Lumbalgia inespecífica: en busca del origen del dolor

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El concepto de lumbalgia inespecífica se introdujo para designar el dolor lumbar en el que no se encontraba una causa identificable en la exploración o en los estudios de imagen.Dolor lumbar de origen espinalLa incidencia de dolor espinal a lo largo de la vida se considera que tiene una frecuencia de entre el 54 y el 80%<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>,<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs">2</a>. La prevalencia anual varía en un rango entre el 15 y el 45% con una media en torno al 30%. El 25% de estos pacientes tenía un dolor intenso que les producía discapacidad severa<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs">3</a>,<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs">4</a>,<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs">5</a>,<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs">6</a>,<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs">7</a>; en cuanto a la incidencia por edades, se estima en un 15% en los jóvenes y adultos y del 27% en los ancianos. Es evidente que el dolor lumbar, aunque preocupa más en su afectación de la población en edad laboral, por la pérdida económica que representa, tiene una mayor incidencia en los ancianos, produciendo dificultad para el desarrollo de las actividades diarias y es un factor de riesgo para futuras discapacidades.CronicidadClásicamente, se admitía que el dolor lumbar se producía en episodios de corta duración, con un 80 a un 90% de éstos que se resolvía espontáneamente en alrededor de 6 semanas, independientemente del tratamiento que se realizara, y sólo en el 5 o el 10% se desarrollaría dolor persistente. Sin embargo, estos conceptos se han puesto en duda, debido a que muchos pacientes presentan episodios recurrentes de dolor. La evidencia actual es que el dolor lumbar puede ser persistente durante un año o más después del primer episodio en un 25 a un 60% de los pacientes<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>,<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs">8</a>,<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs">9</a>,<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs">10</a>,<a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs">11</a>,<a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs">12</a>,<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs">13</a>,<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>.Bases estructuralesEl dolor lumbar crónico es un trastorno multifactorial con varias posibles etiologías. En la década de 1980 se impuso el modelo biopsicosocial, en el que se intentó una explicación del dolor lumbar como una mezcla de factores psicológicos, sociales y físicos que interactúan dinámicamente entre éstos, causando el dolor. En la década de 1990 este modelo dominó el panorama del tratamiento del dolor lumbar con la introducción de abordajes «psicosociales». Mientras el dolor inexplicable continúa siendo objeto de controversias en la literatura médica<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>.Las modernas tecnologías, como la resonancia magnética, la tomografía axial computarizada, los test neuropsicológicos y el examen físico acompañado de la evaluación psicológica, son capaces de identificar la causa del dolor lumbar en sólo un 15% de los pacientes, en ausencia de una hernia discal y de déficit neurológico.La mayoría de estas situaciones de dolor incluyen varios tipos de dolor que se originan en la columna lumbar y se extienden a la zona lumbar, a la nalga, al muslo y a la parte más alta o baja de la pierna.Se ha postulado que para que una estructura sea capaz de causar dolor lumbar debe cumplir unos requisitos:<ul><li>La estructura debe tener una inervación concreta.</li><li>Debe ser capaz de causar dolor similar al encontrado en la clínica, idealmente demostrable en los voluntarios sanos.</li><li>Debe ser susceptible de ser afectada por enfermedades o traumatismos que son reconocidos como dolorosos.</li><li>Debe ser demostrable como origen de dolor en los pacientes, utilizando técnicas diagnósticas de reconocida validez y fiabilidad.</li></ul>Diferentes publicaciones han identificado a los discos intervertebrales, las articulaciones facetarias, los ligamentos, las fascias, los músculos y las raíces nerviosas que inervan la duramadre como tejidos capaces de producir y transmitir el dolor lumbar. El dolor facetario, el dolor discogénico y el dolor de las articulaciones sacroilíacas se han demostrado como causas comunes del dolor lumbar, con demostración mediante técnicas diagnósticas<a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs">16</a>,<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>,<a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs">18</a>,<a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs">19</a>.En dos estudios realizados de manera prospectiva en los pacientes con dolor lumbar en los que la terapia conservadora había fracasado y en los que las radiografías, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y el electromiograma habían sido incapaces de determinar su etiología. Se determinó que el 24% tenía dolor facetario, en un 24% existía una combinación de dolor radicular y facetario, en el 7% el dolor provenía del disco intervertebral y en un 6% de la sacroilíaca<a href="#bib20" class="elsevierStyleCrossRefs">20</a>. El otro 40% tenía dolor facetario, el 26% tenía dolor discogénico, el 2% tenía dolor sacroilíaco y posiblemente el 13% tenía dolor dural segmentario<a href="#bib21" class="elsevierStyleCrossRefs">21</a>. En el 13% en un estudio y en el 19% en otro no se pudo identificar una causa de dolor.Clasificación del dolor lumbarEl objetivo, cuando nos encontramos ante un paciente con dolor lumbar, es sacarlo del grupo de «lumbalgia inespecífica» y por tanto intentar identificar el tejido o estructura espinal responsable del dolor. Actualmente se consideran capaces de originar dolor las siguientes estructuras.Dolor facetarioLas articulaciones facetarias son articulaciones con dos caras articulares y pareadas entre los elementos posteriores de las vértebras lumbares. Las facetas lumbares se han demostrado como causa de dolor lumbar y en las extremidades inferiores en voluntarios sanos<a href="#bib22" class="elsevierStyleCrossRefs">22</a>,<a href="#bib23" class="elsevierStyleCrossRefs">23</a>,<a href="#bib24" class="elsevierStyleCrossRefs">24</a>,<a href="#bib25" class="elsevierStyleCrossRefs">25</a>,<a href="#bib26" class="elsevierStyleCrossRefs">26</a>,<a href="#bib27" class="elsevierStyleCrossRefs">27</a>. Las articulaciones facetarias están inervadas por el ramo medial del ramo posterior<a href="#bib28" class="elsevierStyleCrossRefs">28</a>,<a href="#bib29" class="elsevierStyleCrossRefs">29</a>,<a href="#bib30" class="elsevierStyleCrossRefs">30</a>,<a href="#bib31" class="elsevierStyleCrossRefs">31</a>,<a href="#bib32" class="elsevierStyleCrossRefs">32</a>,<a href="#bib33" class="elsevierStyleCrossRefs">33</a>,<a href="#bib34" class="elsevierStyleCrossRefs">34</a>,<a href="#bib35" class="elsevierStyleCrossRefs">35</a>,<a href="#bib36" class="elsevierStyleCrossRefs">36</a>,<a href="#bib37" class="elsevierStyleCrossRefs">37</a>. Estudios neurofisiológicos han demostrado que la cápsula articular facetaria contiene mecanorreceptores de bajo umbral, además de nociceptores mecánicos y silentes. La inflamación es un mecanismo que disminuye el umbral de estos receptores<a href="#bib38" class="elsevierStyleCrossRefs">38</a>,<a href="#bib39" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>,<a href="#bib40" class="elsevierStyleCrossRefs">40</a>,<a href="#bib41" class="elsevierStyleCrossRefs">41</a>,<a href="#bib42" class="elsevierStyleCrossRefs">42</a>. Basándose en bloqueos diagnósticos controlados, de acuerdo con los criterios establecidos por la International Association for the Study of Pain<a href="#bib43" class="elsevierStyleCrossRefs">43</a>, las facetas han sido indicadas como el origen del dolor espinal en un porcentaje de pacientes con dolor lumbar, entre el 15 y el 45%<a href="#bib44" class="elsevierStyleCrossRefs">44</a>,<a href="#bib45" class="elsevierStyleCrossRefs">45</a>,<a href="#bib46" class="elsevierStyleCrossRefs">46</a>,<a href="#bib47" class="elsevierStyleCrossRefs">47</a>,<a href="#bib48" class="elsevierStyleCrossRefs">48</a>,<a href="#bib49" class="elsevierStyleCrossRefs">49</a>,<a href="#bib50" class="elsevierStyleCrossRefs">50</a>.Dolor discogénicoEl disco intervertebral es una estructura compuesta por dos componentes, el anillo fibroso y la parte interna llamada núcleo pulposo, y una zona de transición que mezcla estas dos zonas manteniéndolas unidas. Numerosos estudios han demostrado terminaciones nerviosas en el disco<a href="#bib51" class="elsevierStyleCrossRefs">51</a>,<a href="#bib52" class="elsevierStyleCrossRefs">52</a>,<a href="#bib53" class="elsevierStyleCrossRefs">53</a>. También se ha demostrado que en el disco intervertebral normal, el núcleo pulposo carece de inervación, mientras que el anillo fibroso está inervado por una extensa red de terminaciones nerviosas sensoriales<a href="#bib54" class="elsevierStyleCrossRefs">54</a>,<a href="#bib61" class="elsevierStyleCrossRefs">61</a>,<a href="#bib62" class="elsevierStyleCrossRefs">62</a>,<a href="#bib63" class="elsevierStyleCrossRefs">63</a>. Además, se ha demostrado que existe una variedad de terminaciones nerviosas complejas en el tercio externo del anillo fibroso. En los discos degenerados estas terminaciones nerviosas se introducen hasta la zona más profunda del anillo fibroso<a href="#bib55" class="elsevierStyleCrossRefs">55</a>,<a href="#bib56" class="elsevierStyleCrossRefs">56</a>,<a href="#bib57" class="elsevierStyleCrossRefs">57</a>,<a href="#bib58" class="elsevierStyleCrossRefs">58</a>,<a href="#bib59" class="elsevierStyleCrossRefs">59</a>,<a href="#bib60" class="elsevierStyleCrossRefs">60</a>,<a href="#bib65" class="elsevierStyleCrossRefs">65</a>. Las terminaciones nerviosas se han encontrado en ambos lados anterior y posterior del disco. El crecimiento hacia el interior de las terminaciones nerviosas se ha correlacionado con la aparición de dolor sordo lumbar crónico, que se ha dado en llamar dolor discogénico<a