDL, hasta en el 49% de los pacientes tratados con i-JAK, siendo más frecuente durante los primeros 3 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Estas alteraciones por lo general revierten con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Baja ⊗⊗○○</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Recomendaciones</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras no exista mayor contundencia en la evidencia sobre la modificación del riesgo cardiovascular en población con AR e i-JAK, este tipo de medicamentos deberán ser indicados con cautela, valorando el riesgo-beneficio en pacientes con AR y enfermedad cardiovascular con factores de riesgo concomitantes.</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor</span></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Infecciones</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Tuberculosis (Tb)</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis de 39 estudios aleatorizados se observó riesgo mayor de Tb (OR: 3,86) con i-TNF de 9,21/1.000 pacientes expuestos, aunque el riesgo también fue alto para quienes recibieron tocilizumab (OR: 5,98) y tofacitinib (OR: 7,39), lo que fue menor con el empleo de FARMEsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. El riesgo incrementado para Tb no se restringe para aquellos individuos con prueba de la tuberculina positiva o de liberación de interferón-gamma (IGRA por sus siglas en inglés) positiva o indeterminada, como se informó en una revisión sistemática de 20 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Baja ⊗⊗○○</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Recomendaciones</span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Hepatitis B</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis por virus B aún en inactividad y sin carga viral, en caso del empleo de inmunosupresión intensa, representa riesgo potencial de exacerbación y de expresar no solo actividad de la enfermedad con carga viral sin o con biomarcadores de laboratorio, si no de desarrollar insuficiencia hepática grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">82,83</span></a>. Lo anterior, es particularmente relevante con el empleo de terapia de depleción de linfocitos B (RTX) y con inhibidor de la co-estimulación de linfocitos T (ABA), como se reporta en 2 estudios observacionales, que enfatizan la asociación, con moderada certeza, muy importante ante lo crítico de su presentación y el riesgo elevado decenas de veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">84–86</span></a>. El RTX aumenta el riesgo de reactivación de hepatitis B (OR: 7,2; IC 95%: 5,3-99), por lo que debe vigilarse su administración en dichos pacientes y evitar su empleo en casos de infección activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">87,88</span></a>. La infección latente por VHB, definida como la presencia de ADN del VHB en suero y antígeno de superficie de hepatitis B indetectable (HBsAg), puede causar la reactivación de la infección por VHB en pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y puede conducir a insuficiencia hepática aguda mortal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">83,85,89–95</span></a>. Aunque hay reportes de exacerbación de activación de la AR en pacientes que reciben la vacuna para HBV, por lo general es considerada segura y eficaz en estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>.</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Baja ⊗⊗○○</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaciones</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que, en los pacientes que reciben agentes biológicos, sean tamizados para la presencia de VHB.</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no emplear RTX en pacientes con AR y hepatitis B.</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra.</span></p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que pacientes con AR y HBsAg negativo, pacientes anti-hepatitis B core (HBc) positivos (con o sin anti-HBs y ADN del VHB indetectable) sean monitoreados estrechamente mediante la cuantificación de ADN del VHB durante y al menos 12 meses después del tratamiento inmunosupresor, en caso de estar disponible. El tratamiento antiviral debe iniciarse una vez que el DNA del VHB es detectable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que, los pacientes con riesgo de infección por VHB sean vacunados siguiendo las pautas de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que, los pacientes con AR VHB seronegativos, con riesgo alto de exposición a VHB, sean vacunados contra este.</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la aplicación de la vacuna contra VHB en pacientes con AR con antígeno de superficie negativo y en aquellos con factores de riesgo para adquirirlo.</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Herpes zóster (HZ)</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de HZ es mayor en quienes tienen enfermedades reumatológicas sistémicas crónicas con fondo autoinmune que en la población general, particularmente para aquellos con mayor actividad de la enfermedad y bajo tratamiento inmunomodulador. Lo anterior es relevante para pacientes bajo tratamiento con FARMEsc y específicamente para biológicos y más aún para los que reciben moléculas pequeñas (i-JAK). El riesgo relativo de HZ oscila desde 1,38 hasta 2,86, y no parece restringirse en particular a la inhibición variable de una o más de las diversas cinasas. En la mayoría de las personas que presentan HZ (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%), este se limita a 1 a 3 dermatomas y la prevalencia parece ser menor en la población latinoamericana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Moderada ⊗⊗⊗○</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Recomendaciones</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que, en caso de la aparición de HZ, se suspenda el tratamiento inmunosupresor hasta que se logre la curación total de las lesiones.