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como por la creciente incorporaci&#243;n de la US y la mayor accesibilidad a estudios de RM por los servicios de reumatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US tiene la gran ventaja de que puede efectuarse en la misma consulta&#44; lo que facilita la correlaci&#243;n inmediata con los datos cl&#237;nicos y de exploraci&#243;n del paciente ante casos de sospecha o duda diagn&#243;stica&#46; En consecuencia&#44; es fundamental facilitar la ense&#241;anza reglada por un curr&#237;culo competitivo en ecograf&#237;a reumatol&#243;gica&#44; disponer de un ec&#243;grafo de gama media o alta&#44; y conocer perfectamente los par&#225;metros de ajuste&#46; La RM puede no ser tan accesible en consulta como la US pero es una t&#233;cnica de imagen de gran utilidad tanto para el diagn&#243;stico como seguimiento de los pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica de estas t&#233;cnicas de imagen debe basarse en criterios cient&#237;ficos de validez&#44; discriminaci&#243;n&#44; sensibilidad al cambio y factibilidad&#46; Por consiguiente&#44; el objetivo principal de este documento es el desarrollo de recomendaciones sobre el uso de la US y la RM en la AR&#44; basadas en la mejor evidencia disponible&#44; que sirvan de referencia para todos los profesionales implicados en la atenci&#243;n de pacientes reum&#225;ticos&#46; De esta forma&#44; se conseguir&#225; reducir la variabilidad en el empleo de estas t&#233;cnicas de imagen y aproximar la pr&#225;ctica cl&#237;nica a la mejor evidencia cient&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de este documento fue una iniciativa del Grupo de Trabajo de Ecograf&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;ECOSER&#41;&#46; En el presente art&#237;culo se muestran las recomendaciones en relaci&#243;n con el uso de la US y RM en la AR&#46; Para su desarrollo se utiliz&#243; metodolog&#237;a Delphi y de grupo nominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Todo el proceso de redacci&#243;n del documento se llev&#243; a cabo mediante distribuci&#243;n de tareas y comentarios a las partes&#44; con la ayuda adicional de varios documentos de consenso publicados por la European League Against Rheumatism &#40;EULAR&#41; y de la evaluaci&#243;n cr&#237;tica y consiguiente actualizaci&#243;n de sus revisiones sistem&#225;ticas de la literatura &#40;RSL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; El proceso y documento final fue revisado y avalado por la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Selecci&#243;n del panel y asignaci&#243;n de tareas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto comenz&#243; con la constituci&#243;n de un panel de 18 expertos &#40;15 reumat&#243;logos&#44; 3 radi&#243;logos&#41;&#44; seleccionados mediante b&#250;squeda en Medline de profesionales espa&#241;oles con publicaciones en revistas indexadas sobre la utilizaci&#243;n de US y&#47;o RM en la AR&#46; El panel se constituy&#243; seg&#250;n los resultados de esta b&#250;squeda&#44; la experiencia demostrada de los profesionales y su inter&#233;s en el tema&#44; teniendo en cuenta tambi&#233;n criterios de representatividad geogr&#225;fica&#46; Todo el proceso estuvo coordinado por un metod&#243;logo con experiencia demostrada en consensos Delphi y RSL&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera reuni&#243;n de grupo nominal se seleccionaron las preguntas cl&#237;nicas a desarrollar y se decidieron el alcance&#44; los objetivos y los apartados del documento&#46; Las preguntas cl&#237;nicas se formularon siguiendo el formato Paciente&#47;Intervenci&#243;n&#47;Comparaci&#243;n&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Outcome</span> o resultado &#40;PICO&#41;&#46; Finalmente&#44; se acord&#243; realizar RSL sobre diferentes aspectos de la US y RM en la AR y posponer la asignaci&#243;n de tareas a los panelistas a los resultados de las RSL&#46; Dado que estas preguntas cl&#237;nicas ya se hab&#237;an formulado previamente en los mencionados documentos de consenso de EULAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; se decidi&#243; evaluarlas cr&#237;ticamente y actualizarlas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Revisiones sistem&#225;ticas de la literatura</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n cr&#237;tica y la actualizaci&#243;n de las RSL se llevaron a cabo con la ayuda de una documentalista experta espa&#241;ola&#46; Para ello se contact&#243; con los responsables de la ejecuci&#243;n de las RSL del documento de consenso realizado por EULAR en AR para evaluar sus preguntas y estrategias de b&#250;squeda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n se evaluaron cr&#237;ticamente sus tablas de evidencia y conclusiones&#46; En las RSL de este documento de EULAR se cribaron las siguientes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#58; Medline &#40;desde su inicio hasta junio del 2011&#41;&#44; Embase &#40;desde su inicio hasta junio del 2011&#41; y Cochrane Library &#40;desde su inicio hasta junio del 2011&#41;&#46; En el presente documento se realiz&#243; una actualizaci&#243;n desde esa fecha hasta diciembre del 2014&#46; Posteriormente&#44; mediante <span class="elsevierStyleItalic">clinical queries</span> se actualiz&#243; la bibliograf&#237;a hasta mayo del 2015&#46; Las estrategias de b&#250;squeda del documento de EULAR se construyeron combinando t&#233;rminos en lenguaje controlado tipo <span class="elsevierStyleItalic">Mesh</span> y lenguaje libre&#44; con el fin de mejorar y equilibrar su sensibilidad y especificidad&#46; La experta documentalista las evalu&#243; y consider&#243; aptas&#44; pero introdujo algunos t&#233;rminos nuevos con el fin de mejorar su rendimiento&#46; Se siguieron los mismos criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n que en el documento de EULAR&#46; Independientemente de las tablas de evidencia del documento de EULAR&#44; que se consideraron aptas&#44; se comenz&#243; con la selecci&#243;n de art&#237;culos con toda la b&#250;squeda completa &#40;la realizada en el documento de EULAR y la actualizaci&#243;n&#41;&#46; Todo el proceso de selecci&#243;n de art&#237;culos &#40;mediante un gestor bibliogr&#225;fico&#41; fue efectuado por 2 