Consenso Delphi sobre el uso de la telemedicina en reumatología: estudio RESULTAR

Graña Gil, Jenaro; Moreno Martínez, María José; Carrasco Cubero, María del Carmen

doi:10.1016/j.reuma.2024.01.005

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Resultados tras las segunda ronda del método Delphi. Se indica en rojo el porcentaje de respuestas en desacuerdo (puntuaciones 1 o 2 en la escala Likert), en amarillo el porcentaje de respuestas indiferentes (puntuación 3), y en verde aquellas de acuerdo (puntuaciones 4 o 5). El asterisco indica aquellas cuestiones en las que no hubo consenso (<75% de opiniones de acuerdo o desacuerdo) tras la segunda ronda." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa telemedicina (TM) aumentó muy considerablemente en el ámbito de la reumatología durante la pandemia de COVID-19, forzada por la necesidad de atender a los pacientes de forma segura, según ha sido mostrado por numerosos estudios en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">1–4</a>. La TM facilitó tanto la atención al paciente como la relación entre clínicos, las actividades administrativas, así como la formación/educación en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">5</a>. La TM puede reducir significativamente tanto el tiempo como los costes relacionados con el transporte, por lo que actualmente se considera un factor estratégico para mejorar la atención médica tanto en entorno rural como urbano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">6</a>. Actualmente, la TM incluye aspectos tan diversos como la historia clínica electrónica, las visitas virtuales, la salud móvil, la tecnología portátil, la terapéutica digital, o la inteligencia artificial aplicada a la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">5</a>. No obstante, la Organización Mundial de la Salud recomienda la realización de estudios para determinar beneficios, daños, aceptabilidad, viabilidad, uso de recursos y consideraciones de equidad de la TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">5,7</a>.La aplicación de la TM a la reumatología ha sido objeto de numerosos estudios en la última década, y es actualmente un área de gran interés y desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">8,9</a>. Revisiones sistemáticas, incluso aquellas anteriores a la pandemia, han mostrado que la TM puede ser eficaz para el manejo de enfermedades reumáticas inflamatorias, así como coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,10,11</a>. En su gran mayoría, los pacientes muestran un alto grado de satisfacción con la TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">12,13</a>. Un estudio mostró que, durante la pandemia, aquellos pacientes que vivían más lejos de la consulta del reumatólogo eran aquellos con más alta probabilidad de usar TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">1</a>. Otro estudio ha revelado que no existen diferencias significativas en estado de salud entre pacientes con enfermedades reumáticas que usaron TM comparados con aquellos que fueron atendidos en visitas hospitalarias, lo cual indica que la TM tiene obvias ventajas para el seguimiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a>. La TM se puede aplicar a la asistencia de pacientes con artritis reumatoide (AR), que con frecuencia tienen dificultades para acceder a la atención especializada en momentos de reactivación, así como para adaptar los tratamientos al estadio de la patología de manera que se consiga la remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">14</a>.A pesar de la abundancia de estudios, la evidencia real de los beneficios o perjuicios que puede ocasionar la TM es escasa, y desconocemos su impacto en la asistencia sanitaria en reumatología. En España, se han hecho pocos estudios que evalúen el uso de la TM en reumatología, y estuvieron principalmente enfocados a los efectos de la pandemia de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">15,16</a> y a la atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">17,18</a>. La existencia de muchas y variadas aplicaciones de la TM y su gran potencial de desarrollo futuro hacen recomendable evaluar su desarrollo y uso actual en la práctica clínica de reumatología en nuestro país. Por todo ello, el presente estudio pretende analizar el uso de la TM en las consultas de reumatología y evaluar propuestas sobre su implementación por un amplio grupo de especialistas en el ámbito de práctica clínica española.Materiales y métodosEste estudio cualitativo y multicéntrico utilizó la metodología Delphi