</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Enfermedad pulmonar intersticial (EPI)</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes sugieren que el pulmón puede competir con la membrana sinovial, como órgano original de la AR, con EPI, observable frecuentemente. Sparks et al., en un estudio longitudinal de 1.419 participantes, mencionan como factores asociados la actividad de la enfermedad y la seropositividad, además de que con mucho fue más frecuente la EPI no específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>.</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kamiya et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>, en una revisión sistemática enfatizaron que la edad al diagnóstico de la EPI es un factor para exacerbaciones agudas, HR: 1,22; IC 95%: 1,05-1,5; Bonilla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>, destacaron al tabaquismo y a la seropositividad como factores relevantes para el desarrollo de EPI. Dawson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>, con base en 13 estudios observacionales encontraron inconsistencia del potencial efecto positivo o negativo del MTX; en una revisión sistemática de 43 estudios observacionales, Carrasco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>. informaron que el MTX y la LEF no aumentan la incidencia, complicaciones ni mortalidad de EPI, los i-TNF se asocian a mayor incidencia y peores desenlaces, al compararse con MTX, LEF, ABA y RTX, que no hay evidencia para i-JAK y antifibróticos y que hay controversia para anti IL-6.</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en modelos animales han mostrado que la pirfenidona inhibe la síntesis de colágeno producto de la diferenciación de fibroblastos y su depósito. El estudio <span class="elsevierStyleItalic">CAPACITY</span> 004 (fase 3, aleatorizado y doble ciego) mostró la reducción en la disminución de la capacidad vital forzada (CVF) en el grupo de pirfenidona (193 vs. 235<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), sin diferencia significativa en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">CAPACITY</span> 006 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,44); en el estudio multinacional <span class="elsevierStyleItalic">ASCEND</span> de fase 3 controlado con placebo, la pirfenidona redujo la progresión de la enfermedad, pero no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en la mortalidad por todas las causas o relacionada con la fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>.</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática, Vicente et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>, observaron mejoría o estabilización de las imágenes de EPI entre el 76,6 y el 92,7%, y en la CVF o la capacidad de difusión de monóxido de carbono ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85% en seguimiento medio de 17,4 a 47,8 meses, con el uso de ABA, además de menos tasas de empeoramiento que los i-TNF y reducción del 90% en el riesgo relativo de deterioro de la EPI a los 24 meses de seguimiento en comparación con los i-TNF y FARMEsc, sin identificar EA inesperados.</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mena et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>, en un estudio de cohorte, reportaron menor porcentaje de disminución de la CVF a favor del RTX, con diferencia media de −3,97; IC 95%: −7,07 a −0,87.</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Moderada ⊗⊗⊗○</p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Recomendaciones</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha como estudio inicial para tamizaje de EPI en AR, se sugiere realizar tomografía computarizada de tórax de alta resolución (TACAR), en particular en síntomas sugerentes como: disnea progresiva y tos persistente, en ausencia de afección cardiovascular primaria.</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se sugiere realizar una radiografía simple de tórax como prueba de tamizaje.</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra.</span></p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras herramientas como auscultación electrónica o ultrasonido parecen ser prometedoras, pero la recomendación de uso como primer paso diagnóstico de EPI es limitado.</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en pacientes con AR usuarios de MTX y LEF con EPI no suspender dichos medicamentos modificadores de la enfermedad.</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en pacientes con AR y EPI, el uso de ABA o RTX para lograr estabilización de la enfermedad pulmonar, por encima de los i-TNF.</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de pirfenidona en pacientes con EPI y AR.</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra.</span></p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">COVID-19</span></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunación.</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GDG no encontró evidencia de que un número extendido de dosis de vacuna para SARS-CoV-2 tenga un efecto en los desenlaces clínicos de los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>. Existe evidencia que apoya que un mayor número de dosis de vacuna incrementa la inmunogenicidad contra SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>.</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Muy baja ⊗○○○</p><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Recomendaciones</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en población con AR la aplicación del esquema de vacunación contra SARS-CoV-2 disponible (en caso de no contar con contra indicaciones).</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de FARME y riesgo de infecciones por COVID-19.</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 3 estudios observaciones con relación al uso de HCQ y la probabilidad de modificar el riesgo de infecciones por SARS-CoV-2. Ninguno de los tres estudios reportó modificar dicho riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">105–107</span></a>.</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Muy baja ⊗○○○</p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Recomendaciones</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de HCQ para disminuir el riesgo de infecciones por SARS-CoV-2 en la población con AR.