Marcadores bioquímicos en osteoporosis. Utilidad en la práctica clínica

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El ciclo de remodelado óseo se completa en un período de 3-6 meses, predominando la fase formativa sobre la resortiva. En condiciones fisiológicas existe un equilibrio entre ambos fenómenos. Sin embargo, cuando ocurre un desacoplamiento por predominio de la resorción, se produce pérdida de masa ósea, proceso común en la osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.En la evaluación clínica del paciente con osteoporosis es esencial la medición cuantitativa de la densidad mineral ósea (DMO), que, al tratarse de un parámetro estático, no aporta información del ritmo de recambio óseo. En cambio, los marcadores bioquímicos del remodelado óseo nos ofrecen un análisis dinámico y global del esqueleto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Marcadores bioquímicos de remodelado óseoLa matriz orgánica del hueso está constituida por colágeno tipo I en un 90%. Durante el proceso de degradación extracelular se liberan péptidos de los extremos carboxi y aminoterminal de las moléculas de protocolágeno, que son los que pasan al torrente sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Los marcadores bioquímicos de remodelado óseo miden estos productos generados durante el proceso de formación o degradación de la matriz ósea y pueden determinarse en sangre y orina. Su análisis repetido en intervalos cortos permite una evaluación del recambio óseo de forma seriada. Los marcadores óseos que miden la actividad osteoblástica se denominan de formación y los que derivan del número o la actividad de los osteoclastos son los llamados marcadores de resorción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Marcadores de formaciónPara la medición de la actividad formadora del hueso existen varios marcadores clínicamente útiles: fosfatasa alcalina, osteocalcina y los péptidos de extensión del protocolágeno I.La actividad de la fosfatasa alcalina procede de diversos tejidos, tales como hígado, hueso, placenta, etc., siendo las isoformas ósea y hepática las más frecuentes (90%). Ambas se encuentran en la misma proporción en el individuo sano y se diferencian en el patrón de glucosilación, existiendo una actividad cruzada en un 10-20%, según estudios con anticuerpos monoclonales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La isoforma ósea posee la ventaja de no presentar variación entre sexos y no estar influida por el ritmo circadiano, de forma que, a pesar de presentar una baja sensibilidad y especificidad en el estudio de la enfermedad metabólica ósea, resulta ser un marcador sencillo en ausencia de gestación y patología hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La osteocalcina es la proteína no colágena más abundante de la matriz extracelular. Específica del hueso y la dentina, se encuentra elevada en situaciones de recambio óseo acelerado, posee una vida media corta y se elimina por vía urinaria, por lo que sus niveles estarán incrementados en situaciones de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Su función exacta en el remodelado óseo no está bien establecida. En trabajos recientes, se ha analizado el papel que podría desempeñar la osteocalcina infracarboxilada en la predicción de masa ósea y de riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.A ser el colágeno tipo I el principal producto de síntesis del osteoblasto, los propéptidos carboxi y aminoterminales serían, teóricamente, los marcadores ideales de formación ósea. Sin embargo, el hecho de que el colágeno tipo I aparezca también en otros tejidos distintos del hueso, limita su uso en el estudio de la patología metabólica ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Marcadores de resorciónHistóricamente, el calcio urinario fue la primera prueba utilizada para evaluar la resorción ósea. Sin embargo, el hecho de estar influida por diversos factores, tales como la ingesta cálcica, la absorción intestinal o el umbral renal de excreción de calcio, la convierte en una determinación con escasa sensibilidad y especificidad, por lo que actualmente está en desuso. Lo mismo ocurre con la hidroxiprolina urinaria: su origen tisular diverso y la influencia que sobre ella ejerce el aporte dietético hacen que sea considerada una prueba de bajo rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Las moléculas de colágeno en la matriz ósea están enlazadas mediante enlaces covalentes de piridinolinas (Pir) y deoxipiridinolinas (Dpir) formando fibrillas. Las primeras se encuentran también en el cartílago; sin embargo, las Dpir son más específicas del hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. No requieren precauciones dietéticas, ya que no se absorben por vía intestinal. Expresan bien situaciones de cambio de metabolismo óseo: se elevan en la niñez, menopausia, osteomalacia, hiperparatiroidismo e hipertiroidismo, y descienden bajo el tratamiento con estrógenos y bisfosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Otros elementos liberados durante el proceso de resorción ósea son los telopéptidos carboxiterminales (ICTP, CTX) y aminoterminales (NTX) del colágeno. Han demostrado una correlación significativa con la DMO en mujeres posmenopáusicas, por lo que, actualmente, CTX y NTX se consideran los marcadores de resorción ósea más útiles en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.La fosfatasa ácida tartrato resistente 5b (FATR 