revisores independientes &#40;se distribuyeron por pares las RSL&#44; un total de 11&#44; para 3 revisores&#44; EL&#44; GM y FG&#41; que tambi&#233;n analizaron en detalle los art&#237;culos resultantes de las estrategias de b&#250;squeda&#44; utilizando una hoja de recogida de datos dise&#241;ada para tal fin&#46; La calidad metodol&#243;gica de los estudios incluidos se evalu&#243; mediante las escalas QUADAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y una serie de preguntas para valorar el riesgo de sesgos y la aplicabilidad de los estudios&#46; Finalmente&#44; se analizaron el nivel de evidencia &#40;NE&#41; y el grado de acuerdo &#40;GA&#41; de todos los estudios mediante la escala de Oxford debido al gran volumen de estudios y a la heterogeneidad de los aspectos evaluados &#40;diagn&#243;stico&#44; monitorizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los resultados de las RSL tambi&#233;n se utilizaron para establecer los niveles de evidencia de las recomendaciones&#46; Toda la informaci&#243;n de los estudios se extrajo en tablas de evidencia&#46; Todo este proceso estuvo supervisado por un experto metod&#243;logo y 2 expertas reumat&#243;logas en el uso de estas t&#233;cnicas de imagen&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estudio Delphi</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos apartados fueron distribuidos entre los miembros del panel para su redacci&#243;n y elaboraci&#243;n de la&#47;s recomendaci&#243;n&#47;es correspondientes&#46; Se les envi&#243; un informe con los resultados de las RSL correspondientes para dar soporte en su redacci&#243;n&#46; Una vez redactadas y editadas&#44; las recomendaciones fueron sometidas a valoraci&#243;n del GA mediante encuesta Delphi&#46; Para ello se envi&#243; a los panelistas&#44; v&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> &#40;<a href="http://www.surveymonkey.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;surveymonkey&#46;com</a>&#41;&#44; un cuestionario con las recomendaciones completas junto con las instrucciones necesarias para votar su GA con cada una de ellas &#40;primera ronda Delphi&#41;&#46; El GA se valor&#243; mediante votaci&#243;n en una escala Likert de 1 &#40;totalmente en desacuerdo&#41; a 10 &#40;totalmente de acuerdo&#41;&#44; defini&#233;ndose el acuerdo como una puntuaci&#243;n &#8805; 7 de por al menos el 70&#37; de los participantes&#46; Los resultados agregados del Delphi se enviaron a todos los panelistas &#40;Delphi modificado&#41;&#46; Las recomendaciones con un GA inferior al 70&#37; fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda&#44; en los casos pertinentes&#46; En la primera ronda tambi&#233;n se contempl&#243; la posibilidad de incluir nuevas recomendaciones para ser eventualmente votadas en la segunda ronda&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Edici&#243;n del documento final</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizado el estudio Delphi&#44; se unificaron y editaron los apartados y las recomendaciones&#46; Posteriormente&#44; se envi&#243; el documento completo al grupo de panelistas para efectuar las correcciones y comentarios necesarios hasta llegar a un informe final para la elaboraci&#243;n del documento definitivo&#46; El metod&#243;logo particip&#243; en la asignaci&#243;n&#44; a cada una de las recomendaciones&#44; del NE y grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; seg&#250;n el Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y el GA &#40;del Delphi&#41;&#46; Una vez finalizado el proceso&#44; se envi&#243; todo a 2 revisores externos&#44; una reumat&#243;loga cl&#237;nica y a un m&#233;dico epidemi&#243;logo con gran experiencia en la validaci&#243;n de t&#233;cnicas de imagen&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; describimos las recomendaciones generadas que quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valor de la ecograf&#237;a y resonancia magn&#233;tica para la evaluaci&#243;n de la actividad inflamatoria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 1&#46; Debe considerarse la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a para la detecci&#243;n de sinovitis en pacientes con AR que presentan una exploraci&#243;n f&#237;sica dudosa o negativa &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US constituye un valor a&#241;adido para la detecci&#243;n de sinovitis y puede ser de gran utilidad en pacientes con exploraci&#243;n articular dudosa o para una valoraci&#243;n m&#225;s precisa de la actividad inflamatoria de estos pacientes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis detectada por US &#40;escala de grises &#91;EG&#93; y modo Doppler&#41; ha demostrado buena correlaci&#243;n con la sinovitis histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">8-16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US&#44; en comparaci&#243;n con la RM &#40;como m&#233;todo de referencia&#41;&#44; ha demostrado elevada sensibilidad y especificidad para la detecci&#243;n de sinovitis en peque&#241;as articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17-34</span></a>&#46; La sensibilidad es menor en el caso de la tenosinovitis&#44; aunque con alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;26&#44;34</span></a>&#46; La RM tambi&#233;n es m&#225;s sensible que la US para la detecci&#243;n de sinovitis en grandes articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en general&#44; los resultados de los estudios muestran mayor sensibilidad de la US para la detecci&#243;n de sinovitis &#40;en articulaciones grandes y peque&#241;as&#41; en comparaci&#243;n con la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; independientemente de la duraci&#243;n de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32&#44;35-43</span></a>&#46; En relaci&#243;n con los marcadores de actividad&#44; la US ha mostrado buena correlaci&#243;n con la velocidad de sedimentaci&#243;n globular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;42&#44;44-48</span></a>&#44; y el factor de crecimiento endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 2&#46; La RM podr&#237;a utilizarse para evaluar la actividad inflamatoria en la AR &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede valorar el uso de la RM en pacientes con AR y