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Vol. 17. Núm. 4.
Páginas 197-202 (Abril 2021)
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Vol. 17. Núm. 4.
Páginas 197-202 (Abril 2021)
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DOI: 10.1016/j.reuma.2019.06.001
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Análisis de las características clínico-analíticas de pacientes con artritis reumatoide y enfermedad pulmonar intersticial: casos y controles
Analysis of Clinical-Analytical Characteristics in Patients with Rheumatoid Arthritis and Interstitial Lung Disease: Case-Control Study
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Natalia Mena-Vázqueza, Lorena Pérez Albaladejob, Sara Manrique-Arijaa,
Autor para correspondencia
Sarama_82@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Carmen María Romero Barcoc, Carmen Gómez Canod, Inmaculada Ureña Garnicaa, Antonio Fernández-Nebroa
a UGC de Reumatología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Málaga, España
b Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
c Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
d Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España
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Estadísticas
Tablas (4)
Tabla 1. Características basales de la población de estudio
Tabla 2. Tratamientos con FAME
Tabla 3. Pruebas funcionales respiratorias en pacientes con AR con EPID
Tabla 4. Análisis multivariado de regresión logística binaria utilizando como variable dependiente la presencia de EPID
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Resumen
Objetivos

Estudiar las diferencias en pacientes con artritis reumatoide (AR) y enfermedad pulmonar intersticial (EPID) y pacientes con AR sin EPID, e identificar factores asociados con la EPID en pacientes con AR.

Pacientes y métodos

Estudio observacional de casos y controles. Pacientes: se seleccionaron pacientes de una cohorte con AR y EPID de diferentes centros de Andalucía. Controles: pacientes con AR sin EPID pareados por edad, género y tiempo de evolución. Protocolo: los pacientes con AR se revisan cada 3-6meses en consulta. Todos los pacientes son revisados de acuerdo con un protocolo predeterminado con recogida de datos sistemática. Desenlaces: descripción del tipo radiológico de EPID, diferencias en los marcadores de gravedad en casos y controles y en la actividad de la enfermedad. Otras variables: descripción del tipo de EPID por TACAR: neumonía intersticial usual (NIU), neumonía intersticial no específica (NINE) y de la función pulmonar por PFR; marcadores de actividad y gravedad de artritis: DAS28, HAQ, FR, ACPA, erosiones. Tratamiento con FAME. Análisis: descriptivo, χ2 o t de Student, seguida de regresión logística binaria (Vd:EPID en pacientes con AR).

Resultados

Se incluyeron 82 pacientes: 41 con AR y EPID y 41 controles AR sin EPID. Los pacientes con EPID presentaron un mayor porcentaje de pacientes con FR y ACPA positivos y una mayor frecuencia de serositis y osteoporosis. No hubo diferencias significativas en DAS28 en casos y controles(p=0,145), pero los pacientes de AR con EPID presentaron peor HAQ (p=0,006). Todos los pacientes estaban en tratamiento con FAME. El análisis multivariante mostró que los pacientes con AR exfumadores y con artritis erosiva triplicaron el riesgo de presentar EPID (R2=0,36).

Conclusiones

Los resultados de nuestro estudio apoyan la mayor frecuencia de NIU y NINE en pacientes con AR, así como la alteración de DLCO como el parámetro más importante. Los pacientes con AR y EPID se asociaron con una enfermedad más grave (erosiones y ACPA) y con el tabaco.

Palabras clave:
Artritis reumatoide
Comorbilidades
Enfermedad pulmonar intersticial
Fármacos modificadores de la enfermedad
Abstract
Objectives

To study the differences between rheumatoid arthritis (RA)-interstitial lung disease (ILD) patients and RA patients without ILD in severity markers and disease activity and to identify factors associated with the presence of ILD in RA patients.

Patients and methods

Patients: RA-ILD patients selected from a multicentre cohort in Andalusia, Spain. Controls: RA-patients without ILD paired by sex, age and disease duration. Protocol: RA patients are reviewed every 3-6months in rheumatology consultation. All patients are reviewed according to a predetermined protocol with systematic data collection. Outcomes: description of ILD type, differences in severity markers and disease activity in both groups. Other variables: ILD type by imaging technique (HRCT): nonspecific interstitial pneumonia (NSIP)/usual interstitial pneumonia (UIP). Lung function by PTF. Activity and severity markers of arthritis by DAS28-ESR, HAQ, RF, ACPA and erosions. Treatment with DMARD. Statistical analysis: descriptive and paired T-test or Chi-square test followed by binary logistic regression (DV: ILD in patients with RA).