para llegar a un consenso de REcomendaciones Sobre el Uso de La TelemedicinA en Reumatología (RESULTAR). Se eligió el método Delphi como método formal de consenso, ya que maximiza las ventajas que presentan los métodos basados en grupos de expertos y minimiza sus inconvenientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">19</a>. El método Delphi se aplicó en 2 rondas de consultas a nivel nacional. La primera circulación tuvo lugar en los meses de mayo y junio de 2022 y la segunda en octubre-noviembre de 2022. El desarrollo del protocolo del estudio (NOR NUL-2021-01) y del cuestionario fue realizado por 3 especialistas en reumatología que actuaron como coordinadores científicos del estudio. Se contó además con la colaboración del departamento de I+D de Grupo Saned y de un estadístico experto. Para realizarlo, se llevó a cabo una búsqueda en PubMed de artículos recientes sobre la TM aplicada a la reumatología (términos de búsqueda: telemedicine rheumatoid arthritis, telemedicine rheumatology, telehealth rheumatology, remote consultation rheumatology, telerheumatology, virtual rheumatology).Para la realización del estudio se envió un díptico de invitación a reumatólogos especialistas de centros médicos en España en la base de datos de Saned (N=561), donde se les informaba de la naturaleza de este estudio y donde se incluía la URL en la que se alojaba el estudio y contraseña de acceso. Al acceder al cuestionario, se les pidió su consentimiento para participar. Se excluyeron aquellos que no realizaban actividad asistencial y los que no trataban a pacientes con patologías reumáticas.El cuestionario final constó de 80 ítems (información suplementaria, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">Tabla S1</a>) y estaba estructurado en 9 bloques: teleconsulta, diagnóstico, tratamiento y seguimiento (8 ítems); teleconsulta de enfermería (2 ítems); teleasistencia (1 ítem); la telerrehabilitación (2 ítems); la telerradiología (1 ítem); la teleeducación sanitaria, del médico y del paciente (1 ítem); principales barreras a la TM (4 ítems); ventajas e inconvenientes de la teleeducación sanitaria (8 ítems); y TM en AR (2 ítems). Se recogieron además los datos sociodemográficos de todos los participantes.Una vez admitidos en el estudio y registrados, los investigadores cumplimentaron el cuestionario y automáticamente sus respuestas se incluyeron en una base de datos normalizada y segura. Se pidió a los participantes que calificaran en una escala Likert de 5 puntos su acuerdo o desacuerdo con los enunciados del cuestionario («1=totalmente en desacuerdo»; «2=bastante en desacuerdo»; «3=indiferente»; «4=bastante de acuerdo»; y «5=totalmente de acuerdo»). No se incluyeron campos de texto libre en el cuestionario.La consulta Delphi se realizó en 2 rondas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">19</a>. Todas las declaraciones fueron evaluadas por los participantes en una primera circulación de la consulta Delphi. En la segunda ronda solo se incluyeron aquellas cuestiones en las que no habían alcanzado consenso en la primera circulación, junto con los resultados de la primera circulación en esas preguntas. Para la evaluación de los diferentes ítems de nivel de acuerdo en el cuestionario, se procedió a agregar la puntuación de la siguiente forma:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-puntuaciones entre 1 y 2: desacuerdo,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-puntuación 3: indiferente,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-puntuaciones entre 4 y 5: de acuerdo.</li></ul>Se consideró que se alcanzó el consenso cuando al menos el 75% de los panelistas estuvo de acuerdo (4-5 puntuaciones) o en desacuerdo (1-2 puntuaciones) con la declaración dada. Para las declaraciones que lograron consenso en la primera circulación, los resultados corresponden a los obtenidos en esa circulación; para las declaraciones que no llegaron a un consenso en la primera circulación, se proporcionan los resultados de la segunda.Análisis estadísticoPor tratarse de un estudio cualitativo, no se fijó el número de investigadores seleccionados en función del error probabilístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">20</a>. Se realizó un análisis descriptivo de los datos relativos al investigador y al centro mediante la elaboración de tablas de frecuencias para las variables de tipo nominal y medidas de tendencia central y dispersión para las variables continuas. Todo el análisis estadístico del estudio se llevó a cabo con el paquete estadístico SAS versión 9.1.3 Service pack 3.ResultadosCaracterísticas de los reumatólogos participantesEn este estudio participaron 80 reumatólogos que ejercían su profesión en todo el territorio nacional excepto el Principado de Asturias y la Comunidad Valenciana (Información suplementaria, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">Figura S1</a>). Andalucía (18% de participantes), Cataluña (18%) y Madrid (14%) concentraron la mayor parte de la participación. