Caso clínico
La fiebre Q puede simular un brote lúpico
Q-fever can simulate a lupus flare
José Ángel Hernández Beriain
, Sergio Machín García, Francisco Javier Novoa Medina, Daniel Batista Perdomo, Antonio Rosas Romero, Eduardo Girona Quesada
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
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diagnóstico, pues las dos causas principales de la misma, la reactivación de la enfermedad o la infección, requieren acciones terapéuticas muy distintas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La fiebre Q es una enfermedad infecciosa de distribución mundial, producida por <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii (C. burnetii)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las manifestaciones clínicas habituales en la forma aguda son fiebre, cefalea, astenia, sudoración, escalofríos y son frecuentes las artromialgias y los síntomas gastrointestinales, todo ello síntomas frecuentes en los brotes lúpicos. Describimos el caso de una paciente con LES, que se diagnosticó de fiebre Q en lo que aparentaba ser un brote lúpico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 17 años, valorada por vez primera en consulta de reumatología en septiembre de 2008, en relación con trombopenia y presencia de anticuerpos antinucleares (AAN). En noviembre de 2009, se diagnóstico de LES por la presencia de poliartritis, leucopenia, y anticuerpos anti-ADN (título de 1/80). Inició tratamiento con deflazacort (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) con mejoría significativa de la artritis y, posteriormente, se instauró tratamiento con hidroxicloroquina (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), así como antiinflamatorios no esteroideos en dosis variables, permaneciendo prácticamente asintomática en los meses sucesivos. Permaneció en remisión, hasta que, a finales de mayo de 2010, comenzó con fiebre de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, sin un claro patrón cronológico, artromialgias y rigidez articular con dudosos signos flogóticos, así como pérdida de apetito, malestar general y odinofagia. La exploración física fue normal, salvo cierta hiperemia faríngea; la auscultación cardiopulmonar fue normal y el abdomen era blando y sin hepatoesplenomegalia. En los análisis inicialmente efectuados, destacó una hemoglobina de 10,5 g/dl y 3.700 leucocitos. La VSG fue de 41 y la PCR de 4,33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, las fracciones del complemento C3 de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (VN: 90-180) y C4 de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (VN: 10-40). En el sedimento de orina había de 1-5 leucocitos/campo sin proteinuria y las transaminasas fueron normales. La radiografía de tórax fue normal. En función de los datos clínicos y analíticos y a la espera de los restantes datos microbiológicos solicitados, se sustituyó deflazacort por prednisona (hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), con la sospecha de brote lúpico. En los siguientes 7 días se apreció una leve reducción de la fiebre y mejoría de las artromialgias, pero en días posteriores estos síntomas se reactivaron. Los resultados de los estudios microbiológicos solicitados mostraron resultados negativos para las principales infecciones víricas (incluyendo virus hepatotropos, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y virus de inmunodeficiencia humana) y positividad para <span class="elsevierStyleItalic">C. burnetii</span> fase II IgG 1/16384 (títulos superiores a 1/256 evidencian infección reciente o activa) e IgM 1/64 (la infección activa muestra títulos iguales o superiores a 1/32), por lo que se indicó tratamiento con doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. cada 12 h durante 14 días, que comenzó unas 3 semanas después de iniciado el proceso, con lo que experimentó una completa mejoría de los síntomas señalados, estando prácticamente asintomática a los 5 días de iniciado el antibiótico y con progresiva normalización de los reactantes de fase aguda, tal como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. El control serológico realizado a las 3 semanas mostró negativización de IgM y una notable reducción de IgG (1/2048). Dada la buena evolución, no se realizó una ecocardiografía y continuó tratamiento con hidroxicloroquina (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y prednisona (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con LES, la fiebre constituye un síntoma frecuente y diferenciar si se trata de una infección o un brote lúpico constituye en ocasiones un verdadero reto. Se ha señalado que los niveles elevados de PCR (por encima de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) son muy