href="#bib68" class="elsevierStyleCrossRefs">68</a>,<a href="#bib69" class="elsevierStyleCrossRefs">69</a>. La degeneración discal se asocia a la aparición de fisuras en el anillo fibroso que se pueden asociar a crecimiento de tejido vascular y de terminaciones nerviosas. En el interior del núcleo pulposo de discos dolorosos se han encontrado estructuras neuronales que pueden fabricar sustancia P y tienen morfología de terminales nociceptivos, esto podría explicar la diferencia entre discos dolorosos y los que no lo son<a href="#bib64" class="elsevierStyleCrossRefs">64</a>,<a href="#bib65" class="elsevierStyleCrossRefs">65</a>,<a href="#bib66" class="elsevierStyleCrossRefs">66</a>,<a href="#bib67" class="elsevierStyleCrossRefs">67</a>,<a href="#bib72" class="elsevierStyleCrossRefs">72</a>. Se han publicado numerosos trabajos que demuestran que puede aparecer dolor radicular sin la existencia de un disco herniado<a href="#bib73" class="elsevierStyleCrossRefs">73</a>,<a href="#bib74" class="elsevierStyleCrossRefs">74</a>,<a href="#bib75" class="elsevierStyleCrossRefs">75</a>. Por consiguiente, la fisiopatología del dolor radicular está cambiando a la vista de estos hallazgos recientes y se puede considerar el dolor discogénico como una de las causas de dolor lumbar, hasta ahora llamado inespecífico. La etiología del dolor discogénico es desconocida. La IDD (internal disc disruption ‘ruptura interna del disco’) es una situación en la que la arquitectura interior se altera, permaneciendo inalterada su apariencia externa. La IDD puede inducirse experimentalmente lesionando los platillos terminales de los discos<a href="#bib70" class="elsevierStyleCrossRefs">70</a>,<a href="#bib71" class="elsevierStyleCrossRefs">71</a>,<a href="#bib72" class="elsevierStyleCrossRefs">72</a>. La IDD se ha descrito como fuente de dolor lumbar desde 1976, describiéndose la degeneración discal comenzando por lesiones de los platillos terminales y, posteriormente, la degeneración del disco por una suma de procesos bioquímicos y vasculares que producen la rotura del tejido anular<a href="#bib74" class="elsevierStyleCrossRefs">74</a>,<a href="#bib75" class="elsevierStyleCrossRefs">75</a>. El dolor producido por un disco fisurado puede deberse tanto a irritación química como mecánica de los nociceptores. La degeneración discal se acompaña de proliferación vascular hacia el núcleo y de crecimiento intenso de terminaciones nerviosas en la parte posterior del disco.Ganglio de la raíz dorsalTiene un importante papel en la aparición del dolor lumbar. Esto es cierto tanto cuando se produce una lesión del propio ganglio como cuando la lesión afecta a otras estructuras espinales. Se ha sugerido mediante trabajos experimentales que el edema del ganglio de la raíz dorsal se manifiesta sobre la base de la aparición del dolor radicular en los pacientes con hernia discal; además, el ganglio es sensible tanto a la irritación mecánica como a la química<a href="#bib76" class="elsevierStyleCrossRefs">76</a>,<a href="#bib77" class="elsevierStyleCrossRefs">77</a>,<a href="#bib78" class="elsevierStyleCrossRefs">78</a>,<a href="#bib79" class="elsevierStyleCrossRefs">79</a>,<a href="#bib80" class="elsevierStyleCrossRefs">80</a>,<a href="#bib81" class="elsevierStyleCrossRefs">81</a>.Articulación sacroilíacaLa articulación sacroilíaca es una articulación diartrodial con membrana sinovial. Sin embargo, la inervación de la articulación está sometida a debate. Algunos expertos preconizan la inervación por las ramas laterales del ramo dorsal de las raíces de la L4 a la S3, sobre todo en la cara posterior de la articulación. La inervación de la cara anterior es más discutida. La literatura médica más reciente sugiere que la cara anterior de la articulación está inervada por las raíces de la L2 hasta la S2, de la L4 a la S2, y de la L5 a la S2 mediante su ramo ventral<a href="#bib82" class="elsevierStyleCrossRefs">82</a>,<a href="#bib83" class="elsevierStyleCrossRefs">83</a>,<a href="#bib84" class="elsevierStyleCrossRefs">84</a>,<a href="#bib85" class="elsevierStyleCrossRefs">85</a>,<a href="#bib86" class="elsevierStyleCrossRefs">86</a>,<a href="#bib87" class="elsevierStyleCrossRefs">87</a>,<a href="#bib88" class="elsevierStyleCrossRefs">88</a>. La articulación sacroilíaca está, por tanto, bien inervada y se han publicado trabajos de provocación e irritación en los que se demuestra cómo la articulación puede ser fuente del dolor en la zona lumbar, las nalgas, los muslos, la extremidad inferior, la ingle y más raramente el abdomen<a href="#bib89" class="elsevierStyleCrossRefs">89</a>,<a href="#bib90" class="elsevierStyleCrossRefs">90</a>,<a href="#bib91" class="elsevierStyleCrossRefs">91</a>,<a href="#bib92" class="elsevierStyleCrossRefs">92</a>,<a href="#bib93" class="elsevierStyleCrossRefs">93</a>.MúsculosLa musculatura lumbar es un tema mucho más controvertido como origen del dolor lumbar. El músculo es una estructura profusamente inervada y que contiene terminaciones nociceptivas<a href="#bib94" class="elsevierStyleCrossRefs">94</a>, el concepto de contractura muscular y de punto gatillo tiene amplio soporte en la literatura médica, siendo posible identificarlo tanto desde el punto de vista clínico como desde el punto de vista electromiográfico<a href="#bib95" class="elsevierStyleCrossRefs">95</a>,<a href="#bib96" class="elsevierStyleCrossRefs">96</a>,<a href="#bib97" class="elsevierStyleCrossRefs">97</a>,<a href="#bib98" class="elsevierStyleCrossRefs">98</a>,<a href="#bib99" class="elsevierStyleCrossRefs">99</a>.Aunque existen publicaciones en las que se identifican múltiples músculos como origen de dolor lumbar y pseudociático<a href="#bib95" class="elsevierStyleCrossRefs">95</a>,<a href="#bib96" class="elsevierStyleCrossRefs">96</a>,<a href="#bib97" class="elsevierStyleCrossRefs">97</a>,<a href="#bib98" class="elsevierStyleCrossRefs">98</a>,<a href="#bib99" class="elsevierStyleCrossRefs">99</a>,<a href="#bib100" class="elsevierStyleCrossRefs">100</a>,<a href="#bib101" class="elsevierStyleCrossRefs">101</a>,<a href="#bib102" class="elsevierStyleCrossRefs">102</a>,<a href="#bib103" class="elsevierStyleCrossRefs">103</a>,<a href="#bib104" class="elsevierStyleCrossRefs">104</a>,<a href="#bib105" class="elsevierStyleCrossRefs">105</a>,<a href="#bib106" class="elsevierStyleCrossRefs">106</a>,<a href="#bib107" class="elsevierStyleCrossRefs">107</a>,<a href="#bib108" class="elsevierStyleCrossRefs">108</a>,<a href="#bib109" class="elsevierStyleCrossRefs">109</a>,<a href="#bib110" class="elsevierStyleCrossRefs">110</a>,<a href="#bib111" class="elsevierStyleCrossRefs">111</a>,<a href="#bib112" class="elsevierStyleCrossRefs">112</a>,<a href="#bib113" class="elsevierStyleCrossRefs">113</a>, en nuestra experiencia, los músculos que con mayor frecuencia vemos asociados al dolor lumbar son el cuadrado lumbar, el psoas lumbar y el piriforme, aunque es posible que el dolor muscular se diagnostique y se trate en pocos pacientes debido a la falta de conocimiento de muchos especialistas<a href="#bib114" class="elsevierStyleCrossRefs">114</a>,<a href="#bib115" class="elsevierStyleCrossRefs">115</a>,<a href="#bib116" class="elsevierStyleCrossRefs">116</a>,<a href="#bib117" class="elsevierStyleCrossRefs">117</a>, siendo incluso capaz de producir dolor radicular y en algunos trabajos se ha sugerido que los pacientes con dolor miofascial tienen una evolución peor que los diagnosticados de hernia discal<a href="#bib116" class="elsevierStyleCrossRefs">116</a>. Existen también trabajos publicados sobre el alivio del dolor lumbar tras el tratamiento con anestésicos locales (AL) y con toxina botulínica de la musculatura lumbar<a href="#bib114" class="elsevierStyleCrossRefs">114</a>,<a href="#bib115" class="elsevierStyleCrossRefs">115</a>,<a href="#bib117" class="elsevierStyleCrossRefs">117</a>.Abordaje actual del dolor lumbarEl diagnóstico del dolor lumbar lo realizamos según el esquema de la <a href="#fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>. Deberíamos pues desterrar el concepto de dolor lumbar inespecífico e intentar clasificar al paciente con dolor lumbociático en uno de estos grupos diagnósticos, si bien es posible que algunos pacientes tengan dolor de más de un grupo diagnóstico. Así, es frecuente encontrar el dolor discogénico asociado a dolor facetario, o dolor radicular asociado a dolor muscular. Quedaría un último grupo que es el paciente con cirugía de columna, tanto en el caso de las artrodesis como en las discectomías o laminectomías, en este grupo de pacientes con frecuencia nos encontramos con una mezcla de varios componentes, siendo muy difícil distinguir cuál de éstos predomina sobre los demás, sobre todo cuando predomina el dolor lumbar sobre el radicular.<a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><img src="273v05nExtra2-13140282fig1.jpg" alt="Diagnóstico del dolor lumbociático."></img>Figura 1. Diagnóstico del dolor lumbociático.