El patrón histológico característico en la ESj es la sialoadenitis linfocítica focal (SLF) (fig. 1), definida como un infiltrado inflamatorio que se organiza en agregados densos en áreas perivasculares y/o periductales, adyacentes a acinos normales5,6. El patrón de SLF puede observarse en otras enfermedades autoinmunes sistémicas y en individuos sanos; por lo tanto, no es por sí mismo diagnóstico de ESj. La sialoadenitis crónica no específica (SCNE), es otro patrón relativamente común en edades avanzadas caracterizado por atrofia acinar, fibrosis intersticial y dilatación de los conductos. La presencia de SCNE no descarta ni confirma la presencia de ESj, puede ser el estadio final de la ESj o puede ser secundario a otra entidad o circunstancia7.

Figura 1.

Imagen histología de glándula salival menor labial.

Tejido de glándula salival menor representada por 4 acinos con intenso infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, que forman numerosos agregados de más de 50 linfocitos. Estos aspectos son compatibles con sialoadenitis linfocítica focal, sugerente de enfermedad de Sjögren.

Se han descrito y publicado recomendaciones sobre los requisitos básicos de la muestra de biopsia para una evaluación histológica correcta, estos serían un número adecuado de lóbulos (cuatro a seis lóbulos) y de superficie del material (mínima de 8 mm2); también están definidos los hallazgos específicos en la ESj: un foco quedaría definido como un agregado de ≥50 células mononucleares (principalmente linfocitos)6 (fig. 1). Tras identificar el patrón que sugiere una ESj (SLF), se puede calcular el número de focos por superficie de 4 mm2 o focus score (FS), una medida histológica que cuantifica la inflamación glandular (FS=número de focos de ≥50 linfocitos/área evaluada en mm2×4)8. Existe una correlación entre los diferentes sistemas de clasificación histológica, de manera que un FS de 1 corresponde al grado 3 del sistema de clasificación clásico descrito por Chisholm y Mason en 19685.

Las lesiones linfoepiteliales (LLE) se definen por la presencia de linfocitos en los ductos, lo que conduce a la hiperplasia del epitelio de los conductos estriados en las glándulas salivales; se detectan con técnicas de inmunohistoquímica y se consideran características de la ESj, aunque su sensibilidad y especificidad no se conoce9. Los centros germinales (CG) like son agregados linfocíticos bien organizados, caracterizados por la formación de áreas de proliferación activa de células B y redes de células dendríticas foliculares10. Descritos como característicos de la ESj en 2003, se estima una prevalencia del 20-25%11. Las técnicas de inmunohistoquímica ayudan en su reconocimiento12, si bien su estandarización es una asignatura pendiente para la comunidad científica. El desplazamiento de células plasmáticas se define como un aumento en el número de células plasmáticas IgG, en comparación con el número de células plasmáticas IgA, que permanecen estables. El umbral diagnóstico de la disminución relativa de<70% de IgA fue establecido por Bodeutsch en 199213 y presenta una alta sensibilidad (94,5%) y especificidad (100%) para la ESj14. El valor diagnóstico añadido a FS de estas tres lesiones ha sido descrito por Van Ginkel et al.15: para el cumplimiento de los criterios de clasificación de 20163, la especificidad aumentó del 84% al 95% cuando una biopsia anormal se definió por la presencia de dos o más de estas cuatro características histopatológicas, en lugar de solo FS ≥1.

La heterogeneidad clínica y serológica de la ESj ha impulsado la investigación de determinantes fenotípicos que nos ayuden a estratificar a los pacientes. La caracterización histológica de las glándulas salivales proporciona información sobre la gravedad, manifestaciones sistémicas y complicaciones de la ESj4. Un FS ≥1 se ha relacionado con un flujo salival estimulado y no estimulado reducidos, empeoramiento del test de Schirmer en el seguimiento a cinco años y peor desenlace a nivel oral (caries/pérdidas dentales/obturaciones dentales); se ha descrito una correlación significativa entre un FS más alto y la positividad de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpo Anti-Ro/La, hipergammaglobulinemia, niveles bajos de C4, citopenias, vasculitis, fenómeno de Raynaud, linfadenopatía y esplenomegalia; un FS ≥4 se ha asociado con mayor prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial y afectación de vía aérea16,17. La medida histológica FS ≥4 es un biomarcador predictivo de diagnóstico temprano de linfoma en la ESj descrito por Chatzis et al.18.

