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a sus graves consecuencias funcionales y al alto impacto econ&#243;mico y social&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico&#44; se estima que la AR tiene una prevalencia del 1&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y afecta principalmente al grupo etario con mayor capacidad laboral y productiva&#44; lo que se ve reflejado en altos &#237;ndices de discapacidad laboral y pensi&#243;n por invalidez que generan un alto impacto en la econom&#237;a&#44; sin mencionar la disminuci&#243;n en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el costo m&#233;dico directo en d&#243;lares de la AR en M&#233;xico es de &#36;2&#46;334&#44; y el gasto de bolsillo de paciente es de &#36;610&#46; Se ha encontrado que el 15&#37; del ingreso familiar se destina a gastos por AR&#44; lo que se llega a considerar como gastos catastr&#243;ficos en la econom&#237;a familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El costo m&#233;dico directo anual por AR se estima en &#36;5&#46;944<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento adecuado y oportuno aumenta la probabilidad de limitar la progresi&#243;n del da&#241;o articular y&#44; consecuentemente&#44; mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente y disminuir el impacto socioecon&#243;mico que genera&#46; Por eso&#44; en M&#233;xico existe la necesidad de adaptar y difundir las recomendaciones sobre el tratamiento de la AR con base en las situaciones de la compleja realidad del sistema de salud mexicano&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009&#44; con la finalidad de mostrar la evidencia cient&#237;fica m&#225;s actualizada y que ayudara a realizar una evaluaci&#243;n y un diagn&#243;stico oportunos&#44; as&#237; como orientar y estandarizar un tratamiento tanto farmacol&#243;gico como no farmacol&#243;gico efectivos basados en las mejores y m&#225;s recientes evidencias cient&#237;ficas&#44; fue elaborada una Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de Diagn&#243;stico y Tratamiento de la Artritis Reumatoide del Adulto en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a que los nuevos resultados de la investigaci&#243;n cl&#237;nica proporcionan evidencias actualizadas que hacen necesaria la actualizaci&#243;n de las mismas&#44; el Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a decidi&#243; revisar las gu&#237;as existentes e incorporar la nueva evidencia cient&#237;fica adoptando la base de la Gu&#237;a Canadiense del tratamiento de la AR&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Usuarios</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actualizaci&#243;n de la Gu&#237;a Mexicana para el Tratamiento Farmacol&#243;gico de la Artritis Reumatoide est&#225; dirigida a reumat&#243;logos&#46; Pudiera ser de utilidad para otros especialistas que eventualmente se involucran de manera interdisciplinaria en el manejo del paciente con AR&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conformaci&#243;n del grupo de trabajo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agosto de 2012&#58; reuni&#243;n de expertos del Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a para definir los objetivos&#44; evaluar el contenido de las recomendaciones y determinar el proceso de actualizaci&#243;n a trav&#233;s de una metodolog&#237;a universal y consensuada para dicho objetivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Septiembre 1&#46;&#176; de 2012&#58; reuni&#243;n de planeaci&#243;n donde se acordaron los temas relevantes y se hizo una selecci&#243;n dirigida de coordinadores con base en su pertenencia al Sistema Nacional de Investigadores&#44; con experiencia en el tema&#44; en el proceso de publicaci&#243;n&#44; con balance geogr&#225;fico&#44; de g&#233;nero y posibles conflictos de inter&#233;s&#46; A cada uno de ellos se les solicit&#243; que incorporasen a 3 reumat&#243;logos a sus equipos tomando en cuenta&#44; entre otros criterios&#44; a los centros formadores de residentes&#44; los diferentes sistemas de salud&#44; la medicina privada&#44; el perfil acad&#233;mico y las diferentes regiones del pa&#237;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Septiembre 8 de 2012&#58; se decidi&#243; adoptar y adaptar como base la Gu&#237;a Canadiense del tratamiento de la AR&#44; por ser una gu&#237;a que resume las diferentes gu&#237;as publicadas sobre el manejo de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Dicha gu&#237;a se enriqueci&#243; con la incorporaci&#243;n de nuevas preguntas cl&#237;nicas estructuradas que el grupo de coordinadores desarroll&#243; de manera consensuada en dicha reuni&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Poblaci&#243;n objetivo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes definieron los temas a evaluar y las preguntas a responder con base en los problemas m&#225;s frecuentes de tratamiento que enfrenta el profesional de la salud&#44; enfocado principalmente al tratamiento farmacol&#243;gico de la AR en adultos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Desarrollo de las recomendaciones</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protocolo de b&#250;squeda</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de b&#250;squeda abarc&#243;&#58; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y metaan&#225;lisis&#44; en el periodo comprendido entre enero de 2010 y septiembre de 2012&#44; de documentos publicados en idioma ingl&#233;s o espa&#241;ol&#44; en poblaci&#243;n adulta &#40;mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; sin considerar distinci&#243;n de g&#233;nero&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda se realiz&#243; en PubMed&#44; Biblioteca Cochrane y sitios web especializados&#44; y se realiz&#243; con el descriptor <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Arthritis&#44; Rheumatoid&#187;</span> en relaci&#243;n con los subencabezamientos MeSH <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Therapy&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Drug therapy&#187;&#46;</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sitios web especializados que se consultaron fueron los siguientes&#58; National Guidelines Clearinghouse&#44; Tripdatabase&#44; NHS Evidence&#44; Alberta Medical Association Guidelines&#44; Australian Government&#44; National Health and Medical Research Council&#44; American College of Physicians&#44; Scottish Intercollegiate Guidelines Network&#44; Institute for Clinical Systems Improvement&#44; Ministerio de Salud de Chile&#44; Singapore MOH Guidelines&#44; CMA Infobase&#44; NZGG&#44; NICE&#44; Gu&#237;a Salud y Canadian Rheumatology Association&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de este proceso de b&#250;squeda sistem&#225;tica de informaci&#243;n se obtuvieron 372 resultados&#46; A continuaci&#243;n se establece el algoritmo del protocolo de selecci&#243;n de art&#237;culos&#58;<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se trata de un documento basado en una revisi&#243;n no sistem&#225;tica que incluye recomendaciones pr&#225;cticas sobre el tratamiento de la AR en M&#233;xico&#46; No obstante son recomendaciones&#58; no se evalu&#243; el grado de acuerdo por los 30 reumat&#243;logos que la realizaron&#44; ni se someti&#243; a evaluaci&#243;n por reumat&#243;logos externos sobre cada una de las 37 situaciones cl&#237;nicas a las que se da respuesta&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Desarrollo de evidencias y recomendaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n de la evidencia y de las recomendaciones de la actualizaci&#243;n de la presente gu&#237;a corresponde a la informaci&#243;n obtenida de GPC internacionales&#44; donde los criterios utilizados para elegir fueron los utilizados por el <span class="elsevierStyleItalic">Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span></span> &#40;AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; de acuerdo con su calidad metodol&#243;gica para su adopci&#243;n y adaptaci&#243;n&#44; tomando como punto de partida las siguientes gu&#237;as&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documentos de referencia mantuvieron la gradaci&#243;n de acuerdo con la escala original empleada&#46; En el caso de no contar con GPC como documento de referencia&#44; las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a trav&#233;s del an&#225;lisis cr&#237;tico de la literatura cient&#237;fica &#40;revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y estudios observacionales&#41;&#44; para lo cual se utiliz&#243; la escala del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para emitir el nivel de evidencia &#40;NE&#41; y el grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos de trabajo revisaron los siguientes temas&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>papel de los f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad &#40;FARME&#41; tradicionales&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>terapia anti factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#59; 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nuevos medicamentos biol&#243;gicos &#40;abatacept&#44; rituximab&#44; tocilizumab&#41;&#59; 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tofacitinib&#44; y 6&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seguridad y casos especiales&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos integrantes del equipo de seguridad &#40;AGG&#44; MVGR&#41; hicieron un escrutinio de las publicaciones enviadas como resultado de la literatura identificada en la b&#250;squeda&#44; con el fin de seleccionar aquellos que contemplaran aspectos de seguridad