actividad cl&#237;nica no concluyente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; por afectaci&#243;n de columna cervical&#41; o cuando los resultados de la RM puedan implicar un cambio en la actitud terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis detectada por RM ha demostrado buena correlaci&#243;n con la sinovitis histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;49-56</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existe asociaci&#243;n entre el edema de m&#233;dula &#243;seo &#40;EMO&#41; observado en la RM y la presencia de infiltrados celulares inflamatorios &#40;oste&#237;tis&#41; en el hueso medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;53&#44;57</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la sinovitis detectada por RM tambi&#233;n muestra relaci&#243;n con marcadores cl&#237;nicos y biol&#243;gicos de actividad inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">49-51&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la US&#44; la RM ha demostrado mayor sensibilidad que la exploraci&#243;n f&#237;sica para la detecci&#243;n de sinovitis y tenosinovitis en manos y pies&#44; independientemente de la duraci&#243;n de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;58-66</span></a>&#46; A nivel de grandes articulaciones&#44; parece observarse la misma tendencia&#44; aunque los resultados son menos concluyentes probablemente por no disponer del mismo volumen de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos trabajos se ha comparado la capacidad de los equipos de RM de alto y bajo campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;66&#44;68-71</span></a> para la detecci&#243;n de sinovitis y&#47;o EMO en carpos y articulaciones metacarpofal&#225;ngicas &#40;MCF&#41;&#44; obteni&#233;ndose un elevado GA para la sinovitis y algo menor para el EMO&#46; Los equipos de RM de bajo campo muestran una elevada especificidad para la sinovitis y las erosiones &#40;&#62; 90&#37;&#41;&#44; pero una sensibilidad baja-moderada para el EMO &#40;39&#37;&#41; comparado con los equipos de alto campo &#40;68&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 3&#46; En pacientes con AR y sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica y&#47;o radiolog&#237;a indicativa de inestabilidad cervical se recomienda solicitar una RM de columna cervical &#40;NE 3a&#59; GR B-C&#59; GA 87&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado diversos estudios comparativos con diferentes t&#233;cnicas de imagen a nivel de columna cervical en pacientes con AR&#46; Sin embargo&#44; solo se compararon m&#225;s de 2 t&#233;cnicas de imagen &#40;radiograf&#237;a simple&#44; TAC y RM&#41; simult&#225;neamente en uno de ellos&#44; en el que se observ&#243; que la capacidad de la radiograf&#237;a simple y del TAC para la detecci&#243;n de lesiones atlo-axoideas y atlo-occipitales es comparable con la de la RM&#44; aunque esta &#250;ltima es superior para la identificaci&#243;n de lesiones de la ap&#243;fisis odontoides&#44; por su buena visualizaci&#243;n de alteraciones de tejidos de partes blandas&#44; lo que permitir&#237;a valorar complicaciones medulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la RM tambi&#233;n parece ser mejor t&#233;cnica de imagen para detectar erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y es de elecci&#243;n para evaluar el estado de las estructuras neurales a ese nivel&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Valor de la ecograf&#237;a y resonancia magn&#233;tica para la evaluaci&#243;n del da&#241;o articular</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 4&#46; Se puede usar la US para detectar erosiones en peque&#241;as articulaciones de las manos y pies accesibles&#44; antes que por radiograf&#237;a simple &#40;NE 2b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la US detecta mayor n&#250;mero de erosiones &#243;seas que la radiograf&#237;a simple en articulaciones accesibles &#40;2&#46;&#176; y 5&#46;&#176; MCF&#44; 5&#46;&#176; metatarsofal&#225;ngica &#91;MTF&#93;&#44; interfal&#225;ngica proximal&#44; y ap&#243;fisis estiloides cubital&#41;&#44; tanto en AR temprana como en la AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;26&#44;28&#44;30&#44;32&#44;74-87</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con la TAC o la RM&#44; la US ha demostrado mayor sensibilidad que la radiograf&#237;a simple para la detecci&#243;n de erosiones con elevada especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">76-78</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; un estudio ha observado una buena sensibilidad para detectar erosiones por US y buena relaci&#243;n entre la gravedad de las mismas comparada con la micro-TAC de manos&#44; aunque los resultados de este trabajo mostraron que la US tiene una especificidad m&#225;s baja que la micro-TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Se debe se&#241;alar&#44; por otro lado&#44; la limitada accesibilidad tanto en Europa como en Am&#233;rica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los estudios evaluados se comprob&#243; que la US detecta un n&#250;mero m&#225;s elevado de pacientes con &#171;enfermedad erosiva&#187; que la radiograf&#237;a simple&#44; independientemente de la duraci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;77&#44;80&#44;82-84&#44;88-90</span></a>&#46; Finalmente&#44; se ha puesto de manifiesto que la US y la RM pueden detectar un n&#250;mero similar de pacientes con &#171;enfermedad erosiva&#187;&#44; independientemente de las articulaciones exploradas &#40;MCF y MTF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 5&#46; La RM puede utilizarse para detectar erosiones en pacientes con radiolog&#237;a normal&#44; especialmente en la AR de inicio &#40;NE 2a-b&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la RM detecta mayor n&#250;mero de erosiones &#243;seas que la radiograf&#237;a simple&#44; tanto en la AR de inicio como en la AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;30-32&#44;74&#44;76&#44;77&#44;90-94</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que el 78&#37; de las nuevas erosiones se pueden visualizar mediante RM de 1 a 5 a&#241;os antes que la radiograf&#237;a simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 