El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es muy frecuente en la población con enfermedades reumáticas.

Es bien conocida la relación de los AINE con las complicaciones gastroduodenales (ulcus, hemorragia, perforación)1, aunque también se ha visto que existen factores de riesgo independientes asociados a estas complicaciones digestivas en consumidores de AINE, como la edad avanzada, los antecedentes de ulcus gastroduodenal, el consumo de alcohol o la toma de otras medicaciones como antiagregantes y anticoagulantes2.

Por otro lado, también se ha estudiado el efecto gastroerosivo de otros fármacos como los esteroides, aunque en este caso su riesgo resulta controvertido; según algunas publicaciones, los esteroides orales aumentarían al doble el riesgo de complicaciones gastrointestinales, efecto que, además, dependería de la dosis3. Dado que actualmente en la especialidad de reumatología el uso de esteroides y AINE es muy frecuente en el tratamiento de las enfermedades reumáticas, determinar los posibles efectos de su uso concomitante (especialmente en relación con la toxicidad gastrointestinal, aunque extensible a cualquier otro evento adverso) es de máximo interés en nuestro medio.

Por todo lo comentado, el objetivo de la presente revisión sistemática es buscar la evidencia publicada en torno a la seguridad del uso concomitante de AINE y esteroides, para así contribuir a un mejor manejo de nuestros pacientes.

Se realizó una revisión sistemática para analizar la seguridad del uso concomitante de AINE y esteroides. Los criterios de selección de estudios fueron: a) estudios en que los pacientes tuvieran diagnóstico de alguna enfermedad osteomuscular y estuvieran en tratamiento con esteroides, sin restricción en cuanto al tipo y la dosis del fármaco; b) estudios en que los pacientes, además del esteroide, tomaran concomitantemente algún AINE, sin restricción en cuanto al tipo y la dosis de éste, pero excluyendo los estudios en que los sujetos tomaban AINE a dosis antiagregante y no analgésica/antiinflamatoria o en tratamientos tópicos; c) para evaluar la seguridad del uso concomitante de los fármacos, se incluyeron estudios en que se analizara alguna de las siguientes variables: toxicidad gastrointestinal (como sangrado, perforación, obstrucción, etc.), renal y cardiovascular, entre otras, y d) ensayos clínicos (EC) y estudios de cohortes (prospectivas o retrospectivas) de buena calidad. Se excluyeron los estudios que sólo aportaban datos de farmacocinética y/o farmacodinámica, así como estudios en sujetos sanos voluntarios y estudios en animales. Finalmente se seleccionaron artículos en inglés y español.

Se buscó en las siguientes bases de datos electrónicas hasta diciembre de 2007: MEDLINE (desde 1960), EMBASE (desde 1980) y la Cochrane Library (Central). Se buscaron tanto términos MeSH como en formato de texto libre. No se puso límites a la fecha de publicación. La estrategia de búsqueda específica se detalla en las tablas 1 y 2. No se realizó búsqueda manual en lo publicado en congresos nacionales (SER) o internacionales (ACR, EULAR), dado el gran volumen de artículos rescatados en las bases de datos electrónicas.

Un único revisor analizó los artículos resultantes de la estrategia de búsqueda, así como el análisis en detalle de los artículos incluidos. El resultado de la búsqueda primeramente se depuró por título y resumen, o por artículo entero en caso de que no existiera resumen, mediante sesiones de 20min de duración máxima. Tras este proceso, los artículos restantes se analizaron en detalle. Finalmente se realizó una búsqueda manual con las referencias de los artículos seleccionados para su análisis en detalle. Todas las referencias se recuperaron de internet y se introdujeron en el programa Procite 5.1 para facilitar su gestión.

Para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos se utilizó, para los EC, la escala de Jadad4 (1 a 5, considerándose de buena calidad los estudios con Jadad de 3–5) y, para los estudios de cohortes, la escala de calidad de Oxford.

Los resultados de la búsqueda se detallan en la figura 1. Finalmente se incluyeron 10 artículos. Un total de 6 fueron EC5–10 y 4, estudios de cohortes prospectivas11–14 que incluyeron a más de 20.000 pacientes.

Figura 1.

Flujo de la selección de los estudios.

(0,37MB).

En la presente revisión sistemática se ha analizado la seguridad del uso concomitante de los AINE y los esteroides en pacientes con enfermedades reumáticas. Para ello, se realizó una extensa búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas disponibles, tal y como se ha descrito. Sólo incluimos EC y estudios de cohortes de calidad, porque consideramos que era la mejor forma de contestar a esta pregunta de investigación.

