Caso clínico
Vasculitis IgA como forma de presentación de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana
IgA vasculitis as a presentation of human immunodeficiency virus infection
Anahy M. Brandy-Garcíaa,
, Jorge Santos-Juanesb, Silvia Suarezc, Luis Caminal-Monteroc
Autor para correspondencia
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
c Consulta-Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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A) Panorámica que muestra epidermis atrófica, telangiectasias en dermis, con área de osificación en dermis profunda y grasa (círculo) (hematoxilina-eosina 4 X). B) Esta área, a mayor detalle, en dermis profunda y tejido celular subcutáneo: trabéculas óseas englobando tejido adiposo (hematoxilina-eosina 40 X). C y D) TAC sin contraste: placas lineales de densidad ósea, de aspecto trabecular/reticular en el tejido celular subcutáneo a lo largo del perímetro de ambas piernas, más evidente en la izquierda, fundamentalmente de la cara externa. Se observa ateromatosis arterial y asimetría en el tamaño de las piernas debido a antigua hemiplejia derecha.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Mónica García-Arpa, Miguel A. Flores-Terry, Monserrat Franco-Muñoz, Natalia Villasanti-Rivas, Lucía González-Ruiz, M. Eugenia Banegas-Illescas" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Mónica" "apellidos" => "García-Arpa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Miguel A." 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Aunque puede aparecer en cualquier edad, típicamente es una vasculitis de niños (entre los 2 y los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>), caracterizada por la tríada clásica de púrpura palpable, dolor abdominal y artralgias, teniendo habitualmente buen pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las IgAV suelen aparecer precedidas por infecciones de vías respiratorias altas y fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, habiendo sido descritos casos desencadenados por virus, como el de Epstein-Barr, citomegalovirus o parvovirus humano B19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Los casos de IgAV secundarios al VIH en adultos son excepcionales, por lo que creemos de interés presentar un nuevo caso.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 28 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes médicos de interés, que acudió al hospital por febrícula, astenia, odinofagia, lesiones eritematosas en miembros inferiores, dolor abdominal, artralgias inflamatorias y tumefacción en tobillos, de un mes de evolución. Había recibido tratamiento inicialmente con azitromicina, paracetamol y dexketoprofeno, sin mejoría.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física destacaba el dolor a la palpación en la región periumbilical, lesiones purpúricas palpables distales a las rodillas y leve edema perimaleolar, sin signos inflamatorios. El hemograma, bioquímica, sistemático de orina, ANA, ANCA, factor reumatoide y complemento fueron normales o negativos. Se observó una moderada elevación de las inmunoglobulinas IgA (5,56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, valores normales entre 0,71-3,91). Se realizó una biopsia de las lesiones cutáneas que mostró una vasculitis leucocitoclástica con depósitos de IgA en la inmunofluorescencia directa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticó de una IgAV del adulto y se le indicó tratamiento con prednisona a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día/vía oral en pauta descendente, con mejoría de la clínica abdominal y de las lesiones cutáneas. Al cabo de 4 semanas consultó nuevamente al presentar recurrencia de la púrpura cutánea, coincidiendo con la retirada de los esteroides. En ese momento presentaba 4.000 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (900 linfocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>). La serología del VIH fue positiva, confirmándose mediante la técnica de Western blot, con serologías de lúes, VHC y VHB negativas. Presentaba 183 linfocitos CD4<span class="elsevierStyleSup">+</span>/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y un RNA de VIH de 93.348 copias/ml. Se inició tratamiento antirretroviral con efavirenz, tenofovir y lamivudina, consiguiéndose supresión de la replicación viral, y la desaparición de las manifestaciones cutáneas y articulares. En el seguimiento de 4 años se ha mantenido asintomática.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de IgAV es clínico y debe sospecharse en pacientes que presentan la tríada clásica de púrpura palpable no trombocitopénica, dolor abdominal y artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La biopsia cutánea es útil para mostrar una vasculitis leucocitoclástica con depósitos de IgA (la muestra debe enviarse en fresco para realizar la inmunofluorescencia directa).