Tratamiento con rituximab para la trombocitopenia secundaria a lupus eritematoso sistémico

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Es más frecuente en mujeres jóvenes en edad reproductiva y su prevalencia varía dependiendo de la población estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>.La trombocitopenia es una manifestación frecuente en el LES, su prevalencia va del 7 al 30% de los pacientes y el Colegio Americano de Reumatología (ACR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a> la define como una cuenta plaquetaria menor de 100.000/mm3. Esta puede ser severa en 5 a 10% de los casos. Se conoce como trombocitopenia refractaria cuando hay falla al tratamiento convencional con esteroide y una cuenta plaquetaria menor de 30.000/mm3 o sangrado clínico; esto constituye un factor de mal pronóstico asociado a mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>.Los esteroides son aún el tratamiento de primera línea, pero muchos pacientes necesitan inmunosupresores u otras terapias para controlar la enfermedad y evitar recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6–9</a>. A pesar de ello, algunos pacientes recaen, desarrollan enfermedad crónica refractaria y/o complicaciones secundarias a la enfermedad o al tratamiento que los pueden llevar a la muerte.En los últimos años se ha reportado que el linfocito B desempeña un papel relevante en la patogenia del LES y representa un blanco para dirigir el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,11</a>. Es así que con ingeniería genética se ha sintetizado el rituximab, que es un anticuerpo monoclonal quimérico (humano-ratón) anti-CD20 de los linfocitos B maduros e, inicialmente, autorizado para el tratamiento del linfoma no Hodgkin. En 1997 aparecieron estudios piloto utilizando rituximab en pacientes con citopenias autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,13</a> y, posteriormente, es utilizado en diferentes enfermedades autoinmunes incluyendo varias de las manifestaciones clínicas del LES con resultados alentadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14–16</a>.En este estudio analizamos retrospectivamente nuestra experiencia con el uso de rituximab en pacientes con LES y trombocitopenia para evaluar la respuesta al tratamiento y determinar el tiempo en que se mantiene el efecto libre de recaída.Material y métodosObtuvimos de la base de datos de nuestro Centro de Infusiones de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades N.o 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social, los pacientes con diagnóstico de LES que recibieron rituximab entre enero y agosto del 2008. Se incluyeron los pacientes que cumplían los criterios para LES según el ACR (1982) y que tuvieran trombocitopenia, definida como una cuenta plaquetaria menor de 100.000/mm3. Los pacientes recibieron 2g de rituximab en infusión intravenosa divididos en 2 dosis (1g/dosis) con 14 días de diferencia entre ellas. Todos los pacientes fueron premedicados con 8mg de dexametasona, 1g de paracetamol y 5mg de difenhidramina.Se recabó la siguiente información: edad, género, fecha de inicio del LES, indicación primaria para el uso de rituximab, tratamiento previo y cuenta plaquetaria a la semana, al mes, cada 3 meses hasta el sexto mes y después cada año.Para evaluar la respuesta utilizamos las definiciones propuestas por el Grupo Mexicano de Hematología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> considerando: remisión completa (RC); como una cuenta plaquetaria > 100.000/mm3; remisión parcial (RP); cuenta plaquetaria entre 50 y 100.000/mm3 y los no respondedores (NR) cuando no hubo cambios.La recaída fue definida como: el tiempo transcurrido entre la RC y el momento en el que descienden las plaquetas y requieren ajuste del tratamiento según el criterio clínico del reumatólogo.ResultadosSe aplicaron 16 tratamientos en 13 pacientes; una paciente recibió 3 y otra 2 ciclos de tratamiento. El motivo primario para recibir rituximab fue: en 10 pacientes trombocitopenia refractaria y en 3 nefritis lúpica. Estos 3 pacientes tenían su cuenta plaquetaria entre 50.000 y 100.000/mm3.Fueron 12 mujeres y 1 hombre con una edad media de 28±9 años, el tiempo medio de duración del LES fue de 68±44 meses y tuvieron una cuenta media plaquetaria de 38.000±29.000/mm3. Los pacientes habían recibido en promedio 3,8 diferentes tratamientos previos (2 a 6) y una paciente había fallado a esplenectomía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>En 14 tratamientos (87%) se logró RC y 2 pacientes (12,5%) fueron NR. El tiempo para alcanzar la remisión fue de 5±2 semanas (2 a 12 semanas). Ocho de los 10 pacientes con trombocitopenia refractaria alcanzaron RC y 2 de ellos (paciente 1 y 2) recibieron más de un ciclo de tratamiento con buena respuesta. Los 3 pacientes que recibieron tratamiento para control de la nefritis como indicación primaria lograron RC.El tiempo en el que se presentó la recaída fue de 15,5±6 meses (8 a 24) y el tiempo de seguimiento fue de 12±7 meses (2 a 24 meses) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Cuatro pacientes han muerto. La paciente 9 murió con trombocitopenia severa y sangrado de vías respiratorias 5 días después de haber recibido el rituximab. Las pacientes 10 y 11 murieron de infección dentro de los primeros 6 meses del tratamiento. Otra paciente murió en el seguimiento 18 meses después con falla renal terminal, sustituida con hemodiálisis e infección agregada. Tres pacientes perdieron el seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl3">tablas 3 y 4</a>). Durante la infusión ningún paciente presentó algún evento adverso serio.