5b) es una enzima lisosómica del osteoclasto involucrada en la degradación del hueso, aunque también está presente en otros tejidos. Su escasa especificidad, unida a la dificultad metodológica de determinación, cuestiona su uso en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Otros marcadores bioquímicos del remodelado óseoÚltimamente se han desarrollado nuevos marcadores del recambio óseo cuyo valor clínico está aún en estudio. La catepsina K actúa degradando el colágeno y su nivel en suero reflejaría el número de osteoclastos, por lo que se ha sugerido como marcador de resorción. Los fragmentos urinarios de la osteocalcina también proceden de la resorción de la matriz ósea y parecen ser más específicos. En la valoración de la calidad ósea se vienen considerando especialmente relevantes las modificaciones postraslacionales de las proteínas de la matriz ósea, como la osteocalcina infracarboxilada, las formas nativas e isomerizada de CTX y la pentosidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,15</a>.Utilidad clínica de los biomarcadores en la osteoporosisLa aplicación clínica actual más relevante de los marcadores de recambio óseo en la osteoporosis es la evaluación de la respuesta terapéutica. También se ha estudiado su utilidad en la predicción del riesgo de fractura y de pérdida de masa ósea, así como su correlación con la DMO. Sin embargo, los resultados de los trabajos han sido dispares en función del tipo de estudio, la población y el marcador analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Respecto a la predicción de masa ósea, a pesar de que los biomarcadores óseos evalúan el equilibrio entre formación y resorción y, generalmente, se relacionan de manera inversa con la DMO, estas correlaciones no son lo bastante sólidas como para poder predecir la masa ósea. Por consiguiente, no deben usarse para el diagnóstico de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Control de la eficacia terapéuticaActualmente, representa el uso clínico mejor establecido. Diversos estudios han demostrado que tras el inicio de la terapia antirresortiva se produce un descenso significativo tanto en los marcadores de resorción (en un plazo de 4 a 6 semanas), como en los de formación ósea (entre 2 y 3 meses). En la mayoría de los casos existe un valor valle que se alcanza entre 2 y 3 meses después del comienzo del tratamiento y se mantiene constante mientras el paciente continúa con el fármaco. Un cambio significativo sería una reducción entre el 40-70% en los marcadores de resorción (CTX en suero y orina y NTX y Dpir en orina), cuando se usa un antirresortivo potente (bifosfonatos), y descensos más modestos (30-40%) con anticatabólicos menos enérgicos (raloxifeno). Por consiguiente, las modificaciones dependerán del agente terapéutico empleado y del marcador analizado.De esta manera, el hecho de no observar estos niveles de reducción indicaría una mala adhesión al tratamiento por parte del paciente o la administración inadecuada del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18-20</a>.El tratamiento osteoformador induce inicialmente un rápido incremento de los marcadores de formación ósea, seguido de un posterior aumento de los marcadores de resorción. En este sentido, diversos trabajos han señalado a los marcadores PICP y, sobre todo, PINP como los que alcanzan una mayor sensibilidad para predecir cambios de DMO en pacientes tratados con teriparatida. Se ha propuesto un algoritmo de actuación en pacientes tratados con este anabólico en función de la variación detectada en PINP: incrementos superiores a 10μg en este marcador de formación, 3 meses después de iniciada la terapia, indicarían una respuesta adecuada al mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>.Aunque resulta conveniente poder disponer de varios marcadores de formación y de resorción, de acuerdo con la evidencia disponible, los marcadores de remodelado óseo más sensibles y útiles en la clínica serían CTX sérico —cuando usamos un antirresortivo— y PINP —para fármacos anabólicos. Su determinación, después de 2 o 3 meses de tratamiento, ofrece la ventaja destacable de poder valorar la efectividad de la medicación y tranquilizar a los pacientes sin tener que esperar entre 12 y 24 meses para documentar los cambios en la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Predicción de la respuesta al tratamientoDiversos estudios han demostrado la asociación entre la modificación de los marcadores de recambio óseo después del tratamiento antirresortivo o anabólico y la eficacia antifractura a largo plazo. En un metaanálisis de 18 ensayos clínicos, se observó que, durante la terapia con un fármaco antirresortivo, una disminución del 70% en los marcadores de resorción reducía el riesgo de fractura no vertebral en un 40%, y una disminución del 50% de los marcadores de formación reducía este riesgo en un 44%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En este sentido, se ha evidenciado que un aumento en los marcadores de formación, como el PIPC y la FAO, al mes de iniciarse el tratamiento con teriparatida se asocia a una mejoría en la estructura ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Sin embargo, el umbral óptimo para cada marcador no está bien establecido y además no existen datos sobre los resultados a largo plazo cuando los biomarcadores se reducen por debajo del intervalo de referencia. Algunos investigadores apoyan la hipótesis de que podría interferir