Formación médica continuada
Valoración por imagen de la artritis reumatoide precoz
Evaluation through imaging of early rheumatoid arthritis
J.A.. José Antonio Narváez García
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitari de Bellvitge, L′Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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C) T1 con supresión grasa y tras la administración de contraste endovenoso demuestran cambios de sinovitis en las articulaciones metacarpo-falángicas, con señal baja en T1, alta en STIR e intenso realce tras la administración de contraste.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de imagen juegan un papel creciente en el diagnóstico en la fase inicial de la enfermedad, denominada artritis reumatoide (AR) de inicio o de reciente comienzo, con una duración de los síntomas inferior a 6 o 12 meses, según los distintos autores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de diagnóstico por imagen que revisaremos en este artículo son las radiografías, la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Mientras que las radiografías sólo son capaces de detectar los cambios destructivos articulares producidos por el proceso inflamatorio, tanto la ecografía como la RM permiten identificar no sólo los cambios destructivos, sino también los fenómenos inflamatorios desde fases precoces de la enfermedad. Se prestará un énfasis especial a las ventajas y desventajas de la RM en comparación con el resto de las técnicas, proporcionando unas guías sobre sus posibles indicaciones en enfermos con AR precoz.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radiografías</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las radiografías constituyen la técnica de referencia en la práctica clínica diaria para evaluar el daño articular provocado por la enfermedad. La detección de erosiones en las radiografías representa uno de los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> utilizados en el diagnóstico. Sin embargo, el porcentaje de casos con AR precoz en el que se identifican erosiones en las radiografías oscila entre el 8 y el 40%, según las distintas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. Por otra parte, sólo permite de forma indirecta e insuficiente, mediante la detección de tumefacción de partes blandas periarticulares, valorar la afectación inflamatoria articular. Su carácter de imagen proyeccional, en la que una estructura tridimensional queda representada en dos dimensiones con la consiguiente superposición de estructuras, y el uso de radiación ionizante son otras desventajas bien conocidas de las radiografías.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a sus desventajas, especialmente su baja sensibilidad en la detección precoz del daño articular, las radiografías representan una técnica útil por su bajo coste, fácil disponibilidad y reproducibilidad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ecografías</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía permite detectar de forma directa la inflamación de la sinovial y las erosiones óseas. El empleo del Doppler color y del Doppler energía detecta el aumento de la vascularización de la sinovitis, lo que facilita la diferenciación con el derrame articular, y también de las erosiones, permitiendo la diferenciación con geodas y quistes sinoviales subcondrales. Se ha descrito una alta concordancia entre la ecografía Dopper y la RM con contraste endovenoso en la detección de sinovitis en la muñeca y articulaciones de los dedos de la mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía ha demostrado una mayor sensibilidad que las radiografías en la detección de erosiones en las articulaciones de los dedos de la mano y en las articulaciones metatarso-falángicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Cuando se compara la ecografía con la RM en la detección de erosiones, la sensibilidad es muy similar en localizaciones accesibles como la 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> metacarpo-falángicas o metatarso-falángicas, o las interfalángicas, algo peor en la 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 4.