y brindaran nueva informaci&#243;n al respecto&#44; identificando as&#237; 21 art&#237;culos&#46; En 11 de ellos se encontraron datos que correspondieron a las preguntas&#44; los mismos que son vertidos en las recomendaciones&#44; independientemente de que estas hayan sido previamente establecidas en las de la Asociaci&#243;n Canadiense de Reumatolog&#237;a &#40;CAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se incluyeron 2 publicaciones m&#225;s&#46; Una correspondi&#243; a la publicaci&#243;n del Registro Mexicano &#40;debido a que contiene datos nacionales y a que se public&#243; en el periodo en que se realiz&#243; la b&#250;squeda&#41;&#58; Terapia biol&#243;gica&#58; sobrevida y seguridad en padecimientos reum&#225;ticos&#46; Resultados del Registro Nacional Biobadamex 1&#46;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La otra fue sobre una revisi&#243;n sistem&#225;tica acerca de embarazo y terapia biol&#243;gica&#44; publicado tambi&#233;n durante el periodo de la b&#250;squeda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias fueron clasificadas de forma num&#233;rica y las recomendaciones con letras&#44; ambas en orden decreciente de acuerdo al tipo de dise&#241;o del estudio y a la calidad metodol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Desarrollo de las recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">i&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de la evidencia siguiendo la metodolog&#237;a y el protocolo de b&#250;squeda previamente propuesto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">ii&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reuni&#243;n presencial para presentaci&#243;n&#44; discusi&#243;n y votaci&#243;n de cada una de las recomendaciones establecidas en la presente gu&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">iii&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de las gu&#237;as con m&#233;todo AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">iv&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizaci&#243;n de algoritmo de tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">v&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de informaci&#243;n estandarizada por f&#225;rmaco&#46; L&#237;nea de tratamiento&#44; estudios paracl&#237;nicos antes y durante su empleo&#44; uso en monoterapia o combinaciones&#44; tiempo para definir ajuste de dosis y retiro del medicamento&#44; dosis m&#237;nima y m&#225;xima&#44; contraindicaciones y su empleo en casos especiales&#46; Incluye adem&#225;s informaci&#243;n sobre ciclofosfamida&#44; azatioprina y D-penicilamina &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.paracelsus.mx/algoritmo/anexo.docx">www&#46;paracelsus&#46;mx&#47;algoritmo&#47;anexo&#46;docx</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">vi&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n y aprobaci&#243;n del documento final&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Alcance</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a est&#225; dirigida a personal de segundo y tercer nivel de atenci&#243;n con el objetivo de homogeneizar las acciones referentes al tratamiento farmacol&#243;gico de la AR&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de esta gu&#237;a mejorar&#225; la efectividad&#44; la seguridad y la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica de esta poblaci&#243;n&#46; Las diferentes fases de difusi&#243;n e implementaci&#243;n de las recomendaciones cl&#237;nicas deber&#225;n ser debidamente planeadas y supervisadas por las respectivas instancias normativas y regulatorias&#44; as&#237; como de las agencias gubernamentales respectivas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Exoneraci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento presenta una serie de recomendaciones basadas en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible en el momento de su desarrollo y pretende ser una herramienta &#250;til que agilice la toma de decisiones para el tratamiento&#44; de acuerdo con la mejor evidencia existente cient&#237;fica disponible&#44; considerando siempre las necesidades y preferencias individuales del paciente&#44; as&#237; como la disponibilidad de los recursos locales del consultorio y&#47;o instituci&#243;n&#46; Es importante considerar que los nuevos resultados de la investigaci&#243;n cl&#237;nica proporcionar&#225;n evidencias actualizadas&#44; por lo que de manera general&#44; se recomienda llevar a cabo una actualizaci&#243;n de las mismas cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y m&#225;s ahora que los medicamentos biotecnol&#243;gicos biocomparables inician su incorporaci&#243;n a nuestro sistema de salud&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Introducci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR es una enfermedad autoinmune cr&#243;nica que afecta al 1&#44;6&#37; de los adultos mexicanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y es m&#225;s prevalente en mujeres&#44; con una relaci&#243;n de 6&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Si no se diagnostica de manera temprana ni se trata de manera oportuna puede llevar a la discapacidad&#44; a la disminuci&#243;n de la calidad y la esperanza de vida&#44; y puede producir elevados costos para el paciente&#44; su familia y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El conocimiento de su fisiopatogenia ha producido un notable y continuo desarrollo farmacol&#243;gico en los &#250;ltimos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Ello obliga a las sociedades m&#233;dicas a revisar y actualizar peri&#243;dicamente&#44; de una manera cr&#237;tica&#44; el lugar que dichas opciones terap&#233;uticas deber&#237;an tener en las decisiones m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as ofrecen al m&#233;dico las evidencias actuales para proponer un tratamiento &#243;ptimo y m&#225;s racional&#46; El Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a&#44; consciente de la necesidad de actualizar sus gu&#237;as&#44; presenta nueva informaci&#243;n en forma de recomendaciones que incluyen a los &#250;ltimos medicamentos aprobados para esta indicaci&#243;n y contextualiza su empleo tomando en cuenta la realidad del sistema de salud mexicano&#46; Se analizan posibles barreras de implementaci&#243;n que pudiesen ser &#250;tiles para identificar limitaciones y tratar de optimizar el tratamiento de esta enfermedad&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo enfatiza la importancia del diagn&#243;stico temprano y el tratamiento oportuno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e identifica serias limitaciones que impiden que esos 2 conceptos sean una realidad en M&#233;xico&#46; De la misma forma reconoce la relevancia del tratamiento por el m&#233;dico reumat&#243;logo con un objetivo que debe ser la remisi&#243;n o al menos un estado de bajo nivel de actividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Reconocemos la importancia del manejo integral de la AR&#44; pero esta gu&#237;a se enfoca en el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; lo que pudiese ser una de sus limitantes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Preguntas abordadas</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">1&#46; &#191;Cu&#225;les son los principios generales del manejo de la AR&#63;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran 8 elementos claves que deben normar el manejo del paciente con AR&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico temprano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento oportuno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo por reumat&#243;logo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dirigido hacia el objetivo &#40;remisi&#243;n o bajo nivel de actividad&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento peri&#243;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar comorbilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">h&#41;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptado a la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">2&#46; &#191;Cu&#225;les son los principales objetivos del tratamiento&#63;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del tratamiento en el paciente con AR es la remisi&#243;n de la enfermedad o al menos alcanzar un bajo nivel de actividad cl&#237;nica&#46; La meta obligatoria en todo paciente es controlar la actividad de la enfermedad con el fin de mejorar los s&#237;ntomas&#44; disminuir el da&#241;o articular&#44; prevenir la limitaci&#243;n funcional y mejorar la calidad de vida &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">3&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; glucocorticoides y neuromoduladores en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE son de utilidad para tratar el dolor y la inflamaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no modifican el curso de la enfermedad &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan al inicio de la enfermedad y deben ser prescritos en asociaci&#243;n con los FARME &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n se pueden utilizar en caso de una reca&#237;da y ante la persistencia de s&#237;ntomas no controlados a pesar de existir una buena respuesta objetiva a un FARME&#46; Los glucocorticoides en especial se usan como terapia &#171;puente&#187; en funci&#243;n del tiempo necesario para que el FARME alcance niveles terap&#233;uticos eficaces&#44; o bien durante una reca&#237;da &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con riesgo de desarrollar &#250;lceras gastroduodenales asociadas a AINE deben recibir gastroprotecci&#243;n a base de un inhibidor de