La enfermedad de Behçet es un trastorno multiorgánico inflamatorio que se manifiesta por la aparición de úlceras bucales y genitales recurrentes, y por afectación ocular y cutánea. También son frecuentes las manifestaciones articulares, y la afectación vascular y del sistema nervioso central1,2. Afortunadamente, en la mayoría de ocasiones estas manifestaciones son autolimitadas, con excepción de la afectación ocular que puede provocar ceguera.

Aunque los factores patogénicos de la enfermedad de Behçet son diferentes en función de las diferentes áreas geográficas3, la susceptibilidad a padecer esta enfermedad se halla fuertemente ligada con la presencia del antígeno leucocitario humano (HLA)-B51. Por otro lado, determinados factores ambientales como agentes infecciosos también se han implicado en la patogénesis1,4–6.

Presentamos el caso de una mujer joven con una enfermedad de Behçet que presentó un brote severo, con lesiones cutáneomucosas generalizadas, artritis y afectación ocular, relacionado probablemente con el Citomegalovirus (CMV).

Una mujer de 39 años fue ingresada para estudio por un brote de lesiones cutáneas eritematoedematosas de distribución generalizada, junto con artralgias también generalizadas, y un marcado edema de ambos tobillos que prácticamente le impedía la deambulación (fig. 1A). La paciente presentaba asimismo fiebre (38°C) con escalofríos, molestias oculares, y el cuadro clínico también se acompañaba de aftas orales de unos 5mm de diámetro, y de genitales localizadas en la cara interna de la vulva de 1cm de tamaño.

Figura 1.

A) Lesiones eritematoedematosas localizadas en las piernas. B) Visión panorámica de una lesión, con necrosis central e infiltrados mononucleares periféricos (H-E, ×40). C) Detalle de los infiltrados granulomatosos de células epiteliodes en las paredes vasculares con discreto daño endotelial (H-E, ×500). D) Detalle de la necrosis focal en alguna glándula sebácea (H-E, ×500).

(0,18MB).

Como antecedentes médicos de interés, la paciente presentaba una aftosis bipolar recurrente y varios episodios de eritema nodoso desde hacía 4 años. En la actualidad no estaba tomando ninguna medicación.

Las lesiones cutáneas estaban constituidas por pápulas y placas eritematoedematosas, de tamaño variable, y se apreciaban diminutas pústulas en la porción central de la mayoría de las mismas. La distribución abarcaba casi por completo a todo el tegumento, ya que se evidenciaron lesiones en la cabeza, en el tronco y en las 4 extremidades. Se realizó una biopsia cutánea de una de ellas.

Histológicamente se apreciaba un área de necrobiosis en la dermis reticular, rodeada por un infiltrado denso linfohistiocitario, asimismo presente a nivel perivascular (fig. 1B), con patrón granulomatoso (fig. 1C). El infiltrado era superficial y profundo, identificándose necrosis focal en algunas glándulas sebáceas (fig. 1D).

Se realizó asimismo una biopsia de una lesión ulcerativa genital que demostró un área de ulceración epidérmica con tejido de granulación subyacente, e infiltrados inflamatorios intersticiales y perivasculares en la dermis, con neutrófilos pero sin fenómenos de vasculitis.

La exploración oftalmológica reveló un exudado algodonoso en el ojo derecho. Se le realizó también una angiografía ocular que demostró la existencia de telangiectasias papilares en el ojo derecho, con signos de vasculitis difusa.

En el hemograma realizado al ingreso tan solo se evidenciaba una leucocitosis (7.600leucocitos/mm3) con fórmula normal. La bioquímica hemática también fue normal. La proteína C reactiva era de 153mg/L y la velocidad de sedimentación globular de 68mm/h.

Los estudios de autoinmunidad fueron negativos para ANCA, anticuerpos antimembrana basal glomerular, anticuerpos antinucleares y anti-DNA de doble cadena. Los hemocultivos, al igual que la determinación de BAAR en esputo, también resultaron negativos. Se solicitaron también serologías para virus de inmunodeficiencia humana, virus de hepatitis B, virus de hepatitis C y lúes que fueron negativas. Por otro lado, se objetivaron IgG positivas antivirus herpes simple (VHS) tipos 1+2 y antivirus herpes humano 6, mientras que las IgM para esos virus fueron negativas, e IgM e IgG positivas para CMV. Una TAC toracoabdominopélvica resultó anodina. La determinación de HLA demostró positividad para HLA A24, B45, B51 y BW4.