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>A continuación se presentan 6 de los casos más relevantes.Paciente 1Mujer de 20 años con diagnóstico de LES de 5 años de evolución. Tenía trombocitopenia refractaria a 3 medicamentos previos y había sido esplenectomizada sin respuesta. Acudió con plaquetas de 13.400/mm3 por lo que se inició rituximab logrando RC después de 4 semanas. Se mantuvo libre de recaída durante 8 meses. Fue retratada con buena respuesta sin presentar recaída durante 12 meses. Recibió su tercer ciclo de tratamiento y tiene 3 meses de seguimiento sin recaer.Paciente 2Mujer de 26 años con diagnóstico de LES de 3 años de evolución. Ella había presentado polineuropatía, serositis, rash malar, nefritis, artritis y trombocitopenia. Había recibido 5 medicamentos previos para su control y a pesar de ello evolucionó a insuficiencia renal con función renal residual y recaídas frecuentes de la trombocitopenia. Acudió con plaquetas de 15.000/mm3 y recibió su primer ciclo con rituximab logrando RC después de 8 semanas. Recibió un segundo ciclo por descenso de plaquetas a 89.000/mm3 después de 16 meses de remisión. En el seguimiento se ha mantenido libre de recaída después de 23 meses. No hubo cambios en la función renal y el resto de sus manifestaciones se mantuvieron estables.Paciente 5Mujer de 23 años con diagnóstico de LES de 10 años de evolución con manifestaciones articulares y hematológicas. Había recibido 3 medicamentos previos sin control de la trombocitopenia. Se presentó con gingivorragia y una cuenta plaquetaria de 88.000/mm3 por lo que se inició rituximab. No hubo cambio en su cuenta plaquetaria y permaneció durante todo el seguimiento con plaquetas por debajo de 100.000mm3.Paciente 9Mujer de 30 años con diagnóstico de LES de 4 años de evolución. Había tenido artritis, rash malar y trombocitopenia refractaria a 3 medicamentos previos. Ingresó al hospital por equimosis y gingivorragia con plaquetas de 19.000/mm3. Recibió tratamiento con rituximab y murió de sangrado de vías respiratorias 5 días después sin cambio en su cuenta plaquetaria.Paciente 10Mujer de 51 años con diagnóstico de LES articular y hematológico de 14 años de evolución. Había recibido 4 medicamentos previos con recidiva de la trombocitopenia. Había tenido colostomía temporal por enfermedad diverticular complicada dos años antes. Acudió con plaquetas de 6.630/mm3 y se inició rituximab. Tuvo RC después de 8 semanas. Tres meses después presentó absceso rectal complicado que requirió nueva colostomía; evolucionó de manera tórpida y murió un mes después por sepsis abdominal.Paciente 11Mujer de 37 años con diagnóstico de LES de 10 años de evolución. Tenía artritis, nefritis lúpica tipo V OMS y trombocitopenia; había recibido 6 medicamentos previos para su control. Recibió rituximab por datos de actividad lúpica con hipocomplementemia, aumento de la proteinuria y trombocitopenia. Ingresó al hospital por actividad e infección de vías respiratorias bajas. Recibió antibiótico y esteroide intravenoso. Sus plaquetas se recuperaron en 4 semanas; pero tuvo deterioro de la función renal e insuficiencia respiratoria que ameritó ventilación mecánica y cuidados intensivos. Tuvo paro cardiorespiratorio con encefalopatía anoxoisquémica y murió 8 semanas después de recibir tratamiento con rituximab.DiscusiónEl tratamiento de la trombocitopenia en algunos casos constituye un gran reto: 1) por un lado hay pacientes con buena respuesta a los esteroides pero tienen recaídas frecuentes; 2) el uso de inmunosupresores u otras terapias en ocasiones condiciona efectos adversos serios que limitan el tratamiento, y 3) existen pacientes que desarrollan enfermedad crónica refractaria y esta constituye un factor asociado a morbimortalidad.Es por esto que en los últimos años en la búsqueda de medicamentos más efectivos y seguros se ha empleado el rituximab con resultados alentadores.En este trabajo presentamos nuestra experiencia con el uso de rituximab en el tratamiento de la trombocitopenia asociada a LES. En nuestro grupo de 13 pacientes, 10 recibieron el rituximab como tratamiento de la trombocitopenia refractaria y 3 de ellos la indicación primaria fue nefritis lúpica.La dosis de rituximab que se ha empleado en los trabajos publicados ha variado y, en la mayoría de ellos, han seguido las recomendaciones de los grupos de hematología (4 infusiones semanales de 375mg/m2 SC); en nuestro hospital decidimos utilizar la indicación propuesta para el tratamiento de la artritis reumatoide y que posteriormente fue aprobada por la FDA. En estudios abiertos que incluyen aún pocos pacientes, no se ha encontrado diferencias con