bomba de protones &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier AINE debe utilizarse a dosis m&#225;xima durante al menos una semana antes de considerar que existe un fracaso terap&#233;utico&#46; Una vez controlados los s&#237;ntomas&#44; el AINE debe utilizarse a la dosis m&#237;nima eficaz y durante el menor tiempo necesario&#44; ya que los eventos adversos son dependientes de la dosis y de la duraci&#243;n del tratamiento &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que contin&#250;an con actividad en pocas articulaciones a pesar de una buena respuesta terap&#233;utica al r&#233;gimen de FARME&#44; los glucocorticoides de liberaci&#243;n lenta pueden infiltrarse de manera intraarticular con t&#233;cnica est&#233;ril en cualquier momento de la enfermedad&#44; descartando previamente un proceso de artritis s&#233;ptica y durante un m&#225;ximo de 3 a 4 veces al a&#241;o &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a sus efectos secundarios&#44; su uso deber&#225; reducirse a la menor dosis posible y ser administrado por un corto periodo de tiempo&#44; seg&#250;n como permita la actividad de la enfermedad &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe dolor grave&#44; no hay respuesta a los tratamientos analg&#233;sicos previos y no existe opci&#243;n quir&#250;rgica&#44; pueden administrarse analg&#233;sicos opi&#225;ceos&#46; Existe evidencia limitada de la efectividad de los opi&#225;ceos orales d&#233;biles para el manejo analg&#233;sico efectivo en pacientes con AR&#44; y desafortunadamente se presentan con frecuencia eventos adversos&#46; Existe insuficiente evidencia del uso de opi&#225;ceos d&#233;biles por tiempos mayores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o el papel potencial del uso de opi&#225;ceos potentes&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el dolor es de tipo neurop&#225;tico&#44; se pueden utilizar antidepresivos &#40;amitriptilina o duloxetina&#41; y algunos neuromoduladores &#40;gabapentina&#44; pregabalina o carbamacepina&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">4&#46; &#191;Se puede administrar un AINE o glucocorticoide con MTX&#63;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso concomitante de MTX y AINE es seguro con la monitorizaci&#243;n apropiada&#59; el objetivo de su administraci&#243;n concomitante es alcanzar el objetivo terap&#233;utico en el menor tiempo posible&#44; e identificar los casos resistentes a la terapia inicial lo m&#225;s pronto posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En AR de reciente comienzo&#44; el uso de dosis bajas de prednisona en combinaci&#243;n con FARME se asoci&#243; con un mayor &#237;ndice de remisi&#243;n cl&#237;nica &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">5&#46; &#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar tratamiento con un FARME&#63;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagn&#243;stico de AR debe iniciarse un FARME&#46; En M&#233;xico generalmente el diagn&#243;stico no se hace de manera temprana &#91;GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de que la respuesta y la evoluci&#243;n de la enfermedad son superiores cuando se inicia un FARME en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evoluci&#243;n de la enfermedad comparado con el que se inicia despu&#233;s de los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Por lo anterior&#44; se debe iniciar tratamiento con FARME lo antes posible &#91;NE&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">6&#46; &#191;Qu&#233; FARME debe ser considerado como de primera elecci&#243;n&#63;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX debe ser usado como FARME sint&#233;tico de primera l&#237;nea debido a que mejora la capacidad funcional y reduce la progresi&#243;n radiogr&#225;fica con un buen perfil de seguridad &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando haya contraindicaci&#243;n para MTX&#44; se deber&#225; utilizar LEF o SSZ &#91;NE&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LEF&#44; en estudios comparados con placebo&#44; ha demostrado reducir la actividad de la enfermedad y retardar la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#46; Su eficacia fue observada al ser comparable a MTX en un metaan&#225;lisis &#91;NE&#58; 1&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CLQ&#44; la HCQ y la SSZ son f&#225;rmacos que deben considerarse como de primera l&#237;nea en las formas leves de la enfermedad o en la AR de inicio reciente sin factores pron&#243;sticos desfavorables &#40;Factor Reumatoide &#91;FR&#93;&#44; o anti-CCP positivos&#41; &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Comentario del panel</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX&#44; as&#237; como otros FARME &#40;CLQ&#44; SSZ&#41;&#44; est&#225;n ampliamente disponibles en los sistemas de salud p&#250;blica en M&#233;xico&#46; El panel considera que el uso de MTX como monoterapia inicial puede alcanzar &#233;xito en un n&#250;mero importante de pacientes con suficiente factibilidad&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo sugiere que LEF puede ser recomendada como de primera l&#237;nea en casos espec&#237;ficos en pacientes con contraindicaci&#243;n a MTX&#44; especialmente en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves&#59; o bien en segunda l&#237;nea de tratamiento en caso de falta de respuesta a MTX o en terapia combinada con este inductor de remisi&#243;n&#46; Se debe vigilar su riesgo de toxicidad hep&#225;tica y gastrointestinal&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros FARME&#44; como los antipal&#250;dicos y la SSZ&#44; pueden ser considerados en mujeres que deseen programar un embarazo&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n por hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B o C o por VIH puede considerarse el empleo de SSZ o antipal&#250;dicos&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">7&#46; &#191;Qu&#233; estudios se requieren antes de iniciar tratamiento con MTX as&#237; como durante su seguimiento&#63;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del inicio de MTX debe realizarse BH&#44; PFH&#44; PFR y radiograf&#237;a del t&#243;rax&#44; as&#237; como pruebas de escrutinio para hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; C y VIH en pacientes con alto riesgo &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n postratamiento debe incluir BH &#91;NE&#58; 2&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; PFH &#91;NE&#58; 1&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y PFR &#91;NE&#58; 2&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La BH y la PFH se deben monitorizar cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas durante el tiempo de ajuste de la dosis&#44; y despu&#233;s cada 8 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; La dosis de MTX debe disminuirse en caso de elevaci&#243;n de transaminasas por arriba de 2 a 3 veces de su valor normal y suspenderse en casos de que esta medida no logre una reducci&#243;n de las mismas&#46; En casos excepcionales debe considerarse biopsia hep&#225;tica si hay elevaci&#243;n persistente de las aminotransferasas por arriba de 2 a 3 veces sus valores normales superiores no atribuibles a otras causas y a pesar de la suspensi&#243;n de MTX&#46; Es importante descartar embarazo antes de iniciar MTX&#46; Debe informarse al paciente en edad f&#233;rtil y con vida sexual activa de los riesgos potenciales en caso de embarazo &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">8&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura de que la aplicaci&#243;n parenteral de MTX incremente la eficacia en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n oral&#63;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su mayor biodisponibilidad&#44; la administraci&#243;n de MTX por v&#237;a parenteral tiene mayor eficacia que la administraci&#243;n por v&#237;a oral&#46; Se sugiere considerar el cambio a la administraci&#243;n por v&#237;a parenteral en casos de respuesta aparentemente inadecuada o toxicidad gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">9&#46; En pacientes con neumopat&#237;a intersticial &#191;es seguro el uso de MTX&#63;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de neumopat&#237;a cr&#243;nica es una contraindicaci&#243;n relativa para el tratamiento con MTX&#44; por lo que en caso de identificarse neumopat&#237;a intersticial en pacientes con AR que est&#233;n recibiendo MTX debe considerarse el cambio a otro FARME como LEF&#44; CLQ&#44; HCQ&#44; SSZ o un agente biol&#243;gico&#44; ya sea de manera aislada o en combinaci&#243;n&#44; de acuerdo al contexto individual del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">10&#46; &#191;Cu&#225;ndo deben combinarse los FARME tradicionales&#63;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME deber&#225; ser considerada una conducta justificada en las siguientes situaciones&#58; en pacientes con enfermedad temprana activa de moderada a grave&#44; con persistencia de sintomatolog&#237;a posterior a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del inicio de un FARME &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en presencia de varios factores de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME debe incluir al MTX como f&#225;rmaco eje&#46; La terapia combinada de MTX con LEF&#44; CLQ o HCQ y&#47;o SSZ ha probado ser eficaz en la reducci&#243;n de los signos o s&#237;ntomas de enfermedad activa en casos de respuesta inadecuada a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con actividad articular persistente a pesar del uso de MTX como monoterapia&#46; Existe evidencia