En la literatura médica se demuestra la existencia de diferencias en el tratamiento de diferentes enfermedades (incluidas las reumáticas) entre los médicos generalistas y los médicos especialistas, la necesidad de coordinación entre ambos niveles, el beneficio de la especialización en su tratamiento y las ventajas de la remisión precoz a atención especializada1–5. También se han demostrado diferencias en las características de los pacientes con artrosis de rodilla atendidos por médicos especialistas o por médicos generalistas6, y recientemente se ha publicado un estudio que muestra diferencias en la gravedad de los pacientes con artropatía psoriásica atendidos en diferentes niveles asistenciales especializados7. Como consecuencia de cambios en la organización de la atención sanitaria durante las últimas décadas, Cataluña tiene una estructura organizativa única, en la que tanto especialistas adscritos a hospitales (comarcales o de segundo nivel y de referencia o de tercer nivel) como especialistas adscritos a atención primaria proporcionan la atención reumatológica. En función de la disponibilidad de asistencia reumatológica en cada comarca, el paciente con artritis reumatoide (AR) puede ser derivado a un nivel u otro (fig. 1). En las zonas en las que hay reumatólogo de atención primaria o de segundo nivel, sólo se derivan al hospital de referencia los casos más complejos que no pueden tratarse en esos niveles. La formación reumatológica de los reumatólogos de todos los niveles es similar, pero hay diferencias en la disponibilidad directa de recursos. Así, sólo los niveles hospitalarios tienen acceso a los tratamientos biológicos. En el contexto de un estudio multicéntrico sobre calidad de vida en pacientes con AR se analizaron las características de los pacientes con AR que acuden a especialistas reumatólogos en cada uno de los 3 niveles asistenciales.
Figura 1. Flujo de pacientes con artritis reumatoide en Cataluña.
ObjetivoConocer las características de los pacientes con AR en cada uno de los niveles asistenciales.
Material y métodosPara su participación en el estudio se seleccionaron unidades de reumatología de atención primaria, hospitales comarcales y hospitales de tercer nivel de toda Cataluña que garantizaran la representatividad de la muestra, que tuvieran en cuenta tanto los distintos niveles asistenciales como las distintas comarcas de Cataluña y que reflejaran la variabilidad sociodemográfica de cada una de ellas. El tamaño de la muestra se determinó según el censo de población de Cataluña de 1999 (6.208.817 habitantes), para una prevalencia del 0,5%8 y para un intervalo de confianza del 95%. El tamaño mínimo calculado de la muestra fue de 764 pacientes.
Se incluyó a todos los pacientes consecutivos diagnosticados de AR según los criterios del ACR (American College Rheumatology ‘Colegio Americano de Reumatología’)9 que acudieron a las consultas de los centros participantes en el estudio entre agosto de 2004 y enero de 2005 y que aceptaron participar en él. Se excluyeron los pacientes con inicio de la enfermedad antes de los 16 años o que tuvieran, además, otra enfermedad reumática inflamatoria, comorbilidad o psicopatología graves. A los pacientes incluidos se les realizó una encuesta en la que se recogieron datos generales (edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal), sociolaborales (estudios, régimen de convivencia, profesión, situación laboral, ingresos mensuales, grado de independencia económica, ayuda cotidiana para las actividades, tiempo empleado en asistencia sanitaria, satisfacción con el tratamiento) y de la enfermedad (tiempo de evolución, comorbilidad, rigidez matutina, estado funcional global, factor reumatoide, presencia de erosiones, manifestaciones extraarticulares, afección radiológica precoz, índice DAS [disease activity score‘puntuación de la actividad de la enfermedad’] 28 y tratamientos).
El análisis estadístico consistió en un estudio descriptivo básico para las variables individuales y un análisis de correspondencias múltiples para estudiar la relación entre las variables y para establecer perfiles característicos. Para la caracterización de una categoría de una variable cualitativa, se realizaron comparaciones múltiples entre medias y proporciones del subgrupo, determinado por la categoría estudiada y la muestra global, método que permitió conocer qué características de cada variable diferencian a los pacientes según el nivel asistencial en que se controlan.