6&#46; La RM podr&#237;a utilizarse&#44; si fuera necesario&#44; para detectar da&#241;o estructural de cart&#237;lago y tendones en pacientes con AR &#40;NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha constatado que el volumen del cart&#237;lago en RM se corresponde con el volumen de cart&#237;lago histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la evidencia del valor de la RM para detectar da&#241;o tendinoso en la AR es escasa&#46; En un estudio se observ&#243; una capacidad de detecci&#243;n de rotura tendinosa en el carpo del 69&#37; para la RM y del 75&#37; para la US&#44; en comparaci&#243;n con los hallazgos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; En otro art&#237;culo se obtuvo un GA del 85&#37; entre la RM y la US para la evaluaci&#243;n de rotura completa tendinosa en el hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Valor diagn&#243;stico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 7&#46; La ecograf&#237;a &#40;presencia y grado de sinovitis en EG y modo Doppler&#44; as&#237; como la presencia de erosiones&#41; es &#250;til como ayuda al diagn&#243;stico de AR&#44; junto con la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la anal&#237;tica y la radiolog&#237;a &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 8&#46; La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica con fines diagn&#243;sticos debe incluir al menos las mu&#241;ecas y articulaciones MCF y MTF&#44; especialmente la quinta &#40;diana de erosiones precoces&#41; &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 9&#46; La ecograf&#237;a puede tener utilidad para el diagn&#243;stico diferencial entre la AR y otras artritis inflamatorias&#44; como la artritis psori&#225;sica o las artritis microcristalinas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 87&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de sinovitis y erosiones en la US tiene valor para el diagn&#243;stico de AR &#40;para diferenciarlos de sujetos sanos&#41;&#44; al igual que la tenosinovitis&#44; aunque en este caso el n&#250;mero de estudios realizados es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">97-99</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se ha demostrado la utilidad de la US para el diagn&#243;stico de artritis indiferenciada precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados referidos a capacidad de discriminaci&#243;n entre la AR y otras artritis inflamatorias no son consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;100&#44;101</span></a>&#46; No obstante&#44; el panel considera&#44; sobre la base de su experiencia&#44; que la US puede ser de utilidad para establecer el diagn&#243;stico diferencial con otras artritis&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n con la US permite mejorar la clasificaci&#243;n de la AR seg&#250;n diversos criterios cl&#237;nicos &#40;ACR 1987 y ACR&#47;EULAR&#44; Leiden 2010&#41;&#44; al aumentar su sensibilidad &#40;0&#44;97 vs&#46; 0&#44;59&#41; y presentar una elevada especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;102</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento&#44; se dispone de pocos datos sobre el n&#250;mero m&#237;nimo de articulaciones que deben explorarse con fines diagn&#243;sticos&#44; aunque los mejores resultados se han obtenido en las MCF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y la especificidad de la US para el diagn&#243;stico de AR var&#237;an seg&#250;n el criterio US empleado&#58; la sensibilidad es mayor para la sinovitis por EG&#44; mientras que la mejor especificidad la encontramos con la sinovitis Doppler<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;104</span></a>&#46; Se debe se&#241;alar tambi&#233;n que se ha publicado que la especificidad de la exploraci&#243;n con EG aument&#243; utilizando el criterio de sinovitis de mayor grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la erosi&#243;n detectada por la US ha mostrado una sensibilidad moderada &#40;aunque mayor que la radiograf&#237;a simple&#41;&#44; con una excelente especificidad para el diagn&#243;stico de AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;105</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de un an&#225;lisis multivariante llevado a cabo en 2 estudios han confirmado el papel de la US &#40;sinovitis en manos&#41; como predictor independiente del diagn&#243;stico de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; aunque a&#250;n no disponemos de datos consistentes sobre el valor en el diagn&#243;stico diferencial de la US en los distintos tipos de artritis&#44; el panel considera&#44; sobre la base de su experiencia&#44; que puede resultar de utilidad en este sentido&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 10&#46; La RM puede contribuir al diagn&#243;stico de AR en pacientes con artritis indiferenciada en los que el diagn&#243;stico diferencial es de especial relevancia&#44; por ejemplo casos con autoanticuerpos negativos y posible artritis no autoinmune&#47;inflamatoria &#40;NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM presenta una adecuada sensibilidad&#44; especificidad y capacidad de discriminaci&#243;n para el diagn&#243;stico de AR &#40;frente a individuos sanos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;108</span></a>&#44; pero los resultados no son tan consistentes para diferenciar la AR de otras artritis inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">109-112</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el panel&#44; sobre la base de su experiencia y algunos datos publicados&#44; considera que el patr&#243;n de inflamaci&#243;n detectado con la RM puede ser caracter&#237;stico y&#44; por tanto&#44; contribuir a la discriminaci&#243;n entre la AR y otras artritis inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">110-112</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la US&#44; la RM mejora la capacidad de discriminaci&#243;n de los criterios de clasificaci&#243;n cl&#237;nicos de AR &#40;ACR 1987 y ACR&#47;EULAR&#44; Leiden 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;113</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; debemos se&#241;alar que la sinovitis sim&#233;trica de manos es el par&#225;metro de RM m&#225;s importante para