ª metacarpo-falángicas o metatarso-falángicas que sólo son abordables por vías dorsal y palmar pero no lateral, y mucho peor que la RM en áreas anatómicas complejas como la muñeca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desventajas de la ecografía son su carácter explorador-dependiente, los problemas que plantea la reproducibilidad de los resultados y las limitaciones técnicas de la prueba en la evaluación de articulaciones profundas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tomografía computarizada</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción de la tecnología multidetectores en la TC ha supuesto un gran avance en el estudio de la patología osteoarticular, al permitir obtener cortes muy finos, de grosor inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y reconstrucciones en cualquier plano del espacio con la misma calidad que los cortes inicialmente obtenidos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca experiencia en la evaluación con TC de pacientes con AR precoz, y la sensibilidad a los cambios en las partes blandas de esta prueba es menor que la de la ecografía y la RM. Sin embargo, su carácter multiplanar y la calidad de la imagen ósea permite detectar con una gran sensibilidad las erosiones óseas. De hecho, se han publicado 2 series, una en la que se comparaban las radiografías, ecografía y RM en la detección de erosiones empleando la TC multidetectores como técnica de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y una segunda en la que se demostraba una alta concordancia entre el volumen de erosiones óseas detectado mediante RM y TC multidetectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resonancia magnética</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel creciente de la RM en el diagnóstico precoz es debido a su capacidad de detectar y caracterizar la afectación de la membrana sinovial, así como de identificar las erosiones y los cambios de edema óseo subcondral.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico de sinovitis por resonancia magnética</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de sinovitis mediante RM se basa en tres criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">el aumento del tamaño de la sinovial,</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">el aumento del contenido hídrico de la sinovial, y</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">el aumento de la señal de la sinovial tras administrar contraste endovenoso.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el pequeño tamaño de la membrana sinovial normal, la RM no puede identificarla correctamente en individuos sanos. Por el contrario, el aumento del tamaño de la sinovial que se produce en la sinovitis de la AR se puede identificar fácilmente en las secuencias T1, con o sin la administración de contraste endovenoso, y en menor medida en las secuencias T2.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del contenido en agua de la sinovial inflamada se identifica en las secuencias T2, en las que la sinovitis tiene una señal alta. Sin embargo, la sinovitis aguda y el derrame articular presentan un aspecto similar en RM, con señal baja en secuencias T1 y alta en secuencias T2. Aunque el derrame tiende a presentar una señal más homogénea, más baja en las secuencias T1, y más alta en las secuencias T2, que la sinovitis, la diferenciación de ambas requiere, en la mayoría de las ocasiones, la administración endovenosa de material de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparación con la membrana sinovial normal, la sinovial inflamada de la AR presenta un aumento del número de capilares, de la perfusión y de la permeabilidad capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, por lo que al administrar contraste por vía endovenosa, éste difunde a la sinovial de forma rápida e intensa, provocando el aumento de la señal sinovial. La evaluación de la captación de contraste se realiza en las secuencias T1, en las que la grasa tiene una señal alta, por lo que es útil emplear secuencias con supresión de la grasa, que al anular la señal de ésta, permiten identificar mejor las zonas de sinovial hipercaptante.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El realce intenso de la sinovitis tras la administración de contraste endovenoso permite diferenciarla del derrame articular, que no muestra realce significativo durante un período de entre 5 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min desde su inyección.