ResultadosSe entrevistaron 812 pacientes con AR procedentes de 5 unidades de reumatología de atención primaria (n=218; 26,85%), 6 hospitales comarcales (n=287, 35,34%) y 2 hospitales de tercer nivel de Cataluña (n=307, 37,81%). Las características de la población estudiada se resumen en la tabla 1. En las tablas 2 y 3 se detallan los valores de las variables en los que se observaron rasgos diferenciales y estadísticamente significativos (p<0,001) entre los pacientes con AR que se controlan en cada uno de los niveles asistenciales. En síntesis, en las consultas de reumatología de atención primaria predominan los pacientes de edad avanzada (mayores de 75 años), con estudios básicos, jubilados, con un tipo de enfermedad de poco tiempo de evolución y en general poco grave, con bastante satisfacción en relación con el tratamiento. En las consultas de los hospitales comarcales, los pacientes más frecuentes son varones, obreros cualificados, con ingresos bajos, una enfermedad erosiva y manifestaciones extraarticulares, que utilizan antiinflamatorios no esteroideos y corticoides para su control de forma habitual y en mayor proporción que los pacientes de los otros grupos. En los hospitales de tercer nivel predominan las mujeres jóvenes con estudios, que padecen una enfermedad de larga evolución y que requieren tratamiento biológico. No se encontraron diferencias entre los niveles asistenciales con relación a la convivencia, estado civil, necesidad de ayuda cotidiana, presencia de comorbilidades, efectos secundarios del tratamiento, estadio funcional, presencia de factor reumatoide, tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad ni en el DAS 28.
Tabla 1. Características generales de la población estudiada (datos en porcentajes si no se especifica otra unidad)
| Edad (años±DE) | 60,65±14,22 |
| Sexo (mujeres) | 78,8 |
| Estudios (ninguno; básicos; medios; superiores) | 13,33; 43,02; 31,95; 11,70 |
| Convivencia (solo; en pareja; en pareja con familiares; con familiares; otros) | 12,58; 37,24; 33,87; 14,32; 1,99 |
| Estado civil (soltero; casado; separado; viudo) | 9,94; 67,95; 7,33; 14,78 |
| Profesión (profesionales; administrativos; servicios; obrero cualificado; obrero no cualificado; otros) | 6,37; 5,37; 5,12; 3,50; 68,54; 11,11 |
| Situación laboral (trabaja; en paro; invalidez transitoria; invalidez laboral permanente; jubilado; trabajos domésticos; otros) | 18,34; 2,89; 3,52; 20,10; 31,66; 20,48; 3,02 |
| Ingresos familiares mensuales () (<500; 501–1.000; 1001–1.500; 1.501–2.000; >2.000) | 20,21; 35,93; 23,78; 11,76; 8,32 |
| Independencia económica | 50,90 |
| Necesidad de ayuda cotidiana | 53,19 |
| Comorbilidades (DM; EPOC; IC; CPI; enfermedad neurológica) | 6,20; 5,58; 4,96; 3,10; 2,23 |
| Satisfacción con el tratamiento (nada; poco; regular; bastante; mucho) | 0,87; 1,74; 11,46; 43,96; 41,97 |
| Efectos secundarios del tratamiento | 26,88 |
| Tiempo de evolución (meses±DE) | 133,52±117,11 |
| IMC (kg/m2±DE) | 26,64±4,47 |
| Estado funcional ( i ; ii ; iii ; iv ) | 33,16; 39,30; 23,80; 3,74 |
| Factor reumatoide positivo | 76,26 |
| Enfermedad erosiva | 63,90 |
| Manifestaciones extraarticulares | 19,10 |
| Afectación radiológica precoz | 19,00 |
| Tratamiento con FAME | 87,42 |
| Tratamiento con FAME por más de 4 años | 67,12 |
| Más de un FAME | 56,47 |
| DAS 28±DE | 4,02±1,38 |
| Tratamientos prescritos (AINE+CE; FAME; biológicos) | 87,32; 64,04; 10,71 |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CPI: cardiopatía isquémica; DAS: disease activity score‘puntuación de la actividad de la enfermedad’; DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FAME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; IC: insuficiencia cardíaca; IMC: índice de masa corporal.