sugestivos de infección y pueden constituir una ayuda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, así como datos típicos de actividad del LES, como el descenso del complemento o un aumento de actividad del LES, medido por el índice SLE-DAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otro lado, el uso de dosis altas de esteroides en pacientes lúpicos con infección ha condicionado sepsis de desenlace fatal, de ahí la importancia de diferenciar bien ambas situaciones. Previamente, se ha descrito por Ohguchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. la existencia de fiebre Q que se presenta con datos clínicos e incluso biológicos de LES, con respuesta excelente al tratamiento antibiótico y sin datos posteriores que confirmaran el LES. En nuestro caso, había un diagnóstico previo bien definido de LES sobre la base de datos clínicos y biológicos y, posteriormente, la paciente desarrolló datos clínicos inespecíficos que podían responder tanto a una infección como a una reactivación del LES. La fiebre Q es una zoonosis universal y los animales infectados eliminan el microorganismo por heces, orina y leche. La vía habitual de infección en humanos es la inhalación de seudoesporas. Es asintomática en un buen número de pacientes (hasta el 50% en algunas series) y en la mayor parte de los casos se presenta como un proceso agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que cursa con fiebre y síntomas generales, así como neumonía o afección hepática, aunque en nuestro caso no se dieron estas complicaciones. El diagnóstico diferencial es amplio, dado lo inespecífico de los síntomas, y el uso de los criterios diagnósticos está orientado al reconocimiento de la endocarditis por fiebre Q. El diagnóstico microbiológico puede ser directo mediante cultivo, pero su sensibilidad es muy baja, por lo que en la práctica se recurre a técnicas indirectas y entre ellas la de mayor uso es la inmunofluorescencia indirecta, que muestra una sensibilidad del 97% y especificidad del 100% para IgG de fase II en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En la infección aguda, se elevan los títulos de anticuerpos frente a antígenos de fase II, en tanto que los dirigidos a antígenos de fase I son más propios de la infección crónica. Los resultados del test pueden ser erróneos en presencia de factor reumatoide que no presentaba la paciente. Se han descrito reacciones cruzadas con otros microorganismos, como <span class="elsevierStyleItalic">Legionella, Bartonella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Ehrlichia</span>, aunque estas reacciones parecen más frecuentes en formas crónicas de fiebre Q. Las diferencias clínicas y la distribución regional pueden ayudar en el diagnóstico diferencial.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor interés del presente caso es considerar a la fiebre Q como un factor causal de fiebre y otros síntomas que pueden similar un brote lúpico en un paciente con LES, especialmente en áreas, como la nuestra, donde está presente esta infección, pues la adecuada intervención terapéutica es fundamental.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales.</span> Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos.</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado.</span> Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126745" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114049" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126744" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114048" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-15" "fechaAceptado" => "2011-07-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec114049" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lupus eritematoso sistémico" 1 => "Fiebre Q" 2 => "Infección" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec114048" "palabras" => array:3 [ 0 => "Systemic lupus erythematosus" 1 => "Q fever" 2 => "Infection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La fiebre constituye un reto diagnóstico en el paciente lúpico. Algunas infecciones pueden imitar un brote de la enfermedad, lo que complica aún más la orientación diagnóstica. Por otra parte, el tratamiento inmunodepresor del lupus eritematoso sistémico (LES) puede favorecer la aparición de infecciones y su mala evolución. Presentamos el caso de una paciente con LES en tratamiento con antipalúdicos y dosis bajas de esteroides, cuyo diagnóstico inicial fue de brote lúpico y que resultó tener fiebre Q, presentando una respuesta excelente al tratamiento con doxiciclina.