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis crónica presenta cambios fibróticos que se reflejan en una reducción de su señal en las secuencias T2 y en una reducción de su captación de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM ha demostrado ser más sensible que la exploración física en la detección de sinovitis, incluso en las pequeñas articulaciones de manos y pies, y también puede detectar sinovitis activa en pacientes sin ninguna alteración analítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, lo que permitiría establecer el diagnóstico de artritis en aquellas situaciones de presentación clínica atípica o no concluyente.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edema de la médula ósea o edema óseo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es muy sensible en la detección de edema de la médula ósea o edema óseo, un hallazgo relativamente inespecífico que también puede observarse en procesos tumorales, infecciosos, traumáticos e isquémicos, pero que es característico de la afectación articular de la AR, no sólo en su fase precoz. Por una parte, se considera un marcador precoz de inflamación, dada la correlación entre su detección por RM y el aumento de los reactantes de fase aguda y los valores de las escalas clínicas de evaluación de la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,16–18</span></a>. Lee et al demostraron una reducción del edema óseo en pacientes con AR en remisión clínica, lo que sugiere su vínculo con la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en la AR, el edema óseo se correlaciona estrechamente con la presencia de sinovitis, y se considera un precursor de la aparición de erosiones en el seguimiento evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,16,20–22</span></a>, por lo que puede utilizarse como elemento pronóstico de destrucción articular. En algunas series, se ha demostrado que el edema óseo es raro en ausencia de sinovitis en pacientes con artritis reumatoide precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,16–22</span></a>. El edema óseo puede darse aislado o asociado a las erosiones y la mayoría de los autores considera que mientras el edema óseo representaría un estadio potencialmente reversible de inflamación ósea, de osteítis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>, las erosiones conllevan un daño estructural permanente, con escasa capacidad de regeneración. En este sentido, un reciente estudio preliminar correlaciona la detección de cambios de edema óseo en RM y datos histológicos de piezas quirúrgicas de resección de articulaciones metacarpo-falángicas o interfalángicas de pacientes con AR, demostrando que el edema óseo es causado por un infiltrado inflamatorio en la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema de la médula ósea se diferencia correctamente de las erosiones de la AR, sobre la base de sus características morfológicas y el comportamiento de señal: bordes mal delimitados, disminución difusa de la señal en secuencias T1 que aumenta en las secuencias T2 y realce tras la administración de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20,21,23,26</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Erosiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es más sensible que las radiografías, y tiene una sensibilidad similar o claramente mayor que la ecografía, según las articulaciones estudiadas, en el diagnóstico de las erosiones. En series de pacientes con AR de inicio, la RM demuestra erosiones en porcentajes que alcanzan más del 70%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de erosiones en casos de artritis reumatoide de inicio, mediante radiografías y/o RM, tiene valor predictivo sobre la aparición de nuevas erosiones en radiografías en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Por otra parte, McQueen et al demostraron que el 82% de los casos de AR de inicio sin erosiones en el estudio de RM basal, no presentaba erosiones en las radiografías a los 2 años de seguimiento, lo que permitiría la identificación de las formas no progresivas, con escasa actividad destructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las erosiones se definen en RM como defectos óseos de localización yuxtaarticular, que deben visualizarse en 2 planos diferentes, con una interrupción de la cortical identificada en al menos 1 plano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Las erosiones tienen la misma señal y captación de contraste que la sinovitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Para evitar sobreestimar el daño articular, es esencial ser estricto en el empleo de esta definición.