en la reparación ósea fisiológica de «microcracs» y, por lo tanto, conducir a una mayor fragilidad ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Selección de pacientes a quienes tratarSe ha señalado que los pacientes con una mayor elevación de los marcadores de recambio óseo responden mejor a la terapia antirresortiva. En un estudio prospectivo a 2 años en mujeres con terapia hormonal sustitutiva se demostró que las pacientes situadas en cuartiles más altos para la excreción urinaria de NTX presentaban mayor ganancia ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Teóricamente, los niveles de referencia de los biomarcadores podrían ser utilizados para orientar decisiones de tratamiento de forma más racional. Sin embargo, la mayoría de los ensayos clínicos han demostrado que la eficacia antifractura es, en gran medida, independiente del nivel de referencia de los marcadores de remodelado óseo. Por lo tanto, actualmente no se admite dicha utilidad en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Predicción del riesgo de fracturaLa DMO medida por DXA continúa siendo el mejor predictor de riesgo de fractura. No obstante, la DMO no lo explica todo y se deben tener en cuenta otras variables, entre ellas la tasa de recambio óseo. Los datos de algunos estudios prospectivos en mujeres posmenopáusicas de edad avanzada muestran una asociación, independiente de la DMO, entre los índices de recambio óseo y el riesgo de fracturas osteoporóticas, si bien los resultados son discordantes, sobre todo en lo que se refiere a los marcadores de formación ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Niveles elevados de marcadores de resorción se han relacionado con un incremento aproximado del doble de riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en comparación con mujeres en las que dichos marcadores presentaban niveles normales. En el estudio EPIDOS se obtuvieron resultados concordantes con este hecho: en las mujeres de edad más avanzada, el incremento de marcadores de resorción ósea en orina (CTX) se asociaba, tras un ajuste de la DMO, con un aumento del riesgo de fractura de cadera. Esto sugiere que un enfoque combinado, utilizando la DMO y los marcadores bioquímicos de remodelado óseo, podría mejorar la predicción del riesgo de fractura en mujeres posmenopáusicas, ya que este riesgo aumenta en quienes presentan DMO baja y/o marcadores de remodelación ósea elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Predicción de pérdida óseaOtra utilidad destacada de estos biomarcadores consiste en la posibilidad de identificar a las mujeres que van a presentar una tasa alta de pérdida de masa ósea en los años siguientes a la menopausia, con objeto de iniciar una estrategia preventiva de la osteoporosis. Como ya es conocido, la densitometría ósea es un importante predictor del riesgo de fractura, pero una sola medida no permite augurar la tasa de pérdida ósea. Diversos estudios han demostrado que los marcadores de recambio óseo pueden ser útiles en la determinación de la velocidad de pérdida ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, ofreciendo un mayor poder predictivo los marcadores de resorción que los de formación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,31</a>.Recientemente, se ha revisado en algunos trabajos la asociación de los biomarcadores con la pérdida de masa ósea en diferentes localizaciones esqueléticas. La relación más consistente ha sido la detectada a nivel del radio distal y calcáneo. En la cadera, la relación es más modesta, mientras que en la columna lumbar es prácticamente despreciable. Este último dato podría deberse a la elevada prevalencia de artrosis vertebral en pacientes de edad avanzada. En resumen, los marcadores de recambio óseo junto con otras variables demográficas podrían predecir el 30-40% de la variación en la pérdida ósea en las mujeres posmenopáusicas no tratadas. No obstante, aún no se ha establecido el umbral de recambio óseo a partir del cual se debe intervenir para prevenir la pérdida ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Limitaciones en el uso de marcadores de remodelado óseoEn los últimos años se han desarrollado múltiples técnicas para determinar la concentración de los marcadores específicos del remodelado óseo. Numerosos ensayos han demostrado que las concentraciones de dichos marcadores permiten distinguir a grupos de pacientes en diferentes situaciones de recambio óseo. No obstante, no se puede soslayar el hecho de que los marcadores de remodelado óseo presentan una notable variabilidad, tanto analítica como biológica, cuyo conocimiento es imprescindible para la correcta interpretación de los valores obtenidos.Las causas de variabilidad pueden dividirse en premetrológicas y metrológicas. Entre las primeras destacan: edad, sexo, etnia, reparación de fracturas, función renal y hepática, otras enfermedades asociadas, etc. Todas ellas no pueden ser controladas y, para minimizar su efecto, sería preciso usar valores de referencia adecuados para cada circunstancia, algo muy difícil en la práctica clínica. Otras fuentes de variabilidad premetrológicas que sí podrían ser minimizadas son: dieta, ejercicio físico, ritmos circadianos, cambios estacionales. La variabilidad metrológica dependerá del método de medida empleado en la determinación de dichos marcadores. La automatización de estas técnicas ha permitido mejorar su reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,33</a>. Por