Las BGSM realizadas antes y después del tratamiento, en los ensayos clínicos sobre la ESj, proporcionan información sobre la eficacia del tratamiento, el modo de acción del fármaco y el mecanismo patogénico de la inflamación en el tejido glandular14. Los hallazgos histológicos previos al tratamiento pueden ayudar en la elección personalizada del fármaco, como describen Delli et al.: encontraron que una cantidad elevada de células B CD20+/mm2 en parótida antes del tratamiento predice una mejor respuesta a rituximab19. La estandarización de esta práctica en el futuro es imprescindible para permitir una comparación adecuada entre estudios.

El «secretoma», o sobrenadante de tejido de glándula salival, permite la detección de una gran cantidad de mediadores inflamatorios, lo que podría ayudar a identificar objetivos terapéuticos y a desarrollar marcadores de diagnóstico, estratificación, pronóstico y de respuesta al tratamiento20. Las ciencias ómicas aplicadas en el tejido glandular permiten construir mapas celulares y espaciales de los componentes clave involucrados en el desarrollo y perpetuación de la enfermedad, así como identificar interacciones moleculares y funcionales que pueden proporcionar pistas terapéuticas21. Las glándulas labiales y parótidas en la ESj contienen características histopatológicas clave similares; por lo tanto, ambas glándulas pueden emplearse para el diagnóstico y la clasificación de ESj22. Además, la BGSM puede tener interés en el diagnóstico de la amiloidosis, la sarcoidosis, la enfermedad por IgG4 o el linfoma, entre otras. Todo lo expuesto ha llevado a los expertos a sugerir la realización de una BGSM a todos los pacientes con ESj como práctica habitual14.

Como en cualquier otro procedimiento quirúrgico, es necesario que el paciente firme un consentimiento informado previo al acto. En este se explica en qué consiste la técnica y los posibles efectos secundarios. No es necesario que el paciente acuda en ayunas. Se recomienda que el paciente no traiga los labios pintados. Es imprescindible conocer si el paciente presenta alergia a los anestésicos locales, lo cual contraindicaría su uso. Es recomendable saber si el paciente toma antiagregantes o anticoagulantes, los cuales no es necesario retirar ni contraindican el procedimiento. Tras el acto, se recomienda al paciente no tomar alimentos sólidos ni líquidos calientes durante las 2-3 horas siguientes a la intervención. Pueden beber líquidos fríos y realizar una higiene bucal habitual, evitando el roce o la limpieza de la herida para evitar que esta se abra. Es indispensable registrar el procedimiento en la historia clínica.

Respecto al espacio, la BGSM —labial— es un procedimiento de bajo riesgo, superficial, con mínima invasión, realizada con anestesia local, sin necesidad de sedación, monitorización avanzada ni equipamiento quirúrgico complejo, por lo que, NO se requiere un quirófano ni una sala especial, siempre que se cumplan las condiciones reglamentarias de una consulta habilitada para procedimientos menores. Este tipo de procedimiento se considera cirugía menor ambulatoria y puede realizarse de forma segura en una consulta médica con los medios adecuados y con capacidad de gestión de complicaciones leves (hemorragia menor, pre-síncope/síncope vasovagal). Es interesante contar en la sala con una camilla para poder tumbar al paciente en caso de mareo y con ampollas de adrenalina en caso de reacción alérgica grave al anestésico local.

Para el procedimiento, en la sala, se necesita una silla donde se sienta al paciente; detrás de este se colocará la persona entrenada que sujetará el labio inferior evertido y tenso, en nuestro caso, la enfermera de reumatología (fig. 2). Es recomendable contar con un foco de luz auxiliar. En una mesa auxiliar colocaremos el material: guantes estériles, bisturí estéril, pinza recta sin dientes estéril, cuanto más fina, como las de microcirugía, más fácil será coger la muestra (p. ej., pinza micro Adson 0,8mm sin dientes, 12cm), jeringa y aguja para cargar el anestésico local, recipiente con formol, para depositar la muestra, gasas estériles y el contenedor para depositar el material desechable. Se requiere un protocolo y circuito de esterilización y limpieza del material no desechable (contactar con el propio del hospital). Respecto al anestésico local, se puede utilizar bupivacaína o mepivacaína. También es recomendable valorar el uso de anestésicos locales combinados con un vasoconstrictor, como la epinefrina (p. ej., bupivacaína+epinefrina), especialmente en aquellos pacientes antiagregados y anticoagulados para evitar el sangrado. En estos casos, es aconsejable disponer de gasas hemostáticas estériles —como los hemostáticos absorbibles de celulosa oxidada— para poder aplicarla directamente sobre la herida en caso de sangrado profuso y conseguir una hemostasia rápida.

Figura 2.

Técnica de mínima incisión: preparación del paciente e incisión.