diversos protocolos de tratamiento. Evidentemente, se necesitan ensayos clínicos controlados para definir la posología y recomendaciones para el tratamiento con rituximab de pacientes con LES.Nosotros observamos RC en el 87% de los casos y el 12,5% fueron catalogados como NR.García-Chávez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>, trató pacientes con trombocitopenia autoinmune refractaria y reportó un índice de respuesta de 78%; García Hernández<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a> utilizó rituximab en 13 pacientes con LES y 5 de ellos tenían trombocitopenia reportando RC en 4/5 (80%) y parcial en 1/5 (20%). Isenberg ha publicado varios estudios clínicos-serológicos en pacientes con LES activo con diferentes manifestaciones y ha reportado mejoría en el BILAG, considerándolo una nueva opción de tratamiento con la necesidad de hacer estudios controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.La tasa alta de RC que nosotros encontramos está influenciada por 3 pacientes que recibieron rituximab como tratamiento para la nefritis lúpica y una paciente que recibió un segundo ciclo por recaída y tenían plaquetas entre 50.000 y 100.000/mm3. Sin embargo, aunque no se consideren estos casos en el análisis, nuestra tasa de remisión fue muy buena (75%), similar a lo reportado en la literatura.El tiempo para alcanzar la remisión fue de 5 semanas (2 a 12) y el tiempo de recaída de 15 meses (8 a 24) esto es similar a lo reportado, que va de 4 a 32 semanas y de 5 a 93 meses respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,21</a>.Tuvimos 4 defunciones; una de ellas fue pocos días después de haber recibido el rituximab, consideramos fue secundario a la actividad del lupus y recibió el tratamiento tardíamente; otra murió 18 meses después del tratamiento por complicaciones secundarias y no asociadas al rituximab. Dos pacientes murieron dentro de los primeros 6 meses del tratamiento (4 y 2 meses respectivamente); una paciente con actividad lúpica asociada a infección respiratoria y la otra con enfermedad diverticular complicada; en estos casos no podemos determinar la influencia de la aplicación del rituximab. Nosotros consideramos que fueron pacientes con enfemedad grave con mal pronóstico per se. No contamos con estudio de células B que es importante para establecer una correlación con la respuesta al tratamiento y analizar las condiciones inmunológicas de estas 2 defunciones.Isenberg y otros autores han publicado que existe una depleción de células B en sangre periférica después de la administración del rituximab y esta se asocia con la mejoría clínica y serológica. Esta depleción se mantiene durante 3 a 11 meses, aunque en algunos pacientes ha durado algunos años. También se ha encontrado asociación entre la recaída de la enfermedad y la recuperación de las células B en sangre periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22,23</a>.No contamos con estudio de anticuerpos anti-DNAd, ni C3, C4 que hubiera sido de interés para buscar asociación con la respuesta al tratamiento. Isenberg reportó mejoría serológica asociada a la depleción de las células B. Looney, sin embargo, reportó mejoría de la enfermedad (SLAM) sin cambios en los anticuerpos anti-DNA ni en el complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Estas diferencias pueden deberse a múltiples factores, quizás el más importante es que se trata de estudios abiertos en donde no hay control de variables que pueden afectar los resultados.Nosotros concluimos que el rituximab es una alternativa en el tratamiento de pacientes con trombocitopenia secundaria a LES y se requieren estudios prospectivos para definir la posología y recomendaciones para su manejo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En los últimos años se ha reportado que el rituximab es una alternativa para estos pacientes. ObjetivoEvaluar la respuesta de la trombocitopenia (T) secundaria a LES con el uso de rituximab y determinar el tiempo que se mantiene el efecto libre de recaída. Material y métodosSe revisaron los expedientes de los pacientes con diagnóstico de LES con T que recibieron tratamiento con rituximab (2g) para conocer la proporción de pacientes que lograron remisión completa (RC): definida como una cuenta plaquetaria >100.000/mm3; remisión parcial (RP): cuenta plaquetaria entre 50.000 y 100.000/mm3 y los no respondedores (NR); así como el tiempo que se mantiene el paciente sin recaída. ResultadosSe aplicaron 16 tratamientos en 13 pacientes, en una paciente 3 y en otra 2 ciclos. Fueron 12 mujeres y 1 hombre con edad media de 28±9 años y tiempo medio de duración del LES de 68±44 meses, con una cuenta media plaquetaria de 38.000±29.000. En 14 tratamientos (87%) se logró RC después de 5±2 semanas y 2 pacientes (12.5%) fueron NR. Una de ellas murió por hemorragia masiva. El tiempo medio de respuesta sin recaída fue de 15,6±6 meses. Tres pacientes perdieron el seguimiento y 3 murieron de infecciones. ConclusionesEl rituximab es una alternativa de tratamiento en pacientes con T secundaria a LES." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Some patients with thrombocytopenia due SLE fail to respond to conventional therapies. Rituximab has been reported to be an alternative for patient treatment. ObjectiveTo evaluate the response of thrombocytopenia due to Systemic Lupus Erythematosus to the use of Rituximab and patient relapse time at our hospital. Patients and methodsWe analyzed patients with SLE than received a 2 gram rituximab treatment for thrombocytopenia. We analyzed the rate of patients that achieved complete remission (CR), defined as a platelet count over 100mil/mm3, partial remission (PR) described as platelets within 50–100mil/mm3 and no response (NR) if platelets remained unchanged and the time the remission was sustained. Results16 treatments were applied to 13 patients, aged 28±9 years of age and SLE mean duration time of 68±44 months with a mean platelet count of 38±29mil. In 14 treatments (87%) remission was achieved after 5±2 weeks where 2 patients (12.5%) were non respondent. One of them died due to a massive hemorrhage. The mean response time without relapse was 15.6±6 months. Follow up of three patients was not possible and 3 other died due to infections. ConclusionsRituximab is an alternative for treatment of thrombocytopenia due to Systemic Lupus Erythematosus." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo F/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28±9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración LES (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68±44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas basales (media*103) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38±29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212223.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características demográficas" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n = 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de respuesta n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de respuesta (semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5±2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de recaída (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,5±6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212225.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados en 16 tratamientos con rituximab" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perdidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muertes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212226.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Seguimiento" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "RC: remisión completa; NR: no respondedor; SR: sin recaída; * pacientes perdidos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tx previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recaída (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SR-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SR-23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SR-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SR-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n 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Tratamiento con rituximab para la trombocitopenia secundaria a lupus eritematoso sistémico

Treatment with rituximab for thrombocytopenia due to systemic lupus erythematosus

Rosa Elena Calderón Saldierna

Autor para correspondencia

dra.rosa.calderon@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M.A.. María Azucena Ramos Sánchez, Yadhira Mejía Holguín, Laura Elena Aranda Baca, M.J.. María Josefina Sauza del Pozo, Ariana Maia Becerra Márquez

Unidad Médica de Alta Especialidad N.o 25 del IMSS, Monterrey, México

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por afectar m&#250;ltiples &#243;rganos&#46; Es m&#225;s frecuente en mujeres j&#243;venes en edad reproductiva y su prevalencia var&#237;a dependiendo de la poblaci&#243;n estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombocitopenia es una manifestaci&#243;n frecuente en el LES&#44; su prevalencia va del 7 al 30&#37; de los pacientes y el Colegio Americano de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> la define como una cuenta plaquetaria menor de 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esta puede ser severa en 5 a 10&#37; de los casos&#46; Se conoce como trombocitopenia refractaria cuando hay falla al tratamiento convencional con esteroide y una cuenta plaquetaria menor de 30&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> o sangrado cl&#237;nico&#59; esto constituye un factor de mal pron&#243;stico asociado a mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esteroides son a&#250;n el tratamiento de primera l&#237;nea&#44; pero muchos pacientes necesitan inmunosupresores u otras terapias para controlar la enfermedad y evitar reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; algunos pacientes recaen&#44; desarrollan enfermedad cr&#243;nica refractaria y&#47;o complicaciones secundarias a la enfermedad o al tratamiento que los pueden llevar a la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha reportado que el linfocito B desempe&#241;a un papel relevante en la patogenia del LES y representa un blanco para