lo tanto, conociendo lo anterior, es importante determinar la hora de recogida de las muestras de acuerdo con el ritmo circadiano de cada marcador. Algunos marcadores en particular están muy influidos por la ingesta, como es el caso del CTX sérico. La determinación en orina obligará a ajustar los resultados según la excreción de creatinina. Es conveniente saber que la mayoría de los marcadores de remodelado óseo se correlacionan positivamente con la edad, por lo que el clínico debe conocer los rangos de referencia en función de esta. En términos generales, se estima que la variabilidad de los marcadores medidos en orina es del 20-30% y de los medidos en suero del 10-15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.ConclusionesLos marcadores bioquímicos del remodelado óseo han contribuido a un mejor conocimiento de la fisiología ósea y la patogenia de las enfermedades metabólicas óseas. Aunque no se consideran apropiados para el diagnóstico de osteoporosis, sí pueden aportar información adicional y complementaria a la suministrada por la DMO en el estudio de estos pacientes y ser útiles para el clínico a la hora de seleccionar a la población susceptible de tratamiento y de valorar la eficacia de este. En la actualidad, los marcadores de formación más sensibles en la osteoporosis posmenopáusica son FAO, OC y PINP, mientras que entre los marcadores de resorción destacan las formas telopeptídicas: CTX en suero y NTX en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Aun así, debido a su amplia variabilidad analítica y biológica. y teniendo en cuenta la evidencia de que se dispone, no se recomienda su determinación sistemática en la evaluación de los pacientes con osteoporosis." 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfatasa alcalina total (FA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfatasa ácida tartrato-resistente (TRAP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfatasa alcalina ósea (FAO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (ICTP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteocalcina (OC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β-CrossLaps (β-CTX) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propéptido C-terminal del protocolágeno tipo I (PICP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telopéptido N-terminal del colágeno tipo I (NTX) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propéptido N-terminal del protocolágeno tipo I (PINP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excreción urinaria de calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroxiprolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piridinolina (Pir) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deoxipiridinolina (Dpir) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (ICTP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">α-CrossLaps (α-CTX) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telopéptido N-terminal del colágeno tipo I (NTX) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab213339.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Marcadores de remodelado óseo" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Actualización sobre la determinación de marcadores de remodelado óseo" 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Formación médica continuada

Marcadores bioquímicos en osteoporosis. Utilidad en la práctica clínica

Biochemical markers in osteoporosis: usefulness in clinical practice

Carmen M. Romero Barco

Autor para correspondencia

menchu01@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Sara Manrique Arija, Manuel Rodríguez Pérez

Servicio de Reumatología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el adulto&#44; el tejido &#243;seo sufre un constante proceso de recambio en el que participan el osteoclasto&#44; protagonista de la resorci&#243;n &#243;sea&#44; y el osteoblasto&#44; responsable de la fase compensadora de formaci&#243;n&#46; El ciclo de remodelado &#243;seo se completa en un per&#237;odo de 3-6 meses&#44; predominando la fase formativa sobre la resortiva&#46; En condiciones fisiol&#243;gicas existe un equilibrio entre ambos fen&#243;menos&#46; Sin embargo&#44; cuando ocurre un desacoplamiento por predominio de la resorci&#243;n&#44; se produce p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; proceso com&#250;n en la osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n cl&#237;nica del paciente con osteoporosis es esencial la medici&#243;n cuantitativa de la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41;&#44; que&#44; al tratarse de un par&#225;metro est&#225;tico&#44; no aporta informaci&#243;n del ritmo de recambio &#243;seo&#46; En cambio&#44; los marcadores bioqu&#237;micos del remodelado &#243;seo nos ofrecen un an&#225;lisis din&#225;mico y global del esqueleto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcadores bioqu&#237;micos de remodelado &#243;seo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La matriz org&#225;nica del hueso est&#225; constituida por col&#225;geno tipo I en un 90&#37;&#46; Durante el proceso de degradaci&#243;n extracelular se liberan p&#233;ptidos de los extremos carboxi y aminoterminal de las mol&#233;culas de protocol&#225;geno&#44; que son los que pasan al torrente sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los marcadores bioqu&#237;micos de remodelado &#243;seo miden estos productos generados durante el proceso de