Tabla 2. Rasgos diferenciales entre los niveles asistenciales (variables categóricas)
| Nivel 1a | Nivel 2b | Nivel 3c | |||||||||||
| Variable | Categorías diferenciales | A (%) | B (%) | C (%) | p | A (%) | B (%) | C (%) | p | A (%) | B (%) | C (%) | p |
| Edad | Mayor de 75 años | 20,83 | 13,42 | 41,28 | 0,000 | ||||||||
| 36 a 45 años | 16,01 | 10,96 | 55,06 | 0,000 | |||||||||
| Sexo | Varón | 27,62 | 21,18 | 45,93 | 0,001 | ||||||||
| Mujer | 88,24 | 77,96 | 42,65 | 0,000 | |||||||||
| Estudios | Ninguno | 17,48 | 13,05 | 47,17 | 0,004 | ||||||||
| Básicos | 53,7 | 42,24 | 33,82 | 0,000 | |||||||||
| Medios | 36,6 | 31,16 | 44,27 | 0,006 | |||||||||
| Superiores | 17,65 | 11,45 | 58,06 | 0,000 | |||||||||
| Profesión | Obrero no cualificado | 75,87 | 67,61 | 39,53 | 0,000 | ||||||||
| Profesional | 12,42 | 6,28 | 74,51 | 0,000 | |||||||||
| Situación laboral | Jubilado | 37,96 | 31,03 | 32,54 | 0,007 | ||||||||
| Trabaja/otras | 23,86 | 17,98 | 50 | 0,001 | |||||||||
| Ingresos mensuales | <500 | 27,27 | 18,84 | 50,98 | 0,000 | ||||||||
| >2.000 | 12,09 | 7,76 | 58,73 | 0,000 | |||||||||
| Independencia económica | No | 53,85 | 47,17 | 40,21 | 0,003 | ||||||||
| Ayuda cotidiana | No | 53,15 | 46,06 | 40,64 | 0,002 | ||||||||
| Sí | 58,82 | 52,34 | 42,35 | 0,002 | |||||||||
| Satisfacción con el tratamiento | Bastante | 51,85 | 43,47 | 31,73 | 0,002 | ||||||||
| AR erosiva | No | 46,76 | 36,58 | 34,01 | 0,000 | ||||||||
| Sí | 69,23 | 63,42 | 38,45 | 0,007 | |||||||||
| Manifestaciones extraarticulares | No | 90,74 | 81,16 | 29,74 | 0,000 | ||||||||
| Sí | 26,92 | 18,84 | 50,33 | 0,000 | |||||||||
| Afección radiológica precoz | No | 86,6 | 81,28 | 40,15 | 0,001 | ||||||||
| Tratamiento con corticoides y AINE | No | 18,06 | 12,68 | 37,86 | 0,005 | ||||||||
| Sí | 92,31 | 87,32 | 37,24 | 0,001 | |||||||||
| Tratamiento biológico | No | 96,3 | 89,29 | 28,69 | 0,000 | ||||||||
| Sí | 17,97 | 10,71 | 63,22 | 0,000 |
Sólo se muestran los resultados que implican una diferencia significativa respecto al grupo general o entre los subgrupos. Los espacios en blanco indican que no hay diferencias respecto al grupo general. A: porcentaje de la categoría intragrupo (porcentaje de individuos en la categoría de la variable en el nivel correspondiente); AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AR: artritis reumatoide; B: porcentaje de la categoría total (porcentaje de individuos en la categoría de la variable en la muestra completa); C: porcentaje del grupo en categoría (porcentaje de individuos de toda la muestra que están en el nivel correspondiente). Ejemplo: los pacientes en el nivel 1 se diferencian significativamente del grupo general por tener una edad superior a 75 años, mientras que en el nivel 3 el grupo de edad que predomina de forma significativa es el de 36 a 45 años. Es decir, en el nivel 1 el 20,83% de personas tienen más de 75 años, lo que es significativamente mayor (p = 0,000) que el porcentaje de personas de más de 75 años de la muestra completa (13,42%); además, en el nivel 1 está el 41,28% de todos los pacientes con artritis reumatoide que tienen más de 75 años.
a Reumatología de atención primaria.
b Reumatología de hospital comarcal.
c Reumatología de hospital de referencia.
