Elsevier

La Presse Médicale

Volume 38, Issue 2, February 2009, Pages 291-302
La Presse Médicale

Mise au point
Complications infectieuses de la sclérodermie systémiqueInfectious complications of systemic sclerosis

https://doi.org/10.1016/j.lpm.2008.11.003Get rights and content

Points essentiels

La sclérodermie systémique (ScS) est une maladie rare responsable d’une réduction significative de la survie, en particulier dans les formes diffuses qui développent des atteintes viscérales pulmonaire, digestive basse, rénale et/ou cardiaque.

Les infections représentent 2 à 9 % des causes de décès au cours de la ScS. Très peu d’études se sont intéressées spécifiquement aux infections survenant au cours de cette maladie.

Les ulcérations digitales sont fréquemment responsables de complications infectieuses au cours de la ScS.

Le pronostic des patients sclérodermiques hospitalisés en soins intensifs pour la prise en charge de complications infectieuses est le plus souvent réservé.

Les pneumopathies infiltrantes diffuses (PID) et les traitements immunosuppresseurs favorisent les infections à germes opportunistes. Les complications infectieuses restent cependant assez rares chez les patients ayant une PID et traités par cyclophosphamide.

La transplantation pulmonaire et la greffe de cellules souches hématopoïétiques sont responsables d’une mortalité élevée chez les patients sclérodermiques, en particulier en raison de la survenue d’infections, même si le pronostic après greffe de cellules souches semble s’améliorer dans les dernières séries rapportées.

Key points

Systemic sclerosis (SSc) is a rare disease responsible for a significantly decreased survival, especially in diffuse forms of the disease with lung, digestive, renal and/or cardiac damages.

Infections are responsible for 2 to 9% of deaths among SSc patients. Very few studies specifically described infections during SSc.

Digital ulcers are often responsible for infectious complications among SSc patients.

The prognosis of SSc patients hospitalized in intensive care unit for infectious complications is unfavourable in most of the cases.

Patients with interstitial lung disease (ILD) treated with immunosuppressant may develop opportunistic infections. However, infectious complications are rare among patients with ILD treated with cyclophosphamide.

Lung and hematopoietic stem cell transplantations lead to a high risk of death among SSc patients, especially because of infections, even if prognosis after hematopoietic stem cell transplantation seems better in recent studies.

Section snippets

Rôle potentiel des agents infectieux dans le déclenchement de la sclérodermie systémique

Les mécanismes physiopathologiques à l’origine de la ScS restent en grande partie incompris. Ainsi, des dysfonctionnements des fibroblastes, des cellules endothéliales (CE) et des cellules du système immunitaire ont été identifiés au cours de la ScS, mais les facteurs à l’origine de ces anomalies cellulaires restent à préciser [2]. Une hypothèse parmi d’autres est l’implication d’agents infectieux, en particulier viraux. Les principaux résultats portent sur le cytomégalovirus (CMV). En effet,

Décès d’origine infectieuse au cours de la sclérodermie systémique

Au cours de la ScS, la moitié des décès sont en rapport avec la ScS elle-même (tableau I). Cette proportion a baissé au cours des trente dernières années [11]. Les décès en rapport avec une CRS ont significativement diminué depuis l’introduction des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. En revanche, l’analyse des causes de décès n’a pas révélé de changements dans la distribution des causes non liées à la ScS. Ainsi, les infections représentent toujours moins de 10 % des décès, la part des

Pneumopathies

L’apparition de signes respiratoires tels qu’une toux grasse et/ou une dyspnée dans un contexte fébrile fait suspecter une pneumopathie infectieuse. L’examen clinique cherche des signes auscultatoires récents, diffus ou en foyer. Une radiographie thoracique est alors réalisée, éventuellement complétée par une tomodensitométrie thoracique haute résolution si l’image radiologique est atypique ou chez un patient présentant une PID gênant l’interprétation de la radiographie standard. Chez ces

Ulcères digitaux et calcinose

Le phénomène de Raynaud sévère avec ischémie digitale et ulcérations augmente le risque de surinfection locale, qui peut se compliquer de gangrène. La calcinose sévère est également associée aux infections bactériennes, en particulier dans les tissus mous autour des lésions calcifiées [27].

Les ulcères digitaux (UD) sont une manifestation fréquente de la ScS, trouvée chez environ la moitié des patients, quel que soit le type de ScS [21] (figure 1A). On distingue les UD d’origine vasculaire, de

Pullulation microbienne

Un syndrome de malabsorption est relevé chez 10 à 25 % des patients ayant une ScS [30]. La pullulation microbienne du grêle en est une des causes. Il ne s’agit pas à proprement parler d’une complication infectieuse car cette pullulation est induite par l’hypopéristaltisme intestinal [31] et favorisée par les traitements antisécrétoires, comme les inhibiteurs de la pompe à protons prescrits pour traiter le reflux gastro-œsophagien et qui inhibent la sécrétion acide gastrique bactéricide [32].