formaci&#243;n o degradaci&#243;n de la matriz &#243;sea y pueden determinarse en sangre y orina&#46; Su an&#225;lisis repetido en intervalos cortos permite una evaluaci&#243;n del recambio &#243;seo de forma seriada&#46; Los marcadores &#243;seos que miden la actividad osteobl&#225;stica se denominan de formaci&#243;n y los que derivan del n&#250;mero o la actividad de los osteoclastos son los llamados marcadores de resorci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcadores de formaci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la medici&#243;n de la actividad formadora del hueso existen varios marcadores cl&#237;nicamente &#250;tiles&#58; fosfatasa alcalina&#44; osteocalcina y los p&#233;ptidos de extensi&#243;n del protocol&#225;geno I&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad de la fosfatasa alcalina procede de diversos tejidos&#44; tales como h&#237;gado&#44; hueso&#44; placenta&#44; etc&#46;&#44; siendo las isoformas &#243;sea y hep&#225;tica las m&#225;s frecuentes &#40;90&#37;&#41;&#46; Ambas se encuentran en la misma proporci&#243;n en el individuo sano y se diferencian en el patr&#243;n de glucosilaci&#243;n&#44; existiendo una actividad cruzada en un 10-20&#37;&#44; seg&#250;n estudios con anticuerpos monoclonales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La isoforma &#243;sea posee la ventaja de no presentar variaci&#243;n entre sexos y no estar influida por el ritmo circadiano&#44; de forma que&#44; a pesar de presentar una baja sensibilidad y especificidad en el estudio de la enfermedad metab&#243;lica &#243;sea&#44; resulta ser un marcador sencillo en ausencia de gestaci&#243;n y patolog&#237;a hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteocalcina es la prote&#237;na no col&#225;gena m&#225;s abundante de la matriz extracelular&#46; Espec&#237;fica del hueso y la dentina&#44; se encuentra elevada en situaciones de recambio &#243;seo acelerado&#44; posee una vida media corta y se elimina por v&#237;a urinaria&#44; por lo que sus niveles estar&#225;n incrementados en situaciones de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Su funci&#243;n exacta en el remodelado &#243;seo no est&#225; bien establecida&#46; En trabajos recientes&#44; se ha analizado el papel que podr&#237;a desempe&#241;ar la osteocalcina infracarboxilada en la predicci&#243;n de masa &#243;sea y de riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ser el col&#225;geno tipo I el principal producto de s&#237;ntesis del osteoblasto&#44; los prop&#233;ptidos carboxi y aminoterminales ser&#237;an&#44; te&#243;ricamente&#44; los marcadores ideales de formaci&#243;n &#243;sea&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que el col&#225;geno tipo I aparezca tambi&#233;n en otros tejidos distintos del hueso&#44; limita su uso en el estudio de la patolog&#237;a metab&#243;lica &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcadores de resorci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente&#44; el calcio urinario fue la primera prueba utilizada para evaluar la resorci&#243;n &#243;sea&#46; Sin embargo&#44; el hecho de estar influida por diversos factores&#44; tales como la ingesta c&#225;lcica&#44; la absorci&#243;n intestinal o el umbral renal de excreci&#243;n de calcio&#44; la convierte en una determinaci&#243;n con escasa sensibilidad y especificidad&#44; por lo que actualmente est&#225; en desuso&#46; Lo mismo ocurre con la hidroxiprolina urinaria&#58; su origen tisular diverso y la influencia que sobre ella ejerce el aporte diet&#233;tico hacen que sea considerada una prueba de bajo rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mol&#233;culas de col&#225;geno en la matriz &#243;sea est&#225;n enlazadas mediante enlaces covalentes de piridinolinas &#40;Pir&#41; y deoxipiridinolinas &#40;Dpir&#41; formando fibrillas&#46; Las primeras se encuentran tambi&#233;n en el cart&#237;lago&#59; sin embargo&#44; las Dpir son m&#225;s espec&#237;ficas del hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No requieren precauciones diet&#233;ticas&#44; ya que no se absorben por v&#237;a intestinal&#46; Expresan bien situaciones de cambio de metabolismo &#243;seo&#58; se elevan en la ni&#241;ez&#44; menopausia&#44; osteomalacia&#44; hiperparatiroidismo e hipertiroidismo&#44; y descienden bajo el tratamiento con estr&#243;genos y bisfosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros elementos liberados durante el proceso de resorci&#243;n &#243;sea son los telop&#233;ptidos carboxiterminales &#40;ICTP&#44; CTX&#41; y aminoterminales &#40;NTX&#41; del col&#225;geno&#46; Han demostrado una correlaci&#243;n significativa con la DMO en mujeres posmenop&#225;usicas&#44; por lo que&#44; actualmente&#44; CTX y NTX se consideran los marcadores de resorci&#243;n &#243;sea m&#225;s &#250;tiles en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fosfatasa &#225;cida tartrato resistente 5b &#40;FATR 5b&#41; es una enzima lisos&#243;mica del osteoclasto involucrada en la degradaci&#243;n del hueso&#44; aunque tambi&#233;n est&#225; presente en otros tejidos&#46; Su escasa especificidad&#44; unida a la dificultad metodol&#243;gica de determinaci&#243;n&#44; cuestiona su uso en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros marcadores bioqu&#237;micos del remodelado &#243;seo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;ltimamente se han desarrollado nuevos marcadores del recambio &#243;seo