dirigir el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Es as&#237; que con ingenier&#237;a gen&#233;tica se ha sintetizado el rituximab&#44; que es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico &#40;humano-rat&#243;n&#41; anti-CD20 de los linfocitos B maduros e&#44; inicialmente&#44; autorizado para el tratamiento del linfoma no Hodgkin&#46; En 1997 aparecieron estudios piloto utilizando rituximab en pacientes con citopenias autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> y&#44; posteriormente&#44; es utilizado en diferentes enfermedades autoinmunes incluyendo varias de las manifestaciones cl&#237;nicas del LES con resultados alentadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio analizamos retrospectivamente nuestra experiencia con el uso de rituximab en pacientes con LES y trombocitopenia para evaluar la respuesta al tratamiento y determinar el tiempo en que se mantiene el efecto libre de reca&#237;da&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtuvimos de la base de datos de nuestro Centro de Infusiones de la Unidad M&#233;dica de Alta Especialidad&#44; Hospital de Especialidades N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social&#44; los pacientes con diagn&#243;stico de LES que recibieron rituximab entre enero y agosto del 2008&#46; Se incluyeron los pacientes que cumpl&#237;an los criterios para LES seg&#250;n el ACR &#40;1982&#41; y que tuvieran trombocitopenia&#44; definida como una cuenta plaquetaria menor de 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los pacientes recibieron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de rituximab en infusi&#243;n intravenosa divididos en 2 dosis &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dosis&#41; con 14 d&#237;as de diferencia entre ellas&#46; Todos los pacientes fueron premedicados con 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de difenhidramina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recab&#243; la siguiente informaci&#243;n&#58; edad&#44; g&#233;nero&#44; fecha de inicio del LES&#44; indicaci&#243;n primaria para el uso de rituximab&#44; tratamiento previo y cuenta plaquetaria a la semana&#44; al mes&#44; cada 3 meses hasta el sexto mes y despu&#233;s cada a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la respuesta utilizamos las definiciones propuestas por el Grupo Mexicano de Hematolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> considerando&#58; remisi&#243;n completa &#40;RC&#41;&#59; como una cuenta plaquetaria &#62; 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; remisi&#243;n parcial &#40;RP&#41;&#59; cuenta plaquetaria entre 50 y 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y los no respondedores &#40;NR&#41; cuando no hubo cambios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reca&#237;da fue definida como&#58; el tiempo transcurrido entre la RC y el momento en el que descienden las plaquetas y requieren ajuste del tratamiento seg&#250;n el criterio cl&#237;nico del reumat&#243;logo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplicaron 16 tratamientos en 13 pacientes&#59; una paciente recibi&#243; 3 y otra 2 ciclos de tratamiento&#46; El motivo primario para recibir rituximab fue&#58; en 10 pacientes trombocitopenia refractaria y en 3 nefritis l&#250;pica&#46; Estos 3 pacientes ten&#237;an su cuenta plaquetaria entre 50&#46;000 y 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron 12 mujeres y 1 hombre con una edad media de 28&#177;9 a&#241;os&#44; el tiempo medio de duraci&#243;n del LES fue de 68&#177;44 meses y tuvieron una cuenta media plaquetaria de 38&#46;000&#177;29&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los pacientes hab&#237;an recibido en promedio 3&#44;8 diferentes tratamientos previos &#40;2 a 6&#41; y una paciente hab&#237;a fallado a esplenectom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 14 tratamientos &#40;87&#37;&#41; se logr&#243; RC y 2 pacientes &#40;12&#44;5&#37;&#41; fueron NR&#46; El tiempo para alcanzar la remisi&#243;n fue de 5&#177;2 semanas &#40;2 a 12 semanas&#41;&#46; Ocho de los 10 pacientes con trombocitopenia refractaria alcanzaron RC y 2 de ellos &#40;paciente 1 y 2&#41; recibieron m&#225;s de un ciclo de tratamiento con buena respuesta&#46; Los 3 pacientes que recibieron tratamiento para control de la nefritis como indicaci&#243;n primaria lograron RC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo en el que se present&#243; la reca&#237;da fue de 15&#44;5&#177;6 meses &#40;8 a 24&#41; y el tiempo de seguimiento fue de 12&#177;7 meses &#40;2 a 24 meses&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes han muerto&#46; La paciente 9 muri&#243; con trombocitopenia severa y sangrado de v&#237;as respiratorias 5 d&#237;as despu&#233;s de haber recibido el rituximab&#46; Las pacientes 10 y 11 murieron de infecci&#243;n dentro de los primeros 6 meses del tratamiento&#46; Otra paciente muri&#243; en el seguimiento 18 meses despu&#233;s con falla renal terminal&#44; sustituida con hemodi&#225;lisis e infecci&#243;n agregada&#46; Tres pacientes perdieron el seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl3">tablas 