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Ifenteric coated aspirin are used, interaction possibilities are greater.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">##</span> If there is a prior cardiovascular event, EMA and AEM currently contraindicate this option.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is assumed that patients with very high cardiovascular risk should be treated with ASA. Therefore, in the group of low gastrointestinal risk, very high cardiovascular risk is not contemplated, because use of ASA, and gastrointestinal risk is intermediate at best.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Angel Lanas, Pere Benito, Joaquín Alonso, Blanca Hernández-Cruz, Gonzalo Barón-Esquivias, Ángeles Perez-Aísa, Xavier Calvet, José Francisco García-Llorente, Milena Gobbo, José R. 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Son la piedra angular en el tratamiento del dolor y la inflamación en los pacientes con enfermedades musculoesqueléticas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las prostaglandinas se producen a partir de una ruta oxidativa del ácido araquidónico y las enzimas COX. Existen 3 formas de COX (COX-1, COX-2 y COX-3), siendo más relevantes las 2 primeras. La COX-3 es una isoforma de la COX-1, que solo difiere en la estructura de un aminoácido, y su función, aunque se cree que es antipirética, continúa siendo incierta. De una forma simple, se puede decir que la COX-1 actúa en el inicio de la agregación plaquetaria y a nivel de los mecanismos de defensa de la mucosa gastrointestinal (GI), mientras que la COX-2 parece estar involucrada en la mediación del dolor, la fiebre y la inflamación. La inhibición de las enzimas COX lleva aparejados los efectos beneficiosos y los no deseados en los principales órganos y sistemas donde la actividad COX juega un papel clave.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción de fármacos inhibidores selectivos de la COX-2 indujo altas expectativas al presentar una eficacia igual a la de los AINE no selectivos pero con un perfil de toxicidad GI más seguro. Con posterioridad, la observación de un aumento en la frecuencia de enfermedades cardiovasculares (CV) enfrió estas expectativas pero abrió un camino muy importante para entender no solo los efectos beneficiosos, sino también todos los efectos adversos asociados al uso de los AINE. En octubre de 2006 el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMEA emitió un informe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> respecto a la existencia de nuevos datos sobre los riesgos CV de tipo aterotrombótico de los AINE tradicionales. Así, hoy se considera que todos los AINE, en mayor o menor grado, se asocian a incremento de riesgo GI y CV. El aumento de riesgo CV por el uso de inhibidores selectivos de la COX-2 se explicó por un desequilibrio entre la inhibición de tromboxano y prostaciclina, pero dado que el aumento del riesgo CV se da también con los AINE no selectivos clásicos, el mecanismo se vislumbra más complejo. Además, tanto los AINE tradicionales como los inhibidores de la COX-2 se asocian a un aumento en la presión arterial y edema/s, en diversos grados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2003, la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) y la Sociedad Española de Reumatología (SER) colaboraron en la redacción de la «Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los antiinflamatorios no esteroideos»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, y posteriormente, en el año 2009, se publicó un documento consenso de la SER y el Colegio Mexicano de Reumatología para el «Uso apropiado de los antiinflamatorios no esteroideos en reumatología»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La actual revisión es fruto de la colaboración de la AEG, la SER y la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Esta revisión tiene por objeto impulsar un uso racional de los AINE en función de nuevos estudios publicados en los últimos años y ayudar a una toma de decisiones óptima en el uso habitual de estos fármacos.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definiciones operativas del documento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término AINE en estas recomendaciones hace referencia en conjunto a los AINE tradicionales, a los inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIB) y al ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis antiinflamatorias. Si alguna afirmación se refiere solo a AINE tradicionales, a COXIB o al AAS, se especificará así en la recomendación correspondiente. No se incluyen dentro de los AINE otros analgésicos, como el clonixinato de lisina o el metamizol.</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Metodología</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboración del consenso se ha realizado mediante grupo nominal y técnica Delphi según se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Grupo nominal</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nueve panelistas (3 reumatólogos, 3 gastroenterólogos y 3 cardiólogos) procedentes de las respectivas sociedades científicas (SER, AEG y SEC) y designados por las juntas de las mismas en base a su experiencia y/o publicaciones sobre esta temática en revistas incluidas en Medline, formaron el grupo nominal. Este grupo fue coordinado por un metodólogo de la Unidad de Investigación de la SER que estableció el alcance, los usuarios y los apartados del consenso, así como las definiciones a utilizar en el documento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización del grupo se proporcionó a los panelistas los documentos previos sobre el tema, y se pidió a cada uno que, sin interacción entre ellos, elaborara su propuesta personal siguiendo un esquema proporcionado por la metodóloga de la Unidad de Investigación de la SER, que elaboró posteriormente un documento conjunto que incluía todas las propuestas. El día 15 de junio de 2012 se realizó la reunión presencial donde se revisaron los antecedentes del problema y los aspectos metodológicos relevantes del consenso. A continuación se trabajó sobre el documento conjunto y se fueron testando cada uno de los aspectos a consensuar (usuario, alcance y temas a incluir). Cada experto participante tuvo la oportunidad de votar la pertinencia o no de la inclusión de cada una de las recomendaciones propuestas, argumentando ordenadamente las razones para ello. Así, se reordenaron sucesivamente las opciones, la estructura final del documento y los responsables de los apartados del mismo. Finalmente se decidió que el consenso se dirigiría a médicos de atención primaria, reumatólogos, cardiólogos y gastroenterólogos (usuarios), y que se centraría en aspectos de eficacia, seguridad CV y seguridad renal (alcance). Los apartados y responsables quedaron distribuidos según se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Redacción de las recomendaciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones fueron redactadas por los expertos, bien de forma individual o en grupos de trabajo. Se estableció un criterio común para su elaboración, de modo que cada responsable debía incluir un enunciado breve y sintético de la recomendación, seguido de un desarrollo argumentativo de la misma, apoyando la recomendación con la mejor evidencia disponible en base a las búsquedas bibliográficas realizadas al efecto por cada panelista. El nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación se establecieron de acuerdo a la escala SIGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Encuesta Delphi</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el grado de consenso se realizó una encuesta Delphi a 2 rondas. Las recomendaciones enviadas por los panelistas se reformularon en forma de ítems a responder mediante una escala Likert que midiera el grado de acuerdo con el enunciado, graduándolo de 1 (completamente en desacuerdo) a 5 (completamente de acuerdo). Los cuestionarios fueron remitidos en formato electrónico vía mail a los panelistas, que los respondieron sin que existiera interacción entre ellos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera ronda fue enviada el 28 de enero de 2013 (66 ítems agrupados en 17 apartados). En la primera ronda, los panelistas pudieron añadir nuevas aseveraciones, comentarios, citas o argumentos respecto a cada ítem cuando, desde su punto de vista, se tratara de aspectos relevantes que deberían figurar en el documento de consenso.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró que existía acuerdo con el ítem cuando la puntuación media era igual o superior a 4, y desacuerdo cuando la puntuación era inferior o igual a 2. En ambos casos (acuerdo y desacuerdo) existe consenso. En el resto de las posibilidades se consideró que el ítem era conflictivo y que no se podía afirmar que existiera un consenso al respecto. En base a los comentarios de los panelistas se modificó la redacción de algunos ítems, se desglosaron otros y se añadió una lista de posibles nuevas recomendaciones a incluir en el cuestionario de la segunda ronda.