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características sociodemográficas de los reumatólogos participantes. El 62,5% eran mujeres y la edad media fue de 42 años, con una experiencia media en reumatología de 12,6 años. El 97,5% de los participantes ejercían su actividad profesional en centros públicos radicados en ciudades de>15.000 habitantes, y con una media de 8 reumatólogos en su departamento. El 62,5% de los participantes indicaron que atendían entre 76 y 150 pacientes semanalmente. El 62,5% de los centros donde trabajaban los participantes disponían de personal de enfermería propia. El 99% de los participantes indicaron que pertenecían a la Sociedad Española de Reumatología (SER). El 18% de los panelistas había participado en programas formativos sobre TM en el último año. El 36% de los participantes afirmó que consultaba Internet entre 10 y 25 veces al día, pero el 34% lo hacía<10 veces al día. La gran mayoría (71%) consideró Internet como una fuente de información muy útil.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La teleconsulta: diagnóstico, tratamiento y seguimientoDe 23 cuestiones relacionadas con la aplicación de la teleconsulta en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente, se alcanzó consenso en 17 ítems tras las 2 rondas de consulta Delphi (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los participantes alcanzaron un alto grado de acuerdo en que la teleconsulta es útil para realizar el seguimiento de algunos pacientes, para resolver muchas consultas asistenciales (especialmente las de índole burocrática), y para determinar la necesidad o no de una consulta presencial. Aunque mayoritariamente se consideró que la teleconsulta debería tener, al menos, la misma duración que la presencial, no se alcanzó consenso en este punto.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se alcanzó acuerdo en que la consulta debería ser presencial cuando es la primera con un paciente, en todos los pacientes con actividad inflamatoria, o si el paciente presenta barreras digitales, deterioro cognitivo, o dificultades sensoriales. Se llegó a acuerdo en que las visitas de resultados no deberían ser necesariamente presenciales, sino que podrían realizarse por teleconsulta. No se alcanzó acuerdo sobre la necesidad de una visita presencial de pacientes con patología inflamatoria en remisión, osteoporosis, con dolor de origen mecánico-vegetativo, o con dificultades de locomoción.Aunque mayoritariamente los participantes (73%) consideraron que las herramientas digitales permiten la interactividad médico-paciente más allá de la consulta y aportan un valor añadido, no se alcanzó consenso. En cambio, sí se logró el consenso en valorar en que están indicadas para el uso de cuestionarios o escalas de calidad de vida.Hubo consenso en que la TM puede ser útil en la comunicación a todos los niveles sanitarios: entre reumatólogos, o del reumatólogo con pacientes, tutores, atención primaria, laboratorio, u otros especialistas. También puede ser útil entre enfermería y paciente.Teleconsulta de enfermería, teleasistencia, la telerrehabilitación y telerradiologíaEl uso de teleconsulta en enfermería se analizó en 8 cuestiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se alcanzó consenso en que el personal de enfermería podría realizar teleconsultas, y que estas podrían mejorar la adherencia terapéutica, facilitar la educación sanitaria, agilizar la detección de efectos secundarios, aclarar ágilmente las dudas, reducir carga asistencial del médico, mejorar la confianza y realizar funciones de farmacovigilancia. También se alcanzó consenso en que, en aquellos casos que sea posible, se contactará por llamada telefónica o videollamada a los pacientes crónicos. Sobre la rehabilitación, no se alcanzó consenso en la utilidad de realizar sesiones de rehabilitación desde plataformas de videollamada. Se alcanzó consenso en enviar de forma telemática las imágenes radiológicas cuando sea necesario revisarlas en un centro especializado en diagnóstico por imagen.