Results

Eighty-two patients were included, 41 RA-ILD and 41 RA controls. RF and ACPA positivity, serositis and osteoporosis were more frequent in RA-ILD patients. No significant differences in DAS28 were observed (P=.145) between RA-ILD and RA control patients. RA-ILD patients presented worse HAQ scores (P=.006). All patients were treated with disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs). The risk of developing ILD in RA patients is tripled by a history of smoking or the presence of erosive arthritis (R2=.36).

Conclusions

The results of our study support the higher frequency of UIP and NSIP in RA patients. DLCO is the most sensitive parameter to detect ILD in RA patients. Our study showed that ILD in RA patients was associated with RA severity (presence of erosions and ACPA) and with a history of smoking.

Keywords:
Rheumatoid arthritis
Comorbidities
Interstitial lung disease
Disease modifying antirheumatic drugs
Texto completo
Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria inmunomediada de causa desconocida y evolución crónica. Afecta fundamentalmente a articulaciones, pero las manifestaciones clínicas extraarticulares son comunes. El pulmón es uno de los órganos más frecuentemente afectados y causa una significativa morbimortalidad1,2. La enfermedad pulmonar intersticial (EPID) es la manifestación pulmonar no pleural más frecuente en la AR. Entre el 8 y el 10% de los pacientes desarrollan una EPID clínicamente significativa, mientras que la EPID subclínica, detectada mediante cribados sistemáticos, se presenta en el 22-33% de los pacientes con AR establecida3. Esta afectación se ha asociado con un mal pronóstico4, así que un mayor conocimiento de sus características (p.ej., tipo histopatológico) y el descubrimiento de factores de riesgo asociados a su desarrollo son de gran importancia en su diagnóstico y tratamiento5.

Entre las variables asociadas a la AR con EPID se encuentra el sexo masculino6, los niveles elevados de factor reumatoide (FR), la velocidad de sedimentación globular (VSG) y el tabaquismo. Los estudios más recientes también involucran a los anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA)7. Debido a la conexión entre el humo del tabaco y el desarrollo de ACPA, se cree que este tóxico puede influir tanto en la patogénesis de la AR como en sus complicaciones8. Por lo tanto, fumar podría ser un factor de riesgo prevenible para la susceptibilidad a la AR, a la EPID asociada a AR y a la fibrosis pulmonar idiopática9,10.

El tratamiento fundamental de la AR son los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) sintéticos (FAMEs) y biológicos (FAMEb), aunque también se usan los glucocorticoides, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los analgésicos como tratamiento sintomático11. Los estudios en pacientes con AR y EPID tratados con FAME son escasos y contradictorios. Además, estos pacientes normalmente son excluidos de los ensayos clínicos debido a esta afectación. Todo esto ha llevado a una restricción de su uso y sigue siendo un desafío para los clínicos. Por lo tanto, se necesita conocer mejor las características de los pacientes tratados con FAME en la práctica clínica habitual12,13. Los objetivos del presente estudio son: 1)Describir las características clínicas, radiológicas, pruebas funcionales respiratorias y ecocardiográficas de una cohorte prospectiva de pacientes con AR y EPID clínica en tratamiento con FAME en la práctica clínica habitual, y 2)estudiar la posible asociación de factores de gravedad (p.ej., positividad de ACPA, erosiones) con la enfermedad pulmonar asociada a AR.

Pacientes y métodosDiseño del estudio

Estudio transversal multicéntrico realizado en una cohorte de pacientes con AR y EPID de diferentes hospitales de Andalucía, España, y un grupo control de sujetos con AR sin EPID, pareados por sexo y edad. El período de reclutamiento fue de enero de 2015 a enero de 2017. El estudio fue aprobado por el comité de ética médica, y todos los sujetos proporcionaron un consentimiento informado por escrito antes de inscribirse.