¿Cómo podemos llegar al diagnóstico de los diferentes grupos de dolor lumbociático?Las clínicas del dolor actuales disponen de una serie de técnicas intervencionistas que mediante bloqueos diagnósticos, o pruebas de provocación, nos permitirán llegar a distinguir los diferentes tipos de dolor lumbociático<a href="#bib118" class="elsevierStyleCrossRefs">118</a>,<a href="#bib119" class="elsevierStyleCrossRefs">119</a>.La primera consideración cuando nos referimos a técnicas diagnósticas es su precisión, por tanto deberíamos conocer su fiabilidad y su validez, para esto tenemos que conocer la variación de estas técnicas en cuanto a su sensibilidad, especificidad, precisión y calidad. La frecuencia de falsos positivos (frecuencia con la que un paciente que no tiene la patología estudiada tiene un test positivo), la de falsos negativos (frecuencia con la que un paciente que tiene la patología produce un test negativo) y la respuesta con placebo son cruciales para dar validez a una técnica. En el tratamiento del dolor no es posible confirmar diagnósticos mediante técnicas como la biopsia, la cirugía o la autopsia, por lo que la mayoría de las pruebas diagnósticas están más cerca de la exploración física que de las pruebas de laboratorio. La estabilidad del diagnóstico durante un período prolongado de tiempo con un seguimiento a largo plazo se puede utilizar también como el gold standard. Podemos realizar dos tipos de pruebas, unas en las que la estructura causante del dolor reciba una inervación a través de un nervio conocido (en este caso el bloqueo de este nervio con un AL debería producir la desaparición del dolor) y el otro tipo de test son los tests de provocación (en los que inyectar una sustancia en el tejido causante del dolor provoca un dolor similar al del paciente). Este concepto es únicamente realizable en el caso de la discografía de provocación<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>. En una situación teórica ideal deberíamos realizar bloqueos con placebo, pero esto es difícil de realizar desde el punto de vista práctico y es discutible desde el punto de vista ético. Sería necesario realizar tres bloqueos diagnósticos de la misma estructura con la aplicación de placebo. Como alternativa se ha propuesto realizar dos bloqueos anestésicos con AL de diferente duración, separados en el tiempo, como alternativa que se ha validado<a href="#bib120" class="elsevierStyleCrossRefs">120</a>,<a href="#bib121" class="elsevierStyleCrossRefs">121</a>,<a href="#bib122" class="elsevierStyleCrossRefs">122</a>,<a href="#bib123" class="elsevierStyleCrossRefs">123</a>,<a href="#bib124" class="elsevierStyleCrossRefs">124</a>,<a href="#bib125" class="elsevierStyleCrossRefs">125</a>,<a href="#bib126" class="elsevierStyleCrossRefs">126</a>.Técnicas intervencionistas diagnósticasLas técnicas diagnósticas que podemos realizar sobre la base de evidencia son el bloqueo de las facetas articulares, la discografía, el bloqueo de articulaciones sacroilíacas y los bloqueos transforaminales o los bloqueos radiculares selectivos, existiendo menos evidencia en los bloqueos musculares (<a href="#fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>).Bloqueo de las articulaciones facetariasSe puede realizar con el bloqueo de la articulación inyectando dentro de ésta o bloqueando el ramo medial del ramo posterior que inerva la articulación. Como hemos dicho, la realización de bloqueos con placebo o la de bloqueos con dos diferentes AL nos ofrecerá una información válida. No existen marcadores específicos que nos permitan llegar al diagnóstico del dolor facetario, ni la historia, ni la exploración física, ni las pruebas radiológicas nos permiten distinguir el dolor facetario de otros de características similares como el discogénico.ValidaciónLa validez y la fiabilidad del test diagnóstico de bloqueo con la utilización de bloqueos diferenciales con AL se han demostrado en varias publicaciones<a href="#bib127" class="elsevierStyleCrossRefs">127</a>,<a href="#bib128" class="elsevierStyleCrossRefs">128</a>,<a href="#bib129" class="elsevierStyleCrossRefs">129</a>. Esto conllevaba que los pacientes en los que el test comparativo era positivo conseguían alivios más duraderos que aquellos que respondían a un bloqueo único<a href="#bib130" class="elsevierStyleCrossRefs">130</a>,<a href="#bib131" class="elsevierStyleCrossRefs">131</a>,<a href="#bib132" class="elsevierStyleCrossRefs">132</a>. La especificidad del efecto del bloqueo facetario se ha demostrado en estudios controlados estimándose entre el 75 y el 85% con una sensibilidad del 100%<a href="#bib133" class="elsevierStyleCrossRefs">133</a>,<a href="#bib134" class="elsevierStyleCrossRefs">134</a>; los falsos negativos se estiman en un 8% debido a la inyección intravascular inadvertida del AL. Los falsos positivos se han estudiado en múltiples trabajos<a href="#bib135" class="elsevierStyleCrossRefs">135</a>,<a href="#bib136" class="elsevierStyleCrossRefs">136</a>, llegando a la conclusión de que los bloqueos únicos no controlados tienen una tasa de falsos positivos del 38% que se puede considerar inaceptable, así como la influencia de la sedación que es pequeña<a href="#bib137" class="elsevierStyleCrossRefs">137</a> y los factores psicológicos que se han demostrado son escasos<a href="#bib138" class="elsevierStyleCrossRefs">138</a>.PrevalenciaBasándose en numerosas evaluaciones en las que se han utilizado bloqueos diagnósticos controlados, se considera a las articulaciones facetarias como responsables del dolor lumbar en el 15 al 45%<a href="#bib139" class="elsevierStyleCrossRefs">139</a>,<a href="#bib140" class="elsevierStyleCrossRefs">140</a>.EvidenciaLa utilidad del bloqueo de la rama medial que inerva la faceta tiene una evidencia fuerte como técnica diagnóstica del dolor facetario lumbar<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>.Discografía de provocaciónEs un procedimiento que sirve para conocer la arquitectura y la patoanatomía del disco intervertebral para determinar si el disco es la fuente de dolor lumbar. Es un test diagnóstico invasivo que debe utilizarse sólo en los pacientes con sospecha de dolor discogénico. La técnica consiste en la introducción de una aguja en el centro del disco intervertebral (núcleo pulposo) y la inyección de un contraste radiológico para provocar dolor, ver la morfología del disco y comprobar la concordancia entre el dolor producido y el dolor de base del paciente. Se ha comprobado en estudios en voluntarios sanos que la inyección de contraste en un disco sano no produce nunca dolor<a href="#bib141" class="elsevierStyleCrossRefs">141</a>.ValidaciónNumerosos trabajos han demostrado la fiabilidad de la discografía para detectar discos patológicos<a href="#bib142" class="elsevierStyleCrossRefs">142</a>,<a href="#bib143" class="elsevierStyleCrossRefs">143</a>,<a href="#bib144" class="elsevierStyleCrossRefs">144</a>,<a href="#bib145" class="elsevierStyleCrossRefs">145</a>,<a href="#bib146" class="elsevierStyleCrossRefs">146</a>,<a href="#bib147" class="elsevierStyleCrossRefs">147</a>,<a href="#bib148" class="elsevierStyleCrossRefs">148</a>,<a href="#bib149" class="elsevierStyleCrossRefs">149</a>,<a href="#bib150" class="elsevierStyleCrossRefs">150</a>,<a href="#bib151" class="elsevierStyleCrossRefs">151</a>, otros trabajos ponen en duda esta correlación<a href="#bib152" class="elsevierStyleCrossRefs">152</a>,<a href="#bib153" class="elsevierStyleCrossRefs">153</a>. El problema no es la correlación entre la discografía como un test de imagen con una alta sensibilidad y especificidad para detectar la degeneración discal, sino para correlacionarlo con el dolor discogénico. Una parte importante del problema surge ante la realidad de no disponer de un gold standard para el diagnóstico de este tipo de dolor. Sin embargo, los resultados de la cirugía y de los tratamientos mínimamente invasivos del dolor discogénico en pacientes cuyo diagnóstico se ha realizado mediante discografía puede servir como una referencia estándar para el dolor discogénico. Es importante evitar los falsos positivos de la discografía, por lo tanto, para considerar una discografía positiva debe producir dolor concordante con el del paciente, y debemos tener al menos un disco, mejor si son dos, que no produzca dolor a la inyección y que nos servirá como disco control. Existe una polémica entre detractores<a href="#bib154" class="elsevierStyleCrossRefs">154</a>,<a href="#bib155" class="elsevierStyleCrossRefs">155</a>,<a href="#bib156" class="elsevierStyleCrossRefs">156</a>,<a href="#bib157" class="elsevierStyleCrossRefs">157</a>,<a href="#bib158" class="elsevierStyleCrossRefs">158</a>,<a href="#bib159" class="elsevierStyleCrossRefs">159</a>,<a href="#bib160" class="elsevierStyleCrossRefs">160</a>,<a href="#bib161" class="elsevierStyleCrossRefs">161</a>,<a href="#bib162" class="elsevierStyleCrossRefs">162</a>,<a href="#bib163" class="elsevierStyleCrossRefs">163</a>,<a href="#bib164" class="elsevierStyleCrossRefs">164</a>,<a href="#bib165" class="elsevierStyleCrossRefs">165</a>,<a href="#bib166" class="elsevierStyleCrossRefs">166</a> y defensores<a href="#bib162" class="elsevierStyleCrossRefs">162</a> de la discografía como método diagnóstico del dolor discogénico. Trabajos como el de Calhoun<a href="#bib167" class="elsevierStyleCrossRefs">167</a> demuestran que la discografía tiene una sensibilidad del 90,3% y una tasa de falsos negativos del 9,7% cuando se utilizan los resultados de la cirugía como criterio de valoración. La mejoría fue del 89% en aquellos pacientes seleccionados con una discografía positiva, comparados con el 52% en los que no se realizó la prueba.Las indicaciones de la discografía incluyen, aunque no se limitan a estos aspectos:<ul><li>Evaluación de discos que se han demostrado anómalos con otras pruebas para comprobar la coincidencia con los síntomas clínicos.</li><li>Pacientes con síntomas persistentes y severos, en los que otras pruebas diagnósticas han fallado al revelar de manera clara que el disco sospechoso es la causa de los síntomas.</li><li>Valoración de los pacientes que han sido operados y no han mejorado para valorar si existe una seudoartrosis o un disco sintomático o para evaluar una posible recurrencia de una hernia discal.</li><li>Valoración de los discos previa a la fusión para comprobar que el disco que va a ser fusionado es el sintomático y los adyacentes son normales.</li><li>Valoración de candidatos a una cirugía mínimamente invasiva para confirmar una hernia discal contenida o para investigar la distribución del contraste antes de los procedimientos intradiscales.