que muestra superioridad en eficacia de LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX comparado con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la permanencia de la combinaci&#243;n LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX ha sido comparada con el uso de LEF como monoterapia&#44; y se ha observado que alrededor de 65&#37; de los pacientes permanecen con la combinaci&#243;n LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de su uso de manera similar con LEF como monoterapia&#44; donde el 55&#37; continuaron tratamiento en este lapso&#46; En este mismo estudio el abandono por efectos adversos fue alrededor de 15&#37;&#44; lo que representa una tasa relevante pero no mayor a la esperada con monoterapia &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis se observ&#243; una mayor tasa de suspensi&#243;n del tratamiento incluyendo toxicidad a f&#225;rmacos en pacientes con AR recibiendo terapia combinada con FARME sint&#233;ticos que aquellos con un FARME como monoterapia&#46; La terapia combinada que m&#225;s se us&#243; fue MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ&#47;antimal&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Comentario del panel</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME sint&#233;tico es una estrategia terap&#233;utica ampliamente utilizada en M&#233;xico y tiene una mayor frecuencia de uso que los agentes biol&#243;gicos&#44; ya que hay una amplia disponibilidad y representa un menor gasto para las instituciones p&#250;blicas de salud&#46; Como experiencia cl&#237;nica del grupo de trabajo&#44; entre el 50 y el 70&#37; de los pacientes con AR reciben en alg&#250;n momento de su evoluci&#243;n tratamiento combinado con FARME sint&#233;ticos&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo considera que la combinaci&#243;n de 2 o m&#225;s de los siguientes factores se asocia con mal pron&#243;stico&#58; persistencia de actividad moderada a grave de la enfermedad despu&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con monoterapia&#44; falla a un segundo esquema de monoterapia con FARME sint&#233;tico&#44; erosiones tempranas en menos de un a&#241;o de inicio de la enfermedad&#44; t&#237;tulos altos de factor reumatoide o anti-CCP positivos&#44; o algunas manifestaciones extraarticulares como la neumopat&#237;a intersticial o la vasculitis reumatoide&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo recomienda que aunque existe evidencia que apoya la eficacia de la combinaci&#243;n MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LEF en pacientes con inadecuada respuesta a MTX&#44; se recomienda que esta combinaci&#243;n sea considerada principalmente en los pacientes con actividad moderada a grave que han tenido falla a MTX&#46; Se debe vigilar la toxicidad gastrointestinal y hep&#225;tica&#46; Cuando se prescribe esta terapia combinada se debe considerar la reducci&#243;n de la dosis de uno de los 2 FARME&#44; as&#237; como la administraci&#243;n concomitante de &#225;cido f&#243;lico&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras para su implementaci&#243;n&#46;</span> No existen barreras para su implementaci&#243;n&#46; La mayor parte de los FARME sint&#233;ticos est&#225;n disponibles en hospitales del sector p&#250;blico&#46; Es recomendable vigilar la toxicidad que conlleva la terapia combinada con FARME sint&#233;ticos&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">11&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura para pasar de terapia combinada con FARME a monoterapia una vez que la respuesta terap&#233;utica ha sido alcanzada&#63;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n general es usar el menor n&#250;mero de FARME posibles para obtener una mejor&#237;a significativa de la enfermedad y&#44; una vez obtenida esta&#44; puede intentarse el espaciamiento de la dosis de uno de los FARME hasta retirarlo&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">12&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves como neumonitis intersticial o vasculitis reumatoide&#46; No se recomienda para tratar la actividad articular o la sinovitis debido a su alto perfil de toxicidad &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">13&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los anti-TNF en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n indicados en pacientes que tuvieron falla o intolerancia a FARME incluyendo un biol&#243;gico &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si existe una respuesta a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">14&#46; En pacientes con AR activa que est&#225;n utilizando anti-TNF &#191;qu&#233; tiempo de lavado se requiere antes de cambiar a otro de diferente mecanismo de acci&#243;n&#63;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de esta recomendaci&#243;n es pobre&#46; En relaci&#243;n con el tiempo de lavado&#44; el cl&#237;nico deber&#237;a individualizar la decisi&#243;n en casos de falta de respuesta de un anti-TNF antes de iniciar otro biol&#243;gico con diferente mecanismo de acci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">15&#46; &#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo hacer cambios entre TNF&#44; hacia o desde otro mecanismo de acci&#243;n&#63;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si existe una respuesta adecuada a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En pacientes en quienes ha fallado a un anti-TNF debido a falta de eficacia a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o por toxicidad&#44; se puede cambiar a otro anti-TNF &#91;NE&#58; 1&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; cambiar a otro biol&#243;gico con diferente mecanismo de acci&#243;n como RTX&#44; abatacept y TCZ &#91;NE&#58; 1&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; o se puede a&#241;adir MTX u otro FARME en caso de que se haya administrado el anti-TNF como monoterapia inicial &#91;NE&#58; 1&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de buena respuesta a un segundo anti-TNF es mejor cuando el primer anti-TNF se suspendi&#243; por efectos secundarios y no por ineficacia &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escalar dosis del anti-TNF no est&#225; recomendado &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con RTX est&#225; recomendado como opci&#243;n en casos de respuesta inadecuada&#44; intolerancia o falla a FARME&#44; incluyendo al menos un anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; RTX puede no ser tan eficiente en todos los pacientes con AR&#46; Al menos un ensayo sugiere que son los pacientes seropositivos para factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP los que responden mejor&#44; mientras que los seronegativos no responden de forma tan evidente&#46; La seropositividad deber&#225; evaluarse en pacientes en quienes se est&#233; considerando este cambio&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab&#44; etanercept&#44; infliximab y abatacept en combinaci&#243;n con MTX son tratamientos recomendados en casos de inadecuada respuesta&#44; intolerancia o falla a FARME&#44; incluyendo al menos un biol&#243;gico&#44; y en quienes no pueden recibir RTX o este se tiene que retirar por efectos adversos &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-TNF adalimumab&#44; etanercept&#44; infliximab&#44; certolizumab pegol y el golimumab&#44; en combinaci&#243;n con MTX&#44; son recomendados como opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con actividad grave con DAS28 mayor de 5&#46;1 y que han presentado falla a FARME convencionales&#44; incluyendo el MTX &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">16&#46; &#191;Cu&#225;les son los eventos adversos que deben ser considerados al administrar un anti-TNF&#63;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un incremento de 2 veces el riesgo de desarrollar infecciones con el uso de anti-TNF&#46; Los sitios m&#225;s frecuentes de infecciones son las v&#237;as respiratorias&#44; los huesos y las articulaciones&#44; las v&#237;as urinarias y la piel &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos adversos son m&#225;s frecuentes en el grupo de tratamiento con biol&#243;gicos&#44; en especial en la reactivaci&#243;n de TB latente &#40;OR&#58; 4&#44;68&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;18 a 18&#44;6&#41; en comparaci&#243;n con el grupo control&#46; Certolizumab se ha asociado a un mayor riesgo de infecciones graves &#40;OR&#58; 2&#44;04&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;43 a 2&#44;91&#41; comparado con otros anti-TNF&#46; Abatacept&#44; adalimumab&#44; etanercept y golimumab demostraron tener menos eventos adversos que infliximab &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la TB &#40;se considera un PPD o prueba de tuberculina positiva con induraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o m&#225;s&#41;&#44; datos disponibles mencionan un mayor riesgo de reactivaci&#243;n de la TB con infliximab que con etanercept &#91;NE&#58; 3&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n del virus de herpes zoster es com&#250;n en pacientes durante el tratamiento con anti-TNF&#46; Se han documentado pocos casos de varicela zoster &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">17&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; el tratamiento con anti-TNF se debe considerar en pacientes seleccionados y siempre con tratamiento antiviral y consultando dicha situaci&#243;n con el hepat&#243;logo&#46; El tratamiento debe ser iniciado 2 semanas antes del biol&#243;gico y continuado durante 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">18&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con