Finalmente, se incluyeron 10 estudios (6 EC5–10, 4 estudios de cohortes11–14) de calidad aceptable: los EC fueron todos Jadad 3 y los de cohortes, calidad 2a. En cuanto a los pacientes estudiados, todos tenían algún tipo de afección osteomuscular, aunque es importante destacar que prácticamente todos eran pacientes con AR o artrosis. Los AINE y los esteroides estudiados fueron diversos, así como las dosis preescritas (en los estudios en este dato estaba disponible). En relación con los eventos estudiados, todos los artículos incluidos evaluaron eventos adversos gastrointestinales, y la mayoría de ellos también analizaron los eventos adversos clínicamente más relevantes y/o graves, como el ulcus gastroduodenal o las hemorragias digestivas. En general, estas medidas de resultado fueron definidas por criterios muy similares en todos los estudios.

En primer lugar, en la presente revisión sistemática se ha visto que la incidencia general de eventos adversos gastrointestinales serios (sangrado, perforación, obstrucción, etc.) que pudieran generar la hipótesis de contraindicar el uso combinado de ambos fármacos es baja. Además, los resultados de los EC indican que la combinación no incrementa el riesgo de eventos adversos gastrointestinales (tanto graves como otros como la dispepsia leve o las náuseas) u otros (trastornos del sistema nervioso central o dolor torácico) en comparación con el uso de los AINE sin esteroides. En cuanto a los estudios de cohortes prospectivas, tampoco se demostró que el uso combinado de AINE y esteroides incrementara el riesgo de evento adverso gastrointestinal en comparación con su uso en monoterapia. Entre ellos destacamos el estudio de Wolfe et al16, en el que la combinación de AINE y esteroides no incrementó el riesgo de evento gastrointestinal grave de los esteroides, que fueron los que mayor incidencia originaron. Por todo ello, se puede recomendar el uso de los AINE en combinación con esteroides (al menos a dosis bajas), en pacientes con enfermedades osteomusculares, con una evidencia 2a y una fuerza de la recomendación B/C.

No obstante, hay que interpretar todos estos datos con mucha cautela, ya que no están exentos de algunas limitaciones. En el caso de los EC, las limitaciones se derivan sobre todo por la representatividad de los pacientes incluidos en ellos, ya que probablemente no sean como muchos otros pacientes que habitualmente se siguen en las consultas de reumatología, es decir, pacientes con mayor número de factores independientes de riesgo de eventos adversos gastrointestinales, como por ejemplo los de edad más avanzada, con comorbilidades, etc.

Por otro lado, en los estudios de cohortes es muy difícil definir claramente las duraciones y las dosis de los fármacos estudiados para poder establecer relaciones causales más sólidas entre las combinaciones farmacológicas y sus posibles eventos adversos.

Pero, por otro lado, es importante comentar que estos datos contrastan con lo publicado en referencia a la población general y el uso de AINE con esteroides, para el que se ha descrito un riesgo incrementado de complicaciones gastrointestinales graves28. Esto podría deberse, al menos en parte, a que -como bien se ha descrito claramente en al menos dos de los EC y en uno de los estudios de cohortes y probablemente así sea en los demás– las dosis de esteroides utilizadas en los estudios incluidos en esta revisión sistemática fueron bajas, menores que las que habitualmente toman muchos pacientes con enfermedades reumáticas. En general, son dosis mucho más bajas que las dosis de esteroides utilizadas, por ejemplo, para el tratamiento de otras afecciones como las pulmonares y algunas neurológicas, que se incluirían en los estudios poblacionales, lo que probablemente incremente el riesgo de evento adverso del uso concomitante de AINE y esteroides.

Continuando con los eventos adversos en relación con estos fármacos, no cabe duda de que los gastrointestinales, por su frecuencia y su potencial gravedad, son de estudio y seguimiento obligatorios, pero destacamos la poca información disponible sobre otro tipo de eventos que pudieran ser de interés, como los renales o cardiovasculares.

Para terminar, en relación con el uso combinado de AINE y esteroides, en esta revisión sistemática se han incluido estudios con diferentes fármacos, tanto AINE como esteroides (aunque claramente el esteroide más empleado fue la prednisona), así como diferentes dosis y combinaciones de ambos, por lo que resulta extremadamente difícil establecer comparaciones entre combinaciones de ellos para definir cuál es la combinación de AINE y esteroide (y en qué dosis de cada uno) que presenta un mejor perfil de seguridad. Por ello, se deberá realizar en el futuro otros estudios especialmente diseñados para responder a esta cuestión.

En conclusión, el uso de AINE con esteroides a dosis bajas en pacientes con afecciones osteomusculares no parece incrementar el riesgo de eventos adversos gastrointestinales tanto leves como graves, por lo que se puede recomendar su uso en la práctica diaria.