</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte en contra.</span></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de FARMEb o i-JAK.</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 5 estudios observacionales sobre el uso de RTX en pacientes con AR y COVID-19 y su relación con infecciones graves, y se encontró que el uso de RTX puede aumentar el riesgo de COVID-19 grave hasta 5 veces en esta población. No se puede establecer una recomendación con respecto a la modificación del tratamiento con otros FARMEb o i-JAK para modificar el riesgo de hospitalización por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">108–112</span></a>.</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Muy baja ⊗○○○</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Recomendaciones</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda suspender el tratamiento con RTX en pacientes con AR y COVID-19, para disminuir el riesgo de COVID-19 grave (incluidas la hospitalización con oxígeno suplementario o ventilación mecánica) y de muerte.</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones pos COVID-19 y COVID-19 de larga evolución.</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR no es un factor de riesgo para la presencia de complicaciones post-COVID-19 y COVID-19 de larga evolución. No se encontró evidencia que evalúe el impacto de la AR en la calidad de vida de los pacientes con antecedente de infección por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">113,114</span></a>.</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Muy baja ⊗○○○.</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Recomendaciones</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se sugiere considerar a la AR como un factor de riesgo para complicaciones post-COVID-19 o COVID de larga evolución (prolongado).</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Vacunación</span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Recomendaciones</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la actualización y capacitación continua sobre uso de vacunas en pacientes con AR.</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena práctica.</span></p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tener un esquema de vacunación completo en pacientes con AR y uso de FARME sintético o biológico.</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Embarazo y lactancia</span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Embarazo</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere en la población embarazada con AR, en caso necesario, por actividad de la enfermedad, emplear HCQ o SSZ para el control de la enfermedad durante el embarazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere valorar el uso de certolizumab pegol en población embarazada con AR, en caso necesario por actividad de la enfermedad.</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Lactancia</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere en población que esté amamantando y con AR, en caso necesario, por actividad de la enfermedad, emplear HCQ o SSZ para el control de la enfermedad durante el embarazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Condicional a favor.</span></p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Tratamiento farmacológico en el perioperatorio</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Baja ⊗⊗○○</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda continuar los FARMEsc en la población con AR, en el periodo perioperatorio (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda suspender los FARMEb por al menos el tiempo de un ciclo de tratamiento previo a la fecha de programación de una cirugía en población con AR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere antes de reiniciar el tratamiento con FARMEb, verificar la adecuada cicatrización de la herida quirúrgica y la ausencia de infección.</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena práctica.</span></p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere emplear la dosis más baja posible de GC en el perioperatorio. Evaluar la necesidad de dosis de estrés de GC o dosis bajas a moderadas, para evitar supresión adrenal.</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerte a favor.</span></p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Osteoporosis</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaanálisis realizado por Siu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>, evaluó el efecto de los GC (uso crónico, con un seguimiento de 20 semanas a 2 años) en la densidad mineral ósea (DMO) en población con AR; se encontró que estos tuvieron un efecto negativo en los cambios de la DMO en la columna lumbar, DM: –0,3; IC 95%: −0,55 a −0,04. Esto difiere con lo reportado por Blavnsfeldt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>, quienes no encontraron diferencia en la DMO en la columna lumbar ni en la cadera al comparar el uso de GC vs. placebo en pacientes con AR de reciente diagnóstico. Respecto a la prevención de osteoporosis secundaria al uso de GC un metaanálisis (que incluyo 9 estudios clínicos aleatorizados) reportó que en comparación con la vitamina D sola, los bisfosfonatos solos o en combinación con vitamina D incrementaron la DMO en la columna lumbar y el cuello femoral en pacientes con osteoporosis inducida por GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>.</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Less et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>, evaluaron el efecto de los i-TNF sobre la densidad DMO en pacientes con AR y no encontraron diferencia en la mediana del cambio porcentual de un año en la DMO en la columna lumbar, ni en el cuello del fémur. Lo mismo ocurrió en otro estudio, en el que se encontró que el uso de i-TNF no mostró cambios en la DMO en la columna lumbar DM: −0,12; IC 95%: −0,36 a 0,11, ni en la cadera DM: 0,2; IC 95%: −0,11 a 0,51<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>.