3 y 4</a>&#41;&#46; Durante la infusi&#243;n ning&#250;n paciente present&#243; alg&#250;n evento adverso serio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se presentan 6 de los casos m&#225;s relevantes&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 20 a&#241;os con diagn&#243;stico de LES de 5 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Ten&#237;a trombocitopenia refractaria a 3 medicamentos previos y hab&#237;a sido esplenectomizada sin respuesta&#46; Acudi&#243; con plaquetas de 13&#46;400&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> por lo que se inici&#243; rituximab logrando RC despu&#233;s de 4 semanas&#46; Se mantuvo libre de reca&#237;da durante 8 meses&#46; Fue retratada con buena respuesta sin presentar reca&#237;da durante 12 meses&#46; Recibi&#243; su tercer ciclo de tratamiento y tiene 3 meses de seguimiento sin recaer&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 26 a&#241;os con diagn&#243;stico de LES de 3 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Ella hab&#237;a presentado polineuropat&#237;a&#44; serositis&#44; rash malar&#44; nefritis&#44; artritis y trombocitopenia&#46; Hab&#237;a recibido 5 medicamentos previos para su control y a pesar de ello evolucion&#243; a insuficiencia renal con funci&#243;n renal residual y reca&#237;das frecuentes de la trombocitopenia&#46; Acudi&#243; con plaquetas de 15&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y recibi&#243; su primer ciclo con rituximab logrando RC despu&#233;s de 8 semanas&#46; Recibi&#243; un segundo ciclo por descenso de plaquetas a 89&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> despu&#233;s de 16 meses de remisi&#243;n&#46; En el seguimiento se ha mantenido libre de reca&#237;da despu&#233;s de 23 meses&#46; No hubo cambios en la funci&#243;n renal y el resto de sus manifestaciones se mantuvieron estables&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 5</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 23 a&#241;os con diagn&#243;stico de LES de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n con manifestaciones articulares y hematol&#243;gicas&#46; Hab&#237;a recibido 3 medicamentos previos sin control de la trombocitopenia&#46; Se present&#243; con gingivorragia y una cuenta plaquetaria de 88&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> por lo que se inici&#243; rituximab&#46; No hubo cambio en su cuenta plaquetaria y permaneci&#243; durante todo el seguimiento con plaquetas por debajo de 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 9</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 30 a&#241;os con diagn&#243;stico de LES de 4 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Hab&#237;a tenido artritis&#44; rash malar y trombocitopenia refractaria a 3 medicamentos previos&#46; Ingres&#243; al hospital por equimosis y gingivorragia con plaquetas de 19&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Recibi&#243; tratamiento con rituximab y muri&#243; de sangrado de v&#237;as respiratorias 5 d&#237;as despu&#233;s sin cambio en su cuenta plaquetaria&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 10</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 51 a&#241;os con diagn&#243;stico de LES articular y hematol&#243;gico de 14 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Hab&#237;a recibido 4 medicamentos previos con recidiva de la trombocitopenia&#46; Hab&#237;a tenido colostom&#237;a temporal por enfermedad diverticular complicada dos a&#241;os antes&#46; Acudi&#243; con plaquetas de 6&#46;630&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y se inici&#243; rituximab&#46; Tuvo RC despu&#233;s de 8 semanas&#46; Tres meses despu&#233;s present&#243; absceso rectal complicado que requiri&#243; nueva colostom&#237;a&#59; evolucion&#243; de manera t&#243;rpida y muri&#243; un mes despu&#233;s por sepsis abdominal&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente 11</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 37 a&#241;os con diagn&#243;stico de LES de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Ten&#237;a artritis&#44; nefritis l&#250;pica tipo V OMS y trombocitopenia&#59; hab&#237;a recibido 6 medicamentos previos para su control&#46; Recibi&#243; rituximab por datos de actividad l&#250;pica con hipocomplementemia&#44; aumento de la proteinuria y trombocitopenia&#46; Ingres&#243; al hospital por actividad e infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias bajas&#46; Recibi&#243; antibi&#243;tico y esteroide intravenoso&#46; Sus plaquetas se recuperaron en 4 semanas&#59; pero tuvo deterioro de la funci&#243;n renal e insuficiencia respiratoria que amerit&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y cuidados intensivos&#46; Tuvo paro cardiorespiratorio con encefalopat&#237;a anoxoisqu&#233;mica y muri&#243; 8 semanas despu&#233;s de recibir tratamiento con rituximab&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la trombocitopenia en algunos casos constituye un gran reto&#58; 1&#41; por un lado hay pacientes con buena respuesta a los esteroides pero tienen reca&#237;das frecuentes&#59; 