</li></ul>PrevalenciaLa prevalencia del dolor debido a rotura interna está alrededor del 26% de los pacientes con dolor lumbar en Estados Unidos.EvidenciaLa evidencia para la discografía a nivel lumbar es fuerte para el dolor discogénico cuando la discografía se realiza en el contexto de una adecuada historia, un examen físico y otras pruebas de imagen.Bloqueos radiculares selectivosLa nomenclatura actual sería la inyección transforaminal epidural, que consiste en la inyección de un contraste, un AL u otras sustancias alrededor de los nervios espinales bajo control fluoroscópico<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>,<a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs">16</a>,<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>,<a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs">18</a>,<a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs">19</a>. Se pueden considerar útiles tanto la prueba de provocación como la analgesia posterior para el diagnóstico de dolor radicular<a href="#bib168" class="elsevierStyleCrossRefs">168</a>,<a href="#bib169" class="elsevierStyleCrossRefs">169</a>,<a href="#bib170" class="elsevierStyleCrossRefs">170</a>,<a href="#bib171" class="elsevierStyleCrossRefs">171</a>,<a href="#bib172" class="elsevierStyleCrossRefs">172</a>, la mejoría del dolor después de la inyección de 1ml de lidocaína al 2%, además de la provocación del dolor durante la estimulación mecánica que produce la inyección del líquido durante el procedimiento<a href="#bib173" class="elsevierStyleCrossRefs">173</a>,<a href="#bib174" class="elsevierStyleCrossRefs">174</a>.IndicacionesPacientes con dolor persistente de carácter radicular o lumbociático en los que la historia, el examen físico u otras pruebas de imagen no hayan podido determinar la causa del dolor.ValidaciónLa sensibilidad de este bloqueo se ha considerado en un rango entre un 45 y un 100%, siendo su especificidad poco estudiada, y en los pocos estudios existentes parece tener una especificidad baja<a href="#bib175" class="elsevierStyleCrossRefs">175</a>.EvidenciaLa evidencia es moderada cuando se utiliza el bloqueo radicular como test previo a una cirugía en los pacientes con estudios de imagen no concluyentes y hallazgos clínicos de irritación de raíces nerviosas.Bloqueos sacroilíacosLa articulación sacroilíaca puede ser anestesiada mediante una inyección intraarticular de AL.ValidaciónLa validación de la inyección intraarticular como test diagnóstico es discutida. Algunos trabajos preconizan la realización de bloqueos seriados mejor que la de bloqueos diferenciales con diferentes anestésicos<a href="#bib176" class="elsevierStyleCrossRefs">176</a>,<a href="#bib177" class="elsevierStyleCrossRefs">177</a>,<a href="#bib178" class="elsevierStyleCrossRefs">178</a>,<a href="#bib179" class="elsevierStyleCrossRefs">179</a>. La técnica se ha descrito inyectando pequeñas cantidades de AL mezclado con contraste dentro de la articulación y comprobando la distribución del contraste en los planos anteroposterior, lateral y oblicuos<a href="#bib180" class="elsevierStyleCrossRefs">180</a>,<a href="#bib181" class="elsevierStyleCrossRefs">181</a>. Se estima que los falsos positivos de una sola inyección no controlada son del 20 al 22%<a href="#bib185" class="elsevierStyleCrossRefs">185</a>. Pueden ocurrir falsos positivos por la extravasación del agente anestésico fuera de la articulación debido a defectos de la cápsula articular. Los falsos negativos pueden aparecer por mala colocación de la aguja, inyección intravascular o por la incapacidad del anestésico para alcanzar la zona dolorosa de la articulación<a href="#bib182" class="elsevierStyleCrossRefs">182</a>.PrevalenciaNumerosos autores establecen la articulación sacroilíaca como fuente de dolor lumbociático del 10 al 30% de los casos cuando se realizaba un solo bloqueo y del 10 al 26% cuando se realizaba un bloqueo doble<a href="#bib183" class="elsevierStyleCrossRefs">183</a>,<a href="#bib184" class="elsevierStyleCrossRefs">184</a>.EvidenciaEl nivel de evidencia de la utilidad de los bloqueos de la articulación sacroilíaca es moderada como método de diagnóstico del dolor sacroilíaco.Bloqueos muscularesDe nuevo nos encontramos con un tema mucho más discutido, la realización de bloqueos diagnósticos de la musculatura lumbar. Aunque está preconizada como método para el tratamiento de los puntos gatillo, no está validada como método diagnóstico del dolor de origen muscular. No obstante, la experiencia en los últimos años ha ido aumentando en el tratamiento del dolor de origen muscular gracias a la aparición de sustancias como la toxina botulínica, capaces de vencer la contractura muscular y ser útil en el tratamiento del dolor miofascial. En la actualidad, en algunos trabajos se utiliza el bloqueo del músculo con un AL como un predictor de la futura utilidad de un tratamiento con toxina botulínica sobre éste<a href="#bib185" class="elsevierStyleCrossRefs">185</a>.ValidaciónLa realización de un bloqueo diagnóstico guiado con radioscopia de los diferentes músculos implicados en el dolor lumbar después de una historia clínica y una exploración dirigida nos permite hacer un diagnóstico del dolor miofascial lumbar. No existen trabajos publicados que nos permitan valorar la especificidad de estos bloqueos, pero sí que por nuestra experiencia son útiles como forma de diagnóstico.En un análisis realizado a 118 pacientes de la Clínica del Dolor de Madrid, en los que se habían hecho 226 bloqueos musculares en la musculatura de la zona lumbar, se realizaba un test con inyección intramuscular de AL y se analizaba posteriormente cuáles de los que respondían a la inyección de AL respondían a la inyección de toxina. Se determinó que la inyección de AL tenía un valor predictivo del 96,3% sobre la respuesta posterior a la inyección de toxina botulínica. Es posible que aparezcan falsos positivos, probablemente por la inyección del AL por debajo de la fascia del cuadrado lumbar, pues en este espacio se sitúan todas las raíces del plexo lumbar, lo que produciría un bloqueo extenso de estas raíces produciendo un alivio del dolor no relacionado con el músculo. Quizás en el futuro la realización de bloqueos bajo control ecográfico nos permita mejorar la especificidad de esta técnica.PrevalenciaEn la Clínica del Dolor del Hospital Severo Ochoa encontramos una prevalencia del dolor miofascial en los pacientes con lumbalgia de un 10%, basándonos en la respuesta a los bloqueos diagnósticos, la respuesta a la inyección de toxina botulínica y la persistencia del diagnóstico a lo largo del tiempo.EvidenciaLa evidencia de la utilidad de los bloqueos musculares con AL como predictivos del dolor lumbar de origen miofascial es escasa, siendo necesarios más estudios para confirmar su utilidad.ConclusiónLa utilización de diferentes técnicas intervencionistas en el diagnóstico del dolor lumbar nos permite profundizar en el conocimiento de las estructuras implicadas, consiguiendo identificar causas del dolor que hasta hace muy poco se consideraban como no existentes, englobando a todas éstas bajo la denominación de lumbalgia inespecífica. A pesar de todos estos esfuerzos, una parte no despreciable de los pacientes con dolor lumbar continúa siendo un reto para los especialistas que tratamos el dolor musculoesquelético. Serán necesarios nuevos trabajos para intentar identificar nuevas causas del dolor lumbar que nos permitan eliminar de nuestra práctica clínica el desconcertante término de «inespecífico» que nos deja a nosotros sin armas de tratamiento y a los pacientes, inermes ante la incapacidad para llegar a un diagnóstico y sin una esperanza de tratamiento." 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La identificación de estas estructuras y la revisión de la evidencia que tienen las diferentes técnicas diagnósticas utilizadas es el objetivo de este trabajo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Lower back pain is a condition considered benign and with a specific cause determined only in 15% of patients. In the past years this concept has varied, because many papers have described no benign condition leading to back pain, citing their capacity to cause disability. Through many different diagnostic techniques it is possible to identify the structures capable of producing back pain. 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Non-specific lower back pain: In search of the origin of pain

Joaquín Insausti Valdiviaa

a Clínica del Dolor, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España

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con una media en torno al 30&#37;&#46; El 25&#37; de estos pacientes ten&#237;a un dolor intenso que les produc&#237;a discapacidad severa<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; en cuanto a la incidencia por edades&#44; se estima en un 15&#37; en los j&#243;venes y adultos y del 27&#37; en los ancianos&#46; Es evidente que el dolor lumbar&#44; aunque preocupa m&#225;s en su afectaci&#243;n de la poblaci&#243;n en edad laboral&#44; por la p&#233;rdida econ&#243;mica que representa&#44; tiene una mayor incidencia en los ancianos&#44; produciendo dificultad para el desarrollo de las actividades diarias y es un factor de riesgo para futuras discapacidades&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cronicidad</span><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente&#44; se admit&#237;a que el dolor lumbar se produc&#237;a en episodios de corta duraci&#243;n&#44; con un 80 a un 90&#37; de &#233;stos que se resolv&#237;a espont&#225;neamente en alrededor de 6 semanas&#44; independientemente del tratamiento que se realizara&#44; y s&#243;lo en el 5 o el 10&#37; se desarrollar&#237;a dolor persistente&#46; Sin embargo&#44; estos conceptos se han puesto en duda&#44; debido a que muchos pacientes presentan episodios recurrentes de dolor&#46; La evidencia actual es que el dolor lumbar puede ser persistente durante un a&#241;o o m&#225;s despu&#233;s del primer episodio en un 25 a un 60&#37; de los pacientes<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bases estructurales</span><p class="elsevierStylePara">El dolor lumbar cr&#243;nico es un trastorno multifactorial con varias posibles etiolog&#237;as&#46; En la d&#233;cada de 1980 se impuso el modelo biopsicosocial&#44; en el que se intent&#243; una explicaci&#243;n del dolor lumbar como una mezcla de factores psicol&#243;gicos&#44; sociales y f&#237;sicos que interact&#250;an din&#225;micamente entre &#233;stos&#44; causando el dolor&#46; En la d&#233;cada de 1990 este modelo domin&#243; el panorama del tratamiento del dolor lumbar con la introducci&#243;n de abordajes &#171;psicosociales&#187;&#46; Mientras el dolor inexplicable contin&#250;a siendo objeto de controversias en la literatura m&#233;dica<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las modernas tecnolog&#237;as&#44; como la resonancia magn&#233;tica&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada&#44; los test neuropsicol&#243;gicos y el examen f&#237;sico acompa&#241;ado de la evaluaci&#243;n psicol&#243;gica&#44; son capaces de identificar la causa del dolor lumbar en s&#243;lo un 15&#37; de los pacientes&#44; en ausencia de una hernia discal y de d&#233;ficit neurol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de estas situaciones de dolor incluyen varios tipos de dolor que se originan en la columna lumbar y se extienden