TB que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento profil&#225;ctico antituberculoso debe ser iniciado por lo menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes del inicio de anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El tratamiento consiste en rifampicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a m&#225;s isoniazida 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; una vez al d&#237;a&#44; o esquema alternativo de isoniazida 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en pacientes con intolerancia a la rifampicina&#44; cirrosis hep&#225;tica y en pacientes ancianos &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TB activa se debe otorgar el tratamiento completo de 6 a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con rifampicina&#44; isoniazida&#44; etambutol y pirazinamida&#44; y no iniciar el anti-TNF hasta completar el esquema &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; solo si el beneficio es mayor que el riesgo se puede reiniciar el anti-TNF a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de presentar datos cl&#237;nicos&#44; radiogr&#225;ficos y serol&#243;gicos de resoluci&#243;n de la enfermedad &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">19&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con VIH que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por VIH es una contraindicaci&#243;n relativa para el uso de todos los productos biol&#243;gicos&#46; Sin embargo&#44; dados los nuevos tratamientos antirretrovirales&#44; se debe considerar su uso en pacientes con enfermedad discapacitante y sin posibilidad de recibir otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">20&#46; &#191;Cu&#225;l es el riesgo de desarrollar neoplasia en el paciente con AR tratado con anti-TNF&#63;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n con respecto al riesgo de c&#225;ncer en pacientes con AR tratados con inhibidores del TNF es muy variable y se encuentra sesgada por factores que incluyen a la misma enfermedad de base que aumenta el riesgo de algunas variedades de c&#225;ncer &#40;principalmente linfomas&#44; asociados m&#225;s con enfermedad grave y con elevada actividad inflamatoria&#41;&#44; al alto grado de actividad de la enfermedad&#44; a la dosis del tratamiento usada&#44; al resto de tratamientos utilizados para el control de la enfermedad &#40;que tambi&#233;n pueden aumentar el riesgo de c&#225;ncer&#41; y a otros factores propios de cada individuo &#40;predisposici&#243;n gen&#233;tica&#41;&#46; En el Registro Espa&#241;ol de Acontecimientos Adversos de Terapias Biol&#243;gicas en Enfermedades Reum&#225;ticas &#40;BIOBADASER&#41; no se encuentra una asociaci&#243;n entre el uso de anti-TNF y la aparici&#243;n de linfoma&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 26 casos &#40;18 con etanercept&#44; 8 con infliximab&#41; se observ&#243; mayor prevalencia de linfomas no<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hodgkin&#46; El intervalo entre el inicio del tratamiento y el diagn&#243;stico del linfoma fue muy corto &#40;media de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; y en 2 pacientes &#40;uno con cada f&#225;rmaco&#41; se observ&#243; una regresi&#243;n del linfoma tras la suspensi&#243;n del mismo&#46; Dos pacientes tratados previamente por linfomas y que estaban en remisi&#243;n&#44; al iniciar el anti-TNF desarrollaron r&#225;pidamente una recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre anti-TNF y tumores s&#243;lidos es menor&#44; aunque parece existir un riesgo aumentado en relaci&#243;n con tumores cut&#225;neos basocelulares &#40;pero no melanoma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Recientemente se han comunicado 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de linfoma T hepatoespl&#233;nico de curso muy agresivo en pacientes j&#243;venes con enfermedad de Crohn tratados con infliximab junto con ASA o 6- mercaptopurina &#40;comunicaci&#243;n de Centocor&#41;&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requieren datos de seguimiento a m&#225;s largo plazo y con un mayor n&#250;mero de pacientes para aclarar la existencia o no de una asociaci&#243;n de los inhibidores del TNF con el desarrollo de tumores&#46; Mientras tanto&#44; se debe tener mucha precauci&#243;n al indicar la utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos cuando existe historia de tumores previos&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">21&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del certolizumab en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Certolizumab reduce los s&#237;ntomas de la enfermedad&#44; retrasa la progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#44; mejora la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con AR moderada a grave&#44; y puede utilizarse en monoterapia o combinado con MTX en pacientes sin tratamiento previo con FARME&#44; y refractarios a MTX y anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">22&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del golimumab en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Golimumab reduce los s&#237;ntomas de la enfermedad&#44; retrasa la progresi&#243;n radiogr&#225;fica en pacientes con AR de moderada a grave&#44; y puede utilizarse como monoterapia o combinado con MTX en pacientes sin tratamiento previo con FARME y refractarios a MTX y anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementaci&#243;n&#46;</span> Los anti-TNF etanercept&#44; infliximab&#44; adalimumab y certolizumab son medicamentos muy caros y no est&#225;n disponibles en todas las instituciones de salud&#44; solo en el Instituto Mexicano del Seguro Social &#40;IMSS&#41;&#44; en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado &#40;ISSSTE&#41; y en los hospitales de Petr&#243;leos Mexicanos &#40;PEMEX&#41;&#46; A la fecha de elaboraci&#243;n de este documento el golimumab no se encuentra disponible en M&#233;xico&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">23&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del rituximab&#44; el tocilizumab y el abatacept en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan para los pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con FARME o con un anti-TNF &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se recomiendan tambi&#233;n en los pacientes que no han respondido al tratamiento con 2 agentes anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; C&#93;&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del rituximab&#44; la respuesta cl&#237;nica es mejor en los pacientes que tienen Factor Reumatoide &#40;FR&#41; y&#47;o anticuerpos anti-CCP positivos &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">24&#46; &#191;Existe alguna evidencia de que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept puedan ser usados como tratamiento de primera l&#237;nea o como primer biol&#243;gico en caso de falla a FARME tradicional&#63;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general no se recomienda su uso como tratamiento de primera l&#237;nea&#46; Sin embargo&#44; el abatacept s&#237; se podr&#237;a usar de primera l&#237;nea&#44; en combinaci&#243;n con MTX&#44; de acuerdo con los resultados del estudio AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y del an&#225;lisis post hoc de los datos de dicho estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; nuestro grupo no recomienda el uso de estos 3 medicamentos como de primera l&#237;nea sin haber intentado MTX primero&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a su uso como primer agente biol&#243;gico&#44; ya se mencion&#243; que los 3 agentes se recomiendan en los pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con FARME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El rituximab se puede usar antes de un agente anti-TNF&#44; sobre todo en pacientes que tienen una contraindicaci&#243;n relativa o absoluta para recibir dicho tipo de agente&#44; de acuerdo con las gu&#237;as de la Sociedad Brit&#225;nica de Reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; o en algunas situaciones especiales como el antecedente de un linfoma de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; o la presencia de TB latente&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; vasculitis concomitante o s&#237;ndromes de superposici&#243;n&#44; como lo recomiendan las gu&#237;as de la Asociaci&#243;n Canadiense de Reumatolog&#237;a &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementaci&#243;n&#46;</span> El rituximab&#44; el tocilizumab y el abatacept son medicamentos muy caros y no est&#225;n disponibles en todas las instituciones de salud&#46; En algunos casos se requieren procedimientos administrativos especiales para obtenerlos&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">25&#46; &#191;Existe evidencia que establezca que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept tienen menor riesgo de TB comparado con los agentes anti-TNF&#63;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha reportado aumento en el riesgo de TB en pacientes tratados con rituximab por linfomas&#46; El riesgo por el uso de tocilizumab y abatacept se desconoce &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">26&#46; &#191;Tiene sustento el uso de tofacitinib en el tratamiento de la AR&#63; &#191;Ha demostrado beneficio cl&#237;nico y&#47;o imagenol&#243;gico&#63;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tofacitinib ha demostrado beneficio cl&#237;nico y radiogr&#225;fico en pacientes con AR activa y que han fallado cuando menos a un FARME &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios muestran