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda ronda se envió el 11 de febrero de 2013 (73 ítems agrupados en 17 apartados). El análisis de la segunda ronda se realizó siguiendo la misma metodología y los mismos criterios que se utilizaron en la primera (acuerdo, desacuerdo e ítems conflictivos). Se consideró que existía consenso cuando más del 75% de los panelistas estaban de acuerdo con la aseveración (puntuación de acuerdo ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4). El resto de los casos (ítems conflictivos) se han considerado recomendaciones sin consenso, y no se incluyen en este documento.</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaciones</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Eficacia</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Indicaciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones aprobadas en ficha técnica para los AINE son variadas respecto del tipo de dolor y van desde el dolor de origen musculoesquelético o neurológico hasta la dismenorrea. Esto hace que la población diana a la que se puede prescribir estos fármacos sea amplia y muy heterogénea. La respuesta a los AINE varía de unos individuos a otros, lo que hace que la indicación y la evaluación de la respuesta a estos medicamentos deban individualizarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span><elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se puede recomendar ningún AINE sobre otro en función de su respuesta clínica. Diversas publicaciones muestran suficiente evidencia para aseverar que su eficacia es similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tiempo de uso</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el control del dolor, los AINE comparten indicación con otro tipo de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Los AINE deben utilizarse durante el mínimo tiempo y a la mínima dosis posible, adecuando su utilización a las diferentes indicaciones aprobadas. Esta recomendación es recogida por las agencias reguladoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>, en base a datos que señalan la dosis-dependencia de los efectos adversos y a que el riesgo se mantiene en el tiempo. Por todo ello, y dada la posibilidad de efectos adversos, se recomienda su uso cuando las alternativas no son posibles, tanto por intolerancia como por ineficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En artrosis, el tratamiento continuado con AINE es más eficaz en el control de los síntomas que el uso a demanda. Pese a ello, este último se recomienda con frecuencia debido a los posibles efectos secundarios indeseables, tal y como se recoge en un estudio a 22 semanas para el prevención de los brotes de la artrosis de rodilla y cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En otro estudio prospectivo multicéntrico y aleatorizado de 24 semanas en pacientes con artrosis de cadera o rodilla, la frecuencia de efectos adversos fue parecida entre los que tomaban celecoxib de manera continua frente a los que lo tomaban de manera intermitente en función de los síntomas de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En la artritis psoriásica, debido a los riesgos CV e intestinales específicos de estos pacientes, se recomiendan los AINE a la menor dosis y durante el mínimo tiempo posible debido a su potencial toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la espondilitis anquilosante los AINE se recomiendan como primera línea de tratamiento si los pacientes presentan dolor lumbar inflamatorio y rigidez, siendo de elección el tratamiento continuado si la enfermedad es sintomática, activa y persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>. Los AINE mejoran la función y disminuyen la actividad de la enfermedad en la espondilitis anquilosante, mientras que los fármacos modificadores de enfermedad no tienen efecto sobre estos parámetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. También se ha constatado una reducción del grado de progresión radiográfica en pacientes que toman AINE de forma continua asociados a fármacos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Igualmente, el tratamiento continuado con celecoxib está relacionado con una menor progresión radiográfica, comparado con su uso a demanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El grupo alemán <span class="elsevierStyleItalic">German Early Spondyloarthritis Inception Cohort</span> señala que los pacientes con espondilitis anquilosante asociada a una alta tasa de toma de AINE durante más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años tienen un enlentecimiento de la neoformación ósea de la columna comparados con los que tienen una tasa baja. Este aparente efecto protector es exclusivo de aquellos pacientes con proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva alta en el tiempo y la presencia de sindesmofitos al inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Los pacientes con reactantes de fase aguda elevados se benefician más del tratamiento continuo con AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Calidad de vida</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los AINE en la reducción del dolor y los síntomas asociados a la inflamación en pacientes con patología reumática aguda o crónica es incuestionable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. Estos beneficios producen mejoría significativa en el subdominio de función física y en la calidad de vida de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>. Esta mejoría ocurrió con mayor frecuencia en los enfermos con peor función física basal, menor número de comorbilidades y menor duración de los síntomas.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de retención (días de tratamiento sin abandono del mismo) de los AINE, especialmente COXIB, siguen siendo elevadas, particularmente en enfermos crónicos y mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. La duración media del tratamiento en enfermos reumáticos para celecoxib, rofecoxib, naproxeno e ibuprofeno fue de 15, 13, 10 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las diferencias en seguridad, sobre todo GI, podrían tener implicaciones relevantes en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Riesgo cardiovascular</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estratificación de riesgo vascular</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el riesgo CV asociado al tratamiento con AINE, se considera importante evaluar este parámetro a la hora de la prescripción y de la elección del tratamiento apropiado. La tercera <span class="elsevierStyleItalic">Task Force</span> conjunta de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica recomendó el modelo <span class="elsevierStyleItalic">Systematic Coronary Risk Evaluation</span> (SCORE) para la estimación del riesgo CV en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, que está basado en estudios de población europea. Dada la variabilidad geográfica del riesgo CV en Europa, se han desarrollado 2 modelos SCORE, para países de alto o bajo riesgo, situándose España en la zona de baja incidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo CV se estratifica en muy alto, alto, moderado o bajo riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Esta nueva clasificación de los niveles de riesgo CV está relacionada de forma directa con la consecución de objetivos terapéuticos sobre los factores de riesgo CV clásicos cada vez más estrictos. Así, de forma específica se definen objetivos lipídicos de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en los niveles plasmáticos de colesterol-LDL para pacientes de muy alto riesgo CV, 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl para pacientes de alto riesgo CV y 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en pacientes de riesgo CV moderado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2010 se publicó el primer consenso <span class="elsevierStyleItalic">«EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics»</span> para el manejo del riesgo CV en pacientes con artritis reumatoide y otras poliartritis inflamatorias (espondiloartropatías). Estas enfermedades, en especial la artritis reumatoide, se han relacionado de forma directa con un aumento del riesgo CV y de la mortalidad CV a largo plazo. En este consenso se recomienda evaluar el riesgo CV a través de la tabla SCORE modificada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y propone un decálogo de recomendaciones en base a la evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En los aspectos generales de la estimación y manejo del riesgo CV, estas recomendaciones podrían hacerse también extensivas a los pacientes con artrosis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Complicaciones cardiovasculares asociadas al uso de antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la ausencia de tratamiento, la administración de AINE aumenta el riesgo de desarrollar SCA u otros episodios CV de carácter aterotrombótico. Los ensayos clínicos que determinaron la asociación entre AINE y episodios CV no fueron diseñados específicamente para este objetivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>. Los estudios de tipo observacional y metaanálisis de ensayos clínicos y observacionales señalan que todos los AINE aumentan el riesgo CV aunque en grado variable y, en general, bajo. La revisión efectuada recientemente por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> han concluido que las evidencias recientes confirman las conclusiones previas publicadas en 2006, que indicaban un incremento de riesgo CV de tipo aterotrombótico para AINE, aunque el balance riesgo/beneficio continúa siendo positivo.<elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos metaanálisis han señalado en mayor o menor medida que todos los AINE estudiados incrementan el riesgo CV, si bien la magnitud en términos absolutos es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>. Un metaanálisis de estudios observacionales publicado por McGettigan y Henry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> con poblaciones de bajo y alto riesgo CV estudió los AINE más utilizados actualmente (naproxeno, ibuprofeno, celecoxib, diclofenaco, indometacina, piroxicam, meloxicam, etodolaco, etoricoxib y valdecoxib). Las conclusiones globales de la revisión sugerían que el naproxeno y bajas dosis de ibuprofeno son los que se asocian a menores incrementos del riesgo CV. El diclofenaco elevó de manera clara el riesgo CV. Los datos para el etoricoxib son escasos, pero en las comparaciones con naproxeno e ibuprofeno presentó más riesgo CV. La indometacina también se asoció a incremento notable del riesgo CV. En el estudio MEDAL, etoricoxib presentó un riesgo CV igual a diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaanálisis más reciente y extenso de ensayos clínicos con datos individuales de pacientes señala que COXIB y AINE presentan incremento del riesgo CV frente a placebo, no existiendo diferencias significativas entre ellos de manera global. De entre los AINE no selectivos, el de mayor riesgo CV fue el diclofenaco, que presentó un riesgo similar al de los COXIB. Naproxeno por su parte, a dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, no se asoció a incremento del riesgo CV, a diferencia de ibuprofeno y diclofenaco, los únicos AINE no selectivos más estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. También existe una clara asociación entre el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca y la administración de este tipo de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, además de la bien conocida relación de la toma de AINE y el desarrollo de episodios o reagudizaciones de insuficiencia cardiaca.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con cardiopatía isquémica tienen más riesgo de episodios CV cuando se les administran AINE. Un estudio español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> de casos y controles, que incluyó 6.000 participantes, concluyó que el uso de AINE se asocia con un incremento global del riesgo coronario del 16% (OR: 1,16; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,95-1,42). La utilización de dosis altas lo aumentaba en un 64% (OR: 1,64; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,06-2,53) frente a los que tomaban dosis bajas. En los pacientes con cardiopatía isquémica previa, el incremento del riesgo fue del 84% (OR: 1,84; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,13-3,00). El metaanálisis de McGettigan y Henry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> también avala que las dosis altas se asocian a mayor riesgo.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Uso de anticoagulantes</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia a través de estudios observacionales que demuestran un incremento del riesgo de hemorragia digestiva alta en pacientes que usan AINE y anticoagulantes es extensa. En general, los AINE se deben evitar en los pacientes que usan estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48-51</span></a>. La seguridad de los nuevos anticoagulantes como dabigatrán, rivaroxabán o apixabán asociada a AINE no parece ser diferente a la de los anticoagulantes clásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones con los anticoagulantes son diferentes para los distintos AINE. El AAS, la fenilbutazona o el ácido mefenámico potencian de forma muy significativa el efecto anticoagulante de la warfarina, desplazándola de la albúmina y disminuyendo su metabolismo en el hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Tenoxicam, meloxicam, lornoxicam, nimesulida, etodolaco, nabumetona y celecoxib no incrementan significativamente el <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> (INR) en individuos anticoagulados. Por el contrario, diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno incrementan el tiempo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54-56</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio que evaluó 98.821 pacientes de edad avanzada en tratamiento continuo con warfarina señaló que el riesgo de hemorragia digestiva alta asociada a AINE o COXIB fue similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Sin embargo, estudios más recientes han señalado que warfarina combinada con celecoxib se asoció a menor riesgo de ingresos por sangrado GI que la asociación de warfarina con ibuprofeno, indometacina, etodolaco, nabumetona y naproxeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>. Todo ello hace que, aún con reservas, los COXIB se consideren de elección en situaciones donde se requiera el uso de AINE y no se pueda manejar el problema utilizando otras terapias.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Uso de antiagregantes</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ibuprofeno, naproxeno e indometacina, pero no paracetamol, diclofenaco o COXIB, interfieren con el AAS en su capacidad de acetilar irreversiblemente la enzima COX-1 plaquetaria; por ello es probable que estos fármacos reduzcan el efecto protector del AAS sobre el riesgo de episodios arterioscleróticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60-62</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia existente no es suficiente todavía para hacer recomendaciones firmes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. No obstante, el ibuprofeno no debería tomarse al menos hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la ingesta del AAS. En el caso de pacientes que tomen AAS con recubierta entérica (la mayoría en España) el problema es mayor, pues el pico de liberación máxima es tardío (más allá de las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), lo cual hace que la interacción con el ibuprofeno sea muy probable. Así, un estudio demostró que el efecto antiplaquetario del AAS a dosis bajas con cubierta entérica se atenúa cuando el ibuprofeno se administra 2, 7 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del AAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>. En el caso del naproxeno la interacción fue menor al administrarlo al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del AAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Existe controversia sobre en qué medida esta interacción puede tener impacto clínico en términos de mortalidad CV en pacientes que toman por ejemplo ibuprofeno y AAS, ya que los 2 estudios disponibles son contradictorios entre sí<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67,68</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Celecoxib, rofecoxib y lumiracoxib no interfieren con el AAS en su capacidad de acetilar irreversiblemente la enzima COX-1 plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60,69</span></a>. De ellos, solo celecoxib está disponible en el mercado, lo cual reduce las opciones a esta combinación, ya que no hay datos para etoricoxib. Los problemas para utilizar COXIB junto con AAS vienen determinados por el riesgo CV asociado a los mismos y al hecho de que la EMA, pero no la FDA, ha señalado contraindicación para el uso de COXIB en pacientes con historia previa de episodios CV. Todo ello limita de forma considerable las opciones terapéuticas en esta población, habida cuenta además que naproxeno, aunque neutro desde el punto de vista CV a dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se asocia a mayor riesgo GI y puede interferir con el efecto del AAS. Así las cosas, en pacientes en tratamiento con AAS que no hayan presentado un episodio CV, celecoxib a dosis bajas y durante el menor tiempo posible es una opción terapéutica razonable basados en estudios epidemiológicos que señalan que este fármaco no presenta mayor riesgo que otros AINE clásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Las recomendaciones de prescripción según el riesgo CV y GI se encuentran desarrolladas en el algoritmo adjunto descrito como <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Riesgo gastrointestinal</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estratificación del riesgo digestivo</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las claves para realizar esta evaluación personalizada son las que se exponen en esta sección. El perfil de riesgo se establecerá para cada paciente según la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, y este perfil será el que guíe la estrategia de prevención.<elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que se incrementa la edad, el riesgo de desarrollar complicaciones GI en pacientes que toman AINE aumenta también de manera progresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70,71</span></a>. La edad superior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años es por sí sola un factor de riesgo para la aparición de complicaciones GI, y este riesgo aumenta en los pacientes que reciben AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72,73</span></a>. Se estima que se producen aproximadamente 6 complicaciones del tracto GI superior por cada 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>personas/año en pacientes que toman AINE con una edad comprendida entre los 60 y los 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Esta estimación asciende a 16 por 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>personas/año en los pacientes con edad comprendida entre 70 y 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0070"></elsevierMultimedia></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de historia previa de úlcera péptica gástrica o duodenal no complicada o historia de complicación GI (hemorragia o perforación) son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de complicaciones por úlcera gastroduodenal asociada a la toma de AINE. Este dato se ha confirmado en la mayoría de los estudios observacionales y ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51,71,74-79</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0075"></elsevierMultimedia></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de 2 o más AINE potencia el riesgo de hemorragia por encima del riesgo que se encuentra para cada AINE de manera individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Igualmente, y posiblemente ligado a este mismo fenómeno, se ha señalado que el cambio de un AINE a otro durante un episodio aumenta también el riesgo de hemorragia GI alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este aumento del riesgo con la combinación de 2 AINE se observa también con la asociación de un AINE clásico o COXIB con AAS a dosis bajas en prevención CV, la combinación actualmente más utilizada. En el estudio CLASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> los pacientes que recibieron un AINE clásico junto con dosis bajas de AAS presentaron una tasa anualizada de complicaciones del 2,1%, más elevada que la observada en pacientes que solo recibieron AINE (1,2%). Un buen número de estudios observacionales han señalado que la combinación de AINE o COXIB con AAS potencia el riesgo de hemorragia digestiva alta por encima de los riesgos estimados para cada uno de los fármacos de forma individual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81,83,84</span></a>. Análisis post-hoc con comparaciones no aleatorizadas y estudios observacionales han señalado que posiblemente el riesgo asociado a la combinación AINE tradicional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AAS sea mayor que el asociado a la de COXIB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a>.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el uso concomitante de esteroides se ha incluido en algunas revisiones previas entre los factores de riesgo de complicación GI. Sin embargo, la evidencia más actualizada demuestra que la incidencia de complicaciones es muy baja, por lo que no se puede establecer que esta asociación de fármacos constituya un factor de riesgo GI esencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87,88</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0080"></elsevierMultimedia></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de complicación GI alta en pacientes tratados con AINE depende de la dosis. Si bien se ha señalado que el riesgo de desarrollar complicaciones GI altas es mayor durante el primer mes de tratamiento y que luego se mantiene estable durante el resto del periodo del tratamiento, los ensayos clínicos de larga duración señalan que el riesgo de desarrollar complicaciones es estable en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0085"></elsevierMultimedia></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio en pacientes con infarto agudo de miocardio previo señaló que el tratamiento a corto plazo con la mayoría de los AINE se asocia con mayor riesgo CV. Diclofenaco se asoció con un riesgo CV incrementado desde el comienzo del tratamiento hasta el final del mismo. Ibuprofeno mostró también un mayor riesgo cuando se utiliza durante más de una semana. Celecoxib se asoció con mayor riesgo de muerte después de una duración de tratamiento de 14 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. Naproxeno fue el único AINE evaluado que no se asoció con un incremento del riesgo de infarto o muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>.</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia consistente de que el uso de paracetamol se asocie a incremento del riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Complicaciones gastrointestinales asociadas al uso de antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0090"></elsevierMultimedia></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con AINE se asocia a efectos adversos graves que afectan tanto al tramo digestivo alto como al tramo digestivo bajo. Se pueden presentar como úlceras sintomáticas no complicadas, o bien como hemorragia digestiva alta, hemorragia digestiva baja y perforación GI. Estos efectos secundarios ocurren en el 1 al 4% de los pacientes tratados de AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. El riesgo relativo para desarrollar una complicación GI alta grave en pacientes tratados con AINE se ha estimado entre 3 y 5 veces frente a los no tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de complicaciones graves del tramo digestivo bajo no está bien definida, pero podría suponer el 20% del total de la morbilidad asociada a AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>. Hay estudios que señalan que el 70% de los pacientes que toman AINE de forma crónica desarrollan lesiones del tramo GI inferior, si bien muchas de ellas tienen poca relevancia clínica. Entre las lesiones descritas se incluyen aumento de la permeabilidad intestinal, inflamación, erosiones, úlceras, estenosis, anemia, enteropatía pierde proteínas, diverticulitis, hemorragia y perforación. Existen datos recientes sobre la tasa de perforación del tramo GI alto y bajo en pacientes con artritis reumatoide, de los cuales el 83% se refieren al tramo bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>. Adicionalmente, algunos pacientes con determinadas patologías reumáticas de base inflamatoria tienen también asociada patología inflamatoria intestinal, con frecuencia subclínica, que posiblemente, pero no solo, puede deberse al uso crónico de AINE.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Estrategias de prevención</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0095"></elsevierMultimedia></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas-H2 se han mostrado inferiores a los inhibidores de la bomba de protones (IBP), tanto para la curación como para la prevención de las úlceras asociadas al uso de AINE o de AAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95-99</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0100"></elsevierMultimedia></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IBP se han mostrado superiores los antagonistas H2 para la prevención de úlceras endoscópicas por AINE y similares a misoprostol, pero mejor tolerados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100,101</span></a>. Estudios observacionales y ensayos clínicos han señalado que los IBP reducen el riesgo de complicaciones GI en pacientes que toman AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,53,71,76</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0105"></elsevierMultimedia></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los COXIB se han mostrado superiores a la combinación de AINE más placebo y tan efectivos como el uso de un AINE no selectivo asociado a IBP para la prevención de las lesiones y complicaciones gastroduodenales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69,82,102-105</span></a>. Datos de estudios aleatorizados señalan que los COXIB se asocian a menor frecuencia de lesiones GI bajas producidas por la asociación de un AINE no selectivo más un IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103,106,107</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0110"></elsevierMultimedia></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos fármacos se desarrollaron con intención de disminuir la toxicidad GI asociada al uso de AINE. Metaanálisis diversos han señalado que el riesgo de complicaciones GI altas con COXIB fue un 50% menor al riesgo observado con AINE clásicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85,108</span></a>.