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La teleeducación sanitaria del médico y del paciente, principales barreras a la TM, y ventajas e inconvenientes de la teleeducación sanitariaEl tercer bloque de cuestiones hizo referencia a la teleeducación de médicos y pacientes, y a las barreras a la TM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Los participantes consensuaron que asistir a webinars informativos es recomendable si el promotor es un médico de reconocido prestigio, un hospital o servicio hospitalario, o una sociedad médica. No obstante, se mostraron mayoritariamente indiferentes si el promotor era una sociedad no médica, y no alcanzaron consenso si el promotor era la industria farmacéutica.Sobre las principales barreras para el desarrollo de la TM, los participantes alcanzaron consenso en que será necesario comprar nuevos equipos informáticos, e implementar sistemas de seguridad de los datos. También alcanzaron consenso en que las conexiones a Internet de bajo ancho de banda pueden dificultar el uso de algunas de las tecnologías, así como que algunas tecnologías no podrán aplicarse de forma universal por falta de comprensión técnica de los pacientes.No se alcanzó consenso en que fuera recomendable sustituir las reuniones presenciales de antes de la pandemia por videoconferencias, para ahorrar tiempo y dinero, aunque mayoritariamente estuvieron en desacuerdo. Tampoco se alcanzó consenso en que la reputación del sanitario en medios digitales fuera fundamental para mantener la confianza de pacientes y compañeros.Una amplia mayoría consideró que es recomendable tener una estrategia sobre objetivos y los mensajes que se quieren transmitir en plataformas digitales. Se alcanzó consenso en el uso de herramientas digitales en la formación médica continuada, la búsqueda de información terapéutica, el contacto con otros especialistas, y el cálculo de dosis o posología. No obstante, no se logró consenso en que fuera necesario el uso de estas herramientas en el contacto con los pacientes. En este sentido tampoco se alcanzó consenso en que la TM mejore la calidad del servicio ofrecido, estableciendo una comunicación más cercana y personalizada, o que promueva la asistencia sanitaria con independencia de los recursos de los que disponga. Sí se alcanzó consenso en que la TM elimina las barreras geográficas.TM en artritis reumatoideEn el último bloque de cuestiones, se analizó el uso de TM en pacientes con AR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Hubo consenso en que algunos pacientes con AR podrían beneficiarse de las consultas por TM, y que habría que darle esta opción al paciente, aunque este debe poder elegir si acude presencialmente. También se alcanzó acuerdo en que es adecuado hacer revisiones a distancia a pacientes con AR en baja actividad o remisión, alternar revisiones presenciales y virtuales, que es necesario entregar al paciente un documento informativo sobre esta opción, y que se debe garantizar una consulta rápida posterior si es necesaria. Se alcanzó acuerdo en que la TM permite el contacto del reumatólogo con otros especialistas y que permite calcular dosis o pautas posológicas en ese contexto.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Se alcanzó el acuerdo en que es necesario entrenar al paciente en la realización de los cuestionarios Rheumatoid Arthritis Impact Disease (RAID) y Routine Assessment Patient Index Data 3 (RAPID3), y también en que estos no son suficientes para una revisión telemática. En contraste, no se alcanzó consenso en si es necesario entrenar al paciente en la autoexploración del número de articulaciones dolorosas o del número de articulaciones tumefactas. El 100% acordó que en la consulta de TM es necesario disponer de la historia clínica electrónica del paciente (terapias y análisis).Los participantes alcanzaron el consenso en considerar que el paciente debe hacer un análisis previo a la teleconsulta, y que es necesario disponer de un sistema de identificación del paciente. En este sentido, se alcanzó consenso en que la videoconsulta permite identificar al paciente, aunque no se alcanzó consenso en que esta permita interpretar el lenguaje corporal.Los participantes también alcanzaron el consenso en que es conveniente una plataforma digital para los resultados reportados por los pacientes (patient reported outcomes, o PROs).DiscusiónEl objetivo de la consulta Delphi de 2 circulaciones descrita aquí fue analizar la aplicación de la TM en consultas de reumatología, así como evaluar y consensuar recomendaciones para su uso y desarrollo. Globalmente, esta consulta Delphi mostró que los reumatólogos opinan que la incorporación de la TM podría ser útil en múltiples facetas del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes, así como para estimular la comunicación entre especialistas, el personal de enfermería, y la formación médica continuada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), aunque existen claras barreras para su implementación en España.