Inicialmente se le había pautado tratamiento con antibióticos y antiinflamatorios, con gran empeoramiento clínico durante los primeros días, persistencia de la fiebre, y aparición de lesiones vesiculosas y pustulosas en el centro de las placas y nódulos iniciales. Posteriormente se instauró tratamiento con 30mg/d de prednisona, mejorando de forma espectacular en 48h.

Las lesiones cutáneas en la enfermedad de Behçet son infrecuentes pero muy variadas2. Entre los daños cutáneos primarios más frecuentes se encuentran las lesiones papulopustulosas y las vesiculopústulas estériles, que se localizan preferentemente en zonas acras y en la cara, y que se parecen a las que se observan en la enfermedad inflamatoria intestinal y en el síndrome de derivación intestinal. El eritema nodoso constituye la manifestación cutánea que se observa en segundo lugar, y suele manifestarse fundamentalmente en las piernas y en las nalgas, aunque excepcionalmente también pueden aparecer en la cara y en el cuello.

Otras manifestaciones menos habituales son la pseudofoliculitis o los nódulos acneiformes. También, aunque de forma mucho más rara, pueden aparecer placas inflamatorias con pústulas que recuerdan a las del síndrome de Sweet, como las que presentaba esta paciente, o lesiones similares a un pioderma gangrenoso, a un eritema multiforme, o lesiones purpúricas palpables secundarias a una vasculitis1,7,8.

Los cambios microscópicos son también muy inespecíficos y variados. La anatomía patológica de las lesiones cutáneas puede dividirse en 3 categorías principales: vascular, extravascular con o sin vasculopatía y acneiforme. La vasculopatía cutánea es capaz de afectar a los vasos de cualquier tamaño en la dermis y el tejido subcutáneo. Puede presentarse como una vasculitis linfocítica o leucocitoclástica con o sin trombosis mural y necrosis. Es preferible que se dé un predominio de histiocitos relacionados con la vasculitis, lo que conduce a un diagnóstico de vasculitis granulomatosa. Se puede observar un patrón similar al síndrome de Sweet caracterizado por infiltrados neutrofílicos angiocéntricos que se desintegran, junto con leucocitoclasia y extravasación de hematíes. La trombosis vascular no es infrecuente y su presencia debe motivar la búsqueda de una coagulopatía subyacente.

Aunque la causa y la patogenia de la enfermedad de Behçet aún se desconocen, se han postulado diversas causas infecciosas, inmunológicas y genéticas, pero aún no existen pruebas evidentes a favor de ninguna de ellas. El sustrato patológico es una vasculitis leucocitoclástica, linfocítica, o más raramente granulomatosa, preferentemente de capilares y venulas. Aunque infrecuente, es posible también la afectación de vasos de mayor calibre4,7. En las regiones endémicas, como el área mediterránea, este síndrome está estrechamente relacionado con el antígeno leucocitario humano HLA-B51, y hasta un 10% de los afectados tienen algún familiar enfermo.

Determinados agentes infecciosos se han implicado también en el desarrollo de esta enfermedad, fundamentalmente el VHS. Diversos estudios han demostrado la presencia en la sangre de individuos con enfermedad de Behçet de anticuerpos contra el VHS-1 en una proporción mucho mayor que en los grupos control, al igual que sucede con inmunocomplejos circulantes con material antigénico del VHS-1. Por otro lado, también se ha podido demostrar la presencia de material genético del VHS en úlceras genitales e intestinales de pacientes con enfermedad de Behçet, y animales de experimentación han desarrollado un cuadro clínico con manifestaciones similares a las de la enfermedad de Behçet cuando han sido inoculados con VHS6.

Otros virus entre los que se incluyen el VHC, el parvovirus B19, o el virus de Epstein-Barr también se han asociado con esta enfermedad aunque de forma menos consistente1,4,9. En relación al CMV existe controversia en la literatura, ya que algunos estudios han podido demostrar una asociación de este virus con aftosis bipolar recidivante y con enfermedad de Behçet10, mientras que otros sugieren lo contrario11,12.

En este caso, la evidencia mediante los exámenes serológicos de IgM e IgG positivas frente a CMV, y la coincidencia de la elevación de los anticuerpos con el desarrollo de unas manifestaciones clínicas muy distintas y mucho más agresivas de las que había presentado la paciente hasta la fecha, sugiere que el CMV pueda haber desempeñado un papel etiopatogénico en el desarrollo de este brote. Por otro lado, la necrosis de glándulas sebáceas observada en la histología, que es un hallazgo histológico muy asociado a infecciones por herpes virus, apoyaría también esta hipótesis.

Como conclusión se describe un brote enfermedad de Behçet caracterizado por la espectacularidad de las manifestaciones mucocutáneas, que por otro lado constituyen la manifestación clínica predominante.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.