</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios CONDOR y GI REASON, por su parte, han demostrado que celecoxib se asocia a una frecuencia menor y baja de episodios clínicamente significativos de todo el tracto GI cuando se compara a diclofenaco asociado a IBP (CONDOR) o a AINE clásicos asociados o no a IBP (GI REASON)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107,109</span></a>. Un estudio demostró una tasa menor (no significativa) de complicaciones con etoricoxib frente a diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>. El estudio MEDAL señala por su parte que etoricoxib ni fue superior a diclofenaco en la incidencia de complicaciones GI altas y bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0115"></elsevierMultimedia></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis antiagregantes de AAS duplican el riesgo de sangrado GI y hospitalización frente a las personas que no los utilizan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>. Esto hace que en distintas situaciones clínicas de pacientes con patología CV y riesgo GI puedan plantearse dudas entre mantener el tratamiento con AAS o interrumpirlo. Dicha interrupción puede precipitar efectos CV graves, incluida la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111,112</span></a>.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con AAS se asocia al desarrollo de úlcera péptica, incluida la esofágica, enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) o dispepsia, además de complicaciones GI altas. Por este motivo, los beneficios del tratamiento con IBP en pacientes que toman AAS se extienden también a un mejor control de los síntomas y lesiones asociadas a ERGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes señalan que el uso combinado de IBP, AAS a dosis bajas y clopidogrel en pacientes con riesgo CV se asocia a una baja frecuencia de hemorragias GI (1,8 casos por 100 pacientes-año). Sin embargo, se observa un desplazamiento de la localización de las mismas al tracto GI inferior, ya que, de todas las hemorragias, el 73% se localizaron en el delgado y en el colon (muchas de ellas como consecuencia de lesiones vasculares, posiblemente preexistentes). Estas hemorragias ocurrieron predominantemente de forma precoz durante el primer año de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Riesgo hepático</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0120"></elsevierMultimedia></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias revisiones sistemáticas que evalúan pacientes incluidos en ensayos clínicos muestran una incidencia muy baja de efectos graves hepáticos relacionados con el uso de AINE. Una revisión sistemática que incluye 132 estudios muestra que la necesidad de suspender el AINE por efectos adversos no fue significativamente superior a la del grupo placebo, excepto para diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>. Otro análisis que agrupa 41 estudios mostró una incidencia de efectos adversos hepáticos del 1,1% para celecoxib, del 4,2% para diclofenaco, del 1,5% para ibuprofeno y del 0,9% para placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>; la tasa de efectos adversos hepáticos graves fue de 5/100.000 para celecoxib y de 21/100.000 para diclofenaco. La necesidad de hospitalización por toxicidad se ha estimado que oscila entre 3 y 23 por 100.000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117,118</span></a>. Las elevaciones transitorias de las transaminasas son frecuentes, y en la mayoría de los casos no progresan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>. Aunque se han descrito hepatitis tóxicas por AINE e incluso casos de hepatitis grave y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115,119-122</span></a>, estos casos son excepcionales, y no existe un sistema de monitorización que permita determinar qué pacientes presentarán una reacción adversa hepática grave, por lo que no se recomiendan medidas de monitorización. El riesgo de toxicidad hepática es significativamente mayor con diclofenaco que con el resto de AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115,116</span></a>.<elsevierMultimedia ident="tb0125"></elsevierMultimedia></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de AINE en el paciente con cirrosis se ha relacionado con la aparición de hemorragia por varices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>, y es bien conocida su capacidad para deteriorar la función renal en pacientes con cirrosis hepática, tanto compensada como descompensada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124,125</span></a>. Por dichos motivos se considera contraindicado el uso de AINE en pacientes con hepatopatía crónica y cirrosis.<elsevierMultimedia ident="tb0130"></elsevierMultimedia></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio en 28 pacientes con cirrosis y ascitis evaluó durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días el efecto de celecoxib 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, naproxeno 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y placebo sobre la función renal y la agregación plaquetaria. Ni celecoxib ni placebo indujeron cambios en la función renal o plaquetaria. Por el contrario, naproxeno indujo una reducción marcada del filtrado glomerular, el flujo plasmático renal y la diuresis, junto con un significativo efecto antiagregante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>. Por otro lado, Agrawal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a> observaron que etoricoxib fue bien tolerado por pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave. Sin embargo, dada la limitada experiencia, se recomienda evitar también el uso de COXIB en los pacientes con hepatopatía, y especialmente en los que presenten cirrosis hepática descompensada.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Dispepsia</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0135"></elsevierMultimedia></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que entre el 10 y el 30% de los pacientes que reciben un AINE presentan dispepsia, y que la dispepsia lleva a suspender el tratamiento en el 5 al 15% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>. La adición de un IBP frente a placebo se asoció a menor frecuencia de dispepsia en pacientes tratados con AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>. Un metaanálisis publicado por Spiegel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a> evaluó 26 estudios comparando un COXIB vs. AINE tradicional o AINE tradicional más IBP vs. AINE solo. La comparación de COXIB vs AINE tradicional mostró una reducción relativa del riesgo de síntomas del 12% y una reducción absoluta del 3,7%. La comparación de AINE tradicional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IBP vs. AINE tradicional mostró una reducción del riesgo relativo del 66% y una reducción del riesgo absoluto del 9%. El número de pacientes a tratar para prevenir la dispepsia fue de 27 para los COXIB y de 11 para los AINE tradicionales más un IBP. Estos resultados deben evaluarse con cuidado, dado que no se ha realizado una comparación directa entre COXIB y AINE tradicionales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IBP. En una búsqueda sistemática realizada ad hoc se han detectado 6 estudios que comparan directamente un COXIB con AINE tradicional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102,103,106,130-132</span></a>. El metaanálisis de los 6 estudios en los que disponemos de datos sobre dispepsia sugiere, sin embargo, que este efecto es cierto. La incidencia de dispepsia fue del 11,8% (112/947) en los que recibieron un COXIB vs. 7,4% (72/977) en los tratados con un AINE tradicional o no selectivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>un IBP (OR: 2,2; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,3-3,6). Dada la alta eficacia de los IBP en el tratamiento de la dispepsia asociada a AINE, parece razonable recomendar también su utilización en el caso de los pacientes que presentan dispepsia asociada al uso de COXIB.