Tabla 3. Rasgos diferenciales entre los niveles asistenciales (variables continuas)
| Nivel 1a | Nivel 3b | |||||
| Variables | Media de la categoría (DE) | Media del total (DE) | P | Media de la categoría (DE) | Media del total (DE) | p |
| IMC | 27,29 (4,59) | 26,64 (4,47) | 0,007 | 25,85 (4,57) | 26,64 (4,47) | 0,000 |
| Tiempo de evolución (años) | 7,28 (7,82) | 11,13 (9,75) | 0,000 | 13,65 (9,79) | 11,13 (9,75) | 0,000 |
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal. Ejemplo: en el nivel 1 los pacientes tienen un índice de masa corporal significativamente mayor que la media; lo contrario sucede en el nivel 3.
a Atención primaria.
b Hospitales de tercer nivel.
Discusión
Hay estudios que demuestran el beneficio de la especialización en el tratamiento de las diferentes enfermedades musculoesqueléticas1, incluida la AR10, que es la enfermedad inflamatoria articular más prevalente8. Además, se ha reconocido la importancia de la detección precoz por parte de los médicos de atención primaria y la efectividad de su rápida remisión al reumatólogo11,12, y se han desarrollado criterios para la derivación al especialista13. Sin embargo, no hay estudios que comparen el tipo de atención proporcionada para un mismo nivel de especialización en función de los recursos disponibles. En Cataluña, en el contexto de un cambio global en la estructura de la atención sanitaria14, la existencia de 3 niveles asistenciales de reumatología se debe a la conversión progresiva de una atención especializada realizada en centros de atención especializada adscritos a centros de atención primaria a otro modelo, en el que la atención especializada se proporciona a través de servicios hospitalarios que pueden realizar las consultas en el propio hospital o en centros extrahospitalarios más próximos al paciente. En este contexto, se han creado y potenciado hospitales de segundo nivel como referentes sanitarios intermedios. De esta manera, en algunas zonas, el especialista que antes desarrollaba su trabajo en centros de atención primaria pasa a depender del hospital; esto conlleva un cambio de recursos, y que el hospital comarcal se interponga entre el médico generalista y el hospital de tercer nivel. Sin embargo, todavía hay zonas en las que la derivación del médico de familia al hospital de tercer nivel es directa al no haber reumatólogo dependiente de atención primaria ni en el hospital comarcal. En estos casos el filtro se realiza en el hospital de tercer nivel en función de cómo se organiza el servicio internamente.
Este modelo no está exento de discusión entre aquellos que priman la proximidad del especialista al paciente y al médico generalista y aquellos que consideran que la centralización de las especialidades en los hospitales permite racionalizar los recursos. Estudios sobre las preferencias de los pacientes con enfermedades reumáticas (especialmente enfermedades inflamatorias) muestran que éstos prefieren ser visitados en centros hospitalarios próximos a su domicilio más que en centros de atención primaria15.
Se han descrito diferencias en el tratamiento de los pacientes con enfermedades reumáticas por reumatólogos de países con diferentes sistemas sanitarios, sin que se observen diferencias en el pronóstico16. Para aprovechar esta especial circunstancia, y en el contexto de este estudio sobre calidad de vida en pacientes con AR, se han analizado las diferencias entre los pacientes que acuden a consultas de reumatología en diferentes niveles asistenciales. No se ha encontrado ningún trabajo que analice este mismo aspecto, aunque recientemente Reina et al7, en un estudio multicéntrico que incluía pacientes con artropatía psoriásica visitados en los 3 niveles asistenciales, mostraron una peor capacidad funcional entre los pacientes atendidos en el tercer nivel.
Los pacientes de la muestra se adaptan a la distribución epidemiológica habitual de la AR: predominio de mujeres, edad media de 60 años y presencia de factor reumatoide en un 76% de los casos. Los resultados obtenidos con relación a la enfermedad entran dentro de la lógica del seguimiento recomendado de estos pacientes. Así, los pacientes más graves (de mayor tiempo de evolución, con manifestaciones extraarticulares, formas erosivas o con afección radiológica precoz) tienden a ser vistos en centros hospitalarios en los que se dispone de recursos a los que no se puede acceder directamente en la atención primaria, como las terapias biológicas o la presencia de otras especialidades. De esta manera, se explica que los pacientes hospitalarios sean más jóvenes. No tenemos una explicación clara de por qué no hay diferencias entre los grupos con relación al estadio funcional o al grado de actividad medida mediante el DAS 28. Ésta puede deberse a la utilización de tratamientos biológicos de forma más precoz en pacientes más graves, lo que reduciría el DAS 28 global y evitaría el empeoramiento del estadio funcional, o a que los pacientes en el nivel 1 tienen más secuelas y menos actividad inflamatoria.