SujetosPacientes

Se reclutó de forma consecutiva a todos los pacientes con AR y EPID tratados con FAME de las consultas de reumatología de diferentes centros de Andalucía: Hospital Regional Universitario de Málaga, Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, Hospital de Valme de Sevilla y Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad ≥16años, diagnóstico de AR según los criterios de clasificación de la American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism 2010 (criterios ACR/EULAR 2010), ILD (American Thoracic Society/European Respiratory Criteria) y tratados en la última visita con FAME. Los criterios de exclusión fueron la presencia de cualquier enfermedad inflamatoria o reumática distinta a la AR (excepto el síndrome de Sjögren secundario) y embarazo.

Controles

Se seleccionaron consecutivamente pacientes con AR sin EPID de una cohorte prospectiva del Hospital Regional Universitario de Málaga. Los controles fueron pareados por sexo, edad y tiempo de evolución de la enfermedad. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥16años, diagnóstico de AR según los criterios de clasificación del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism 2010 (criterios ACR/EULAR 2010) y tratados en la última visita con FAME.

Protocolo

Los pacientes con AR y EPID que acudieron a consultas de reumatología desde enero de 2015 a diciembre de 2017 y reunían criterios de selección fueron atendidos según un protocolo preestablecido para recogida de datos. La fecha de esta visita fue usada como fecha índice, y esta visita se marcó como V0. Se solicitaron tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR), pruebas funcionales respiratorias (PFR) y ecocardiograma a todos los pacientes que no lo tuvieran en el último año. Los controles fueron atendidos también con un protocolo preestablecido de recogida de datos

Variables y definiciones operativasVariable principal

Las principales variables analizadas fueron: 1)descripción del tipo radiológico de EPID en los pacientes con AR, y 2)diferencia en marcadores de gravedad y actividad de la enfermedad en casos y controles en la fecha de inclusión.

Otras variables

Las variables de EPID incluyeron la descripción del tipo radiológico por TACAR (neumonía intersticial no específica [NINE]/neumonía intersticial usual [NIU]) y la función pulmonar mediante PFR (DLCO, FEV1, FV, FEV1/CVF); presencia de hipertensión pulmonar (HTP) por ecocardiograma, y presencia y grado de disnea. La TACAR se realizó en la evaluación basal con una sección axial de 1,5 o 2mm de espesor tomada a intervalos de 1cm a lo largo del tórax y se reconstruyó utilizando un algoritmo de frecuencia espacial alta, adquiriéndose entre 20-25 cortes para cada paciente. Las exploraciones radiológicas por TACAR fueron evaluadas por dos expertos en radiología de tórax cegados a los datos clínicos. Se calificó de acuerdo con la puntuación de Kazerooni en su componente fibrótico y en la extensión de las opacidades del vidrio esmerilado8,9. Los patrones de EPID se clasificaron según los criterios de la American Thoracic Society/European Respiratory Criteria.

Las variables de AR incluyeron la duración de los síntomas, manifestaciones extraarticulares e historia de tabaco: actual o pasada. Además, se recogieron en la fecha de inclusión los siguientes parámetros: recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas, escala analógica visual de 0-10cm; actividad de la enfermedad medido por DAS28 (Disease Activity Score)13 y función física por un cuestionario de evaluación de salud (HAQ)14. También se recogieron en la fecha de inclusión variables de gravedad: el FR, medido en U/ml, se consideró elevado cuando los títulos estaban por encima del punto de corte superior utilizado en nuestro laboratorio (>20U/ml) y título alto (>60U/ml); presencia de ACPA, medidos en U/ml: se consideraron positivos con títulos superiores a 10U/ml, y título alto (>340U/ml); así como la presencia de erosión radiológica. Tratamientos: FAMEs, FAMEb, otros inmunosupresores o glucocorticoides con los que está el paciente en la fecha de inclusión.