el diagn&#243;stico de la AR&#44; seguido por el EMO y las erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Valor pron&#243;stico</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 11&#46; Los datos ecogr&#225;ficos &#40;especialmente la presencia de se&#241;al Doppler sinovial&#44; pero tambi&#233;n de proliferaci&#243;n sinovial en EG en articulaciones y vainas tendinosas&#44; y de erosiones&#41; pueden ser m&#225;s &#250;tiles para predecir la aparici&#243;n&#47;progresi&#243;n de da&#241;o radiol&#243;gico en AR &#40;precoz o establecida&#41; que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica habitual &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de la sinovitis ecogr&#225;fica&#44; en particular la detectada por Doppler&#44; para predecir la aparici&#243;n y&#47;o la progresi&#243;n de da&#241;o estructural &#40;radiogr&#225;fico de hasta al menos 3 a&#241;os&#41; es mayor que la de la sinovitis cl&#237;nica y comparable con la de la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">114-119</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concreto&#44; se ha demostrado que la sinovitis ecogr&#225;fica &#40;en estudio de EG y Doppler&#41;&#44; predice el da&#241;o estructural&#44; tanto en AR precoz como en la AR establecida&#44; en pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41; o biol&#243;gicos&#44; y en articulaciones con actividad ecogr&#225;fica mantenida o en las que presentan sinovitis ecogr&#225;fica subcl&#237;nica&#46; Por el momento&#44; no se dispone de datos suficientes para establecer un punto de corte del grado de sinovitis US que permita predecir el da&#241;o estructural&#44; aunque gen&#233;ricamente la presencia de erosiones ecogr&#225;ficas basales s&#237; pueden predecir el da&#241;o estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; actualmente se dispone de poca evidencia en relaci&#243;n con la capacidad predictora de da&#241;o de estructural de la tenosinovitis US en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 12&#46; La presencia&#44; en la RM&#44; de inflamaci&#243;n&#44; sinovitis y&#44; sobre todo&#44; edema medular &#243;seo y erosiones podr&#237;a tener mayor papel predictor del pron&#243;stico del da&#241;o articular que otros par&#225;metros de actividad cl&#237;nica y biol&#243;gica &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que la presencia en RM de EMO predice la progresi&#243;n de da&#241;o estructural &#40;radiogr&#225;fico&#44; evaluado por TAC o RM&#41; en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">122-131</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios han puesto de manifiesto que la capacidad predictora de la sinovitis y las erosiones basales en RM&#44; sobre la progresi&#243;n de da&#241;o estructural a corto y largo plazo&#44; en AR de inicio y establecida es superior al de otros par&#225;metros cl&#237;nicos y de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;116&#44;126&#44;130&#44;132-137</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de tenosinovitis de mano en RM como predictor del da&#241;o estructural es menos concluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;116&#44;125&#44;127&#44;128</span></a>&#46; No obstante&#44; algunos datos sugieren cierto papel predictor de la rotura tendinosa en RM a medio &#40;un a&#241;o&#41; &#40;126&#41; y largo plazo &#40;6 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia y el tama&#241;o de las erosiones en RM predicen la aparici&#243;n de nuevas erosiones y la progresi&#243;n de las erosiones preexistentes&#44; detectadas por radiograf&#237;a simple o por RM&#44; tanto en la AR de inicio como en la establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;116&#44;117&#44;122-124&#44;131-133</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado tambi&#233;n que los valores bajos de los &#237;ndices de inflamaci&#243;n en RM &#40;sinovitis&#44; EMO y tenosinovitis&#41; y la ausencia de EMO&#44; erosiones o sinovitis en la RM&#44; tienen un elevado valor predictivo negativo &#40;&#62; 0&#44;90&#41; sobre el da&#241;o estructural radiogr&#225;fico o detectado por RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">129&#44;130&#44;137</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos datos preliminares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> indican que el EMO y la sinovitis basal pueden predecir progresi&#243;n del da&#241;o cartilaginoso en RM de carpo a los 3 a&#241;os&#44; por lo que podr&#237;an ser de utilidad para predecir capacidad funcional a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">140&#44;141</span></a>&#46; Se precisan de m&#225;s estudios para poder definir con mayor exactitud este punto&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Remisi&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 13&#46; Debe considerarse la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica de la sinovitis subcl&#237;nica en pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica &#40;seg&#250;n &#237;ndices habituales&#58; DAS28&#59; SDAI&#44; etc&#46;&#41; debido a su papel predictor sobre la aparici&#243;n de brotes&#47;reca&#237;das y la progresi&#243;n del da&#241;o articular &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US puede tener valor a&#241;adido a la exploraci&#243;n f&#237;sica en pacientes con AR en remisi&#243;n&#46; La detecci&#243;n de hipertrofia sinovial mediante US &#40;EG &#91;35-98&#44;4&#37;&#93; y actividad Doppler &#91;17-93&#44;3&#37;&#93;&#41; en pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; es m&#225;s frecuente en las formas establecidas que en las precoces&#44; incluso en articulaciones cl&#237;nicamente silentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">142-152</span></a>&#46; La sinovitis subcl&#237;nica en modo Doppler puede predecir la aparici&#243;n de recidivas o nuevos brotes a corto-medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">144&#44;148</span></a>&#44; as&#237; como progresi&#243;n del da&#241;o estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;148&#44;153</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una buena correlaci&#243;n entre diversos modelos de evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica&#44; extensa y reducida&#44; en pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 14&#46; En pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica podr&#237;a utilizarse la RM para valorar la presencia y el grado de inflamaci&#243;n subcl&#237;nica &#40;NE 2b&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM detecta inflamaci&#243;n subcl&#237;nica &#40;sinovitis y&#47;o EMO&#41; a nivel de carpos y MCF en pacientes con AR en remisi&#243;n &#40;definida seg&#250;n diversos criterios&#41;&#44; en un porcentaje elevado de los pacientes y articulaciones evaluadas &#40;sinovitis entre un 87-96&#44;2&#37;&#44; EMO entre un 23-53&#37; y tenosinovitis entre un 20&#44;8-46&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;146-148&#44;154-158</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos preliminares que indican que la sinovitis&#44; posiblemente el EMO y la tenosinovitis detectados por RM&#44; pueden predecir la progresi&#243;n del da&#241;o estructural &#40;da&#241;o radiogr&#225;fico de manos y pies o de manos&#41; en pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;148&#44;154</span></a>&#46; De hecho&#44; incluso se han establecido puntos de corte de la puntuaci&#243;n por RM para diferenciar distintos niveles de riesgo de progresi&#243;n radiogr&#225;fica en pacientes con AR en remisi&#243;n con inflamaci&#243;n subcl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#46; Por otro lado&#44; sin embargo&#44; actualmente existe poca evidencia sobre el valor de la RM para predecir reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Evaluaci&#243;n&#47;monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 15&#46; La utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a para la monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica puede realizarse con la misma periodicidad que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica &#40;dependiendo de la duraci&#243;n de la AR&#44; presencia de factores de buen&#47;mal pron&#243;stico&#44; cambios terap&#233;uticos&#41; &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 16&#46; No se puede recomendar un recuento ecogr&#225;fico concreto &#40;n&#250;mero y tipo de articulaciones&#41; para la monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica en la AR&#59; sin embargo&#44; en la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica se deben incluir&#44; de forma bilateral&#44; los carpos&#44; algunas MCP&#44; MTF y alguna articulaci&#243;n grande &#40;codo&#44; rodilla&#44; o tobillo&#41; &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 17&#46; Parece razonable realizar la monitorizaci&#243;n ecogr&#225;fica en pacientes con AR que inician&#47;cambian de FAME &#40;sint&#233;tico o biol&#243;gico&#41;&#44; en aquellos que requieren un aumento del tratamiento con FAME&#44; o se plantea la reducci&#243;n o retirada del mismo &#40;NE 2a-b&#59; GR B&#58; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis US &#40;en EG y modo Doppler&#41; presenta una sensibilidad al cambio al menos similar a la de la exploraci&#243;n cl&#237;nica y a la de otros par&#225;metros de laboratorio relacionados con la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;117&#44;121&#44;159-165</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se ha observado que la sensibilidad al cambio de la sinovitis US es la misma en pacientes con AR bajo distintas modalidades de tratamiento &#40;FAME sint&#233;ticos o biol&#243;gicos&#44; terapias biol&#243;gicas&#44; en primera l&#237;nea&#44; con cambios de tratamiento&#44; etc&#46;&#41;&#44; independientemente del grado de actividad y la duraci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento&#44; no se disponen de suficientes datos sobre la utilidad de la US para la monitorizaci&#243;n de erosiones debido a falta de evidencia consistente&#44; aunque algunos autores indican que podr&#237;a ser tan sensible al cambio como la radiograf&#237;a simple&#44; lo que la convertir&#237;a en una exploraci&#243;n &#250;til para la monitorizaci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;166</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado diferentes sistemas de evaluaci&#243;n US articular para la monitorizaci&#243;n del paciente con AR&#58; extensos&#44; reducidos&#44; &#237;ndices compuestos cl&#237;nico-laboratorio-US<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;161&#44;167-170</span></a>&#46; Pero&#44; por el momento&#44; no existe evidencia suficiente para recomendar uno de ellos en concreto&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 18&#46; La aplicabilidad de la RM en la monitorizaci&#243;n de pacientes en pr&#225;ctica cl&#237;nica es muy reducida&#44; a pesar de haber demostrado sensibilidad al cambio especialmente para la progresi&#243;n de da&#241;o estructural&#44; por lo que el panel no recomienda su uso estandarizado a la hora de monitorizar al paciente &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos autores&#44; la RM es sensible al cambio en pacientes con AR y distintas modalidades de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">162&#44;171&#44;172</span></a>&#46; Los resultados de otro estudio han puesto de manifiesto que los valores basales bajos y la reducci&#243;n precoz &#40;a las 12 y 24 semanas&#41; de la sinovitis y del EMO en RM de mano tras el tratamiento con FAME biol&#243;gicos&#44; se asocian a menor progresi&#243;n radiogr&#225;fica a uno y 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 19&#46; El uso de la RM &#40;particularmente el hallazgo de edema medular &#243;seo&#41; podr&#237;a tener relevancia como factor pron&#243;stico de gravedad en AR y&#44; condicionar&#44; por tanto&#44; la actitud terap&#233;utica en la AR de inicio &#40;NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 87&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios el EMO basal ha sido el &#250;nico predictor independiente de progresi&#243;n de da&#241;o estructural radiogr&#225;fico a los 2 y 5 a&#241;os de seguimiento en los an&#225;lisis multivariados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a>&#46; Otro art&#237;culo tambi&#233;n ha mostrado que el EMO &#40;definido como puntuaci&#243;n &#62; 2 en RAMRIS&#41; es un predictor independiente de progresi&#243;n de da&#241;o &#40;radiogr&#225;fico y en RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#44; un