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Vol. 7. Núm. 6.
Páginas 401-403 (Noviembre - Diciembre 2011)
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Vol. 7. Núm. 6.
Páginas 401-403 (Noviembre - Diciembre 2011)
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.reuma.2011.01.009
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Síndrome meníngeo y síndrome de Guillain-Barrè en un paciente con artritis reumatoide tratado con adalimumab
Meningeal and Guillain-Barrè syndrome in a patient with rheumatoid arthritis receiving adalimumab therapy
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Pino López Méndeza,??
Autor para correspondencia
plm_mf@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Idaira Martín Santanaa, María del Pino Reyes Yáneza, Arminda Ruano Hernándeza, José Ángel Hernández Beriainb, Miguel Hervás Garcíaa
a Servicio de Neurología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
Información del artículo
Resumen

Adalimumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano que bloquea el efecto del factor de necrosis tumoral alfa. Actualmente se emplea como tratamiento para la artritis reumatoide, siendo la desmielinización un potencial efecto adverso. Nuestro caso trata de un varón de 31 años con artritis reumatoide seropositiva que presentó un cuadro diarreico después de la segunda dosis de adalimumab. Tras tratamiento con ciprofloxacino el paciente desarrolló un síndrome de Guillain-Barrè confirmado por electromiografía. El estudio del líquido cefalorraquídeo sugirió un síndrome meníngeo o una posible meningitis bacteriana decapitada. El tratamiento con adalimumab puede asociarse con el desarrollo de enfermedades desmielinizantes e infecciosas y afectar simultáneamente al sistema nervioso central y al periférico.

Palabras clave:
Factor de necrosis tumoral alfa
Anticuerpos monoclonales
Artritis reumatoide
Síndrome meníngeo
Síndrome de Guillain-Barrè
Abstract

Adalimumab is a recombinant human monoclonal antibody that blocks the effects of tumor necrosis factor-alpha, and is presently used for treatment of rheumatoid arthritis, with demyelination being a potential adverse effect. A 31 year-old male with seropositive rheumatoid arthritis presented with diarrhea after the second injection of adalimumab. He was treated with ciprofloxacin. In a few days he developed a Guillain-Barrè syndrome confirmed by electromyography, and his cerebrospinal fluid was compatible with meningeal syndrome or partially treated bacterial meningitis. Adalimumab may be associated with the development of demyelination and infectious diseases. Moreover, both the central nervous system and the peripheral nervous system can be affected.

Keywords:
Tumor necrosis factor-alpha
Monoclonal antibodies
Rheumatoid arthritis
Meningeal syndrome
Guillain-Barrè syndrome
Texto completo
Introducción

El adalimumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano frente al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) que mejora significativamente los síntomas y limita la progresión del daño articular y consiguiente discapacidad en pacientes con artritis reumatoide (AR)1.

Entre los efectos secundarios conocidos relacionados con el adalimumab se encuentran las reacciones cutáneas, reactivación de tuberculosis, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome lupus-like, citopenias, empeoramiento o inicio de enfermedades neurológicas desmielinizantes2, rinitis, cefalea, infecciones de vías aéreas superiores3, artralgias, náuseas, diarreas, otras infecciones más serias que precisan hospitalización o tumores4. Las enfermedades neurológicas descritas asociadas a este tratamiento son síndrome de Guillain-Barrè (SGB)5–7, síndrome de Miller-Fisher (SMF)6, neuritis óptica8, paquimeningitis hipertrófica9, meningitis por Lysteria monocytogenes10 y encefalomielitis desmielinizante11. Sin embargo, también se ha descrito que las infecciones pueden ser el agente causal del proceso debido a la producción de un daño inmumomediado por un mecanismo de mimetismo molecular, y la consiguiente afectación neurológica, como es el caso del Mycoplasma pneumoniae12.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 31 años diagnosticado de AR seropositiva 5 años antes y Mantoux negativo. Fue tratado con sulfazalazina y leflunomida, sin buena respuesta debido a los efectos secundarios. El tratamiento fue optimizado con metotrexato 25 mg/semana, deflazacort 12,5 mg/día y, dada la poca respuesta, se añadió adalimumab 40 mg cada 2 semanas. Después de la segunda dosis de adalimumab, el paciente presentó vómitos, diarrea acuosa y fiebre, y fue diagnosticado de gastroenteritis aguda. Tras 72 h sin mejoría, se inició tratamiento con ciprofloxacino. Posteriormente, comenzó con lumbociatalgia, balance muscular 4/5 distal y 4+/5 proximal en miembros inferiores, arreflexia, dificultad para la bipedestación y la marcha, y dolor con la movilización cervical con rigidez nucal, sin otros signos meníngeos.