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los reumatólogos alcanzaron un alto grado de consenso en que la TM es útil para realizar el seguimiento de algunos pacientes. Muchas consultas asistenciales y, especialmente las burocráticas, se pueden resolver a distancia. También alcanzaron el consenso en considerar que las primeras consultas y las de aquellas de pacientes con actividad inflamatoria, con barreras digitales, dificultades sensoriales, o con deterioro cognitivo, podrían ser atendidos presencialmente. En este sentido, un estudio canadiense mostró que, en efecto, la dificultad para usar un teléfono, la necesidad de asistencia de una segunda persona, o las nuevas consultas (versus seguimiento rutinario), fueron los principales problemas detectados por los pacientes con respecto a las teleconsultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">13</a>. Otro estudio ha mostrado que la edad avanzada y la falta de acceso a Internet, la salud precaria y la falta de conocimientos digitales disminuyen la confianza y la satisfacción con la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">21</a>. En nuestro estudio, un 88% de los reumatólogos consideraron que la teleconsulta debería permitir determinar si el paciente necesita una consulta presencial. Otros estudios han sugerido implementar un sistema de clasificación (triaje) para decidir qué tipo de consulta es el apropiado para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">21</a>.Existen numerosos estudios que han mostrado la efectividad de la TM por enfermería en el tratamiento de enfermedades reumáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">22–25</a>. En general, los reumatólogos consultados en nuestro estudio se mostraron positivos en el potencial de las teleconsultas de enfermería. Todos los participantes opinaron que la teleconsulta mejora la adherencia terapéutica. Este punto fue corroborado por un estudio reciente entre reumatólogos en Francia, que mostró que el uso de TM aumentó la adherencia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">26</a>.Aunque la mayoría de los reumatólogos consideraron que la rehabilitación puede ser de utilidad desde plataformas de videollamada, no se alcanzó consenso en ese punto. Sin embargo, un estudio mostró que, en pacientes con osteoartritis leve o moderada de rodilla, la telerrehabilitación vía videollamada era superior al autotratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">27</a>. Una revisión de estudios sobre la efectividad de la telerrehabilitación apoya estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">28</a>.La consulta Delphi mostró que los reumatólogos ven positivamente la educación en TM para la formación médica continuada, la búsqueda de información actualizada, o el contacto con otros especialistas. Varios estudios previos han apoyado la utilidad de la TM en educación médica, y estos resultados refuerzan la integración de competencias digitales en la educación médica, así como la capacitación práctica para profesionales de la salud. Un estudio realizado en Alemania mostró que existe una estrecha conexión entre el conocimiento de los profesionales de la salud sobre la TM y el uso real de esta, destacando que la educación sobre TM debe abordar la multidimensionalidad de las barreras aún existentes para su implementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">29</a>. Algunas de estas barreras fueron identificadas en el estudio Delphi, como la seguridad de los datos, problemas técnicos, la necesidad de comprar nuevos equipos tecnológicos, o los problemas con la conectividad. La existencia de estas barreras fue señalada con amplio consenso por los participantes. En este sentido, un reciente estudio señaló que algunas de las principales limitaciones en el uso de la TM eran precisamente de tipo administrativo/técnico, la falta de equipos adecuados, o la mala conexión a internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">30</a>.La seguridad de los datos es un problema que se ha señalado en numerosos estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">31</a>. En nuestro estudio, el 95% de los reumatólogos consideraron