mayores respuestas de ACR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44; 50&#44; 70&#44; mayor frecuencia de remisi&#243;n por DAS28&#44; as&#237; como mejor funcionalidad en pacientes que reciben tofacitinib que en los que reciben placebo &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe de tener una estrecha vigilancia ante el descenso en los niveles neutr&#243;filos&#44; de la cuenta de linfocitos&#44; del nivel de hemoglobina&#44; as&#237; como del aumento de l&#237;pidos&#46; Recientemente&#44; los estudios de seguimiento a largo plazo con tofacitinib han alertado sobre la presencia de complicaciones graves &#40;como infecciones oportunistas&#41; y de dif&#237;cil manejo como son ciertos tumores&#44; hepatotoxicidad&#44; perforaci&#243;n gastrointestinal e infecciones&#46; Por lo anterior&#44; la Agencia Europea Regulatoria de Medicamentos &#40;EMA&#41; ha denegado la aprobaci&#243;n para la comercializaci&#243;n de tofacitinib en Europa y la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; ha emitido una alerta internacional&#44; si bien recomienda que los pacientes actualmente involucrados en los estudios a largo plazo pueden seguir recibiendo el medicamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementaci&#243;n&#46;</span> Debe mencionarse que los datos de seguimiento a largo plazo son limitados&#44; se prev&#233; un costo alto &#40;similar al de los anti-TNF&#41;&#44; y como con otros FARME&#44; hay mayor riesgo de infecciones graves&#44; entre ellas TB&#44; micosis e infecciones generadas por g&#233;rmenes oportunistas&#59; por lo que se debe tener una estrecha vigilancia en los pacientes que reciben este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">27&#46; En caso de programarse un embarazo en una paciente con AR&#44; &#191;con cu&#225;nto tiempo de anticipaci&#243;n es recomendado suspender MTX&#44; otros FARME tradicionales y la terapia biol&#243;gica&#63;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Metotrexato&#46;</span> Durante el embarazo est&#225; formalmente contraindicado el uso de MTX&#46; Debe suspenderse de preferencia 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de la gestaci&#243;n&#44; y en caso de falta de planeaci&#243;n debe suspenderse de inmediato &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Leflunomida&#46;</span> La mujer en tratamiento con LEF debe esperar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de suspenderla para programar un embarazo&#46; En mujeres que deseen embarazarse antes de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; se recomienda realizar lavado con colestiramina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o carb&#243;n activado 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;en ambos casos&#41;&#44; logrando con esto la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Despu&#233;s del lavado&#44; es deseable cuantificar niveles plasm&#225;ticos del metabolito activo&#44; que deber&#225;n ser menores a 0&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46; Se verificar&#225; este nivel 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s de la primera determinaci&#243;n &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#41; mostr&#243; 2 productos con malformaciones cong&#233;nitas cuando la exposici&#243;n fue en el primer trimestre &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; y ninguna malformaci&#243;n en las pacientes que suspendieron el tratamiento antes de la concepci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41;&#46; &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anti-TNF&#46;</span> La terapia con anti-TNF est&#225; contraindicada en el embarazo&#46; El intervalo libre de anti-TNF para buscar concepci&#243;n con infliximab es de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; con adalimumab&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; con etanercept&#44; sin recomendaci&#243;n &#91;NE&#58; 3&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En caso de ocurrir embarazo en mujeres con AR bajo tratamiento biol&#243;gico&#44; este tratamiento debe suspenderse inmediatamente &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas recomendaciones publicadas sugieren que el intervalo de seguridad entre la &#250;ltima dosis del anti-TNF y la concepci&#243;n es de 5 vidas medias del medicamento&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">28&#46; En aquellas pacientes con actividad de la enfermedad durante el embarazo &#191;qu&#233; FARME tradicional puede ser recomendado&#63;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todas las pacientes con AR mejoran durante el embarazo&#46; Tanto CLQ como HCQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y SSZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> son intervenciones farmacol&#243;gicas seguras en pacientes con AR con actividad de la enfermedad durante el embarazo&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda utilizar azatioprina con precauci&#243;n durante el embarazo en caso de ser necesario suprimir la actividad de la AR &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">29&#46; &#191;Qu&#233; FARME tradicional puede ser usado durante la lactancia en pacientes con enfermedad activa&#63;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HCQ y la CLQ son tratamientos farmacol&#243;gicos seguros durante el periodo de lactancia en pacientes con AR &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La SSZ puede utilizarse en la lactancia con precauci&#243;n&#46; No se recomienda su uso si el lactante tiene afectada la funci&#243;n renal &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Gu&#237;as Brit&#225;nicas mencionan suspender el infliximab 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de iniciar la lactancia&#44; y es la misma indicaci&#243;n para adalimumab y etanercept &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">30&#46; &#191;Existe evidencia de que un FARME tradicional afecte la fertilidad&#63;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres no hay reportes&#46; Sin embargo&#44; en hombres la SSZ genera oligospermia reversible&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">31&#46; &#191;Qu&#233; vacunas con agentes vivos atenuados o agentes inertes son recomendables en pacientes con AR&#63; &#191;Se pueden aplicar durante la enfermedad activa&#63;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la evaluaci&#243;n inicial del paciente con enfermedad reum&#225;tica inflamatoria se sugiere evaluar el estatus de vacunaci&#243;n&#46; Idealmente&#44; la vacunaci&#243;n se debe administrar durante la fase estable de la enfermedad &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Deben revisarse las recomendaciones de vacunaci&#243;n por grupo etario y g&#233;nero&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunizaci&#243;n con microorganismos vivos atenuados se debe evitar siempre que sea posible en pacientes inmunodeprimidos con enfermedad reum&#225;tica inflamatoria autoinmunitaria &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se requiere administrar inmunizaci&#243;n con microorganismos vivos atenuados &#40;sarampi&#243;n&#44; parotiditis&#44; rub&#233;ola&#44; fiebre tifoidea&#44; poliomielitis &#91;oral&#93;&#41;&#44; se sugiere administrar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes e idealmente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al inicio de tratamiento con FARME o biol&#243;gico &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunaci&#243;n contra la influenza y el neumococo en los pacientes con AR antes o durante el tratamiento con FARME o biol&#243;gico&#46; La vacuna contra neumococo debe reaplicarse cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;45&#44;49</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que no han recibido inmunizaci&#243;n contra neumococo y previo al inicio RTX&#44; se debe administrar la vacuna antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida 23-valente&#44; con 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de anticipaci&#243;n &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar la vacuna contra influenza antes del inicio de RTX y de forma anual&#44; preferentemente antes del retratamiento &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad reum&#225;tica inflamatoria autoinmunitaria deben recibir la vacuna con toxoide tet&#225;nico&#44; de conformidad con las recomendaciones establecidas para la poblaci&#243;n general &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;40</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere administrar la vacuna contra herpes zoster en los pacientes que reciben MTX en dosis &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana y&#47;o glucocorticoides en dosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> no disponible la vacuna en M&#233;xico&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo ideal para su aplicaci&#243;n ser&#237;a entre 2 y 4 semanas previas al inicio del tratamiento biol&#243;gico&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar aplicar la vacuna contra el herpes zoster en pacientes con AR mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> depende de la disponibilidad de la misma en M&#233;xico&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se debe aplicar la vacuna contra la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">32&#46; En pacientes con infecci&#243;n por virus de hepatitis B&#44; C o infecci&#243;n por VIH&#44; &#191;cu&#225;l de los FARME tradicionales y&#47;o biol&#243;gicos es recomendable utilizar&#63;</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al inicio del tratamiento con agentes biol&#243;gicos&#44; se