a la zona lumbar&#44; a la nalga&#44; al muslo y a la parte m&#225;s alta o baja de la pierna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha postulado que para que una estructura sea capaz de causar dolor lumbar debe cumplir unos requisitos&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">La estructura debe tener una inervaci&#243;n concreta&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">Debe ser capaz de causar dolor similar al encontrado en la cl&#237;nica&#44; idealmente demostrable en los voluntarios sanos&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">Debe ser susceptible de ser afectada por enfermedades o traumatismos que son reconocidos como dolorosos&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">Debe ser demostrable como origen de dolor en los pacientes&#44; utilizando t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de reconocida validez y fiabilidad&#46;</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">Diferentes publicaciones han identificado a los discos intervertebrales&#44; las articulaciones facetarias&#44; los ligamentos&#44; las fascias&#44; los m&#250;sculos y las ra&#237;ces nerviosas que inervan la duramadre como tejidos capaces de producir y transmitir el dolor lumbar&#46; El dolor facetario&#44; el dolor discog&#233;nico y el dolor de las articulaciones sacroil&#237;acas se han demostrado como causas comunes del dolor lumbar&#44; con demostraci&#243;n mediante t&#233;cnicas diagn&#243;sticas<a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En dos estudios realizados de manera prospectiva en los pacientes con dolor lumbar en los que la terapia conservadora hab&#237;a fracasado y en los que las radiograf&#237;as&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada&#44; la resonancia magn&#233;tica y el electromiograma hab&#237;an sido incapaces de determinar su etiolog&#237;a&#46; Se determin&#243; que el 24&#37; ten&#237;a dolor facetario&#44; en un 24&#37; exist&#237;a una combinaci&#243;n de dolor radicular y facetario&#44; en el 7&#37; el dolor proven&#237;a del disco intervertebral y en un 6&#37; de la sacroil&#237;aca<a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El otro 40&#37; ten&#237;a dolor facetario&#44; el 26&#37; ten&#237;a dolor discog&#233;nico&#44; el 2&#37; ten&#237;a dolor sacroil&#237;aco y posiblemente el 13&#37; ten&#237;a dolor dural segmentario<a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En el 13&#37; en un estudio y en el 19&#37; en otro no se pudo identificar una causa de dolor&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n del dolor lumbar</span><p class="elsevierStylePara">El objetivo&#44; cuando nos encontramos ante un paciente con dolor lumbar&#44; es sacarlo del grupo de &#171;lumbalgia inespec&#237;fica&#187; y por tanto intentar identificar el tejido o estructura espinal responsable del dolor&#46; Actualmente se consideran capaces de originar dolor las siguientes estructuras&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dolor facetario</span><p class="elsevierStylePara">Las articulaciones facetarias son articulaciones con dos caras articulares y pareadas entre los elementos posteriores de las v&#233;rtebras lumbares&#46; Las facetas lumbares se han demostrado como causa de dolor lumbar y en las extremidades inferiores en voluntarios sanos<a href="&#35;bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib25" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Las articulaciones facetarias est&#225;n inervadas por el ramo medial del ramo posterior<a href="&#35;bib28" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib29" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib33" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib34" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib35" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib36" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib37" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estudios neurofisiol&#243;gicos han demostrado que la c&#225;psula articular facetaria contiene mecanorreceptores de bajo umbral&#44; adem&#225;s de nociceptores mec&#225;nicos y silentes&#46; La inflamaci&#243;n es un mecanismo que disminuye el umbral de estos receptores<a href="&#35;bib38" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib39" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib40" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib41" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib42" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en bloqueos diagn&#243;sticos controlados&#44; de acuerdo con los criterios establecidos por la International Association for the Study of Pain<a href="&#35;bib43" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; las facetas han sido indicadas como el origen del dolor espinal en un porcentaje de pacientes con dolor lumbar&#44; entre el 15 y el 45&#37;<a href="&#35;bib44" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib45" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib46" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib47" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib48" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib49" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib50" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dolor discog&#233;nico</span><p class="elsevierStylePara">El disco intervertebral es una estructura compuesta por dos componentes&#44; el anillo fibroso y la parte interna llamada n&#250;cleo pulposo&#44; y una zona de transici&#243;n que mezcla estas dos zonas manteni&#233;ndolas unidas&#46; Numerosos estudios han demostrado terminaciones nerviosas en el disco<a href="&#35;bib51" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib52" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib53" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado que en el disco intervertebral normal&#44; el n&#250;cleo pulposo carece de inervaci&#243;n&#44; mientras que el anillo fibroso est&#225; inervado por una extensa red de terminaciones nerviosas sensoriales<a href="&#35;bib54" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib61" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib62" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib63" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que existe una variedad de terminaciones nerviosas complejas en el tercio externo del anillo fibroso&#46; En los discos degenerados estas terminaciones nerviosas se introducen hasta la zona m&#225;s profunda del anillo fibroso<a href="&#35;bib55" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib56" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib57" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib58" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib59" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib60" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib65" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Las terminaciones nerviosas se han encontrado en ambos lados anterior y posterior del disco&#46; El crecimiento hacia el interior de las terminaciones nerviosas se ha correlacionado con la aparici&#243;n de dolor sordo lumbar cr&#243;nico&#44; que se ha dado en llamar dolor discog&#233;nico<a href="&#35;bib68" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib69" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; La degeneraci&#243;n discal se asocia a la aparici&#243;n de fisuras en el anillo fibroso que se pueden asociar a crecimiento de tejido vascular y de terminaciones nerviosas&#46; En el interior del n&#250;cleo pulposo de discos dolorosos se han encontrado estructuras neuronales que pueden fabricar sustancia P y tienen morfolog&#237;a de terminales nociceptivos&#44; esto podr&#237;a explicar la diferencia entre discos dolorosos y los que no lo son<a href="&#35;bib64" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib65" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib66" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib67" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib72" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Se han publicado numerosos trabajos que demuestran que puede aparecer dolor radicular sin la existencia de un disco herniado<a href="&#35;bib73" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib74" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib75" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; la fisiopatolog&#237;a del dolor radicular est&#225; cambiando a la vista de estos hallazgos recientes y se puede considerar el dolor discog&#233;nico como una de las causas de dolor lumbar&#44; hasta ahora llamado inespec&#237;fico&#46; La etiolog&#237;a del dolor discog&#233;nico es desconocida&#46; La IDD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">internal disc disruption</span> &#8216;ruptura interna del disco&#8217;&#41; es una situaci&#243;n en la que la arquitectura interior se altera&#44; permaneciendo inalterada su apariencia externa&#46; La IDD puede inducirse experimentalmente lesionando los platillos terminales de los discos<a href="&#35;bib70" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib71" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib72" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; La IDD se ha descrito como fuente de dolor lumbar desde 1976&#44; describi&#233;ndose la degeneraci&#243;n discal comenzando por lesiones de los platillos terminales y&#44; posteriormente&#44; la degeneraci&#243;n del disco por una suma de procesos bioqu&#237;micos y vasculares que producen la rotura del tejido anular<a href="&#35;bib74" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib75" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; El dolor producido por un disco fisurado puede deberse tanto a irritaci&#243;n qu&#237;mica como mec&#225;nica de los nociceptores&#46; La degeneraci&#243;n discal se acompa&#241;a de proliferaci&#243;n vascular hacia el n&#250;cleo y de crecimiento intenso de terminaciones nerviosas en la parte posterior del disco&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ganglio de la ra&#237;z dorsal</span><p class="elsevierStylePara">Tiene un importante papel en la aparici&#243;n del dolor lumbar&#46; Esto es cierto tanto cuando se produce una lesi&#243;n del propio