Análisis estadístico

En primer lugar se realizó un análisis descriptivo de las características en ambos grupos de pacientes. Las variables cualitativas se expresaron como número absoluto y su porcentaje; las variables cuantitativas, como media y desviación típica cuando su distribución era normal, y como mediana y rango intercuartílico si no seguía la distribución normal. El ajuste de la normalidad de las variables continuas se confirmó con la prueba de Kolgomorov-Smirnov. Se realizó χ2 o test de Fisher según correspondiera, y para variables cuantitativas, test t de Student para muestras independientes o Mann-Whitney en los casos de no normalidad. Finalmente se realizó un análisis de regresión logística binaria en pacientes con AR y EPID (VD: EPID) para ver las variables que se asociaban de forma independiente a la presencia de EPID. El tamaño muestral se calculó asumiendo un riesgo alfa de 0,10 y un riesgo beta de 0,2 en un contraste bilateral, y se precisaron 40 sujetos en cada grupo para detectar como estadísticamente significativa la diferencia entre dos proporciones, que para el grupo1 se esperaba del 0,53 y para el grupo2 de 0,261. El análisis se llevó a cabo mediante el programa estadístico Rcomander.

ResultadosCaracterísticas basales

La población de estudio estuvo compuesta por 82 pacientes con AR: 41 pacientes con AR y EPID y 41 pacientes con AR sin EPID. Todos los pacientes con EPID habían sido diagnosticados previamente por TACAR. En la tabla 1 se muestran las características basales de ambos grupos de pacientes. Aunque no hubo diferencias entre ambos en la mayoría de los parámetros clínicos y epidemiológicos, un mayor porcentaje de pacientes con EPID eran exfumadores (p=0,013), con enfermedad erosiva (p=0,004) y doble o simple seropositividad. Los pacientes con EPID presentaron mayor porcentaje de pacientes con FR positivo (p=0,077), ACPA positivo (p=0,023), FR y ACPA positivo a título elevado (p=0,040). Los pacientes con AR y EPID también presentaron una mayor frecuencia de serositis (p=0,033) y osteoporosis (p=0,001).

Tabla 1.

Características basales de la población de estudio

Variable  AR con EPID (n=41)  AR (n=41) 
Características epidemiológicas
Edad en años, media (± DE)  67,9 (7,8)  67,6 (8,8)  0,898 
Sexo, mujer; n (%)  20 (48,8)  19 (46,3)  0,825 
Sexo, varón; n (%)  21 (51,2)  22 (53,7))   
Características clínico-analíticas
Tabaco actual      0,105 
No fumadores, n (%)  33 (80,5)  38 (92,7)   
Fumadores, n (%)  8 (19,5)  3 (7,3)   
Historia de tabaco      0,013 
Nunca fumó, n (%)  11 (26,8)  22 (53,7)   
Alguna vez fumó, n (%)  30 (73,2)  19 (46,3)   
Tiempo de evolución AR, meses, mediana (p75-p25)  116,4 (75,5-193,1)  102,1 (71,1-132,7)  0,230 
Retraso diagnóstico, meses, mediana (p75-p25)  12,1 (7,6-15,7)  8,1 (4,9-13,7)  0,050 
FR+ (> 10), n (%)  39 (95,1)  34 (82,9)  0,077 
FR elevado (> 60)  29 (70,7)  20 (48,8)  0,043 
ACPA+ (> 20), n (%)  35 (85,4)  26 (63,4)  0,023 
ACPA elevado (> 340), n (%)  25 (61,0)  16 (39,0)  0,040 
Doble seropositividad (FR+ y ACPA+), n (%)  34 (82,9)  27 (65,9)  0,077 
Erosión, n (%)  34 (82,9)  22 (53,7)  0,004 
Otras manifestaciones extraarticulares
Serositis (pleuritis o pericarditis), n (%)  13 (31,7)  5 (12,2)  0,033 
Vasculitis, n (%)  2 (4,9)  0 (0,0)  0,151 
Nódulos reumatoides, n (%)  11 (26,8)  8 (19,5)  0,432 
Anemia de trastornos crónicos, n (%)  12 (29,3)  6 (14,6)  0,109 
Síndrome de Sjogren, n (%)  8 (19,5)  9 (22,0)  0,785 
Osteoporosis, n (%)  20 (48,8)  6 (14,6)  0,001 
Tratamientos, actividad de la enfermedad y función física

Todos los pacientes se encontraban en tratamiento con FAME. Entre los pacientes con AR y EPID: 9 (21,9%) recibía un FAMEb con un FAMEs, siendo la combinación más común FAMEs +RTX (12,1%); 25 pacientes (60,9%) recibían monoterapia de FAMEs, siendo el metotrexato (MTX) el más frecuente (48%), y 7 (17,0) monoterapia con FAMEb (tabla 2). Entre los pacientes con AR sin EPID la monoterapia con FAMEs es también la más frecuente en 26 pacientes (63,4%), siendo también MTX el más frecuente, seguido de la terapia combinada en 13 pacientes (31,7%); solo 2 pacientes se encontraban en monoterapia con un FAMEb (4,8%).