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Escalas de puntuación de las lesiones articulares detectadas por resonancia magnética</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen métodos cualitativos, cuantitativos y semicuantitativos de valoración de las lesiones articulares detectadas por RM en la AR, el método más extendido es el llamado RAMRIS (Rheumatoid Artritis-Magnetic Resonance Imaging Score) desarrollado por un grupo de trabajo interdisciplinario de la OMERACT (International Consensus Conference on Outcome Measures in Rheumatology)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones clínicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las situaciones clínicas en las que la RM podría estar indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> son las siguientes: 1) sospecha clínica de artritis con exploración física y/o analítica no definitivas; 2) artritis precoz, con una duración inferior a 6 o 12 meses, no clasificada, para ayudar en el diagnóstico diferencial, y 3) AR de reciente inicio, especialmente sin erosiones en las radiografías, para establecer el pronóstico y el grado basal de destrucción ósea. En nuestra experiencia, en pacientes con sospecha clínica de AR precoz seronegativos y sin erosiones en las radiografías, la RM tiene en el diagnóstico una especificidad de un 78% y una sensibilidad de un 100%, mientras que los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado tienen una especificidad de un 100% y una sensibilidad de un 23%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres125729" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113021" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres125730" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113020" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Radiografías" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Ecografías" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Tomografía computarizada" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Resonancia magnética" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico de sinovitis por resonancia magnética" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Edema de la médula ósea o edema óseo" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Erosiones" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Escalas de puntuación de las lesiones articulares detectadas por resonancia magnética" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Indicaciones clínicas" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-03-10" "fechaAceptado" => "2008-03-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113021" "palabras" => array:4 [ 0 => "Resonancia magnética" 1 => "Sinovitis" 2 => "Diagnóstico precoz" 3 => "Erosión articular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113020" "palabras" => array:4 [ 0 => "Magnetic resonance" 1 => "Sinovitis" 2 => "Early diagnosis" 3 => "Joint erosion" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las radiografías continúan siendo la técnica más utilizada para evaluar el daño articular en la artritis reumatoide precoz. Sin embargo, su baja sensibilidad en la detección de erosiones y la imposibilidad de identificar la sinovitis ha propiciado la introducción de otras modalidades de diagnóstico por imagen, como la ecografía y la resonancia magnética (RM), que permiten la identificación directa de la inflamación sinovial y de las erosiones. La RM tiene la ventaja de permitir el diagnóstico del edema óseo, que se considera como un marcador precoz de inflamación activa y un precursor de la aparición de nuevas erosiones.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiography is the most widely utilized imaging modality for measuring joint damage in early rheumatoid arthritis. Conventional radiography is, however, insensitive for showing bone erosions and is totally unsuitable for assessing synovial inflammation. The recognition of these limitations has led to intense interest in ultrasonography and magnetic resonance imaging for assessing synovitis and bone erosions. Magnetic resonance imaging allows detection of bone marrow edema, which is considered to be a very early marker of inflammation as well as a “forerunner” of erosions.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Nota: Sección acreditada por el SEAFORMEC con 11,9 créditos. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 2431 | 45 | 2476 |
| 2024 Septiembre | 2643 | 52 | 2695 |
| 2024 Agosto | 2341 | 88 | 2429 |
| 2024 Julio | 2766 | 59 | 2825 |
| 2024 Junio | 2242 | 122 | 2364 |
| 2024 Mayo | 2181 | 91 | 2272 |
| 2024 Abril | 2128 | 86 | 2214 |