que será necesario establecer sistemas de seguridad de los datos para TM. Son necesarios más estudios sobre cómo factores como la confidencialidad de los datos y los problemas de privacidad del paciente pueden afectar al desarrollo de la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">7</a>.Significativamente, los reumatólogos no alcanzaron consenso en que la TM aumente la calidad del servicio, estableciendo una comunicación más cercana y personalizada, o que promueva la asistencia sanitaria con independencia de los recursos o de la presión asistencial. En este sentido, una revisión reciente ha mostrado que las consultas de TM son un factor de riesgo significativo para que no haya cambios en el tratamiento, favoreciendo la llamada inercia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">21</a>.En la sección del cuestionario relativa a la AR, el 88% de los reumatólogos consideraron que la TM puede ser útil para algunos pacientes, y una gran mayoría (99%) opina que debería darse esta opción, especialmente para pacientes con baja actividad o en remisión. Futuros estudios tendrán que determinar con mayor precisión qué pacientes se pueden beneficiar más de la TM. No obstante, los participantes mayoritariamente opinaron que es necesario incluir un sistema de identificación del paciente y una plataforma con sus datos clínicos. No se alcanzó acuerdo en el método de evaluación de la actividad de la enfermedad mediante autoexploración. No obstante, algunos estudios recientes han mostrado que no hay diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con AR asistidos vía TM y los que visitan el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">21</a>. Significativamente, un estudio mostró que era más probable que los pacientes con AR con mayor actividad de la enfermedad usaran la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">14</a>. De hecho, otro estudio identificó los brotes de AR notificados por los pacientes como una señal de alerta en la teleconsulta, asociados de forma independiente con la modificación terapéutica o la necesidad de una consulta presencial rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">32</a>.Cada vez se reconoce más la importancia de los PROs para el seguimiento clínico de rutina. En las últimas 2 décadas, la práctica de la reumatología se ha beneficiado de un uso generalizado y creciente de una amplia gama de PROs (p. ej., medidas de actividad de la enfermedad, estado funcional, salud mental y calidad de vida) para tratar la enfermedad reumática crónica. En este estudio una mayoría de los reumatólogos (83%) indicó que sería conveniente disponer de una plataforma para los PROs. En este sentido, una revisión sistemática ha demostrado la efectividad de la TM para la comunicación de PROs, mejorando la remisión de enfermedades, el deterioro funcional y la progresión del daño articular radiográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">11</a>. Otra revisión reciente de la literatura mostró que la mayoría de los pacientes con AR tenía una opinión positiva de la aplicación de TM en PROs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">21</a>. También se ha sugerido que PROs electrónicos podrían facilitar la investigación en epidemiología, lo que ayudaría en el desarrollo de terapias futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">33</a>.Un 91% de los reumatólogos consideraron que el paciente con AR debería hacer un análisis previo a la teleconsulta. Una idea semejante fue desarrollada por la Sociedad Británica de Reumatología tras la pandemia de COVID-19, lanzando una plataforma online de cuestionarios PRO que se mostró eficaz para recopilar datos importantes antes de la teleconsulta (en lugar de durante), ayudar en el desarrollo de ésta, y ahorrar tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">34</a>.Este estudio Delphi tiene algunas limitaciones que deben considerarse para interpretar adecuadamente los resultados. Es posible que la muestra de reumatólogos seleccionados no represente completamente a la población médica bajo investigación. Sin embargo, todos los participantes realizaban actividad asistencial (>10 años de experiencia) tratando a pacientes con patologías reumáticas, y prácticamente todos eran miembros de una o más sociedades médicas. Asimismo, los resultados deben interpretarse considerando el carácter observacional y exploratorio de todos los cuestionarios, y que refleja las percepciones subjetivas de los participantes. Otra posible limitación fue el uso de un cuestionario estructurado sin campos