Tabla 2.

Tratamientos con FAME

Variable  AR con EPID (n=41)  AR sin EPID (n=41) 
FAME sintético, n (%)  33 (80,5)  39 (95,1)  0,043 
Metotrexato, n (%)  13 (31,7)  28 (67,2)   
Leflunomida, n (%)  9 (22,0)  3 (7,3)   
Hidroxicloroquina, n (%)  5 (12,2)  1 (2,4)   
Micofenolato, n (%)  2 (4,9)  0 (0,0)   
Sulfasalazina, n (%)  2 (4,9)  3 (14,6)   
Metotrexato + Hidroxicloroquina, n (%)  2 (4,9)  1 (2,4)   
Metotrexato + Sulfasalazina, n (%)  0 (0,0)  3 (7,3)   
FAME biológico, n (%)  15 (36,6)  15 (36,6)  1,000 
Rituximab, n (%)  6 (14,6)  1 (2,4)   
Abatacept, n (%)  2 (4,9)  0 (0,0)   
Tocilizumab, n (%)  1 (2,4)  5 (12,2)   
Etanercept, n (%)  3 (7,3)  4 (9,8)   
Infliximab, n (%)  1 (2,4)  3 (7,3)   
Adalimumab, n (%)  1 (2,4)  1 (2,4)   

En cuanto a los parámetros de actividad de la enfermedad, no se observaron diferencias en la mediana (p75-p25) en ambos grupos de pacientes en NAD (p=0,590), NAI (p=0,834), PCR (p=0,338), VSG (p=0,320) ni DAS28 (2,7 [2,3-3,3] vs 2,29 [1,9-3,2]; p=0,145). Sí se mostró peor calidad de vida en los pacientes con EPID medida por HAQ (1,20 [0,5-1,7] vs 0,75 [0,0-0,0]; p=0,006).

Características pulmonares de los pacientes con artritis reumatoide y enfermedad pulmonar intersticial

En cuanto a la clínica respiratoria de los pacientes, en la fecha de evaluación la mayoría describían disnea con moderados esfuerzos (25; 61,0%), 14 pacientes (34,1%) no presentaban disnea y solo 2 pacientes (4,9%) presentaban disnea de mínimos esfuerzos con oxigenoterapia domiciliaria. Los pacientes sin disnea presentaban mayor media (DE) de satO2 que los pacientes con disnea de moderado y mínimo esfuerzo (97,15 [2,5] vs 95,12 [2,2] vs 95,0 [0,7]).

Entre las alteraciones en las PFR se observó disminución de la capacidad de difusión de DLCO en la mayoría de los pacientes. La capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) estaban por debajo de 80 en algo más de la mitad de los pacientes, pero la relación FEV1/CVF fue mayoritariamente normal (tabla 3). La DLCO <70 se asoció con erosiones (<0,001), FR elevado (0,038) y ACPA positivo (0,039). Cuatro pacientes (9,8%) presentaban HTP por ecocardiograma.

Tabla 3.

Pruebas funcionales respiratorias en pacientes con AR con EPID

Variable  n=41 
DLCO <80%, n (%)  36 (87,8) 
DLCO, media (DE)  62,1 (10,1) 
Volúmenes pulmonares
CVF <80%, n (%)  27 (65,9) 
CVF, media (DE)  72,1 (20,7) 
FEV1 <80%, n (%)  20 (48,8) 
FEV1, media (DE)  76,6 (20,6) 
FEV1/CVF <70, n (%)  4 (10,5) 
FEV1/CVF, media (DE)  83,8 (14,2) 

Los tipos histopatológicos descritos por TACAR más comunes fueron la neumonía intersticial usual en 27 pacientes (65,9%) y la neumonía intersticial inespecífica en 13 (31,7%). Solo un paciente (2,3%) presentaba una neumonía de tipo organizada. En 3 pacientes hubo una combinación de tipos histopatológicos NINE y NIU, pero finalmente se describió en el tipo dominante.