cuyo valor cl&#237;nico est&#225; a&#250;n en estudio&#46; La catepsina K act&#250;a degradando el col&#225;geno y su nivel en suero reflejar&#237;a el n&#250;mero de osteoclastos&#44; por lo que se ha sugerido como marcador de resorci&#243;n&#46; Los fragmentos urinarios de la osteocalcina tambi&#233;n proceden de la resorci&#243;n de la matriz &#243;sea y parecen ser m&#225;s espec&#237;ficos&#46; En la valoraci&#243;n de la calidad &#243;sea se vienen considerando especialmente relevantes las modificaciones postraslacionales de las prote&#237;nas de la matriz &#243;sea&#44; como la osteocalcina infracarboxilada&#44; las formas nativas e isomerizada de CTX y la pentosidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Utilidad cl&#237;nica de los biomarcadores en la osteoporosis</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n cl&#237;nica actual m&#225;s relevante de los marcadores de recambio &#243;seo en la osteoporosis es la evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica&#46; Tambi&#233;n se ha estudiado su utilidad en la predicci&#243;n del riesgo de fractura y de p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; as&#237; como su correlaci&#243;n con la DMO&#46; Sin embargo&#44; los resultados de los trabajos han sido dispares en funci&#243;n del tipo de estudio&#44; la poblaci&#243;n y el marcador analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Respecto a la predicci&#243;n de masa &#243;sea&#44; a pesar de que los biomarcadores &#243;seos eval&#250;an el equilibrio entre formaci&#243;n y resorci&#243;n y&#44; generalmente&#44; se relacionan de manera inversa con la DMO&#44; estas correlaciones no son lo bastante s&#243;lidas como para poder predecir la masa &#243;sea&#46; Por consiguiente&#44; no deben usarse para el diagn&#243;stico de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Control de la eficacia terap&#233;utica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; representa el uso cl&#237;nico mejor establecido&#46; Diversos estudios han demostrado que tras el inicio de la terapia antirresortiva se produce un descenso significativo tanto en los marcadores de resorci&#243;n &#40;en un plazo de 4 a 6 semanas&#41;&#44; como en los de formaci&#243;n &#243;sea &#40;entre 2 y 3 meses&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos existe un valor valle que se alcanza entre 2 y 3 meses despu&#233;s del comienzo del tratamiento y se mantiene constante mientras el paciente contin&#250;a con el f&#225;rmaco&#46; Un cambio significativo ser&#237;a una reducci&#243;n entre el 40-70&#37; en los marcadores de resorci&#243;n &#40;CTX en suero y orina y NTX y Dpir en orina&#41;&#44; cuando se usa un antirresortivo potente &#40;bifosfonatos&#41;&#44; y descensos m&#225;s modestos &#40;30-40&#37;&#41; con anticatab&#243;licos menos en&#233;rgicos &#40;raloxifeno&#41;&#46; Por consiguiente&#44; las modificaciones depender&#225;n del agente terap&#233;utico empleado y del marcador analizado&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; el hecho de no observar estos niveles de reducci&#243;n indicar&#237;a una mala adhesi&#243;n al tratamiento por parte del paciente o la administraci&#243;n inadecuada del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento osteoformador induce inicialmente un r&#225;pido incremento de los marcadores de formaci&#243;n &#243;sea&#44; seguido de un posterior aumento de los marcadores de resorci&#243;n&#46; En este sentido&#44; diversos trabajos han se&#241;alado a los marcadores PICP y&#44; sobre todo&#44; PINP como los que alcanzan una mayor sensibilidad para predecir cambios de DMO en pacientes tratados con teriparatida&#46; Se ha propuesto un algoritmo de actuaci&#243;n en pacientes tratados con este anab&#243;lico en funci&#243;n de la variaci&#243;n detectada en PINP&#58; incrementos superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g en este marcador de formaci&#243;n&#44; 3 meses despu&#233;s de iniciada la terapia&#44; indicar&#237;an una respuesta adecuada al mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque resulta conveniente poder disponer de varios marcadores de formaci&#243;n y de resorci&#243;n&#44; de acuerdo con la evidencia disponible&#44; los marcadores de remodelado &#243;seo m&#225;s sensibles y &#250;tiles en la cl&#237;nica ser&#237;an CTX s&#233;rico &#8212;cuando usamos un antirresortivo&#8212; y PINP &#8212;para f&#225;rmacos anab&#243;licos&#46; Su determinaci&#243;n&#44; despu&#233;s de 2 o 3 meses de tratamiento&#44; ofrece la ventaja destacable de poder valorar la efectividad de la medicaci&#243;n y tranquilizar a los pacientes sin tener que esperar entre 12 y 24 meses para documentar los cambios en la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicci&#243;n de la respuesta al tratamiento</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han demostrado la asociaci&#243;n entre la modificaci&#243;n de los marcadores de recambio &#243;seo despu&#233;s del tratamiento antirresortivo o anab&#243;lico y la eficacia antifractura a largo plazo&#46; En un metaan&#225;lisis de 18 ensayos cl&#237;nicos&#44; se observ&#243; que&#44; durante la terapia con un f&#225;rmaco antirresortivo&#44; una disminuci&#243;n del 70&#37; en los marcadores de resorci&#243;n reduc&#237;a el riesgo de fractura no vertebral en un 40&#37;&#44; y una disminuci&#243;n del 50&#37; de los marcadores de formaci&#243;n reduc&#237;a este riesgo en un 