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fever is a diagnostic challenge in the patient with lupus. Infections can mimic a lupus flare which further complicates the diagnostic approach. Moreover, immunosuppressive treatment of SLE may promote the development of infections and poor outcome. We report the case of a patient with SLE with an initial diagnosis of lupus flare, who was found to have Q fever showing an excellent response to treatment with doxycycline.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 994 "Ancho" => 1554 "Tamanyo" => 88306 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Progresiva normalización de los reactantes de fase aguda.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The causes and clinical significance of fever in systemic lupus erythematosus: a retrospective study of 487 hospitalised patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W.J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 116 | 25 | 141 |
| 2024 Septiembre | 169 | 26 | 195 |
| 2024 Agosto | 237 | 52 | 289 |
| 2024 Julio | 242 | 47 | 289 |
| 2024 Junio | 278 | 53 | 331 |
| 2024 Mayo | 297 | 37 | 334 |
| 2024 Abril | 249 | 27 | 276 |
| 2024 Marzo | 241 | 46 | 287 |
| 2024 Febrero | 217 | 39 | 256 |
| 2024 Enero | 175 | 31 | 206 |
| 2023 Diciembre | 141 | 40 | 181 |
| 2023 Noviembre | 187 | 80 | 267 |
| 2023 Octubre | 221 | 48 | 269 |
| 2023 Septiembre | 248 | 32 | 280 |
| 2023 Agosto | 276 | 27 | 303 |
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| 2023 Junio | 309 | 43 | 352 |
| 2023 Mayo | 257 | 32 | 289 |
| 2023 Abril | 185 | 28 | 213 |
| 2023 Marzo | 297 | 29 | 326 |
| 2023 Febrero | 297 | 37 | 334 |
| 2023 Enero | 249 | 25 | 274 |
| 2022 Diciembre | 189 | 52 | 241 |
| 2022 Noviembre | 355 | 38 | 393 |
| 2022 Octubre | 300 | 41 | 341 |
| 2022 Septiembre | 347 | 41 | 388 |
| 2022 Agosto | 306 | 55 | 361 |
| 2022 Julio | 233 | 39 | 272 |
| 2022 Junio | 242 | 36 | 278 |
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| 2022 Marzo | 236 | 60 | 296 |
| 2022 Febrero | 225 | 27 | 252 |
| 2022 Enero | 267 | 48 | 315 |
| 2021 Diciembre | 202 | 59 | 261 |
| 2021 Noviembre | 224 | 49 | 273 |
| 2021 Octubre | 250 | 70 | 320 |
| 2021 Septiembre | 245 | 53 | 298 |
| 2021 Agosto | 234 | 49 | 283 |
| 2021 Julio | 256 | 42 | 298 |
| 2021 Junio | 293 | 52 | 345 |
| 2021 Mayo | 309 | 56 | 365 |
| 2021 Abril | 714 | 119 | 833 |
| 2021 Marzo | 486 | 52 | 538 |
| 2021 Febrero | 281 | 30 | 311 |
| 2021 Enero | 324 | 36 | 360 |
| 2020 Diciembre | 250 | 25 | 275 |
| 2020 Noviembre | 316 | 21 | 337 |
| 2020 Octubre | 286 | 36 | 322 |
| 2020 Septiembre | 401 | 27 | 428 |
| 2020 Agosto | 317 | 29 | 346 |
| 2020 Julio | 379 | 40 | 419 |
| 2020 Junio | 408 | 25 | 433 |
| 2020 Mayo | 551 | 29 | 580 |
| 2020 Abril | 845 | 60 | 905 |
| 2020 Marzo | 816 | 39 | 855 |
| 2020 Febrero | 652 | 39 | 691 |
| 2020 Enero | 546 | 34 | 580 |
| 2019 Diciembre | 412 | 29 | 441 |
| 2019 Noviembre | 295 | 38 | 333 |
| 2019 Octubre | 469 | 48 | 517 |
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| 2019 Julio | 393 | 34 | 427 |
| 2019 Junio | 531 | 67 | 598 |
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| 2019 Abril | 386 | 111 | 497 |
| 2019 Marzo | 424 | 38 | 462 |
| 2019 Febrero | 376 | 81 | 457 |
| 2019 Enero | 285 | 74 | 359 |
| 2018 Diciembre | 325 | 60 | 385 |
| 2018 Noviembre | 388 | 22 | 410 |
| 2018 Octubre | 321 | 16 | 337 |
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| 2018 Mayo | 20 | 12 | 32 |
| 2018 Abril | 268 | 18 | 286 |
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| 2018 Enero | 201 | 21 | 222 |
| 2017 Diciembre | 190 | 22 | 212 |
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| 2017 Octubre | 191 | 16 | 207 |
| 2017 Septiembre | 177 | 13 | 190 |
| 2017 Agosto | 196 | 31 | 227 |
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| 2017 Junio | 185 | 13 | 198 |
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| 2017 Marzo | 205 | 38 | 243 |
| 2017 Febrero | 152 | 15 | 167 |
| 2017 Enero | 182 | 14 | 196 |
| 2016 Diciembre | 257 | 18 | 275 |
| 2016 Noviembre | 244 | 10 | 254 |
| 2016 Octubre | 249 | 26 | 275 |
| 2016 Septiembre | 377 | 12 | 389 |
| 2016 Agosto | 265 | 8 | 273 |
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| 2016 Junio | 1 | 9 | 10 |
| 2016 Mayo | 2 | 5 | 7 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 0 | 18 | 18 |
| 2015 Septiembre | 3 | 13 | 16 |
| 2015 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Julio | 38 | 6 | 44 |
| 2015 Junio | 77 | 8 | 85 |
| 2015 Mayo | 105 | 8 | 113 |
| 2015 Abril | 70 | 15 | 85 |
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| 2015 Febrero | 86 | 10 | 96 |
| 2015 Enero | 61 | 16 | 77 |
| 2014 Diciembre | 73 | 14 | 87 |
| 2014 Noviembre | 56 | 14 | 70 |
| 2014 Octubre | 69 | 13 | 82 |
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| 2012 Octubre | 25 | 24 | 49 |
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