Les

Infections sur voie veineuse

Il peut arriver que du fait de lésions de sclérose cutanée étendues, l’administration de traitements intraveineux (IV) et la réalisation de prélèvements veineux périphériques deviennent très difficiles et qu’on décide de poser une voie veineuse centrale à un patient sclérodermique. De plus, la prescription d’époprosténol (Flolan®), lorsqu’elle est nécessaire dans le cadre d’une HTAP avec dyspnée de stade IV de la New York heart association (NYHA) ou après échec du traitement oral, est réalisée

Sclérodermie systémique et soins intensifs

Dhote et al. ont colligé 26 cas de syndrome d’activation macrophagique (SAM) survenus chez des patients ayant une maladie systémique (tableau II) [40]. Un seul de ces patients était atteint de ScS. Le SAM était associé chez ce patient à une infection sous-jacente. La ScS est quelquefois présentée comme une cause classique de SAM, mais le SAM survenant au cours de la ScS est en règle une conséquence d’une infection [40]. Sur les 181 patients ayant une pathologie auto-immune systémique et

Infections et traitements immunosuppresseurs

À ce jour, en ce qui concerne les traitements de fond de la ScS, aucun traitement antifibrosant ou immunosuppresseur n’a permis d’obtenir une amélioration de la survie dans une étude prospective randomisée. Les traitements immunosuppresseurs peuvent être proposés au cours de la ScS dans les formes aggravatives de PID et les formes diffuses avec extension cutanée proximale précoce dans les trois premières années d’évolution.

Le tableau III résume les études rétrospectives et prospectives,

Transplantation pulmonaire

Massad et al. ont évalué rétrospectivement le devenir de 47 patients sclérodermiques après transplantation pulmonaire [78]. L’âge moyen des patients était de 46 ans et 57 % des patients étaient des femmes. Au total, il y a eu 7 décès avant 30 jours et 17 au-delà de 30 jours. Un seul des décès précoces était lié à une cause infectieuse (infection bactérienne) tandis qu’une cause infectieuse était retrouvée dans 7 cas de décès tardifs (4 pneumopathies bactériennes, 2 infections virales et une

Greffe de cellules souches hématopoïétiques

Le traitement des formes sévères de ScS peut également faire appel à l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (tableau IV).

Ainsi, Tyndall et al. ont rapporté une série de 55 malades sclérodermiques traités par autogreffe de cellules souches périphériques [83]. Treize de ces patients sont décédés, 8 par toxicité de la procédure, 4 par progression de la maladie et 1 en raison d’une cause infectieuse, sans précision. Par la suite, 41 patients ont été inclus dans une étude visant à étudier

Conclusion

Les patients sclérodermiques sont exposés à des complications infectieuses particulières, telles que les infections sur ulcérations digitales et les pneumopathies à pyogènes ou à germes opportunistes en cas de PID traitée ou non par immunosuppresseur. Les infections sévères conduisant le patient en soins intensifs ont un pronostic souvent défavorable. Le recours à l’antibiothérapie est donc fréquemment nécessaire au cours de la ScS. Cette antibiothérapie doit être adaptée à la situation

Remerciements

Guillaume Bussone a reçu un financement de la mutuelle AMPLI.

Conflits d’intérêts

aucun

Glossaire

ASTIS
Autologous stem cell transplantation international scleroderma
ATG
Sérum antilymphocytaire
AZA
Azathioprine
CE
Cellules endothéliales
CMV
Cytomégalovirus
CRS
Crise rénale sclérodermique
CSH
Cellules souches hématopoïétiques
CTGF
Connective tissue growth factor
CYC
Cyclophosphamide
HTAP
Hypertension artérielle pulmonaire
IV
Intraveineux
LBA
Lavage bronchoalvéolaire
MMF
Mycophénolate mofétil
NYHA
New York heart association
PID
Pneumopathie infiltrante diffuse
PRED
Prednisone
PSAI
Pathologie systémique auto-immune
SAM

Références (87)

  • E.C. LeRoy et al.

    Criteria for the classification of early systemic sclerosis

    J Rheumatol

    (2001)
  • M.D. Mayes et al.

    Prevalence, incidence, survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large US population

    Arthritis Rheum

    (2003)
  • P.J. Roberts-Thomson et al.

    Scleroderma: it has been a long hard journey

    Intern Med J

    (2006)
  • T. Tamaki et al.

    Epidemiological study of patients with systemic sclerosis in Tokyo

    Arch Dermatol Res

    (1991)
  • V. Le Guern et al.

    Prevalence of systemic sclerosis in a French multi-ethnic county

    Rheumatology (Oxford)

    (2004)
  • V.D. Steen et al.