Factores asociados a enfermedad pulmonar intersticial en artritis reumatoide

En el análisis multivariante se observó que los pacientes con historia de tabaco de al menos 6meses y con artritis erosiva triplicaban el riesgo de EPID. Así mismo, la variable que más se asoció a la EPID de forma independiente fue la presencia de ACPA (OR=4,91) (tabla 4). Este modelo explicaría el 36% de la variabilidad de la presencia de EPID (R2=0,36).

Tabla 4.

Análisis multivariado de regresión logística binaria utilizando como variable dependiente la presencia de EPID

Variables predictoras  OR  IC (95%) 
Historia de tabaco (≥ 6 meses)  2,94  1,02-8,49  0,046 
ACPA positivo  4,91  1,07-12,4  0,040 
Erosiones  3,41  1,20-12,3  0,046 

R2 de Nagelkerke=0,371.

Variables predictoras: sexo, edad, historia de tabaco (≥ 6 meses), erosiones, ACPA positivo, duración de la enfermedad, DAS28, HAQ.

Discusión

Los pacientes con AR en tratamiento con FAME y EPID de nuestra cohorte presentan predominante un patrón histopatológico por TACAR tipo NIU (65,9%) o NINE (31,7%), porcentajes similares a los descritos en la literatura14,15. También hay que señalar que casi el 90% de nuestros pacientes presentaban una disminución de la DLCO. Estas cifras coinciden con otros estudios, como el de Zhang et al.16, que encuentran disminución de DLCO en el 92% de pacientes con AR y EPID y la describen como el cambio fisiopatológico más común y sensible de la EPID. Esto tiene interés diagnóstico y también podría tenerlo de cribado desde el inicio de la enfermedad. De hecho, un estudio reciente realizado en pacientes con AR señala la DLCO como un buen método para identificar desde forma preclínica a los pacientes con EPID y AR17. En este último estudio también se describe una correlación inversa entre los niveles de DLCO y título de ACPA (−0,45; p=0,004)17. En nuestra cohorte los pacientes con EPID con DLCO<80 se asoció con erosiones (<0,001), FR elevado (0,038) y ACPA positivo (0,039).

Los pacientes con AR y EPID de nuestra cohorte presentan una enfermedad más grave en forma de mayor asociación a enfermedad erosiva y a presencia de ACPA. También identificamos un mayor número de pacientes con historia de hábito tabáquico en pacientes con EPID. La mayor prevalencia de ACPA detectada en pacientes con AR-EPID respecto a AR sin EPID objetivada en nuestros pacientes es acorde a la mayoría de los estudios5,18-20, aunque existen algunos en los cuales no se objetivó esta asociación21,22. Estas diferencias podrían ser explicadas por el tipo de población, por la definición de la enfermedad o por la metodología para detectar los parámetros clínicos. La sensibilidad y la especificidad variables de los métodos para la detección de ACPA también pueden afectar su valor al evaluar la asociación con EPID. La positividad significativamente más alta en los pacientes con AR y EPID puede indicar que la presencia de ACPA puede ser un buen biomarcador para el diagnóstico de EPID en pacientes con AR. Se cree que la lesión pulmonar por el tabaquismo y otros estímulos puede contribuir a la modificación de citrulinación de las proteínas, que luego crea nuevos epítopos y respuestas autoinmunes posteriores20; en este sentido, en nuestro estudio se ha observado que una historia previa de tabaco (durante al menos 6meses) está asociada a la EPID en AR, y múltiples estudios han demostrado esta asociación23,24.