| 2024 Marzo | 1881 | 73 | 1954 |
| 2024 Febrero | 1889 | 66 | 1955 |
| 2024 Enero | 2060 | 68 | 2128 |
| 2023 Diciembre | 1382 | 68 | 1450 |
| 2023 Noviembre | 2078 | 89 | 2167 |
| 2023 Octubre | 2172 | 102 | 2274 |
| 2023 Septiembre | 2097 | 89 | 2186 |
| 2023 Agosto | 2045 | 77 | 2122 |
| 2023 Julio | 1945 | 84 | 2029 |
| 2023 Junio | 2106 | 84 | 2190 |
| 2023 Mayo | 2216 | 105 | 2321 |
| 2023 Abril | 1399 | 37 | 1436 |
| 2023 Marzo | 2121 | 99 | 2220 |
| 2023 Febrero | 1857 | 54 | 1911 |
| 2023 Enero | 1359 | 56 | 1415 |
| 2022 Diciembre | 1027 | 102 | 1129 |
| 2022 Noviembre | 2101 | 108 | 2209 |
| 2022 Octubre | 2180 | 107 | 2287 |
| 2022 Septiembre | 2346 | 113 | 2459 |
| 2022 Agosto | 1718 | 93 | 1811 |
| 2022 Julio | 1255 | 82 | 1337 |
| 2022 Junio | 1140 | 82 | 1222 |
| 2022 Mayo | 1302 | 116 | 1418 |
| 2022 Abril | 1129 | 92 | 1221 |
| 2022 Marzo | 1272 | 129 | 1401 |
| 2022 Febrero | 1184 | 87 | 1271 |
| 2022 Enero | 1067 | 100 | 1167 |
| 2021 Diciembre | 1203 | 88 | 1291 |
| 2021 Noviembre | 1492 | 145 | 1637 |
| 2021 Octubre | 1564 | 120 | 1684 |
| 2021 Septiembre | 1178 | 123 | 1301 |
| 2021 Agosto | 1103 | 106 | 1209 |
| 2021 Julio | 1060 | 111 | 1171 |
| 2021 Junio | 1231 | 155 | 1386 |
| 2021 Mayo | 1310 | 137 | 1447 |
| 2021 Abril | 2407 | 212 | 2619 |
| 2021 Marzo | 1537 | 113 | 1650 |
| 2021 Febrero | 1332 | 146 | 1478 |
| 2021 Enero | 1084 | 143 | 1227 |
| 2020 Diciembre | 1212 | 125 | 1337 |
| 2020 Noviembre | 1495 | 102 | 1597 |
| 2020 Octubre | 1265 | 64 | 1329 |
| 2020 Septiembre | 1222 | 145 | 1367 |
| 2020 Agosto | 1157 | 131 | 1288 |
| 2020 Julio | 1182 | 123 | 1305 |
| 2020 Junio | 1143 | 59 | 1202 |
| 2020 Mayo | 1180 | 135 | 1315 |
| 2020 Abril | 974 | 67 | 1041 |
| 2020 Marzo | 1207 | 112 | 1319 |
| 2020 Febrero | 1269 | 116 | 1385 |
| 2020 Enero | 1131 | 93 | 1224 |
| 2019 Diciembre | 1079 | 78 | 1157 |
| 2019 Noviembre | 1202 | 67 | 1269 |
| 2019 Octubre | 1427 | 113 | 1540 |
| 2019 Septiembre | 1353 | 86 | 1439 |
| 2019 Agosto | 974 | 81 | 1055 |
| 2019 Julio | 1069 | 79 | 1148 |
| 2019 Junio | 916 | 102 | 1018 |
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| 2019 Marzo | 814 | 59 | 873 |
| 2019 Febrero | 692 | 75 | 767 |
| 2019 Enero | 586 | 45 | 631 |
| 2018 Diciembre | 523 | 85 | 608 |
| 2018 Noviembre | 656 | 15 | 671 |
| 2018 Octubre | 550 | 10 | 560 |
| 2018 Septiembre | 529 | 15 | 544 |
| 2018 Agosto | 522 | 20 | 542 |
| 2018 Julio | 253 | 5 | 258 |
| 2018 Mayo | 43 | 5 | 48 |
| 2018 Abril | 524 | 6 | 530 |
| 2018 Marzo | 495 | 10 | 505 |
| 2018 Febrero | 357 | 6 | 363 |
| 2018 Enero | 339 | 4 | 343 |
| 2017 Diciembre | 365 | 9 | 374 |
| 2017 Noviembre | 504 | 9 | 513 |
| 2017 Octubre | 534 | 13 | 547 |
| 2017 Septiembre | 464 | 6 | 470 |
| 2017 Agosto | 428 | 6 | 434 |
| 2017 Julio | 377 | 7 | 384 |
| 2017 Junio | 558 | 13 | 571 |
| 2017 Mayo | 749 | 23 | 772 |
| 2017 Abril | 802 | 6 | 808 |
| 2017 Marzo | 812 | 26 | 838 |
| 2017 Febrero | 868 | 11 | 879 |
| 2017 Enero | 480 | 7 | 487 |
| 2016 Diciembre | 529 | 17 | 546 |
| 2016 Noviembre | 764 | 6 | 770 |
| 2016 Octubre | 761 | 28 | 789 |
| 2016 Septiembre | 827 | 38 | 865 |
| 2016 Agosto | 721 | 26 | 747 |
| 2016 Julio | 344 | 27 | 371 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Noviembre | 1 | 41 | 42 |
| 2015 Octubre | 3 | 45 | 48 |
| 2015 Julio | 137 | 8 | 145 |
| 2015 Junio | 239 | 10 | 249 |
| 2015 Mayo | 263 | 22 | 285 |
| 2015 Abril | 248 | 15 | 263 |
| 2015 Marzo | 285 | 11 | 296 |
| 2015 Febrero | 231 | 5 | 236 |
| 2015 Enero | 190 | 16 | 206 |
| 2014 Diciembre | 183 | 12 | 195 |
| 2014 Noviembre | 253 | 14 | 267 |
| 2014 Octubre | 217 | 11 | 228 |
| 2014 Septiembre | 198 | 11 | 209 |
| 2014 Agosto | 286 | 13 | 299 |
| 2014 Julio | 323 | 14 | 337 |
| 2014 Junio | 245 | 10 | 255 |
| 2014 Mayo | 249 | 13 | 262 |
| 2014 Abril | 157 | 15 | 172 |
| 2014 Marzo | 139 | 20 | 159 |
| 2014 Febrero | 98 | 20 | 118 |
| 2014 Enero | 105 | 16 | 121 |
| 2013 Diciembre | 80 | 13 | 93 |
| 2013 Noviembre | 100 | 13 | 113 |
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| 2013 Septiembre | 98 | 22 | 120 |
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| 2012 Noviembre | 39 | 9 | 48 |
| 2012 Octubre | 42 | 22 | 64 |
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| 2011 Mayo | 1 | 0 | 1 |
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| 2011 Marzo | 14 | 0 | 14 |
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| 2010 Febrero | 8 | 0 | 8 |
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