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Enfermedad inflamatoria intestinal</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0140"></elsevierMultimedia></p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que hasta un tercio de pacientes con EII desarrollan artritis que puede, o no, estar ligada patogénicamente con la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>. Esto implica que muchos pacientes con algún tipo de EII precisen AINE en algún momento determinado de su evolución. Los estudios epidemiológicos existentes son en general de calidad baja y con resultados claramente contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134-136</span></a>. Por otra parte, no existen ensayos clínicos que demuestren que la toma de AINE produzca empeoramiento o recurrencia de la EII, si bien existen series de casos con números variables de pacientes que así lo sugieren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>. En este sentido, un estudio relativamente reciente señaló que el 17-28% de pacientes en remisión con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa que recibieron AINE no selectivos como naproxeno, diclofenaco, nabumetona o indometacina durante 4 semanas, tuvieron recurrencia en los primeros 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días tras la toma del fármaco. Esto no se dio en los que tomaron nimesulida (inhibidor selectivo de la COX-2), AAS a dosis bajas o paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>. Unos pocos ensayos clínicos han testado si el uso de inhibidores selectivos de la COX-2 se asocia a recurrencia de EII quiescente. En un ensayo aleatorizado doble ciego se comparó etoricoxib (60-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) frente a placebo durante un periodo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. La frecuencia de recurrencia fue del 10% en ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>. En otro ensayo similar, pero con un periodo de observación corto de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, se compararon celecoxib 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h frente a placebo en pacientes con colitis ulcerosa, observando cifras de recurrencia iguales por debajo del 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>.</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Riesgo renal</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Estratificación de riesgo renal</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0145"></elsevierMultimedia></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE interfieren con la homeostasis renal. Esto tiene repercusiones en la función renal, ya conocidas en los AINE clásicos, y que como resultado de las investigaciones más recientes con COXIB se han definido mejor. Las revisiones sistemáticas sobre el riesgo de desarrollar comorbilidad renal en enfermos reumáticos concluyen que es difícil establecer la magnitud del problema, debido a que los ensayos clínicos no miden los desenlaces renales de modo sistematizado ni como parte de los episodios primarios de interés<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140-142</span></a>.</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Española de Nefrología recomienda hacer una estimación anual de la función renal según el filtrado glomerular. De acuerdo con ello se categoriza la presencia de enfermedad renal crónica según la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>. Se considera riesgo moderado de desarrollar un episodio adverso renal si los enfermos cursan con enfermedad renal crónica estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y/o depleción de volumen intravascular, hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca congestiva y edema periférico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estadios 4 y 5 se consideran riesgo elevado de desarrollar un episodio adverso renal.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Complicaciones renales asociadas al uso de antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0150"></elsevierMultimedia></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE producen disminución de la función renal y retención de sodio y agua. Clínicamente puede manifestarse con elevación de las cifras de creatinina séricas, edema, hipertensión, desequilibrio de agua y electrólitos, fallo renal, necrosis papilar renal o síndrome nefrótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>. El riesgo relativo de presentar algún episodio adverso renal es diferente para cada tipo de AINE, y aparentemente no sigue ningún efecto de clase. Al igual que con otro tipo de toxicidad, estos efectos son dependientes de la dosis y acumulativos a través del tiempo de exposición. Además, en los enfermos reumáticos la comorbilidad renal y CV suele asociarse, lo que incrementa el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140,141,144</span></a>.</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminución de la función renal (elevación de las cifras de creatinina sérica ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3 veces el límite normal superior) ocurre con una frecuencia del 1%. Esta elevación se observa por igual en pacientes que reciben dosis terapéuticas de AINE, y es mayor con los AINE que con placebo.</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los efectos secundarios clínicamente relevantes asociados a los AINE es el desarrollo de edemas periféricos, con un riesgo estimado del 3%. Este riesgo es aún mayor cuando se emplean COXIB frente a placebo (5-38%, más alta en los ensayos clínicos en los que el edema es una variable principal en la investigación). Sin embargo, celecoxib a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día no se asoció con incremento del riesgo de edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>. Esto hace pensar que la presencia de edema no sigue un efecto de clase específico para los COXIB. El desarrollo de insuficiencia cardiaca como consecuencia de la retención de sodio y agua en pacientes susceptibles es otro efecto secundario común a todos los AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los AINE se asocian con incremento de la presión arterial en sujetos hipertensos, siendo este efecto escaso en individuos con presión arterial normal. De modo general, la frecuencia de hipertensión asociada a AINE es de ≈<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2%, y ocurre con mayor frecuencia en sujetos con comorbilidad renal y/o CV preexistente. El cambio medio mínimo en la presión arterial tras el inicio de AINE es una elevación de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, siendo el significado clínico de este incremento incierto. El riesgo es mayor para los COXIB (rofecoxib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>etoricoxib y menor para celecoxib). Es importante monitorizar la presión arterial tras el inicio de AINE sobre todo en ancianos, en sujetos con hipertensión arterial previa y en pacientes con enfermedad renal crónica. El empleo de AINE está contraindicado en pacientes con hipertensión arterial descontrolada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146-148</span></a>.</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de daño renal grave asociado a AINE es un episodio raro, con datos escasos sobre su ocurrencia y factores de riesgo.</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Otros aspectos relevantes</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Anemia</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0155"></elsevierMultimedia></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de AINE se asocia a hemorragia GI clínicamente evidente mediante hematemesis, melena o rectorragia, pero también a hemorragia GI oculta y anemia. El origen de estas pérdidas hemáticas ocultas se puede deber a lesiones mucosas que afectan a todo el tramo GI, desde el estómago al intestino delgado y el colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>. Diferentes estudios en voluntarios sanos han demostrado la aparición de petequias, sangre intraluminal y pérdidas de sustancia mucosa compatibles con erosiones y úlceras en intestino delgado. En estos estudios se ha objetivado que ibuprofeno o naproxeno junto a un IBP se asociaban a una mayor proporción de estas lesiones que celecoxib solo a dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106,107</span></a>. En pacientes en tratamiento crónico con AINE o COXIB se ha objetivado también mediante cápsula endoscópica que el 40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">150,151</span></a> de ellos presentaban lesiones en intestino delgado, si bien la frecuencia fue numéricamente inferior en los tratados con COXIB. El estudio CONDOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> demostró que los pacientes con artrosis o artritis reumatoide en tratamiento con celecoxib 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presentaban un riesgo 4 veces menor de desarrollar caídas de hematocrito o hemoglogina (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) de origen GI o presumiblemente de intestino delgado, frente a diclofenaco 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h más omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día tras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento. Este estudio se ha visto confirmado en otro estudio aleatorizado y multicéntrico con diseño PROBE en el que se comparaba celecoxib frente a AINE tradicional asociado o no a IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>. En el programa MEDAL, sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre etoricoxib y diclofenaco en el número de complicaciones del tramo GI bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Postoperatorio</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0160"></elsevierMultimedia></p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los analgésicos no opiáceos, paracetamol y AINE a menudo se administran junto con los opiáceos como parte de la analgesia multimodal después de la cirugía mayor. La elección del método de alivio del dolor postoperatorio debe ser bien balanceada, pudiendo combinarse distintos fármacos y diferentes vías de administración con el objetivo de emplear dosis más pequeñas y así minimizar los posibles efectos colaterales.