En cuanto al tratamiento utilizado, los pacientes con AR y EPID tomaban más FAMEs que los pacientes sin EPID, fundamentalmente a expensas de MTX; esto podría ser por los datos contradictorios descritos con este: un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados donde describen un aumento del riesgo de neumonitis asociado con MTX (RR:7,81, IC95%: 1,76-34,72)25. Posteriormente un grupo de expertos expusieron su desacuerdo con lo anterior, entre otras cosas por la definición inespecífica del término neumonitis26. Estos describieron la evolución de la función pulmonar en una cohorte de pacientes con AR y EPID y observaron una mejora en PFR tras tratamiento con corticoides más FAME (MTX, LFN o AZA)27. En cuanto al tratamiento biológico empleado en nuestra cohorte, fue el mismo en ambos grupos de pacientes. Con respecto al tratamiento con FAMEb, en estos pacientes la evidencia es aún más incierta. Los pocos estudios llevados a cabo describen a abatacept y rituximab como fármacos que podrían ser eficaces y seguros en el tratamiento de AR con EPID, tanto a nivel articular como en la estabilización, incluso con mejoría en parámetros respiratorios28,29. Coincidiendo con estos datos descritos, la distribución del uso de terapia biológica en nuestros pacientes fue concordante: mayor uso de rituximab y abatacept en pacientes con EPID frente a anti-TNF y tocilizumab en el grupo sin EPID. El hecho de que ambos grupos de pacientes estén en tratamiento podría ser la causa de que no haya diferencias en la actividad inflamatoria medida por DAS28 y RFA (PCR y VSG) en ambos grupos de pacientes. El estudio de Restrepo et al.10, al igual que el nuestro, también presenta un menor porcentaje de pacientes con EPID tratados con MTX por datos contradictorios en cuanto a su toxicidad pulmonar; sin embargo, ellos asocian dicho infratratamiento con un mayor DAS28 en estos pacientes. Quizás esto pueda ser debido a que los pacientes con EPID de su estudio tenían una mayor edad y una mayor duración de la enfermedad que aquellos sin EPID, algo que no ocurre en nuestro estudio, por parearlos por sexo, edad y tiempo de evolución.

Entre las limitaciones de este estudio, al tratarse de un estudio realizado en práctica clínica habitual, no se ha realizado PFR ni TACAR en el grupo de pacientes con AR sin diagnóstico de EPID por no tener ninguna clínica asociada y tener radiografías de tórax sin alteraciones. Aunque según diversos trabajos17 ya desde fase preclínica podría haber alteraciones en PFR y TACAR, en estos pacientes de práctica clínica se solicitaron estas pruebas en presencia de sospecha de afectación pulmonar. Este estudio se trata de un análisis observacional de una cohorte de pacientes con AR y EPID, en los que estamos analizando prospectivamente los parámetros de función respiratoria a lo largo del tiempo, y una cohorte de pacientes con AR sin clínica respiratoria. El estudio se ha realizado en condiciones de práctica clínica habitual y sus resultados podrían extrapolarse a situaciones en este ámbito, aunque para confirmar los hallazgos encontrados en nuestro estudio y establecer causalidad serían necesarios estudios longitudinales con un mayor número de pacientes.

En conclusión, los resultados de nuestro estudio apoyan la mayor frecuencia del patrón histopatológico NIU y NINE en pacientes con AR y EPID, así como la alteración de la DLCO como parámetro más importante. Los pacientes con AR y EPID se asocian a una enfermedad más grave (erosiones y presencia de ACPA) así como al factor de exposición al tabaco. El tratamiento con FAME en ambos grupos de pacientes permite el control de la actividad inflamatoria, con un mayor uso de HQC y leflunomida entre los sintéticos, y rituximab y abatacept entre los biológicos, en pacientes con EPID. Será necesario esperar la evaluación prospectiva de estos pacientes para ver la posible asociación del tratamiento con la evolución de la enfermedad pulmonar.

Financiación

Fundación Pública Andaluza para la Investigación de Málaga en Biomedicina y Salud (FIMABIS). Fundación Española de Reumatología (FER).

Conflicto de intereses

Natalia Mena-Vázquez: charlas para MSD, UCB y Roche.

Lorena Pérez-Albaladejo: no tiene conflicto de intereses.

Sara Manrique-Arija: charlas/ponencias para Abbvie, Pzifer y MSD.

Carmen María Romero-Barco: charlas/ponencias para Abbvie.

Carmen Gómez Cano: no tiene conflicto de intereses.

Inmaculada Ureña-Garnica: no tiene conflicto de intereses.

Antonio Fernández-Nebro: charlas/ponencias para Roche, MSD y BMS.

Agradecimientos

Por la traducción, a la Sociedad Española de Reumatología. Fundación Española de Reumatología (FER).

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