de texto libre donde se pudieran obtener conocimientos cualitativos de los participantes. En este sentido, se buscó que todos los enunciados fueron claros y no admitieran interpretaciones. Finalmente, es posible que la experiencia reciente de la pandemia de COVID-19 haya influido en las opiniones de los participantes, y no refleje su opinión de la TM en otra situación.En España, estudios recientes han evaluado la TM en el tratamiento y manejo de pacientes con diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">35</a>, enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">36</a>, linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">37</a>, enfermedades hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">38</a>, cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">39</a>, o enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">40</a>, entre otros muchos. No obstante, en el ámbito de la reumatología se requieren más investigaciones para comprender la efectividad de diferentes intervenciones de TM en el tratamiento de la AR y otras enfermedades reumáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">15–18</a>. Además, se necesitan estudios para identificar los posibles factores limitantes en el acceso de los pacientes con AR a la prestación de TM. Recientemente, la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) publicó un manifiesto de 4 principios a tener en cuenta en la implementación de la TM en el ámbito de la reumatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">41</a>: 1, el uso de la TM debe adaptarse a las necesidades y preferencias del paciente; 2, el equipo de atención médica debe tener el equipo y la capacitación adecuados y tener habilidades de telecomunicación; 3, la TM se puede utilizar en la detección de enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas como evaluación previa en el proceso de derivación, para el control de enfermedades y la regulación de las dosis de medicamentos y en algunas intervenciones no farmacológicas; y 4, a las personas con enfermedades reumáticas y músculo-esqueléticas se les debe ofrecer capacitación en el uso de telesalud, y las barreras deben resolverse siempre que sea posible. El estudio Delphi descrito aquí incide en todos estos puntos para consensuar recomendaciones para la mejora de la TM en España. En conclusión, creemos que la TM puede ser una buena herramienta para el seguimiento de los pacientes con enfermedades reumáticas, además de aliviar la carga asistencial presencial en reumatología. Consideramos necesario que las sociedades científicas y los proveedores sanitarios coordinen iniciativas e intereses mediante grupos de trabajo sobre medicina telemática que diseñen plataformas interactivas seguras con los contenidos y soluciones a los problemas comentados en este artículo.FinanciaciónEsta investigación ha sido financiada por Nordic Pharma, Madrid, España.Conflicto de interesesJenaro Graña, María José Moreno y María del Carmen Carrasco han recibido honorarios por parte de Nordic Pharma relacionado con este proyecto.Ninguno de los 3 ha recibido honorarios relacionados con el desarrollo del manuscrito.La contribución de los autores ha consistido en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Participación en la concepción/conceptualización y el diseño del estudio, o la adquisición de datos, o el análisis y la interpretación de los datos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Participación en el borrador del artículo o la revisión crítica del contenido intelectual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Aprobación definitiva de la versión que se presenta.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2139627" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1816493" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2139626" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1816494" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características de los reumatólogos participantes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "La teleconsulta: diagnóstico, tratamiento y seguimiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Teleconsulta de enfermería, teleasistencia, la telerrehabilitación y telerradiología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "La teleeducación sanitaria del médico y del paciente, principales barreras a la TM, y ventajas e inconvenientes de la teleeducación sanitaria" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "TM en artritis