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso de nomenclatura de vasculitis de Chapel-Hill de 2012 reconoce como una categoría las vasculitis asociadas a una etiología probable, y pone como ejemplo las asociadas a los virus hepatotropos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Recomienda añadir la etiología a la hora de la clasificación, de forma que nuestro caso sería una IgAV asociada al VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque rara, la IgAV relacionada con la infección VIH ya es conocida. Como nuestro caso, y de forma excepcional el estudio de la vasculitis puede ser la forma del diagnóstico del VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Sin embargo, lo más habitual es que la vasculitis se diagnostique en pacientes con una infección crónica por VIH conocida, y precipitada por infecciones oportunistas o fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la presentación de este caso queremos llamar la atención sobre las IgAV del adulto de mala evolución, y sugerimos el despistaje del VIH pese a que en la historia clínica no se recojan actividades de riesgo, ya que creemos que se puede establecer una relación causal entre la vasculitis y la infección viral. Parece que solo el tratamiento antiviral permitirá controlar la enfermedad y evitarán el uso innecesario de esteroides o inmunosupresores.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1358143" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1249079" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1358142" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1249080" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-01-12" "fechaAceptado" => "2018-03-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1249079" "palabras" => array:4 [ 0 => "Vasculitis" 1 => "Virus de inmunodeficiencia humana" 2 => "Vasculitis IgA" 3 => "Schönlein-Henoch" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1249080" "palabras" => array:4 [ 0 => "Vasculitis" 1 => "Human immunodeficiency virus" 2 => "IgA vasculitis" 3 => "Schönlein-Henoch" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La vasculitis IgA es una vasculitis de pequeño vaso mediada por inmunocomplejos. Clínicamente se caracteriza por la púrpura palpable en miembros inferiores, la afectación articular en forma de artralgias o artritis y la afectación gastrointestinal y renal (esta última marcará el mal pronóstico en adultos). Es frecuente encontrar procesos infecciosos como desencadenantes, principalmente de vías respiratorias altas. Por otro lado, el VIH causa una disfunción inmunitaria que desencadena una hipergammaglobulinemia y puede desencadenar alteraciones autoinmunes. En ocasiones este efecto se realiza sobre el endotelio vascular dando lugar a cuadros vasculíticos, aunque como forma de inicio los casos descritos en la literatura son escasos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IgA vasculitis is a small-vessel vasculitis mediated by immune complexes. In clinical terms, it is characterized by palpable purpura in the lower limbs, joint involvement in the form of arthralgia or arthritis, and gastrointestinal and renal involvement (this will mark a poorer prognosis in adults). Infectious processes, mainly in the upper respiratory tract, are frequently found to be triggers. On the other hand, human immunodeficiency virus (HIV) causes immune dysfunction, which triggers hypergammaglobulinemia and can trigger autoimmune disorders. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 168 | 33 | 201 |
| 2024 Septiembre | 266 | 53 | 319 |
| 2024 Agosto | 265 | 56 | 321 |
| 2024 Julio | 375 | 48 | 423 |
| 2024 Junio | 334 | 74 | 408 |
| 2024 Mayo | 299 | 60 | 359 |
| 2024 Abril | 220 | 45 | 265 |
| 2024 Marzo | 232 | 40 | 272 |
| 2024 Febrero | 244 | 27 | 271 |
| 2024 Enero | 346 | 43 | 389 |
| 2023 Diciembre | 431 | 33 | 464 |
| 2023 Noviembre | 359 | 48 | 407 |
| 2023 Octubre | 487 | 38 | 525 |
| 2023 Septiembre | 317 | 43 | 360 |
| 2023 Agosto | 307 | 19 | 326 |
| 2023 Julio | 237 | 33 | 270 |
| 2023 Junio | 284 | 36 | 320 |
| 2023 Mayo | 230 | 38 | 268 |
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| 2023 Marzo | 280 | 47 | 327 |
| 2023 Febrero | 228 | 28 | 256 |
| 2023 Enero | 185 | 25 | 210 |
| 2022 Diciembre | 173 | 42 | 215 |
| 2022 Noviembre | 162 | 40 | 202 |
| 2022 Octubre | 193 | 51 | 244 |
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| 2022 Agosto | 192 | 76 | 268 |
| 2022 Julio | 189 | 54 | 243 |
| 2022 Junio | 172 | 48 | 220 |
| 2022 Mayo | 169 | 57 | 226 |
| 2022 Abril | 168 | 53 | 221 |
| 2022 Marzo | 157 | 50 | 207 |
| 2022 Febrero | 174 | 47 | 221 |
| 2022 Enero | 190 | 49 | 239 |
| 2021 Diciembre | 159 | 53 | 212 |
| 2021 Noviembre | 184 | 45 | 229 |
| 2021 Octubre | 244 | 67 | 311 |
| 2021 Septiembre | 157 | 54 | 211 |
| 2021 Agosto | 163 | 43 | 206 |
| 2021 Julio | 114 | 39 | 153 |
| 2021 Junio | 162 | 38 | 200 |
| 2021 Mayo | 171 | 73 | 244 |
| 2021 Abril | 399 | 108 | 507 |
| 2021 Marzo | 187 | 40 | 227 |
| 2021 Febrero | 140 | 27 | 167 |
| 2021 Enero | 122 | 32 | 154 |
| 2020 Diciembre | 6 | 4 | 10 |
| 2020 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Agosto | 17 | 8 | 25 |
| 2020 Julio | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Mayo | 171 | 44 | 215 |
| 2019 Abril | 202 | 45 | 247 |
| 2019 Marzo | 189 | 33 | 222 |
| 2019 Febrero | 100 | 16 | 116 |
| 2019 Enero | 91 | 33 | 124 |
| 2018 Diciembre | 80 | 63 | 143 |
| 2018 Noviembre | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Mayo | 0 | 1 | 1 |
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