hallazgo tambi&#233;n observado en otro art&#237;culo en el que el EMO fue predictor de progresi&#243;n de da&#241;o estructural en RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; En este caso&#44; tambi&#233;n se comprob&#243; que el desarrollo de erosiones radiol&#243;gicas a un a&#241;o era muy poco probable en ausencia de inflamaci&#243;n basal en la RM &#40;valor predictivo negativo de 0&#44;92&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Predicci&#243;n de respuesta al tratamiento</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de suficientes datos sobre el papel predictor de la respuesta terap&#233;utica de la US y RM en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Infiltraci&#243;n guiada</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 20&#46; En pacientes con AR se recomienda el uso de la ecograf&#237;a como gu&#237;a para infiltraci&#243;n en localizaciones de dif&#237;cil acceso por palpaci&#243;n o referencias anat&#243;micas externas &#40;NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha mostrado que la infiltraci&#243;n guiada por US es m&#225;s exacta para alcanzar el objetivo &#40;buena aproximaci&#243;n al lugar al que se pretende acceder&#41; que la orientada exclusivamente por palpaci&#243;n o referencias anat&#243;micas externas &#40;constatado en hombro&#44; codo&#44; carpo&#44; rodilla y tobillo&#41;&#46; Sin embargo&#44; actualmente no disponemos de suficiente evidencia sobre la mayor eficacia &#40;en t&#233;rminos de variables de resultado como el dolor o la inflamaci&#243;n&#41; de la infiltraci&#243;n guiada por US en pacientes con AR en comparaci&#243;n con la otra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">174-179</span></a>&#46; A este respecto&#44; el panel considera que se debe recomendar su uso&#44; dado que facilita el trabajo del m&#233;dico y&#44; si es m&#225;s f&#225;cil conseguir el acceso al punto de infiltraci&#243;n con una gu&#237;a ecogr&#225;fica&#44; el resultado deber&#237;a ser mejor&#44; al menos te&#243;ricamente&#44; que si la infiltraci&#243;n se hubiese realizado sin gu&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas son las primeras recomendaciones en las que la SER participa sobre el uso de la US y RM en la AR en pr&#225;ctica cl&#237;nica basadas en la mejor evidencia disponible actualmente&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US y RM se han introducido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y los ensayos cl&#237;nicos como complemento a los par&#225;metros cl&#237;nicos en la AR&#59; esta afirmaci&#243;n es especialmente evidente en el caso de la US&#44; ya que su realizaci&#243;n est&#225; en manos de los propios cl&#237;nicos&#46; El valor a&#241;adido m&#225;s importante de ambas t&#233;cnicas es su mayor sensibilidad para la detecci&#243;n de sinovitis y da&#241;o estructural frente a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica y la radiograf&#237;a simple cl&#225;sicas&#46; Por otra parte&#44; y a pesar de que en los &#250;ltimos a&#241;os han proliferado los estudios sobre las propiedades m&#233;tricas de ambas t&#233;cnicas &#40;validez&#44; fiabilidad&#44; sensibilidad al cambio&#41; y su capacidad diagn&#243;stica y predictiva&#44; no se ha definido ni consensuado&#44; por el momento&#44; su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica reumatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; y con el objetivo de mejorar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; es fundamental disponer de recomendaciones expl&#237;citas que abarquen aspectos tan importantes como el diagn&#243;stico o la monitorizaci&#243;n del tratamiento&#46; A pesar de que es cierto que la evidencia es escasa en algunas &#225;reas&#44; este documento presenta una serie de recomendaciones muy relevantes y de gran utilidad para los cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiaci&#243;n</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado por la C&#225;tedra Extraordinaria UCM&#47;MSD Profesor Luis Carre&#241;o en Enfermedades Inflamatorias Autoinmunes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperanza Naredo ha recibido honorarios como ponente de Abbvie&#44; Roche Farma&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; y Novartis&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;baliz Loza ha recibido honorarios por proyectos de investigaci&#243;n de Abbvie&#44; Roche Farma&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; MSD&#44; UCB&#44; Sanofi-Aventis y Novartis&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paz Collado ha recibido honorarios como ponente de Abbvie y Pfizer&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrique Batlle ha recibido honorarios como ponente&#44; cursos&#44; proyectos y&#47;o asesoramiento de Abbvie&#44; BMS&#44; Lilly&#44; Menarini&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; UCB&#44; Menarini y la FER&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Victoria Navarro-Comp&#225;n ha recibido honorarios como ponente y por proyectos de investigaci&#243;n de Abbvie&#44; BMS&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; UCB&#44; SER&#44; ASAS group&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esther Vicente ha recibido honorarios como ponente de Abbvie&#44; Roche Farma&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; ROVI y MSD&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Pilar Macarr&#243;n ha recibido honorarios como ponente de Abbvie&#44; Roche Farma&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; MSD y UCB&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Acebes ha recibido honorarios como ponente de Tedec Meiji Pharma&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores refiere no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Debe considerarse la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a para la detecci&#243;n de sinovitis en pacientes con AR que presentan una exploraci&#243;n f&#237;sica dudosa o negativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La RM podr&#237;a utilizarse para evaluar la actividad inflamatoria en la AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con AR y sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica y&#47;o