ganglio como cuando la lesi&#243;n afecta a otras estructuras espinales&#46; Se ha sugerido mediante trabajos experimentales que el edema del ganglio de la ra&#237;z dorsal se manifiesta sobre la base de la aparici&#243;n del dolor radicular en los pacientes con hernia discal&#59; adem&#225;s&#44; el ganglio es sensible tanto a la irritaci&#243;n mec&#225;nica como a la qu&#237;mica<a href="&#35;bib76" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib77" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib78" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib79" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib80" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib81" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Articulaci&#243;n sacroil&#237;aca</span><p class="elsevierStylePara">La articulaci&#243;n sacroil&#237;aca es una articulaci&#243;n diartrodial con membrana sinovial&#46; Sin embargo&#44; la inervaci&#243;n de la articulaci&#243;n est&#225; sometida a debate&#46; Algunos expertos preconizan la inervaci&#243;n por las ramas laterales del ramo dorsal de las ra&#237;ces de la L4 a la S3&#44; sobre todo en la cara posterior de la articulaci&#243;n&#46; La inervaci&#243;n de la cara anterior es m&#225;s discutida&#46; La literatura m&#233;dica m&#225;s reciente sugiere que la cara anterior de la articulaci&#243;n est&#225; inervada por las ra&#237;ces de la L2 hasta la S2&#44; de la L4 a la S2&#44; y de la L5 a la S2 mediante su ramo ventral<a href="&#35;bib82" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib83" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib84" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib85" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib86" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib87" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib88" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; La articulaci&#243;n sacroil&#237;aca est&#225;&#44; por tanto&#44; bien inervada y se han publicado trabajos de provocaci&#243;n e irritaci&#243;n en los que se demuestra c&#243;mo la articulaci&#243;n puede ser fuente del dolor en la zona lumbar&#44; las nalgas&#44; los muslos&#44; la extremidad inferior&#44; la ingle y m&#225;s raramente el abdomen<a href="&#35;bib89" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib90" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib91" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib92" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib93" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#250;sculos</span><p class="elsevierStylePara">La musculatura lumbar es un tema mucho m&#225;s controvertido como origen del dolor lumbar&#46; El m&#250;sculo es una estructura profusamente inervada y que contiene terminaciones nociceptivas<a href="&#35;bib94" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; el concepto de contractura muscular y de punto gatillo tiene amplio soporte en la literatura m&#233;dica&#44; siendo posible identificarlo tanto desde el punto de vista cl&#237;nico como desde el punto de vista electromiogr&#225;fico<a href="&#35;bib95" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib96" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib97" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib98" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib99" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen publicaciones en las que se identifican m&#250;ltiples m&#250;sculos como origen de dolor lumbar y pseudoci&#225;tico<a href="&#35;bib95" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib96" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib97" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib98" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib99" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib100" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib101" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib102" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib103" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib104" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib105" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib106" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib107" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib108" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib109" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib110" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib111" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib112" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib113" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; en nuestra experiencia&#44; los m&#250;sculos que con mayor frecuencia vemos asociados al dolor lumbar son el cuadrado lumbar&#44; el psoas lumbar y el piriforme&#44; aunque es posible que el dolor muscular se diagnostique y se trate en pocos pacientes debido a la falta de conocimiento de muchos especialistas<a href="&#35;bib114" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib115" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib116" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib117" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#44; siendo incluso capaz de producir dolor radicular y en algunos trabajos se ha sugerido que los pacientes con dolor miofascial tienen una evoluci&#243;n peor que los diagnosticados de hernia discal<a href="&#35;bib116" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; Existen tambi&#233;n trabajos publicados sobre el alivio del dolor lumbar tras el tratamiento con anest&#233;sicos locales &#40;AL&#41; y con toxina botul&#237;nica de la musculatura lumbar<a href="&#35;bib114" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib115" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib117" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordaje actual del dolor lumbar</span><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico del dolor lumbar lo realizamos seg&#250;n el esquema de la <a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>&#46; Deber&#237;amos pues desterrar el concepto de dolor lumbar inespec&#237;fico e intentar clasificar al paciente con dolor lumboci&#225;tico en uno de estos grupos diagn&#243;sticos&#44; si bien es posible que algunos pacientes tengan dolor de m&#225;s de un grupo diagn&#243;stico&#46; As&#237;&#44; es frecuente encontrar el dolor discog&#233;nico asociado a dolor facetario&#44; o dolor radicular asociado a dolor muscular&#46; Quedar&#237;a un &#250;ltimo grupo que es el paciente con cirug&#237;a de columna&#44; tanto en el caso de las artrodesis como en las discectom&#237;as o laminectom&#237;as&#44; en este grupo de pacientes con frecuencia nos encontramos con una mezcla de varios componentes&#44; siendo muy dif&#237;cil distinguir cu&#225;l de &#233;stos predomina sobre los dem&#225;s&#44; sobre todo cuando predomina el dolor lumbar sobre el radicular&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05nExtra2-13140282fig1.jpg" alt="Diagn&#243;stico del dolor lumboci&#225;tico&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagn&#243;stico del dolor lumboci&#225;tico&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo podemos llegar al diagn&#243;stico de los diferentes grupos de dolor lumboci&#225;tico&#63;</span><p class="elsevierStylePara">Las cl&#237;nicas del dolor actuales disponen de una serie de t&#233;cnicas intervencionistas que mediante bloqueos diagn&#243;sticos&#44; o pruebas de provocaci&#243;n&#44; nos permitir&#225;n llegar a distinguir los diferentes tipos de dolor lumboci&#225;tico<a href="&#35;bib118" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib119" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera consideraci&#243;n cuando nos referimos a t&#233;cnicas diagn&#243;sticas es su precisi&#243;n&#44; por tanto deber&#237;amos conocer su fiabilidad y su validez&#44; para esto tenemos que conocer la variaci&#243;n de estas t&#233;cnicas en cuanto a su sensibilidad&#44; especificidad&#44; precisi&#243;n y calidad&#46; La frecuencia de falsos positivos &#40;frecuencia con la que un paciente que no tiene la patolog&#237;a estudiada tiene un test positivo&#41;&#44; la de falsos negativos &#40;frecuencia con la que un paciente que tiene la patolog&#237;a produce un test negativo&#41; y la respuesta con placebo son cruciales para dar validez a una t&#233;cnica&#46; En el tratamiento del dolor no es posible confirmar diagn&#243;sticos mediante t&#233;cnicas como la biopsia&#44; la cirug&#237;a o la autopsia&#44; por lo que la mayor&#237;a de las pruebas diagn&#243;sticas est&#225;n m&#225;s cerca de la exploraci&#243;n f&#237;sica que de las pruebas de laboratorio&#46; La estabilidad del diagn&#243;stico durante un per&#237;odo prolongado de tiempo con un seguimiento a largo plazo se puede utilizar tambi&#233;n como el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#46; Podemos realizar dos tipos de pruebas&#44; unas en las que la estructura causante del dolor reciba una inervaci&#243;n a trav&#233;s de un nervio conocido &#40;en este caso el bloqueo de este nervio con un AL deber&#237;a producir la desaparici&#243;n del dolor&#41; y el otro tipo de test son los tests de provocaci&#243;n &#40;en los que inyectar una sustancia en el tejido causante del dolor provoca un dolor similar al del paciente&#41;&#46; Este concepto es &#250;nicamente realizable en el caso de la discograf&#237;a de provocaci&#243;n<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En una situaci&#243;n te&#243;rica ideal deber&#237;amos realizar bloqueos con placebo&#44; pero esto es dif&#237;cil de realizar desde el punto de vista pr&#225;ctico y es discutible desde el punto de vista &#233;tico&#46; Ser&#237;a necesario realizar tres bloqueos diagn&#243;sticos de la misma estructura con la aplicaci&#243;n de placebo&#46; Como alternativa se ha propuesto realizar dos bloqueos anest&#233;sicos con AL de diferente duraci&#243;n&#44; separados en el tiempo&#44; como alternativa que se ha validado<a href="&#35;bib120" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib121" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib122" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib123" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib124" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib125" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib126" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas intervencionistas diagn&#243;sticas</span><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas que podemos realizar sobre la base de evidencia son el bloqueo de las facetas articulares&#44; la discograf&#237;a&#44; el bloqueo de articulaciones sacroil&#237;acas y los bloqueos transforaminales o los bloqueos radiculares selectivos&#44; existiendo menos evidencia en los bloqueos musculares &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo de las articulaciones facetarias</span><p class="elsevierStylePara">Se puede realizar con el bloqueo de la articulaci&#243;n inyectando dentro de &#233;sta o bloqueando el ramo medial del ramo posterior que inerva la articulaci&#243;n&#46; Como hemos dicho&#44; la realizaci&#243;n de bloqueos con placebo o la de bloqueos con dos diferentes AL nos ofrecer&#225; una informaci&#243;n v&#225;lida&#46; No existen marcadores espec&#237;ficos que nos permitan llegar al diagn&#243;stico del dolor facetario&#44; ni la historia&#44; ni la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; ni las pruebas radiol&#243;gicas nos permiten distinguir el dolor facetario de otros de caracter&#237;sticas similares como el discog&#233;nico&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Validaci&#243;n</span></span><p class="elsevierStylePara">La validez y la fiabilidad del test diagn&#243;stico de bloqueo con la utilizaci&#243;n de bloqueos diferenciales con AL se han demostrado en varias publicaciones<a href="&#35;bib127" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib128" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib129" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; Esto conllevaba que los pacientes en los que el test comparativo era positivo consegu&#237;an alivios m&#225;s duraderos que aquellos que respond&#237;an a un bloqueo &#250;nico<a href="&#35;bib130" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib131" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib132" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46; La especificidad del efecto del bloqueo facetario se ha demostrado en estudios controlados estim&#225;ndose entre el 75 y el 85&#37; con una sensibilidad del 100&#37;<a href="&#35;bib133" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib134" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#59; los falsos negativos se estiman en un 8&#37; debido a la inyecci&#243;n intravascular inadvertida del AL&#46; Los falsos positivos se han estudiado en m&#250;ltiples trabajos<a href="&#35;bib135" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib136" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#44; llegando a la conclusi&#243;n de que los bloqueos &#250;nicos no controlados tienen una tasa de falsos positivos del 38&#37; que se puede considerar inaceptable&#44; as&#237; como la influencia de la sedaci&#243;n que es peque&#241;a<a href="&#35;bib137" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a> y los factores psicol&#243;gicos que se han demostrado son escasos<a href="&#35;bib138" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Prevalencia</span></span><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndose en numerosas evaluaciones en las que se han utilizado bloqueos diagn&#243;sticos controlados&#44; se considera a las articulaciones facetarias como responsables del dolor lumbar en el 15 al 45&#37;<a href="&#35;bib139" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib140" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia</span></span><p class="elsevierStylePara">La utilidad del bloqueo de la rama medial que inerva la faceta tiene una evidencia fuerte como t&#233;cnica diagn&#243;stica del dolor facetario lumbar<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discograf&#237;a de provocaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Es un procedimiento que sirve para conocer la arquitectura y la patoanatom&#237;a del disco intervertebral para determinar si el disco es la fuente de dolor lumbar&#46; Es un test diagn&#243;stico invasivo que debe utilizarse s&#243;lo en los pacientes con sospecha de dolor discog&#233;nico&#46; La t&#233;cnica consiste en la introducci&#243;n de una aguja en el centro del disco intervertebral &#40;n&#250;cleo pulposo&#41; y la inyecci&#243;n de un contraste radiol&#243;gico para provocar dolor&#44; ver la morfolog&#237;a del disco y comprobar la concordancia entre el dolor producido y el dolor de base del paciente&#46; Se ha comprobado en estudios en voluntarios sanos que la inyecci&#243;n de contraste en un disco sano no produce nunca dolor<a href="&#35;bib141" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Validaci&#243;n</span></span><p class="elsevierStylePara">Numerosos trabajos han demostrado la fiabilidad de la discograf&#237;a para detectar discos patol&#243;gicos<a href="&#35;bib142" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib143" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib144" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib145" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib146" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib147" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib148" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib149" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib150" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib151" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#44; otros trabajos ponen en duda esta correlaci&#243;n<a href="&#35;bib152" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib153" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46; El problema no es la correlaci&#243;n entre la discograf&#237;a como un test de imagen con una alta sensibilidad y especificidad para detectar la degeneraci&#243;n discal&#44; sino para correlacionarlo con el dolor discog&#233;nico&#46; Una parte importante del problema surge ante la realidad de no disponer de un <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico de este tipo de dolor&#46; Sin embargo&#44; los resultados de la cirug&#237;a y de los tratamientos m&#237;nimamente invasivos del dolor discog&#233;nico en pacientes cuyo diagn&#243;stico se ha realizado mediante discograf&#237;a puede servir como una referencia est&#225;ndar para el dolor discog&#233;nico&#46; Es importante evitar los falsos positivos de la discograf&#237;a&#44; por lo tanto&#44; para considerar una discograf&#237;a positiva debe producir dolor concordante con el del paciente&#44; y debemos tener al menos un disco&#44; mejor si son dos&#44; que no produzca dolor a la inyecci&#243;n y que nos servir&#225; como disco control&#46; Existe una pol&#233;mica entre detractores<a href="&#35;bib154" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib155" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib156" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib157" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib158" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib159" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib160" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib161" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib162" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib163" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib164" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib165" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib166" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a> y defensores<a href="&#35;bib162" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a> de la discograf&#237;a como m&#233;todo diagn&#243;stico del dolor discog&#233;nico&#46; Trabajos como el de Calhoun<a href="&#35;bib167" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a> demuestran que la discograf&#237;a tiene una sensibilidad del 90&#44;3&#37; y una tasa de falsos negativos del 9&#44;7&#37; cuando se utilizan los resultados de la cirug&#237;a como criterio de valoraci&#243;n&#46; La mejor&#237;a fue del 89&#37; en aquellos pacientes seleccionados con una discograf&#237;a positiva&#44; comparados con el 52&#37; en los que no se realiz&#243; la prueba&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de la discograf&#237;a incluyen&#44; aunque no se limitan a estos aspectos&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">Evaluaci&#243;n de discos que se han demostrado an&#243;malos con otras pruebas para comprobar la coincidencia con los s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">Pacientes con s&#237;ntomas persistentes y severos&#44; en los que otras pruebas diagn&#243;sticas han fallado al revelar de manera clara que el disco sospechoso es la causa de los s&#237;ntomas&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n de los pacientes que han sido operados y no han mejorado para valorar si existe una seudoartrosis o un disco sintom&#225;tico o para evaluar una posible recurrencia de una hernia discal&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n de los discos previa a la fusi&#243;n para comprobar que el disco que va a ser fusionado es el sintom&#225;tico y los adyacentes son normales&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n de candidatos a una cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva para confirmar una hernia discal contenida o para investigar la distribuci&#243;n del contraste antes de los procedimientos intradiscales&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Prevalencia</span></span><p class="elsevierStylePara">La prevalencia del dolor debido a rotura interna est&#225; alrededor del 26&#37; de los pacientes con dolor lumbar en Estados Unidos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia</span></span><p class="elsevierStylePara">La evidencia para la discograf&#237;a a nivel lumbar es fuerte para el dolor discog&#233;nico cuando la discograf&#237;a se realiza en el contexto de una adecuada historia&#44; un examen f&#237;sico y otras pruebas de imagen&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos radiculares selectivos</span><p class="elsevierStylePara">La nomenclatura actual ser&#237;a la inyecci&#243;n transforaminal epidural&#44; que consiste en la