</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orsolini et al., en su artículo de revisión comentan, que el bloqueo de IL-6 podría ejercer un efecto positivo en el equilibrio óseo general. El efecto se limita a una estabilización o una pequeña ganancia. Sobre los i-JAK al ser fármacos relativamente nuevos, no se pueden hacer conclusiones con respecto a la salud ósea de los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>. Otros autores mencionan que los anti-IL-6 previenen el daño óseo, la degeneración del cartílago en pacientes con AR y retrasan la progresión de la pérdida ósea. También indican que los i-JAK inducen la reparación ósea al alterar la expresión génica y aumentar la actividad de los osteoblastos en modelos murinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>.</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referente al RTX, Al Khayyat et al., reportaron un incremento de la DMO comparado con la basal tras 18 meses de tratamiento (1,031<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,11 vs. 1,11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1). No se encontró diferencia en la DMO en el cuello del fémur después del mismo tiempo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>.</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de cohorte, Tada et al. encontraron que el ABA comparado con otros FARMEb, tuvo una mayor probabilidad de aumentar la DMO en el cuello femoral, pero esto no ocurrió en la columna lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>. Otro estudio de cohorte comparó la modificación de la DMO con el ABA vs. los FARMEsc y los i-TNF. Al comparar ABA contra los FARMEsc, reportaron una diferencia significativa en todos los sitios medidos a favor del ABA: +0,8 vs. −2,7% en el cuello femoral, +0,5 vs. −1,1% en la cadera y +0,8 vs. −2% en la espina lumbar. Y al compararlo contra i-TNF ocurrió los mismo, una diferencia significativa a favor del ABA: +0,8 vs. –1,8% en el cuello femoral, +0,5 vs. −1% en la cadera y +0,8 vs. −3,5% en la espina lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>.</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Certeza de la evidencia:</span> Baja ⊗⊗○○</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Aspectos bioéticos</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atención centrada en el paciente, es el óptimo para el manejo de las enfermedades crónicas, que incluyen a la AR y ha demostrado tener un impacto positivo en términos de eficacia, seguridad y apego al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">152,155</span></a>. La atención centrada en el paciente se define como «proveer el cuidado respetuoso que responde a las preferencias, necesidades y a los valores de cada paciente, lo que resulta en guía para la toma de decisiones clínicas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>. Dicho modelo presupone un intercambio de información entre el médico y el paciente, el cual se integra al plan de tratamiento y considera las características individuales del paciente, entendidas desde una perspectiva biopsicosocial, lo que aporta una visión complementaria en la evaluación de los riesgos y beneficios derivados de la terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>. En definitiva, el modelo reconoce a la toma de decisiones compartida como una actividad necesaria para su operacionalización.</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones compartida implica el respeto del principio de autonomía (PA) y de autodeterminación del paciente en temas relacionados con su salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">157,158</span></a>. El PA establece que toda persona debe de tener la oportunidad de decidir por ella misma que hacer, sin coacción, en situaciones que le importan y competen. La práctica de la medicina, supone respetar la libertad del paciente para decidir por él mismo en temas relacionados con su salud. Existen diferentes conceptualizaciones del PA; el modelo prevalente es la interpretación liberal e individualista propuesta por Beauchamp y Childress, en el cual, un paciente es autónomo en la medida que elige, actúa intencionalmente, comprende y controla los elementos que pueden influir en sus decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>. Es relevante resaltar, que la autonomía conceptualizada como un consentimiento negociado, enfatiza la comunicación interpersonal y social, en la que médico y paciente se enfocan en el entendimiento mutuo; este concepto del PA, que difiere del propuesto por Beauchamp y Childress, encaja mejor con la toma decisiones compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>.</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente realizar una breve mención al principio de justicia y su relación con el PA. El principio de justicia es la distribución equitativa de los derechos, beneficios, responsabilidades o cargas, entre los integrantes de la sociedad. En el ámbito de la salud, supone la distribución equitativa de los recursos disponibles, lo cual incluye al acceso a los medicamentos (en particular de alto costo). Según la «ética principialista» hay cuatro principios cardinales: PA, beneficencia, no maleficencia y justicia, que tienen la misma jerarquía y son <span class="elsevierStyleItalic">prima facie</span>, es decir obligan siempre, salvo que exista un conflicto entre ellos. Gracia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a> (médico, filósofo y bioeticista) propone una jerarquía de principios para resolver la potencial tensión entre el PA y el de justicia. Para el autor el PA y el de beneficencia, se explican desde la referencia a la persona, portadora de un sistema de creencias, desde el que define su proyecto de vida privado e implica el máximo al cual aspira toda persona. Por otra parte, el principio de justicia y el de no maleficencia, corresponden a los elementos que aseguran la supervivencia, como base para la posterior toma de decisiones de carácter personal, pertenecen al ámbito público y definen un nivel de mínimos, que posibilita los máximos; para el autor, la defensa de la libertad personal no puede poner en peligro las obligaciones de justicia. Es decir, estas guías, en las que se enfatiza el PA y la toma de decisiones compartida, solo tendrán valor en escenarios públicos que garanticen al acceso equitativo y universal a la atención a la salud.