</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sistemática reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a> demostró una reducción estadísticamente significativa del consumo de morfina a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la cirugía, al usar tratamiento combinado con paracetamol o AINE frente a placebo, existiendo además una diferencia clara entre paracetamol y AINE, a favor de estos últimos. También se demostró una diferencia estadísticamente significativa en el nivel de sedación y en la aparición de efectos adversos (náuseas y vómitos postoperatorios) con cualquiera de las combinaciones, sin que hubiera superioridad entre una u otra elección. En otra revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a> se evaluó la función renal tras la administración de AINE para el control del dolor postoperatorio. En 1.459 pacientes de 23 estudios aleatorizados se determina el aclaramiento de la creatinina (48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), la creatinina sérica, el volumen de orina, Na/K urinario y la necesidad de diálisis. Los resultados demuestran una disminución del aclaramiento de la creatinina 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min pero no hay diferencias en el resto de parámetros. Tampoco se observan diferencias entre los AINE estudiados ni casos de fallo renal que requirieran diálisis.</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dosis única oral de celecoxib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a> o de etoricoxib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a> (120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) es efectiva para el alivio del dolor postoperatorio, y los episodios adversos no difieren de los del placebo.</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dexketoprofeno administrado por vía parenteral tiene una eficacia analgésica en el postoperatorio similar a la de ketoprofeno y diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">157,158</span></a>. La dosis recomendada es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 o 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h limitada al período sintomático agudo (no más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días). La dosis total diaria debe limitarse a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en los siguientes supuestos: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en los ancianos que tengan disminución fisiológica leve de la función renal; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (puntuación Child-Pugh 5-9), que además deben ser cuidadosamente monitorizados, y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en caso de insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina 50-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min).</p></span></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Resumen y recomendaciones finales</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resumen de las recomendaciones de este consenso, así como la expresión gráfica de los efectos secundarios de los AINE más utilizados, se encuentran detallados en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>. Finalmente, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se ha construido un algoritmo que trata de guiar hacia una correcta prescripción de AINE, basándose en la presencia de los diferentes niveles de riesgo GI y CV acorde a la evidencia disponible en 2013.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Protección de personas y animales</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Conflicto de intereses</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Lanas declara haber recibido en los dos últimos años ayudas a la investigación por parte de AstraZeneca, Pfizer y Bayer. Igualmente ha participado en Boards organizados por Pfizer y Bayer.</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Calvet declara haber participado en los dos últimos años en Boards organizados por Pfizer.</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. P. Benito declara haber recibido en los dos últimos años ayudas a la investigación por parte de Pfizer, Abbott, Roche, UCB y Esteve.</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. García Llorente manifiesta haber participado en los dos últimos años en reuniones científicas patrocinadas por Abbott, Pfeizer, UCB, Roche, BMS, así como en un advisory board de UCB.</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra. Blanca Hernández Cruz declara que en los últimos dos años ha recibido ayudas para la investigación, pago de honorarios por consultoría y pago de honorarios por ponencias con diversas empresas: Sociedad Española de Reumatología, Abbot, Roche, Pfizer, MSD y BMS.</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los participantes declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres327314" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec308981" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres327313" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec308982" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definiciones operativas del documento" ] ] ] 5 => array:3 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id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este artículo señala las recomendaciones claves para una adecuada prescripción de antiinflamatorios no esteroideos a pacientes que presentan indicación de tratamiento con esta medicación, en base a la evidencia científica actual y teniendo en consideración aspectos de seguridad gastrointestinal y cardiovascular. Las recomendaciones se han consensuado por expertos designados por 3 sociedades científicas (Sociedad Española de Reumatología, Asociación Española de Gastroenterología y Sociedad Española de Cardiología), siguiendo una metodología Delphi a 2 rondas. Las áreas que se han tenido en cuenta engloban: eficacia, riesgo cardiovascular, riesgo gastrointestinal, riesgo hepático, riesgo renal, enfermedad inflamatoria intestinal, anemia, dolor postoperatorio y estrategias de prevención. Se propone un algoritmo de manejo de pacientes que recoge los aspectos fundamentales de las recomendaciones.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This article outlines key recommendations for the appropriate prescription of non steroidal anti-inflammatory drugs to patients with different musculoskeletal problems. These recommendations are based on current scientific evidence, and takes into consideration gastrointestinal and cardiovascular safety issues. The recommendations have been agreed on by experts from three scientific societies (Spanish Society of Rheumatology [SER], Spanish Association of Gastroenterology [AEG] and Spanish Society of Cardiology [SEC]), following a two-round Delphi methodology. Areas that have been taken into account encompass: efficiency, cardiovascular risk, gastrointestinal risk, liver risk, renal risk, inflammatory bowel disease, anemia, post-operative pain, and prevention strategies. We propose a patient management algorithm that summarizes the main aspects of the recommendations</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">De acuerdo con los autores y los editores, este artículo se publica simultáneamente y de forma íntegra en la revista Gastroenterología y Hepatología <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="doi:10.1016/j.gastrohep.2013.11.014">doi:10.1016/j.gastrohep.2013.11.014</a></p>" ] ] "multimedia" => array:41 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1591 "Ancho" => 2489 "Tamanyo" => 208925 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de la metodología del consenso.