inyecci&#243;n de un contraste&#44; un AL u otras sustancias alrededor de los nervios espinales bajo control fluorosc&#243;pico<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se pueden considerar &#250;tiles tanto la prueba de provocaci&#243;n como la analgesia posterior para el diagn&#243;stico de dolor radicular<a href="&#35;bib168" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib169" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib170" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib171" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib172" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#44; la mejor&#237;a del dolor despu&#233;s de la inyecci&#243;n de 1ml de lidoca&#237;na al 2&#37;&#44; adem&#225;s de la provocaci&#243;n del dolor durante la estimulaci&#243;n mec&#225;nica que produce la inyecci&#243;n del l&#237;quido durante el procedimiento<a href="&#35;bib173" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib174" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones</span></span><p class="elsevierStylePara">Pacientes con dolor persistente de car&#225;cter radicular o lumboci&#225;tico en los que la historia&#44; el examen f&#237;sico u otras pruebas de imagen no hayan podido determinar la causa del dolor&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Validaci&#243;n</span></span><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad de este bloqueo se ha considerado en un rango entre un 45 y un 100&#37;&#44; siendo su especificidad poco estudiada&#44; y en los pocos estudios existentes parece tener una especificidad baja<a href="&#35;bib175" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia</span></span><p class="elsevierStylePara">La evidencia es moderada cuando se utiliza el bloqueo radicular como test previo a una cirug&#237;a en los pacientes con estudios de imagen no concluyentes y hallazgos cl&#237;nicos de irritaci&#243;n de ra&#237;ces nerviosas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos sacroil&#237;acos</span><p class="elsevierStylePara">La articulaci&#243;n sacroil&#237;aca puede ser anestesiada mediante una inyecci&#243;n intraarticular de AL&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Validaci&#243;n</span></span><p class="elsevierStylePara">La validaci&#243;n de la inyecci&#243;n intraarticular como test diagn&#243;stico es discutida&#46; Algunos trabajos preconizan la realizaci&#243;n de bloqueos seriados mejor que la de bloqueos diferenciales con diferentes anest&#233;sicos<a href="&#35;bib176" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib177" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib178" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib179" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46; La t&#233;cnica se ha descrito inyectando peque&#241;as cantidades de AL mezclado con contraste dentro de la articulaci&#243;n y comprobando la distribuci&#243;n del contraste en los planos anteroposterior&#44; lateral y oblicuos<a href="&#35;bib180" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib181" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#46; Se estima que los falsos positivos de una sola inyecci&#243;n no controlada son del 20 al 22&#37;<a href="&#35;bib185" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46; Pueden ocurrir falsos positivos por la extravasaci&#243;n del agente anest&#233;sico fuera de la articulaci&#243;n debido a defectos de la c&#225;psula articular&#46; Los falsos negativos pueden aparecer por mala colocaci&#243;n de la aguja&#44; inyecci&#243;n intravascular o por la incapacidad del anest&#233;sico para alcanzar la zona dolorosa de la articulaci&#243;n<a href="&#35;bib182" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Prevalencia</span></span><p class="elsevierStylePara">Numerosos autores establecen la articulaci&#243;n sacroil&#237;aca como fuente de dolor lumboci&#225;tico del 10 al 30&#37; de los casos cuando se realizaba un solo bloqueo y del 10 al 26&#37; cuando se realizaba un bloqueo doble<a href="&#35;bib183" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib184" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia</span></span><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia de la utilidad de los bloqueos de la articulaci&#243;n sacroil&#237;aca es moderada como m&#233;todo de diagn&#243;stico del dolor sacroil&#237;aco&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos musculares</span><p class="elsevierStylePara">De nuevo nos encontramos con un tema mucho m&#225;s discutido&#44; la realizaci&#243;n de bloqueos diagn&#243;sticos de la musculatura lumbar&#46; Aunque est&#225; preconizada como m&#233;todo para el tratamiento de los puntos gatillo&#44; no est&#225; validada como m&#233;todo diagn&#243;stico del dolor de origen muscular&#46; No obstante&#44; la experiencia en los &#250;ltimos a&#241;os ha ido aumentando en el tratamiento del dolor de origen muscular gracias a la aparici&#243;n de sustancias como la toxina botul&#237;nica&#44; capaces de vencer la contractura muscular y ser &#250;til en el tratamiento del dolor miofascial&#46; En la actualidad&#44; en algunos trabajos se utiliza el bloqueo del m&#250;sculo con un AL como un predictor de la futura utilidad de un tratamiento con toxina botul&#237;nica sobre &#233;ste<a href="&#35;bib185" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Validaci&#243;n</span></span><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de un bloqueo diagn&#243;stico guiado con radioscopia de los diferentes m&#250;sculos implicados en el dolor lumbar despu&#233;s de una historia cl&#237;nica y una exploraci&#243;n dirigida nos permite hacer un diagn&#243;stico del dolor miofascial lumbar&#46; No existen trabajos publicados que nos permitan valorar la especificidad de estos bloqueos&#44; pero s&#237; que por nuestra experiencia son &#250;tiles como forma de diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un an&#225;lisis realizado a 118 pacientes de la Cl&#237;nica del Dolor de Madrid&#44; en los que se hab&#237;an hecho 226 bloqueos musculares en la musculatura de la zona lumbar&#44; se realizaba un test con inyecci&#243;n intramuscular de AL y se analizaba posteriormente cu&#225;les de los que respond&#237;an a la inyecci&#243;n de AL respond&#237;an a la inyecci&#243;n de toxina&#46; Se determin&#243; que la inyecci&#243;n de AL ten&#237;a un valor predictivo del 96&#44;3&#37; sobre la respuesta posterior a la inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica&#46; Es posible que aparezcan falsos positivos&#44; probablemente por la inyecci&#243;n del AL por debajo de la fascia del cuadrado lumbar&#44; pues en este espacio se sit&#250;an todas las ra&#237;ces del plexo lumbar&#44; lo que producir&#237;a un bloqueo extenso de estas ra&#237;ces produciendo un alivio del dolor no relacionado con el m&#250;sculo&#46; Quiz&#225;s en el futuro la realizaci&#243;n de bloqueos bajo control ecogr&#225;fico nos permita mejorar la especificidad de esta t&#233;cnica&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Prevalencia</span></span><p class="elsevierStylePara">En la Cl&#237;nica del Dolor del Hospital Severo Ochoa encontramos una prevalencia del dolor miofascial en los pacientes con lumbalgia de un 10&#37;&#44; bas&#225;ndonos en la respuesta a los bloqueos diagn&#243;sticos&#44; la respuesta a la inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica y la persistencia del diagn&#243;stico a lo largo del tiempo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia</span></span><p class="elsevierStylePara">La evidencia de la utilidad de los bloqueos musculares con AL como predictivos del dolor lumbar de origen miofascial es escasa&#44; siendo necesarios m&#225;s estudios para confirmar su utilidad&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de diferentes t&#233;cnicas intervencionistas en el diagn&#243;stico del dolor lumbar nos permite profundizar en el conocimiento de las estructuras implicadas&#44; consiguiendo identificar causas del dolor que hasta hace muy poco se consideraban como no existentes&#44; englobando a todas &#233;stas bajo la denominaci&#243;n de lumbalgia inespec&#237;fica&#46; A pesar de todos estos esfuerzos&#44; una parte no despreciable de los pacientes con dolor lumbar contin&#250;a siendo un reto para los especialistas que tratamos el dolor musculoesquel&#233;tico&#46; Ser&#225;n necesarios nuevos trabajos para intentar identificar nuevas causas del dolor lumbar que nos permitan eliminar de nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica el desconcertante t&#233;rmino de &#171;inespec&#237;fico&#187; que nos deja a nosotros sin armas de tratamiento y a los pacientes&#44; inermes ante la incapacidad para llegar a un diagn&#243;stico y sin una esperanza de tratamiento&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">La consideraci&#243;n de que la lumbalgia es una patolog&#237;a benigna en la que s&#243;lo se puede identificar una causa en el 15&#37; de los casos est&#225; cambiando en la actualidad&#44; gracias a nuevos trabajos que demuestran que no es una patolog&#237;a tan benigna&#44; que es causa de discapacidad e invalidez y que mediante una serie de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas intervencionistas podemos llegar a distinguir una serie de estructuras causantes del dolor&#46; La identificaci&#243;n de estas estructuras y la revisi&#243;n de la evidencia que tienen las diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas utilizadas es el objetivo de este trabajo&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Lower back pain is a condition considered benign and with a specific cause determined only in 15&#37; of patients&#46; In the past years this concept has varied&#44; because many papers have described no benign condition leading to back pain&#44; citing their capacity to cause disability&#46; Through many different diagnostic techniques it is possible to identify the structures capable of producing back pain&#46; This identification&#44; and the level of evidence of the interventional techniques&#44; is the aim of this paper&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

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2024 Septiembre	2109	99	2208
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