</p></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Discusión</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen diferentes guías terapéuticas actualizadas para el tratamiento de la AR publicadas por varias sociedades, es importante que las recomendaciones que se emitan consideren la naturaleza de los pacientes en forma local y de manera importante, las bondades y limitaciones que el sistema de salud local confiere, para lograr una mejora progresiva de las alternativas de tratamiento, detectar las barreras al acceso y generar estrategias conjuntas con autoridades y grupos de pacientes.</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta edición, un grupo de expertos a nombre del CMR ha actualizado sus guías de tratamiento en AR, incluyendo modificaciones puntuales a su algoritmo de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las principales aportaciones de esta actualización son las siguientes: Se fija una postura colegiada con respecto al uso de GC en el tratamiento de la artritis, dejando a criterio del reumatólogo su empleo basado en parte a la accesibilidad de otros agentes. Se incluye información de seguridad específica a los i-JAK. Sobre i-JAK y la AR, incluye recomendaciones de seguridad cardiovascular, cáncer y trombofilias. Esta actualización aspira a la incorporación de las mejores estrategias de tratamiento en forma individualizada y puntualiza la importancia de contar con al menos algunos de estos medicamentos de alto costo en los diferentes subsistemas de salud. Al igual que en las versiones previas se señala la relevancia de la participación del paciente en la toma de decisiones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adecuado de la AR debe incluir sistemas y procesos más eficientes, con un número óptimo de reumatólogos comprometidos, con el tiempo suficiente para brindar la atención adecuada, así como contar con las opciones farmacológicas que permitan el buen control de la enfermedad. Nada de lo anterior se puede lograr sin el apoyo gubernamental y el compromiso de todos los participantes.</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se han desarrollado con el aval del CMR, por un grupo de expertos en los aspectos clínicos, evaluación y tratamiento de la AR.</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde ha sido posible, las recomendaciones se han generado en función de la evidencia, resultado de una revisión sistemática de la literatura (RSL) a partir del 19 de marzo de 2018, aunque también se ha considerado la experiencia clínica de los expertos y las características del sistema de salud mexicano. La evidencia fue calificada utilizando el sistema GRADE. Durante la segunda sesión presencial se realizó la votación para lograr el consenso, mediante un sistema de votación de hasta 3 rondas, considerando que se ha logrado el acuerdo con el 80% de los votos en la primera ronda, en la segunda con el 75% y en la tercera con el 60%. Después de la primera y segunda votación se discutieron los puntos que hubiesen causado desacuerdo.</p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento a considerar en el sistema de salud mexicano es la no inclusión en sus cuadros básicos de medicamentos de varios tratamientos aquí señalados; lo cual limita el uso de las guías en ciertos círculos de atención. Debido a esta situación, los médicos tratantes deben establecer estrategias basadas en las alternativas disponibles en su institución. Se espera que las presentes guías constituyan un referente en la toma de decisiones para optimizar el tratamiento de los pacientes con AR en México.</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Financiación</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de estas guías recibió el financiamiento irrestricto de Abbvie, Janssen, UCB y de Eli-Lilly.</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Conflicto de intereses</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2139629" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ 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actualizadas para el manejo farmacológico de la artritis reumatoide (AR).</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se conformó un grupo de expertos que fueran representativos de las distintas regiones geográficas y los diferentes servicios médicos que atienden a la población mexicana con AR. Se desarrollaron preguntas basadas en Población, Intervención, Comparación y Desenlace [Outcome] (PICO) que fueron consideradas relevantes desde el punto de vista clínico; las preguntas encontraron su respuesta en los resultados de una revisión sistemática de la literatura (RSL) reciente y la validez de la evidencia fue evaluada mediante el sistema GRADE, considerado un estándar para estos fines. Posteriormente, el grupo de expertos desarrollaró un acuerdo en la dirección y fuerza de las recomendaciones mediante un proceso de votación en distintas etapas.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las guías actualizadas para el tratamiento de la AR categorizan en forma estratificada a las distintas opciones terapéuticas incluyendo las distintas familias de fármacos modificadores de la enfermedad (FARME): convencionales, biológicos e inhibidores de JAK), además de AINE, glucocorticoides y analgésicos. Establece por consenso el uso de todos ellos en distintas subpoblaciones de interés de pacientes con AR, y aborda, además, aspectos relacionados con la vacunación, la COVID-19, la cirugía, el embarazo y la lactancia entre otros.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presente actualización de las guías mexicanas para el tratamiento farmacológico de la AR brinda elementos de referencia en la toma de decisiones basados en la evidencia científica más reciente, y recomienda la participación del paciente para la toma de decisiones conjuntas en la búsqueda del mayor beneficio de nuestros pacientes; establece además, recomendaciones para el manejo de una diversidad de condiciones relevantes que afectan a nuestros pacientes.