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2552 "Ancho" => 2954 "Tamanyo" => 547858 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tabla SCORE calibrada para España. Riesgo estimado de mortalidad cardiovascular aterosclerótica en 10 años, para valores específicos de presión arterial sistólica y colesterol total, según hábito tabáquico, sexo y edad.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2920 "Ancho" => 3306 "Tamanyo" => 281110 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de recomendaciones para el uso de AINE según el riesgo cardiovascular y gastrointestinal (tracto digestivo alto y bajo).</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">*</span>En caso necesario naproxeno + IBP o celecoxib a dosis bajas (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) ± IBP el menor tiempo posible en ambos casos.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">**</span>Datos más robustos para celecoxib que para etoricoxib</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">#</span>Naproxeno debe tomarse 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del AAS. Si se toma AAS con cubierta entérica las posibilidades de interacción son mayores.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">##</span>Si existe episodio cardiovascular previo la EMA y la AEM contraindican esta opción por el momento</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se asume que los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto deben estar en tratamiento con AAS. Por ello, en el grupo de bajo riesgo gastrointestinal no se contempla muy alto riesgo cardiovascular, pues al estar con AAS, su riesgo gastrointestinal es ya intermedio como mínimo.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Apartado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Responsable/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Introducción</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angel Lanas Arbeloa, Pere Benito Ruiz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Metodología</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Milena Gobbo Montoya \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pere Benito Ruiz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francisco García Llorente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanca Hernández Cruz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Apartado Riesgo cardiovascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estratificación de riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">José Ramón González-Juanatey \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Complicaciones cardiovasculares asociadas al uso de AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Joaquín Alonso Martín \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de anticoagulantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gonzalo Barón Esquivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso antiagregantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gonzalo Barón Esquivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Apartado Riesgo gastrointestinal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estratificación de riesgo digestivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ángeles Pérez Aisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Complicaciones gastrointestinales asociadas al uso de AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ángeles Pérez Aisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estrategias de prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xavier Calvet Calvo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xavier Calvet Calvo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dispepsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xavier Calvet Calvo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ángel Lanas Arbeloa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Apartado Riesgo renal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estratificación de riesgo renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanca Hernández Cruz, Francisco García Llorente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Complicaciones renales asociadas al uso de AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanca Hernández Cruz, Francisco García Llorente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otros aspectos relevantes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">José Ramón González-Juanatey, Angel Lanas Arbeloa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gonzalo Barón Esquivas, Pere Benito Ruiz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479070.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apartados del consenso y responsables del mismo</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muy alto</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a) Enfermedad cardiovascular documentada mediante técnicas invasivas o no invasivas (angiografía coronaria, técnicas isotópicas, ecocardiografía de estrés y la evidencia de placas ateroscleróticas mediante ecografía carotídea), infarto de miocardio previo, síndrome coronario agudo previo, revascularización coronaria, otros procedimientos de revascularización arterial, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b) Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes mellitus tipo 1 asociada a daño en órganos diana (como microalbuminuria: 30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c) Enfermedad renal crónica moderada-grave (filtrado glomerular estimado <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d) SCORE ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alto</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a) Algún factor de riesgo individual marcadamente elevado, hipercolesterolemia familiar o hipertensión arterial grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b) SCORE ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Moderado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SCORE de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SCORE <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1% y ausencia de otros factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479069.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación del riesgo cardiovascular</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo aceptados:</span> edad ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, historia de úlcera péptica complicada y no complicada. Uso concomitante de AINE o COXIB con ácido acetilsalicílico, clopidogrel, anticoagulantes, corticoides o inhibidores de la recaptación de serotonina, dosis altas de AINE o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AINE, comorbilidad grave.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alto</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedente de úlcera péptica complicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Empleo de anticoagulantes, o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Combinación de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 factores de riesgo restantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes no anticoagulados ni con antecedentes de úlcera complicada pero que presentan algún factor de riesgo aislado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes sin factores de riesgo. No toma: ácido acetilsalicílico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479073.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación del riesgo gastrointestinal</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FG: filtrado glomerular; FGe: filtrado glomerular estimado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FG (ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño renal con FG normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño renal, ligero descenso del FGe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descenso moderado del FGe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descenso grave del FGe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 15 o diálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prediálisis/diálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479071.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estimación del daño renal</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El número de cruces indica una evaluación semi-cuantitativa del nivel de riesgo frente a no uso. Los niveles de evidencia no son idénticos y en ocasiones limitados (ver recomendaciones más específicas).</p><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulantes; CV: cardiovascular; GI: gastrointestinal; IBP: inhibidor de la bomba de protones.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Daño GI alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Daño GI bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Necesidad de IBP para prote