    Severe organ involvement in systemic sclerosis with diffuse scleroderma

    Arthritis Rheum

    (2000)
  • V.D. Steen et al.

    Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002

    Ann Rheum Dis

    (2007)
  • V.D. Steen et al.

    Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis

    Arthr Rheum

    (1998)
  • C. Lunardi et al.

    Systemic sclerosis immunoglobulin G autoantibodies bind the human cytomegalovirus late protein UL94 and induce apoptosis in human endothelial cells

    Nat Med

    (2000)
  • C. Lunardi et al.

    Antibodies against human cytomegalovirus in the pathogenesis of systemic sclerosis: a gene array approach

    PLoS Med

    (2006)
  • T. Muryoi et al.

    Antitopoisomerase I monoclonal autoantibodies from scleroderma patients and tight skin mouse interact with similar epitopes

    J Exp Med

    (1992)
  • L. Scussel-Lonzetti et al.

    Predicting mortality in systemic sclerosis: analysis of a cohort of 309 French Canadian patients with emphasis on features at diagnosis as predictive factors for survival

    Medicine

    (2002)
  • M.C. Arias-Nunez et al.

    Systemic sclerosis in northwestern Spain: a 19-year epidemiologic study

    Medicine

    (2008)
  • R. Hesselstrand et al.

    Mortality and causes of death in a Swedish series of systemic sclerosis patients

    Ann Rheum Dis

    (1998)
  • S. Ruangjutipopan et al.

    Causes of death and poor survival prognostic factors in thai patients with systemic sclerosis

    J Med Assoc Thai

    (2002)
  • C. Ferri et al.

    Systemic sclerosis: demographic, clinical, and serologic features and survival in 1, 012 Italian patients

    Medicine

    (2002)
  • I. Foeldvari et al.

    Favourable outcome in 135 children with juvenile systemic sclerosis: results of a multi-national survey

    Rheumatology (Oxford)

    (2000)
  • B. Ranque et al.

    Systemic sclerosis-associated myopathy

    Ann N Y Acad Sci

    (2007)
  • M.M. Ward et al.

    Pneumocystis carinii pneumonia in patients with connective tissue diseases: the role of hospital experience in diagnosis and mortality

    Arthritis Rheum

    (1999)
  • P.J. Clements et al.

    Regional differences in bronchoalveolar lavage and thoracic high-resolution computed tomography results in dyspneic patients with systemic sclerosis

    Arthritis Rheum

    (2004)
  • F. Lanternier et al.

    Low influenza-vaccination rate among adults receiving immunosuppressive therapy for systemic inflammatory disease

    Ann Rheum Dis

    (2008)
  • L. Mouthon et al.

    Low influenza-vaccination rate among systemic sclerosis patients. Annual European Congress of Rheumatology. EULAR 2008 Paris, France

    Ann Rheum Dis

    (2008)
  • J. Pando et al.

    Clinical images: progressive calcifications and draining lesions following staphylococcal infection in a patient with limited scleroderma

    Arthritis Rheum

    (1998)
  • E. Hachulla et al.

    Natural history of ischemic digital ulcers in systemic sclerosis: single-center retrospective longitudinal study

    J Rheumatol

    (2007)
  • S.I. Nihtyanova et al.

    Clinical burden of digital vasculopathy in limited and diffuse cutaneous systemic sclerosis

    Ann Rheum Dis

    (2008)
  • R.W. Sjogren

    Gastrointestinal motility disorders in scleroderma

    Arthritis Rheum

    (1994)
  • A. Gough et al.

    Evidence of omeprazole-induced small bowel bacterial overgrowth in patients with scleroderma

    Br J Rheumatol

    (1995)
  • R. Domsic et al.

    Gastrointestinal manifestations of systemic sclerosis

    Dig Dis Sci

    (2008)
  • S.A. Kaye et al.

    Small bowel bacterial overgrowth in systemic sclerosis: detection using direct and indirect methods and treatment outcome

    Br J Rheumatol

    (1995)
  • M. Wegener et al.

    Gastrointestinal transit through esophagus, stomach, small and large intestine in patients with progressive systemic sclerosis

    Dig Dis Sci

    (1994)
  • D.B. Badesch et al.

    Continuous intravenous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the scleroderma spectrum of disease. A randomized, controlled trial

    Ann Intern Med

    (2000)
  • Centers for disease control and prevention (CDC). Bloodstream infections among patients treated with intravenous...
  • M. Brown et al.

    Home parenteral nutrition--an effective and safe long-term therapy for systemic sclerosis–related intestinal failure

    Rheumatology (Oxford)

    (2008)
  • Cited by (13)

    • Infections and systemic sclerosis: an emerging challenge

      2020, Revista Colombiana de Reumatologia
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