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To develop updated guidelines for the pharmacological management of rheumatoid arthritis (RA).</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A group of experts representative of different geographical regions and various medical services catering to the Mexican population with RA was formed. Questions based on Population, Intervention, Comparison, and Outcome (PICO) were developed, deemed clinically relevant. These questions were answered based on the results of a recent systematic literature review (SLR), and the evidence's validity was assessed using the GRADE system, considered a standard for these purposes. Subsequently, the expert group reached consensus on the direction and strength of recommendations through a multi-stage voting process.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The updated guidelines for RA treatment stratify various therapeutic options, including different classes of DMARDs (conventional, biologicals, and JAK inhibitors), as well as NSAIDs, glucocorticoids, and analgesics. By consensus, it establishes the use of these in different subpopulations of interest among RA patients and addresses aspects related to vaccination, COVID-19, surgery, pregnancy and lactation, and others.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This update of the Mexican guidelines for the pharmacological treatment of RA provides reference points for evidence-based decision-making, recommending patient participation in joint decision-making to achieve the greatest benefit for our patients. It also establishes recommendations for managing a variety of relevant conditions affecting our patients.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4064 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 643746 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de la AR. AINE: antiinflamatorio no esteroideo; CDAI: Clinical Disease Activity Index; CQL: cloroquina; DAS28: Disease Activity Score 28; FARMEb: fármaco modificador de la enfermedad biológico; FARMEsc: fármaco modificador de enfermedad sintético convencional; HCQ: hidroxicloroquina; LEF: leflunomida; MTX: metotrexato; SDAI: Simplified Disease Activity Index; SSZ: sulfasalazina.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Evaluación inicial clínica, serológica y radiológica de la enfermedad.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** Factores de mal pronóstico: seropositividad con niveles muy altos de FR o ACPA, enfermedad erosiva, alto nivel de actividad clínica y manifestaciones extraarticulares.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*** La valoración de la respuesta clínica puede ser de 4 a 12 semanas en caso de enfermedad activa, cada 12 semanas en caso de un bajo nivel de actividad y hasta cada 6 meses en caso de remisión sostenida sin descuidar la fármacovigilancia. Se considera respuesta adecuada a la remisión clínica o un bajo nivel de actividad.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">**** A la menor dosis y tiempo posible.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR: artritis reumatoide; BCG: bacilo de Calmette y Guérin (vacuna contra tuberculosis); FARMEb: fármacos modificadores de la enfermedad biológicos; IGRA: liberación de interferón gamma; i-JAK: inhibidores de las proteínas-cinasas; PPD: derivado proteico purificado, prueba de tuberculina; Tb: tuberculosis.</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Fuente: Ji et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>, Cantini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>, Hazlewood et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>, Carmona et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> y Menzies et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Modificado de Cardiel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Escrutinio de la Tb</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere el escrutinio para la Tb por medio de la realización de historia clínica, en la que se interrogue la historia de convivencia con personas con Tb activa, exploración física, IGRA y radiografía de tórax, en todos los pacientes con AR que vayan a ser protocolizados para el uso de FARMEb o i-JAK. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja.⊗○○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere repetir el escrutinio anualmente en pacientes que se encuentren en tratamiento con FARMEb e i-JAK ante el riesgo de reactivación de Tb latente o infección <span class="elsevierStyleItalic">de</span><span class="elsevierStyleItalic">novo</span>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja.⊗○○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda iniciar terapia profiláctica para la Tb en todos los pacientes que presenten PPD positivo ≥ 5 mm o IGRA positivo, independientemente de haber sido vacunados o no con BCG, y en aquellos pacientes COMBE positivo con radiografía de tórax y datos sugerentes de Tb antes de iniciar terapia con FARMEb (sobre todo con fármacos de tipo anti-TNF) o i-JAK. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja.⊗○○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio del tratamiento con FARMEb o i-JAK en pacientes que están recibiendo profilaxis o tratamiento para la Tb establecida</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con Tb latente se recomienda iniciar o reiniciar el tratamiento con FARMEb o i-JAK después de un mes de tratamiento con fármacos antituberculosos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja.⊗○○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con Tb activa se recomienda el inicio o reinicio con FARMEb/bs o i-JAK al completar el tratamiento antituberculoso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja.⊗○○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes con Tb latente con resultados positivos de tuberculina o IGRA requieren seguimiento clínico para diagnóstico oportuno en caso de reactivación, ya que las pruebas repetidas no ayudan en el diagnóstico de Tb recurrente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja.⊗○○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3527068.