2&#41; el uso de inmunosupresores u otras terapias en ocasiones condiciona efectos adversos serios que limitan el tratamiento&#44; y 3&#41; existen pacientes que desarrollan enfermedad cr&#243;nica refractaria y esta constituye un factor asociado a morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por esto que en los &#250;ltimos a&#241;os en la b&#250;squeda de medicamentos m&#225;s efectivos y seguros se ha empleado el rituximab con resultados alentadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo presentamos nuestra experiencia con el uso de rituximab en el tratamiento de la trombocitopenia asociada a LES&#46; En nuestro grupo de 13 pacientes&#44; 10 recibieron el rituximab como tratamiento de la trombocitopenia refractaria y 3 de ellos la indicaci&#243;n primaria fue nefritis l&#250;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de rituximab que se ha empleado en los trabajos publicados ha variado y&#44; en la mayor&#237;a de ellos&#44; han seguido las recomendaciones de los grupos de hematolog&#237;a &#40;4 infusiones semanales de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#41;&#59; en nuestro hospital decidimos utilizar la indicaci&#243;n propuesta para el tratamiento de la artritis reumatoide y que posteriormente fue aprobada por la FDA&#46; En estudios abiertos que incluyen a&#250;n pocos pacientes&#44; no se ha encontrado diferencias con diversos protocolos de tratamiento&#46; Evidentemente&#44; se necesitan ensayos cl&#237;nicos controlados para definir la posolog&#237;a y recomendaciones para el tratamiento con rituximab de pacientes con LES&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros observamos RC en el 87&#37; de los casos y el 12&#44;5&#37; fueron catalogados como NR&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garc&#237;a-Ch&#225;vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; trat&#243; pacientes con trombocitopenia autoinmune refractaria y report&#243; un &#237;ndice de respuesta de 78&#37;&#59; Garc&#237;a Hern&#225;ndez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> utiliz&#243; rituximab en 13 pacientes con LES y 5 de ellos ten&#237;an trombocitopenia reportando RC en 4&#47;5 &#40;80&#37;&#41; y parcial en 1&#47;5 &#40;20&#37;&#41;&#46; Isenberg ha publicado varios estudios cl&#237;nicos-serol&#243;gicos en pacientes con LES activo con diferentes manifestaciones y ha reportado mejor&#237;a en el BILAG&#44; consider&#225;ndolo una nueva opci&#243;n de tratamiento con la necesidad de hacer estudios controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa alta de RC que nosotros encontramos est&#225; influenciada por 3 pacientes que recibieron rituximab como tratamiento para la nefritis l&#250;pica y una paciente que recibi&#243; un segundo ciclo por reca&#237;da y ten&#237;an plaquetas entre 50&#46;000 y 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; aunque no se consideren estos casos en el an&#225;lisis&#44; nuestra tasa de remisi&#243;n fue muy buena &#40;75&#37;&#41;&#44; similar a lo reportado en la literatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo para alcanzar la remisi&#243;n fue de 5 semanas &#40;2 a 12&#41; y el tiempo de reca&#237;da de 15 meses &#40;8 a 24&#41; esto es similar a lo reportado&#44; que va de 4 a 32 semanas y de 5 a 93 meses respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuvimos 4 defunciones&#59; una de ellas fue pocos d&#237;as despu&#233;s de haber recibido el rituximab&#44; consideramos fue secundario a la actividad del lupus y recibi&#243; el tratamiento tard&#237;amente&#59; otra muri&#243; 18 meses despu&#233;s del tratamiento por complicaciones secundarias y no asociadas al rituximab&#46; Dos pacientes murieron dentro de los primeros 6 meses del tratamiento &#40;4 y 2 meses respectivamente&#41;&#59; una paciente con actividad l&#250;pica asociada a infecci&#243;n respiratoria y la otra con enfermedad diverticular complicada&#59; en estos casos no podemos determinar la influencia de la aplicaci&#243;n del rituximab&#46; Nosotros consideramos que fueron pacientes con enfemedad grave con mal pron&#243;stico per se&#46; No contamos con estudio de c&#233;lulas B que es importante para establecer una correlaci&#243;n con la respuesta al tratamiento y analizar las condiciones inmunol&#243;gicas de estas 2 defunciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isenberg y otros autores han publicado que existe una depleci&#243;n de c&#233;lulas B en sangre perif&#233;rica despu&#233;s de la administraci&#243;n del rituximab y esta se asocia con la mejor&#237;a cl&#237;nica y serol&#243;gica&#46; Esta depleci&#243;n se mantiene durante 3 a 11 meses&#44; aunque en algunos pacientes ha durado algunos a&#241;os&#46; Tambi&#233;n se ha encontrado asociaci&#243;n entre la reca&#237;da de la enfermedad y la recuperaci&#243;n de las c&#233;lulas B en sangre perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No contamos con estudio de anticuerpos anti-DNAd&#44; ni C3&#44; C4 que hubiera sido de inter&#233;s para buscar asociaci&#243;n con la respuesta al tratamiento&#46; Isenberg report&#243; mejor&#237;a serol&#243;gica asociada