recomienda investigar antecedentes de infecci&#243;n por virus de la hepatitis y VIH en los pacientes con factores de riesgo &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En hepatitis viral C &#40;activa o inactiva&#41;&#44; los anti-TNF parecen ser seguros&#46; Sin embargo&#44; se deben usar con precauci&#243;n si es que existe replicaci&#243;n viral&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#225; evitarse el uso de biof&#225;rmacos en pacientes con infecciones virales&#46; En los pacientes bajo tratamiento deber&#225; vigilarse cuidadosamente el desarrollo de procesos infecciosos virales&#46; En caso de presentarse&#44; se deber&#225; suspender el biol&#243;gico y el paciente recibir&#225; el tratamiento espec&#237;fico de acuerdo al tipo y localizaci&#243;n de la infecci&#243;n &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de infecci&#243;n por varicela en el paciente que recibe agentes biol&#243;gicos&#44; se debe suspender el tratamiento e indicar tratamiento antiviral espec&#237;fico de forma inmediata &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">33&#46; En pacientes con infecciones &#191;qu&#233; FARME tradicionales y biol&#243;gicos est&#225;n indicados&#63;</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad de inhibidores del TNF es similar&#46; En el Registro Mexicano Biobadamex 1&#46;0 se identific&#243; un incremento en el riesgo para infecciones &#40;RR&#58; 2&#44;05&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;5 a 2&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 0&#44;001&#41; en los sujetos en terapia biol&#243;gica vs&#46; los que recib&#237;an FARME tradicionales&#46; En pacientes con infecciones debe evitarse el uso de anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;31&#44;52&#44;53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">34&#46; &#191;Es recomendable suspender leflunomida&#44; MTX y otros FARME tradicionales y biol&#243;gicos antes de una cirug&#237;a electiva y&#44; de ser as&#237;&#44; cu&#225;ndo deber&#225; ser reinstituido el f&#225;rmaco&#63;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237; es recomendable&#44; ya que el tratamiento con FARME tradicionales y biol&#243;gicos es inmunosupresor&#44; por lo que hay un riesgo mayor de complicaciones infecciosas alrededor de un proceso quir&#250;rgico&#46; Las gu&#237;as revisadas resumen la evidencia acerca de la seguridad de mantener el tratamiento con MTX en cirug&#237;as electivas&#44; as&#237; como la suspensi&#243;n una semana antes de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la suspensi&#243;n de la terapia biol&#243;gica&#44; esta depender&#225; de la circunstancia individual de cada paciente&#44; as&#237; como la naturaleza de la cirug&#237;a y la vida media de los f&#225;rmacos&#46; La evidencia que sustentan las gu&#237;as canadienses menciona que 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de la cirug&#237;a se debe suspender el anti-TNF&#46; En cuanto a RTX&#44; el tiempo se define m&#225;s por la cuenta de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y en situaciones donde la enfermedad est&#233; bien controlada&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La restauraci&#243;n del f&#225;rmaco biol&#243;gico depende del escenario cl&#237;nico &#40;actividad de la AR y evoluci&#243;n postoperatoria libre de infecci&#243;n&#41; &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">35&#46; &#191;Con qu&#233; terapias biol&#243;gicas se recomienda el escrutinio para TB latente&#63;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todos los biol&#243;gicos debe realizarse anamnesis&#44; Combe&#44; intradermorreacci&#243;n y radiograf&#237;a del t&#243;rax&#46; Otra prueba empleada para TB latente&#44; denominada IGRA &#40;INF&#947; release assays&#41;&#44; que eval&#250;a la producci&#243;n de IFN in vitro ante a la presencia de ant&#237;genos espec&#237;ficos de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> por medio de <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay</span> &#40;ELISA&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked Immunosorbent Spot</span> &#40;ELISPOT&#41;&#44; ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad frente a la tuberculina&#44; en especial en pacientes que han recibido de manera previa la vacuna del bacilo Calmette-Gu&#233;rin &#40;BCG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna para el tamizaje tradicional&#44; pero el IGRA no se encuentra f&#225;cilmente disponible en M&#233;xico&#46;</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">36&#46; &#191;En qu&#233; pacientes debe considerarse el tratamiento profil&#225;ctico para TB&#63;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los que presenten PPD igual o mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; independientemente de que hayan sido vacunados o no con BCG o que sea Combe positivo con radiograf&#237;a del t&#243;rax con datos sugerentes de TB&#46;</p><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Comentario del panel</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la prevalencia de TB en M&#233;xico&#44; cuando haya alta sospecha de enfermedad&#44; aun con negatividad de las pruebas anteriores&#44; se recomienda realizar prueba de quantifer&#243;n&#44; cuando el recurso pueda ser utilizado &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;45&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras para implementaci&#243;n&#58;</span> acceso limitado a IGRA&#46;</p></span></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">37&#46; &#191;Cu&#225;ndo debe iniciarse el tratamiento con agentes biol&#243;gicos en pacientes que est&#225;n recibiendo profilaxis para TB&#63;</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; definido con claridad&#46; Se recomienda de uno a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de iniciar con agentes biol&#243;gicos&#44; o bien se pueden iniciar al mismo tiempo&#44; si el caso lo ameritara &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Comentario del panel</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar con anti-TNF de 3 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de haber iniciado la profilaxis &#91;GR&#58; D&#93;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Algoritmo de manejo</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Comentario general</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre seguridad de la farmacoterapia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana son limitadas y relacionadas con la poblaci&#243;n mexicana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable fortalecer los m&#233;todos de farmacovigilancia pasiva &#40;notificaci&#243;n de reacciones adversas&#41; y farmacovigilancia activa &#40;estudios de cohorte&#44; registros&#44; dise&#241;os farmacoepidemiol&#243;gicos&#41; dirigidos a la estimaci&#243;n de riesgos y toma de decisiones en beneficio del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la notificaci&#243;n de reacciones adversas a medicamentos &#40;reporte de caso&#41; a la autoridad sanitaria &#40;NOM-220-SSA1-2002&#41; se deben incluir&#58; datos relevantes del paciente &#40;edad&#44; sexo&#44; funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#44; peso&#47;talla en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; alergias&#44; etc&#46;&#41;&#44; datos del medicamento causante de la reacci&#243;n adversa &#40;dosis&#44; intervalo de dosificaci&#243;n&#44; farmacoterapia concomitante&#44; lote&#44; caducidad y laboratorio productor &#91;es &#250;til para determinar diferencias de calidad entre productores&#93;&#41;&#44; la descripci&#243;n de la reacci&#243;n adversa &#40;tipo&#44; tratamiento utilizado para tratarla&#44; consecuencias en el paciente y en apego&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a apoya la realizaci&#243;n de actividades de farmacovigilancia para disponer de datos generados en nuestra poblaci&#243;n con el fin de prevenir o limitar los riesgos relacionados a la farmacoterapia en pacientes con AR&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Financiaci&#243;n</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a recibi&#243; un apoyo educacional irrestricto por la empresa SANOFI&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal que labora en SANOFI no tuvo ninguna injerencia con la informaci&#243;n vertida en este manuscrito ni particip&#243; en las reuniones que tuvo el grupo de trabajo&#46;</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Conflicto de intereses</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mario H&#46; Cardiel&#58; investigador principal en estudios cl&#237;nicos con Roche&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; Astellas&#44; Anthera&#44; Astra Zeneca&#44; Lilly&#44; Amgen&#44; La Jolla Pharmaceutical Company&#46; Asesor de Pfizer&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Amgen&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Alejandro D&#237;az Borj&#243;n&#58; conferencista de UCB&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; M&#243;nica V&#225;zquez del Mercado Espinosa&#58; ninguno&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Jorge Iv&#225;n G&#225;mez-Nava&#58; ninguno&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Leonor A&#46; Barile Fabris&#58; conferencista de Roche&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; Novartis&#44; GSK&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; C&#233;sar Pacheco Tena&#58; conferencista de Roche&#44; BMS&#44; Janssen&#44; Abbot &#40;Abvie&#41;&#44; UCB y Pfizer&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Luis H&#46; Silveira Torre&#58; investigador principal