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escrutinio y manejo de la Tb</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR: artritis reumatoide; FARME: fármacos modificadores de la enfermedad; HZ; herpes zóster; MTX: metotrexato; RTX: rituximab.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">115–118</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuando sea posible, administrarse en la fase estable de la enfermedad o previo a terapia farmacológica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja⊗⊗○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varicela zóster<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116,118–122</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda el uso de vacuna varicela HZ en pacientes con AR de 2 a 4 semanas antes del inicio de FARME sintético o biológico o la de la subunidad recombinante en cualquier momento. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada⊗⊗○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Influenza (anual en temporada especificada)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116,123–127</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda su aplicación antes de la estación de alta incidencia.Se prefiere la aplicación tetravalente sobre la trivalente.La vacuna de virus vivos (por inhalación) está contraindicada.En el caso de uso de MTX se recomienda la suspensión 2 semanas antes de su aplicación.En el caso de RTX se recomienda un intervalo entre la vacuna y el biológico de al menos 6 meses.Vacuna de alta dosis <span class="elsevierStyleItalic">(high dose vaccine)</span> para mayores de 65 años. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja⊗⊗○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumococo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">128–130</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCV13 (pocos estudios aún). Aplicar dosis única preferentemente antes del inicio del tratamiento inmunosupresor, seguido por PPV23 una dosis 8 semanas después de la dosis inicial de PCV13, y una dosis más de PPV23 5 años después de la primera dosis de PPV23. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja⊗⊗○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116,117,119,120</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere su administración en mujeres menores de 26 años y varones menores de 21 años. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja⊗⊗○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">116,124–134</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere su aplicación en pacientes con AR con antígeno de superficie negativo y en aquellos con factores de riesgo para adquirirlo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja⊗○○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDAP (tétanos, difteria,tosferina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">117–119</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis única a mayores de 19 años que no la hayan recibido. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja⊗⊗○○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SARS-CoV-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ver aparatado específico de COVID-19</span></td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3527073.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vacunación en pacientes con AR</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AR: artritis reumatoide; FARME: fármacos modificadores de la enfermedad; FARMEb: fármacos modificadores de la enfermedad biológicos; HCQ: hidroxicloroquina; i-TNF: inhibidores del factor de necrosis tumoral.</p><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Fuente: Nguyen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>, Ghalandari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>, Barenbrug et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>, Peterson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>, Russell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> y Scott et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>. Modificado de Cardiel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suspensión de FARME o FARMEb en embarazo planeado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de suspensión previo a la concepción. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leflunomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lavado con colestiramina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tozilizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses (5 vidas medias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abatacept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede continuarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3527070.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control de la actividad clínica en el embarazo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Se recomienda, sugiere o contraindica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa gestacional en la que se puede usar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todo el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimaláricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todo el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfasalazina ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d de ácido fólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todo el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todo el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Certolizumab pegol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sugerido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todo el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sugerido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primeras 20 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sugerido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todo el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sugerido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hasta las 30 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Golimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toda la gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional en contra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i-TNF biocomparable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sugerido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toda la gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3527072.