A) Evertir el labio con el paciente sentado. B) Localizar el punto de incisión. C) Inyectar el anestésico local. D) Incisión mínima (3-4 mm).

El médico que realiza el procedimiento se coloca delante del paciente e identifica las glándulas salivales que aparecen como pequeños puntos submucosos en su cara vestibular. Se debe evitar la línea media del vestíbulo bucal ya que presenta una menor concentración de glándulas salivales. En primer lugar, se inyecta el anestésico local en la mucosa oral, sin profundizar a planos profundos ya que el procedimiento es superficial. En segundo lugar, se realiza una incisión vertical superficial de 3-4mm con el bisturí. Para facilitar la liberación de la glándula es imprescindible que el labio este con tensión, se puede aplicar presión en el lado contralateral y a los lados de la incisión (fig. 2). Con la punta del bisturí se separan las glándulas de la capa muscular subyacente, sin agrandar la incisión. Una vez liberadas y expuestas en el labio (fig. 3), se procede a cogerlas con las pinzas y cortar su anclaje con el bisturí (fig. 4). Tras el procedimiento, se aplica presión con una gasa estéril durante unos minutos, hasta que cese el sangrado (fig. 5); si es necesario, se aplica una gasa hemostática. La muestra se deposita en el recipiente con formol y se envía para su procesamiento al servicio de Anatomía Patológica (fig. 6).

Figura 3.

Técnica de mínima incisión: localización de la glándula salival labial.

Figura 4.

Técnica de mínima incisión: extracción de la glándula salival labial.

Figura 5.

Técnica de mínima incisión: hemostasia y resultado final.

Figura 6.

Técnica de mínima incisión: glándula salival menor labial. Procesamiento.

La muestra se deposita en una solución fijadora: formol tamponado neutro al 10% (pH 7,2-7,4). El recipiente debe ser, idealmente, de material plástico o vidrio transparente, y permitir la relación recomendada de 1:10 entre tejido y fijador (fig. 6). Ha de enviarse en un plazo máximo de 24h, sin necesidad de refrigeración durante ese tiempo. A continuación, se incluye en parafina. Se realizarán múltiples secciones de tejido de 4μm de espesor con intervalos de 200μm. Seguidamente se tiñe con hematoxilina y eosina y se procede a la lectura de diferentes niveles de corte, lo que permite asegurar la detección de focos en cada sección29.

Hemos analizado en nuestro centro las complicaciones derivadas de la BGSM realizada con técnica de mínima incisión y sin suturas. Para ello, realizamos un estudio transversal retrospectivo mediante encuesta telefónica a los pacientes a los que se les había realizado una BGSM en el año previo. Se incluyeron 100 pacientes, en su mayoría mujeres (82%) con una de edad media de 57±14 años. Ocho pacientes (8%) estaban en tratamiento con antiagregantes y cuatro pacientes (4%) con anticoagulantes, ninguno de los cuales precisó suspensión del tratamiento para la realización de esta técnica. Del total, solo el 24% presentaron una complicación menor y el 9% más de una. Las complicaciones menores fueron: siete sangrados autolimitados controlados con gasas hemostásicas —solo uno de ellos en un paciente anticoagulado—, seis hematomas autolimitados a las 48 horas y cuatro parestesias de la incisión, de las cuales solo persistían dos en el momento de la consulta telefónica. El 98% de las muestras fueron válidas para emitir un resultado histológico30.

En ocasiones, incluso a pesar de una alta sospecha clínica, el resultado de la BGSM puede no ser concluyente. En estos casos, además del seguimiento clínico estrecho, podemos realizar pruebas de imagen como la ecografía de glándulas salivales mayores, menores o lagrimales. La ecografía en escala de grises y Doppler nos da información sobre la afectación de glándulas parótidas y submandibulares. La ecografía de ultra alta frecuencia (más de 20-30MHz, llegando a 70MHz), obtiene imágenes de hasta 30μm de resolución de estructuras ubicadas dentro del primer centímetro desde la superficie, una herramienta no invasiva muy atractiva para evaluar la afectación de las glándulas salivales labiales, que puede identificar cambios tempranos y permite guiar y optimizar una nueva biopsia31. Podemos repetir la biopsia en un plazo de tiempo corto, a las dos a tres semanas, por si la muestra no fuera representativa, o repetirla más adelante, al menos tras 12 meses, por si la inflamación fuera leve o no evidente en el caso de una enfermedad incipiente. También podemos encontrarnos el caso contrario, que la glándula esté atrófica, por ejemplo, individuos de edad avanzada, o en una fase avanzada de la enfermedad y no exista infiltrado inflamatorio32.