a la depleci&#243;n de las c&#233;lulas B&#46; Looney&#44; sin embargo&#44; report&#243; mejor&#237;a de la enfermedad &#40;SLAM&#41; sin cambios en los anticuerpos anti-DNA ni en el complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estas diferencias pueden deberse a m&#250;ltiples factores&#44; quiz&#225;s el m&#225;s importante es que se trata de estudios abiertos en donde no hay control de variables que pueden afectar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros concluimos que el rituximab es una alternativa en el tratamiento de pacientes con trombocitopenia secundaria a LES y se requieren estudios prospectivos para definir la posolog&#237;a y recomendaciones para su manejo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo F&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#61; 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de respuesta n &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisi&#243;n parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de respuesta &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#177;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;5&#177;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perdidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muertes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Caso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Indicaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tx previos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Reca&#237;da &#40;meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR-23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SR-18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2009.04.013

Datos actualizados diariamente

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2024 Septiembre	202	27	229
2024 Agosto	213	54	267
2024 Julio	247	37	284
2024 Junio	248	49	297
2024 Mayo	207	36	243
2024 Abril	207	35	242
2024 Marzo	170	41	211
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2023 Julio	143	36	179
2023 Junio	172	38	210
2023 Mayo	183	34	217
2023 Abril	105	21	126
2023 Marzo	219	27	246
2023 Febrero	159	22	181
2023 Enero	173	25	198
2022 Diciembre	170	45	215
2022 Noviembre	157	36	193
2022 Octubre	201	48	249
2022 Septiembre	200	34	234
2022 Agosto	157	46	203
2022 Julio	131	63	194
2022 Junio	133	77	210
2022 Mayo	137	69	206
2022 Abril	160	42	202
2022 Marzo	152	55	207
2022 Febrero	115	21	136
2022 Enero	107	31	138
2021 Diciembre	100	54	154
2021 Noviembre	138	49	187
2021 Octubre	129	62	191
2021 Septiembre	100	39	139
2021 Agosto	119	51	170
2021 Julio	88	48	136
2021 Junio	140	40	180
2021 Mayo	117	39	156
2021 Abril	308	55	363
2021 Marzo	175	30	205
2021 Febrero	149	23	172
2021 Enero	122	27	149
2020 Diciembre	112	12	124
2020 Noviembre	117	22	139
2020 Octubre	122	26	148
2020 Septiembre	161	42	203
2020 Agosto	112	12	124
2020 Julio	110	25	135
2020 Junio	122	8	130
2020 Mayo	132	22	154
2020 Abril	120	26	146
2020 Marzo	117	19	136
2020 Febrero	127	18	145
2020 Enero	128	27	155
2019 Diciembre	106	22	128
2019 Noviembre	100	19	119
2019 Octubre	99	24	123
2019 Septiembre	134	31	165
2019 Agosto	90	14	104
2019 Julio	110	23	133
2019 Junio	126	31	157
2019 Mayo	149	94	243
2019 Abril	139	69	208
2019 Marzo	119	39	158
2019 Febrero	100	34	134
2019 Enero	77	36	113
2018 Diciembre	102	65	167
2018 Noviembre	95	15	110
2018 Octubre	105	21	126
2018 Septiembre	73	14	87
2018 Agosto	81	28	109
2018 Julio	58	9	67
2018 Mayo	2	1	3
2018 Abril	101	26	127
2018 Marzo	100	15	115
2018 Febrero	67	12	79
2018 Enero	98	18	116
2017 Diciembre	67	18	85
2017 Noviembre	92	12	104
2017 Octubre	68	13	81
2017 Septiembre	86	18	104
2017 Agosto	74	14	88
2017 Julio	85	19	104
2017 Junio	84	18	102
2017 Mayo	82	19	101
2017 Abril	128	10	138
2017 Marzo	186	25	211
2017 Febrero	346	14	360
2017 Enero	164	20	184
2016 Diciembre	167	30	197
2016 Noviembre	211	46	257
2016 Octubre	272	32	304
2016 Septiembre	269	28	297
2016 Agosto	249	24	273
2016 Julio	175	71	246
2016 Enero	7	0	7
2015 Diciembre	4	0	4
2015 Octubre	3	0	3
2015 Septiembre	1	0	1
2015 Agosto	2	0	2
2015 Julio	127	8	135
2015 Junio	166	56	222
2015 Mayo	186	37	223
2015 Abril	157	42	199
2015 Marzo	157	26	183
2015 Febrero	159	32	191
2015 Enero	162	30	192
2014 Diciembre	144	28	172
2014 Noviembre	146	41	187
2014 Octubre	141	43	184
2014 Septiembre	140	30	170
2014 Agosto	171	37	208
2014 Julio	146	22	168
2014 Junio	135	25	160
2014 Mayo	186	21	207
2014 Abril	139	17	156
2014 Marzo	151	24	175
2014 Febrero	116	21	137
2014 Enero	118	14	132
2013 Diciembre	100	9	109
2013 Noviembre	117	11	128
2013 Octubre	152	15	167
2013 Septiembre	130	15	145
2013 Agosto	144	17	161
2013 Julio	126	14	140
2013 Junio	75	8	83
2013 Mayo	102	16	118
2013 Abril	75	10	85
2013 Marzo	71	16	87
2013 Febrero	57	11	68
2013 Enero	46	10	56
2012 Diciembre	53	9	62
2012 Noviembre	52	17	69
2012 Octubre	26	17	43
2012 Septiembre	11	10	21
2011 Abril	8	0	8
2011 Marzo	8	0	8
2011 Febrero	17	0	17
2011 Enero	17	0	17
2010 Diciembre	14	0	14
2010 Noviembre	26	0	26
2010 Octubre	7	0	7
2010 Septiembre	14	0	14
2010 Agosto	7	0	7
2010 Julio	9	0	9
2010 Junio	5	0	5
2010 Mayo	19	0	19
2010 Abril	15	0	15
2010 Marzo	4	0	4
2010 Febrero	4	0	4

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