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento durante la lactancia</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones adicionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Certeza de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza y sentido de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis igual o menor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere los de vida media corta (p. ej., ibuprofeno) y administrar después de cada amamantamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimaláricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HCQ y cloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfasalazina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendado en lactantes prematuros, con deficiencia de la G6PD o hiperbilirrubinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precaución en pacientes con deficiencia de la tiopurina metiltranferasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Certolizumab pegol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo responsabilidad del médico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condicional a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato y leflunomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte en contra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3527071.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento farmacológico de la AR durante el embarazo y la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">135–140</span></a>.*</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR: artritis reumatoide; FARME: Jármacos modificadores de la enfermedad.</p><p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Goodman y George<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>, y Baker y George<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FARME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclo de administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación de suspensión o continuidad del fármaco para la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semanal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfasalazina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroxicloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leflunomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diaria o semanal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3527074.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medicamentos que se recomienda continuar en el perioperatorio en la población con AR</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FARMEb: fármacos modificadores de la enfermedad biológicos; i-JAK: inhibidores de las proteínas-cinasas; i-TNF: inhibidores del factor de necrosis tumoral; SC: subcutáneo.</p><p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Ozen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>, George et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a> y Okita et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FARMEb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclo de administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Programación de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">i-TNF</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al final de la segunda semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semanal o cada tercer día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A partir de la semana 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Golimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 4 semanas (subcutáneo) o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semana 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cada 8 semanas (intravenoso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semana 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semanas 4, 6 y 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semanas 5, 7 y 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Abatacept</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mensualmente IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semana 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semanal SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semana 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rituximab</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos dosis con 2 semanas de \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mes 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencia cada 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tocilizumab</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada semana SC o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semana 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 4 semanas IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semana 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">i-JAK</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tofacitinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diario o 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baricitinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Upadacitinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3527069.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FARMEb que se recomienda suspender y programar la cirugía al término del intervalo de dosificación</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:161 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0810" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0815" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0820" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0825" "etiqueta" => "4" "referencia" => 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2024 October | 165 | 32 | 197 |
2024 September | 3 | 4 | 7 |
2024 August | 13 | 3 | 16 |
2024 July | 10 | 2 | 12 |
2024 June | 5 | 5 | 10 |
2024 May | 24 | 15 | 39 |
2024 April | 4 | 4 | 8 |