de ensayos cl&#237;nicos con Roche y Bristol-Myers Squibb&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Virginia Pascual Ramos&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Mar&#237;a Victoria Goycochea Robles&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Jorge Enrique Aguilar Arreola&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Ver&#243;nica Gonz&#225;lez D&#237;az&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Jose &#193;lvarez Nemegyei&#58; consultante de UCB de M&#233;xico&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Laura del Carmen Gonz&#225;lez-L&#243;pez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mario Salazar P&#225;ramo&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Margarita Portela Hern&#225;ndez&#58; conferencista de MSD&#44; Roche&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; Janssen&#44; Gr&#252;nenthal&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Zully Castro Col&#237;n&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Daniel Xavier Xibill&#233; Friedman&#58; conferencista de Pfizer y realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos con Pfizer&#44; AztraZeneca&#44; Celltrion&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Everardo &#193;lvarez Hern&#225;ndez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mario Salazar P&#225;ramo&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Julio Casasola Vargas&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Miguel Cort&#233;s Hern&#225;ndez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Diana E&#46; Flores Alvarado&#58; conferencista de AztraZeneca y UCB&#46; Subinvestigadora en Quintiles&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Laura Aline Mart&#237;nez Mart&#237;nez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; David Vega Morales&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Luis Felipe Flores-Su&#225;rez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Gabriel Medrano Ram&#237;rez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Antonio Barrera Cruz&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Adolfo Garc&#237;a Gonz&#225;lez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Susana Maricela L&#243;pez L&#243;pez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Alejandra Rosete Reyes&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Rolando Espinosa Morales&#58; conferencista de Lilly y SANOFI&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#237;tulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">The management of rheumatoid arthritis in adults&#46; NICE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">83&#44;3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Management of early rheumatoid arthritis&#46; SIGN</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">81&#44;9</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Disease-modifying Antirheumatic Drugs</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">80&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Disease-modifying Antirheumatic Drugs&#58; Part <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> Safety</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">80&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying ant rheumatic drugs</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">75&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">73&#44;8</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">7</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Update of the clinical practice guidelines for the management of rheumatoid arthritis in Spain</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">72&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategias de tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; &#191;Cu&#225;les son los principios generales del manejo de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; &#191;Cu&#225;les son los principales objetivos del tratamiento&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios y glucocorticoides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; glucocorticoides y neuromoduladores en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; &#191;Se puede administrar un AINE o glucocorticoide con MTX&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con FARME convencional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; &#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar tratamiento con un FARME&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; &#191;Qu&#233; FARME debe ser considerado como de primera elecci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; &#191;Qu&#233; estudios se requieren antes de iniciar tratamiento con MTX&#44; as&#237; como durante su seguimiento&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura de que la aplicaci&#243;n parenteral de MTX incremente la eficacia en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n oral&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46; En pacientes con neumopat&#237;a intersticial &#191;es seguro el uso de MTX&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46; &#191;Cu&#225;ndo deben combinarse los FARME tradicionales&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura para pasar de terapia combinada con FARME a monoterapia una vez que la respuesta terap&#233;utica ha sido alcanzada&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento de la AR&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con FARME biol&#243;gico anti-TNF</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los anti-TNF en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#46; En pacientes con AR activa que est&#225;n utilizando anti-TNF &#191;qu&#233; tiempo de lavado se requiere antes de cambiar a otro de diferente mecanismo de acci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46; &#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo hacer cambios entre TNF&#44; hacia o desde otro mecanismo de acci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#46; &#191;Cu&#225;les son los eventos adversos que deben ser considerados al administrar un anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con TB que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con VIH que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#46; &#191;Cu&#225;l es el riesgo de desarrollar neoplasias en el paciente con AR tratado con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del certolizumab en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del golimumab en el tratamiento de la AR&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del rituximab&#44; el tocilizumab y abatacept en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#46; &#191;Existe alguna evidencia de que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept puedan ser usados como tratamiento de primera l&#237;nea o como primer biol&#243;gico en caso de falla a FARME tradicional&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#46; &#191;Existe evidencia que establezca que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept tienen menor riesgo de TB comparado con los agentes anti-TNF&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#46; &#191;Tiene sustento el uso de tofacitinib en el tratamiento de la AR&#63; &#191;Ha demostrado beneficio cl&#237;nico y&#47;o imagenol&#243;gico&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones de seguridad&#44; farmacovigilancia y casos especiales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#46; En caso de programarse un embarazo en una paciente con AR&#44; &#191;con cu&#225;nto tiempo de anticipaci&#243;n es recomendado suspender MTX&#44; otros FARME tradicionales y la terapia biol&#243;gica&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#46; En aquellas pacientes con actividad de la enfermedad durante el embarazo &#191;qu&#233; FARME tradicional puede ser recomendado&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#46; &#191;Qu&#233; FARME tradicional puede ser usado durante la lactancia en pacientes con enfermedad activa&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#46; &#191;Existe evidencia de que un FARME tradicional afecte la fertilidad&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#46; &#191;Qu&#233; vacunas con agentes vivos atenuados o agentes inertes son recomendables en pacientes con AR&#63; &#191;Se pueden aplicar durante la enfermedad activa&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#46; En pacientes con infecci&#243;n por virus de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; C o infecci&#243;n por VIH&#44; &#191;cu&#225;l de los FARME tradicionales y&#47;o biol&#243;gicos es recomendable utilizar&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#46; En pacientes con infecciones &#191;qu&#233; FARME tradicionales y biol&#243;gicos est&#225;n indicados&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#46; &#191;Es recomendable suspender leflunomida&#44; MTX y otros FARME tradicionales y biol&#243;gicos antes de una cirug&#237;a electiva y&#44; de ser as&#237;&#44; cu&#225;ndo deber&#225; ser reinstituido el f&#225;rmaco&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#46; &#191;Con qu&#233; terapias biol&#243;gicas se recomienda el escrutinio para TB latente&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#46; &#191;En qu&#233; pacientes debe considerarse el tratamiento profil&#225;ctico para TB&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#46; &#191;Cu&#225;ndo debe iniciarse el tratamiento con agentes biol&#243;gicos en pacientes que est&#225;n recibiendo profilaxis para TB&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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