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En este sentido&#44; se ha evidenciado que un aumento en los marcadores de formaci&#243;n&#44; como el PIPC y la FAO&#44; al mes de iniciarse el tratamiento con teriparatida se asocia a una mejor&#237;a en la estructura &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el umbral &#243;ptimo para cada marcador no est&#225; bien establecido y adem&#225;s no existen datos sobre los resultados a largo plazo cuando los biomarcadores se reducen por debajo del intervalo de referencia&#46; Algunos investigadores apoyan la hip&#243;tesis de que podr&#237;a interferir en la reparaci&#243;n &#243;sea fisiol&#243;gica de &#171;microcracs&#187; y&#44; por lo tanto&#44; conducir a una mayor fragilidad &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Selecci&#243;n de pacientes a quienes tratar</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha se&#241;alado que los pacientes con una mayor elevaci&#243;n de los marcadores de recambio &#243;seo responden mejor a la terapia antirresortiva&#46; En un estudio prospectivo a 2 a&#241;os en mujeres con terapia hormonal sustitutiva se demostr&#243; que las pacientes situadas en cuartiles m&#225;s altos para la excreci&#243;n urinaria de NTX presentaban mayor ganancia &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Te&#243;ricamente&#44; los niveles de referencia de los biomarcadores podr&#237;an ser utilizados para orientar decisiones de tratamiento de forma m&#225;s racional&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos han demostrado que la eficacia antifractura es&#44; en gran medida&#44; independiente del nivel de referencia de los marcadores de remodelado &#243;seo&#46; Por lo tanto&#44; actualmente no se admite dicha utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicci&#243;n del riesgo de fractura</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMO medida por DXA contin&#250;a siendo el mejor predictor de riesgo de fractura&#46; No obstante&#44; la DMO no lo explica todo y se deben tener en cuenta otras variables&#44; entre ellas la tasa de recambio &#243;seo&#46; Los datos de algunos estudios prospectivos en mujeres posmenop&#225;usicas de edad avanzada muestran una asociaci&#243;n&#44; independiente de la DMO&#44; entre los &#237;ndices de recambio &#243;seo y el riesgo de fracturas osteopor&#243;ticas&#44; si bien los resultados son discordantes&#44; sobre todo en lo que se refiere a los marcadores de formaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Niveles elevados de marcadores de resorci&#243;n se han relacionado con un incremento aproximado del doble de riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en comparaci&#243;n con mujeres en las que dichos marcadores presentaban niveles normales&#46; En el estudio EPIDOS se obtuvieron resultados concordantes con este hecho&#58; en las mujeres de edad m&#225;s avanzada&#44; el incremento de marcadores de resorci&#243;n &#243;sea en orina &#40;CTX&#41; se asociaba&#44; tras un ajuste de la DMO&#44; con un aumento del riesgo de fractura de cadera&#46; Esto sugiere que un enfoque combinado&#44; utilizando la DMO y los marcadores bioqu&#237;micos de remodelado &#243;seo&#44; podr&#237;a mejorar la predicci&#243;n del riesgo de fractura en mujeres posmenop&#225;usicas&#44; ya que este riesgo aumenta en quienes presentan DMO baja y&#47;o marcadores de remodelaci&#243;n &#243;sea elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicci&#243;n de p&#233;rdida &#243;sea</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra utilidad destacada de estos biomarcadores consiste en la posibilidad de identificar a las mujeres que van a presentar una tasa alta de p&#233;rdida de masa &#243;sea en los a&#241;os siguientes a la menopausia&#44; con objeto de iniciar una estrategia preventiva de la osteoporosis&#46; Como ya es conocido&#44; la densitometr&#237;a &#243;sea es un importante predictor del riesgo de fractura&#44; pero una sola medida no permite augurar la tasa de p&#233;rdida &#243;sea&#46; Diversos estudios han demostrado que los marcadores de recambio &#243;seo pueden ser &#250;tiles en la determinaci&#243;n de la velocidad de p&#233;rdida &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; ofreciendo un mayor poder predictivo los marcadores de resorci&#243;n que los de formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha revisado en algunos trabajos la asociaci&#243;n de los biomarcadores con la p&#233;rdida de masa &#243;sea en diferentes localizaciones esquel&#233;ticas&#46; La relaci&#243;n m&#225;s consistente ha sido la detectada a nivel del radio distal y calc&#225;neo&#46; En la cadera&#44; la relaci&#243;n es m&#225;s modesta&#44; mientras que en la columna lumbar es pr&#225;cticamente despreciable&#46; Este &#250;ltimo dato podr&#237;a deberse a la elevada prevalencia de artrosis vertebral en pacientes de edad avanzada&#46; En resumen&#44; los marcadores de recambio &#243;seo junto con otras variables demogr&#225;ficas podr&#237;an predecir el 30-40&#37; de la variaci&#243;n en la p&#233;rdida &#243;sea en las mujeres posmenop&#225;usicas no tratadas&#46; No obstante&#44; a&#250;n no se ha establecido el umbral de recambio &#243;seo a partir del cual se debe intervenir para prevenir la p&#233;rdida &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones en el uso de marcadores de remodelado &#243;seo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado m&#250;ltiples t&#233;cnicas para determinar la concentraci&#243;n de los marcadores espec&#237;ficos del remodelado &#243;seo&#46; Numerosos ensayos han demostrado que las concentraciones de dichos marcadores permiten distinguir a grupos de pacientes en diferentes situaciones de recambio &#243;seo&#46; No obstante&#44; no se puede soslayar el hecho de que los marcadores de remodelado &#243;seo presentan una notable variabilidad&#44; tanto anal&#237;tica como biol&#243;gica&#44; cuyo conocimiento es imprescindible para la correcta interpretaci&#243;n de los valores obtenidos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de variabilidad pueden dividirse en premetrol&#243;gicas y metrol&#243;gicas&#46; Entre las primeras destacan&#58; edad&#44; sexo&#44; etnia&#44; reparaci&#243;n de fracturas&#44; funci&#243;n renal y hep&#225;tica&#44; otras enfermedades asociadas&#44; etc&#46; Todas ellas no pueden ser controladas y&#44; para minimizar su efecto&#44; ser&#237;a preciso usar valores de referencia adecuados para cada circunstancia&#44; algo muy dif&#237;cil en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Otras fuentes de variabilidad premetrol&#243;gicas que s&#237; podr&#237;an ser minimizadas son&#58; dieta&#44; ejercicio f&#237;sico&#44; ritmos circadianos&#44; cambios estacionales&#46; La variabilidad metrol&#243;gica depender&#225; del m&#233;todo de medida empleado en la determinaci&#243;n de dichos marcadores&#46; La automatizaci&#243;n de estas t&#233;cnicas ha permitido mejorar su reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;33</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; conociendo lo anterior&#44; es importante determinar la hora de recogida de las muestras de acuerdo con el ritmo circadiano de cada marcador&#46; Algunos marcadores en particular est&#225;n muy influidos por la ingesta&#44; como es el caso del CTX s&#233;rico&#46; La determinaci&#243;n en orina obligar&#225; a ajustar los resultados seg&#250;n la excreci&#243;n de creatinina&#46; Es conveniente saber que la mayor&#237;a de los marcadores de remodelado &#243;seo se correlacionan positivamente con la edad&#44; por lo que el cl&#237;nico debe conocer los rangos de referencia en funci&#243;n de esta&#46; En t&#233;rminos generales&#44; se estima que la variabilidad de los marcadores medidos en orina es del 20-30&#37; y de los medidos en suero del 10-15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores bioqu&#237;micos del remodelado &#243;seo han contribuido a un mejor conocimiento de la fisiolog&#237;a &#243;sea y la patogenia de las enfermedades metab&#243;licas &#243;seas&#46; Aunque no se consideran apropiados para el diagn&#243;stico de osteoporosis&#44; s&#237; pueden aportar informaci&#243;n adicional y complementaria a la suministrada por la DMO en el estudio de estos pacientes y ser &#250;tiles para el cl&#237;nico a la hora de seleccionar a la poblaci&#243;n susceptible de tratamiento y de valorar la eficacia de este&#46; En la actualidad&#44; los marcadores de formaci&#243;n m&#225;s sensibles en la osteoporosis posmenop&#225;usica son FAO&#44; OC y PINP&#44; mientras que entre los marcadores de resorci&#243;n destacan las formas telopept&#237;dicas&#58; CTX en suero y NTX en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; debido a su amplia variabilidad anal&#237;tica y biol&#243;gica&#46; y teniendo en cuenta la evidencia de que se dispone&#44; no se recomienda su determinaci&#243;n sistem&#225;tica en la evaluaci&#243;n de los pacientes con osteoporosis&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Suero</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fosfatasa alcalina total &#40;FA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fosfatasa &#225;cida tartrato-resistente &#40;TRAP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fosfatasa alcalina &#243;sea &#40;FAO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Telop&#233;ptido C-terminal del col&#225;geno tipo I &#40;ICTP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#946;-CrossLaps &#40;&#946;-CTX&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prop&#233;ptido C-terminal del protocol&#225;geno tipo I &#40;PICP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Orina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Excreci&#243;n urinaria de calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Telop&#233;ptido C-terminal del col&#225;geno tipo I &#40;ICTP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Telop&#233;ptido N-terminal del col&#225;geno tipo I &#40;NTX&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2011.05.010

Datos actualizados diariamente

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2024 Septiembre	6713	240	6953
2024 Agosto	6391	223	6614
2024 Julio	6385	238	6623
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2017 Noviembre	2191	28	2219
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2017 Septiembre	1607	32	1639
2017 Agosto	1661	29	1690
2017 Julio	1746	35	1781
2017 Junio	2060	32	2092
2017 Mayo	2371	38	2409
2017 Abril	2267	22	2289
2017 Marzo	2411	47	2458
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2013 Junio	173	30	203
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2013 Abril	85	27	112
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2013 Enero	58	32	90
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2012 Noviembre	34	34	68
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