Tampoco están tan claras las diferencias en los aspectos sociolaborales. En una sanidad con acceso universal y en la que la atención reumatológica se entiende como una asistencia continua en beneficio del paciente (no hay límites en la transferencia de pacientes de un nivel a otro), la existencia de diferencias en relación con el nivel de estudios, la profesión, los ingresos o, incluso, el sexo es difícil de explicar. A falta de estudios que analicen datos parecidos, consideramos que, en un grado similar de competencia por parte de los reumatólogos, es probable que la distribución entre los niveles asistenciales esté influida por aspectos extramédicos, como la proximidad al domicilio (por motivos de trabajo en los varones y mujeres jóvenes, por dificultades de transporte en personas ancianas o por la disponibilidad de ayuda en la vida cotidiana), la renta (los pacientes con rentas más bajas tienden a ir a centros más próximos) o el nivel de estudios (los pacientes con estudios superiores pueden ser más proclives a solicitar segundas opiniones o derivaciones a niveles superiores al tener mayor información).
Se ha descrito un peor pronóstico de los pacientes con AR que tienen una situación socioeconómica menos favorable17. En este estudio se observó que estos pacientes (jubilados con nivel de educación bajo y escasos ingresos) se controlan principalmente en el nivel inferior de la atención reumatológica, con un grado de satisfacción aceptable y con puntuaciones de actividad de la enfermedad medidas por el DAS 28 sin diferencias significativas con los otros grupos. Esta situación puede responder, por un lado, a la facilidad para transferir enfermos entre los diferentes niveles y, por otro lado, al hecho de que la mayor parte de los reumatólogos del sistema sanitario público ha tenido una formación similar, lo que proporciona a la asistencia reumatológica de la región una elevada homogeneidad.
La existencia de diferencias en la utilización de los tratamientos biológicos se debería exclusivamente a una razón logística: no están disponibles en la atención reumatológica proporcionada en atención primaria, por lo que todos los pacientes que tienen indicación de estos tratamientos deben ser derivados a niveles superiores.
Finalmente, la existencia de pacientes con características diferentes en cada uno de los niveles asistenciales evidencia la posibilidad de que hayan sesgos en la representación de los enfermos con AR cuando se consideran solamente los procedentes de hospitales de referencia, como sucede en numerosos estudios7.
FinanciaciónEste estudio ha sido becado por la Fundación La Marató TV3 (n.o 30.510).
AgradecimientosLos autores de este artículo agradecen a F. Segura, D. Buss y R. Ortega por su ayuda en el proyecto y a M.A. Parra, N. Rodríguez, N.R. Sanmartí, J.D. Cañete, LL. Quintó y M.J. Bertrán por sus opiniones.
Autor para correspondencia.
Daniel Roig Vilaseca
Dirección: 26188drv@comb.es
1: Otros miembros del grupo ARQUALIS: C. Alegre (Hospital Vall d’Hebron, Barcelona), X. Alzaga (SAP Muntanya, Barcelona), X. Arasa (Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona), D. Boquet (Hospital Arnau de Vilanova, Lleida), M.A. Campillo (SAP Dreta, Barcelona), M. Carandell (Hospital Sant Camil, Sant Pere de Ribes, Barcelona), M. Centelles (Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona), T. Clavaguera (Hospital de Palamós, Palamós, Girona), L. Figueiras (SAP Cerdanyola, Cerdanyola del Vallés, Barcelona), C. Hoces (SAP Baix Llobregat Centre, Cornellà de Llobregat, Barcelona), E. Llopart (SAP Muntanya, Barcelona), Mª.D. Muñoz (Institut d’Estudis de la Salut), S. Ordoñez (Hospital Arnau de Vilanova, Lleida), M.R. Oriach (SAP Dreta, Barcelona), C. Trabado (SAP Esquerra, Barcelona).