radiolog&#237;a indicativa de inestabilidad cervical se recomienda solicitar una RM de columna cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 3a&#59; GR B-C&#59; GA 87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se puede usar la US para detectar erosiones en peque&#241;as articulaciones de las manos y pies accesibles&#44; antes que por radiograf&#237;a simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La RM puede utilizarse para detectar erosiones en pacientes con radiolog&#237;a normal&#44; especialmente en la AR de inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a-b&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La RM podr&#237;a utilizarse&#44; si fuera necesario&#44; para detectar da&#241;o estructural de cart&#237;lago y tendones en pacientes con AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La ecograf&#237;a &#40;presencia y grado de sinovitis en EG y modo Doppler&#44; as&#237; como la presencia de erosiones&#41; es &#250;til como ayuda al diagn&#243;stico de AR&#44; junto con la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la anal&#237;tica y la radiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica con fines diagn&#243;sticos debe incluir al menos las mu&#241;ecas y articulaciones MCF y MTF&#44; especialmente la quinta &#40;diana de erosiones precoces&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La ecograf&#237;a puede tener utilidad para el diagn&#243;stico diferencial entre la AR y otras artritis inflamatorias&#44; como la artritis psori&#225;sica o las artritis microcristalinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 5&#59; GR D&#59; GA 87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La RM puede contribuir al diagn&#243;stico de AR en pacientes con artritis indiferenciada en los que el diagn&#243;stico diferencial es de especial relevancia&#44; por ejemplo&#44; casos con autoanticuerpos negativos y posible artritis no autoinmune&#47;inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los datos ecogr&#225;ficos &#40;especialmente la presencia de se&#241;al Doppler sinovial&#44; pero tambi&#233;n de proliferaci&#243;n sinovial en EG en articulaciones y vainas tendinosas&#44; y de erosiones&#41; pueden ser m&#225;s &#250;tiles para predecir la aparici&#243;n&#47;progresi&#243;n de da&#241;o radiol&#243;gico en AR &#40;precoz o establecida&#41; que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La presencia&#44; en la RM&#44; de inflamaci&#243;n&#44; sinovitis y sobre todo edema medular &#243;seo y erosiones&#44; podr&#237;a tener mayor papel predictor del pron&#243;stico del da&#241;o articular que otros par&#225;metros de actividad cl&#237;nica y biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Debe considerarse la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica de la sinovitis subcl&#237;nica en pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica &#40;seg&#250;n &#237;ndices habituales&#58; DAS28&#59; SDAI&#44; etc&#46;&#41; debido a su papel predictor sobre la aparici&#243;n de brotes&#47;reca&#237;das y progresi&#243;n del da&#241;o articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica podr&#237;a utilizarse la RM para valorar la presencia y el grado de inflamaci&#243;n subcl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a para la monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica puede realizarse con la misma periodicidad que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica &#40;dependiendo de la duraci&#243;n de la AR&#44; presencia de factores de buen&#47;mal pron&#243;stico&#44; cambios terap&#233;uticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 5&#59; GR D&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se puede recomendar un recuento ecogr&#225;fico concreto &#40;n&#250;mero y tipo de articulaciones&#41; para la monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica en la AR&#59; sin embargo&#44; en la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica se deben incluir&#44; de forma bilateral&#44; los carpos&#44; algunas MCP&#44; MTF y alguna articulaci&#243;n grande &#40;codo&#44; rodilla o tobillo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parece razonable realizar la monitorizaci&#243;n ecogr&#225;fica en pacientes con AR que inician&#47;cambian de FAME &#40;sint&#233;tico o biol&#243;gico&#41;&#44; en aquellos que requieren un aumento del tratamiento con FAME o se plantea la reducci&#243;n o retirada del mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a-b&#59; GR B&#58; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La aplicabilidad de la RM en la monitorizaci&#243;n de pacientes en pr&#225;ctica cl&#237;nica es muy reducida&#44; a pesar de haber demostrado sensibilidad al cambio especialmente para la progresi&#243;n de da&#241;o estructural&#44; por lo que el panel no recomienda su uso estandarizado a la hora de monitorizar al paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El uso de la RM &#40;particularmente&#44; el hallazgo de edema medular &#243;seo&#41; podr&#237;a tener relevancia como factor pron&#243;stico de gravedad en AR y&#44; condicionar&#44; por tanto&#44; la actitud terap&#233;utica en la AR de inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con AR se recomienda el uso de la ecograf&#237;a como gu&#237;a para infiltraci&#243;n en localizaciones de dif&#237;cil acceso por palpaci&#243;n o referencias anat&#243;micas externas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Original
Recomendaciones para el uso de la ecografía y la resonancia magnética en pacientes con artritis reumatoide
Recommendations for the use of ultrasound and magnetic resonance in patients with rheumatoid arthritis
Ingrid Möllera, Estibaliz Lozab,
Autor para correspondencia
, Jacqueline Usonc, Carlos Acebesd, Jose Luis Andreue, Enrique Batllef, Ángel Buenog, Paz Colladoh, Juan Manuel Fernández-Gallardoi, Carlos Gonzálezj, Mercedes Jiménez Palope, María Pilar Lisbonak,, Pilar Macarrónl, Joan Maymóm, Jose Antonio Narváezn, Victoria Navarro-Compáno, Jesús Sanze, M. Piedad Rosariop, Esther Vicenteq, Esperanza Naredoj
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d Servicio de Reumatología, Hospital General de Villalba, Collado Villalba, Madrid, España
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