En punción lumbar se obtuvo 850 leucocitos/mm3 (91% neutrófilos), glucosa 39 mg/dl (glucemia: 144 mg/dl), proteínas 155 mg/dl, ausencia de microorganismos en tinción de Gram y de bacilos ácido-alcohol resistentes en tinción de Ziehl-Nielsen. Los estudios de laboratorio mostraban una VSG de 51 mm, una PCR de 5,2 mg/l. El estudio serológico realizado incluyó VHS 1 y 2, VVZ, CMV, VEB, VHB, VHC, VIH, Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus B19, Salmonella, Shigella, Proteux OX19, Borrelia burgdorferi, Brucella abortus, Rickettsia typhi y R. conorii, Treponema pallidum, siendo todas ellas negativas. Los anticuerpos anti-gangliósidos GQ1b no fueron estudiados. No se observaron hallazgos patológicos en resonancia magnética de cráneo y médula cervical, dorsal y lumbar. El electromiograma puso de manifiesto una polineuropatía mixta sensitivo-motora de carácter desmielinizante con afectación de miembros superiores e inferiores y signos de denervación aguda, con caída del volumen axonal de los nervios peroneal común izquierdo, cuya latencia no se pudo evocar, y ambos tibiales posteriores con latencias de 5,15 ms en el lado izquierdo y 6,55 ms en el derecho. La onda F en el nervio tibial izquierdo estaba ligeramente alargada (56,25 ms).

Se hizo el diagnóstico de síndrome meníngeo (posible meningitis bacteriana a germen desconocido versus decapitada) y SGB. Se retiró el adalimumab y se inició tratamiento intravenoso con ceftriaxona, vancomicina y ampicilina para la posible meningitis, e inmunoglobulinas e hidrocortisona para el SGB, con buena evolución clínica.

Discusión

Al administrar un antagonista del TNF-α, éste puede acceder a través de las raíces y terminales nerviosas, donde la barrera hematoencefálica es insuficiente o está ausente, y neutralizarlo dentro del sistema nervioso periférico. Los niveles demasiado bajos de TNF-α pueden aumentar o prolongar la respuesta de las células T específicas de la mielina e incrementar el riesgo de desarrollo de una neuropatía inmunomediada al alterar el balance intrínseco del TNF-α y sus receptores en el sistema nervioso periférico13.

Presentamos el caso de un paciente con síndrome meníngeo, en probable relación con meningitis bacteriana debido a un germen desconocido, y un SGB cuyo diagnóstico se hizo teniendo en cuenta la evolución clínica y los antecedentes del paciente. Otros diagnósticos como neuropatía vasculítica, polineuropatía difusa o polirradiculoneuritis asociadas a microorganismos quedaban descartadas por la presentación clínica simétrica, los resultados electromiográficos y las serologías negativas.

Proponemos tres posibilidades como explicación de nuestro caso. Primero, la inmunosupresión celular inducida por el adalimumab podría facilitar ambos procesos infecciosos (la infección gastrointestinal, y consiguiente SGB, y la posible meningitis infecciosa). Segundo, tanto la diarrea como el SGB podrían ser efectos adversos del adalimumab, y la posible meningitis debida a la inmunosupresión, quedando decapitada por los antibióticos administrados para tratar la diarrea. Tercero, un agente infeccioso podría ser la causa de toda la clínica por inducción de un daño inmunomediado debido a un mimetismo molecular. Aun así, asumimos que este cuadro clínico es causado por el tratamiento con adalimumab debido a la asociación temporal entre la inyección del fármaco y el inicio de los síntomas.

Hasta el momento existen reportes de casos de pacientes con AR que desarrollan enfermedades desmielinizantes como SMF6, neuritis óptica8,14, encefalomielitis desmielinizante11 o mononeuritis múltiple15 en un periodo de 1 mes a 1 año tras el inicio del tratamiento con adalimumab, o SGB5 y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica16 entre 2 semanas y 1 año después de iniciarse tratamiento con etanercept o infliximab, pero ninguno de ellos ha presentado dos manifestaciones simultáneas.

Nuestro paciente podría ser el primer caso descrito con desmielinización del sistema nervioso periférico y afectación infecciosa del sistema nervioso central de forma simultánea. Sin embargo, no podemos saber si estos eventos clínicos son por una infección oportunista asociada a la inmunosupresión celular inducida por adalimumab o un efecto adverso del fármaco.

Agradecimientos

Queremos agradecer al Dr. Jesús María Rodríguez Navarro su orientación en la elaboración de este artículo.

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