reumatoide" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack742447" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-09-28" "fechaAceptado" => "2024-01-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1816493" "palabras" => array:6 [ 0 => "Telemedicina" 1 => "Reumatología" 2 => "Artritis reumatoide" 3 => "Teleconsulta" 4 => "Telerrehabilitación" 5 => "Enfermería" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1816494" "palabras" => array:6 [ 0 => "Telemedicine" 1 => "Rheumatology" 2 => "Rheumatoid arthritis" 3 => "Teleconsultation" 4 => "Telerehabilitation" 5 => "Nursing" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Antecedentes y objetivosExiste un interés creciente en el potencial de la telemedicina (TM) como un medio alternativo a la consulta física. Aunque numerosos estudios prueban los beneficios de la TM en reumatología, no existen recomendaciones sobre su implementación en España. El objetivo de este estudio fue analizar la aplicación de la TM en consultas de reumatología en España. Materiales y métodosEstudio cualitativo, transversal, multicéntrico con metodología Delphi en 2 rondas de consultas. Se diseñó un cuestionario ad hoc estructurado que incluía enunciados sobre teleconsulta, teleconsulta de enfermería, teleasistencia, telerrehabilitación, telerradiología, teleeducación sanitaria, principales barreras, ventajas e inconvenientes de la teleeducación sanitaria y TM en artritis reumatoide. Los participantes fueron especialistas en reumatología que ejercían su labor asistencial en España. ResultadosLos reumatólogos participantes (N=80) tenían una edad media de 42,4 (±9,0) años, con 12,6 (±8,4) años de experiencia. Algunos de los aspectos de la TM que obtuvieron un mayor consenso fueron: La TM es útil para el seguimiento de algunos pacientes, ayudar a determinar si es necesaria una consulta presencial, o asistir a pacientes con artritis reumatoide si presentan baja actividad o en remisión; ciertos pacientes, como aquellos en su primera consulta o aquellos que presentan barreras digitales o deterioro cognitivo, deben ser atendidos presencialmente; la TM presenta algunas barreras técnicas y de acceso de los pacientes; la TM puede ser útil en enfermería y en la formación médica continuada. ConclusionesLa TM puede ser beneficiosa para el tratamiento y seguimiento de los pacientes con enfermedades reumáticas, así como para aliviar la carga asistencial presencial en reumatología." 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A structured ad hoc questionnaire was designed that included statements on teleconsultation, nursing teleconsultation, telecare, telerehabilitation, teleradiology, telehealth tele-education, main barriers, advantages and disadvantages of telehealth tele-education and TM in rheumatoid arthritis. The participants were rheumatology specialists practicing in Spain. ResultsThe participating rheumatologists (N=80) had a mean age of 42.4 (±9.0) years, with 12.6 (±8.4) years of experience. Some of the aspects of TM that obtained the greatest consensus were: TM is useful for follow-up of some patients, to help determine if a face-to-face consultation is necessary, or to assist patients with rheumatoid arthritis if they present low activity or in remission; certain patients, such as those in their first consultation or those who present digital barriers or cognitive deterioration, should be seen face-to-face; TM presents some technical and patient access barriers; TM can be useful in nursing and in continued medical education. ConclusionsTM can be beneficial for the treatment and follow-up of patients with rheumatic diseases, as well as for alleviating the face-to-face care burden in rheumatology." 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Resultados tras las segunda ronda del método Delphi. Se indica en rojo el porcentaje de respuestas en desacuerdo (puntuaciones 1 o 2 en la escala Likert), en amarillo el porcentaje de respuestas indiferentes (puntuación 3), y en verde aquellas de acuerdo (puntuaciones 4 o 5). El asterisco indica aquellas cuestiones en las que no hubo consenso (<75% de opiniones de acuerdo o desacuerdo) tras la segunda ronda. TM: telemedicina." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1489 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 336397 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Teleconsulta de enfermería, teleasistencia, la telerrehabilitación y telerradiología. Resultados tras las segunda ronda del método Delphi. Se indica en rojo el porcentaje de respuestas en desacuerdo (puntuaciones 1 o 2 en la escala Likert), en amarillo el porcentaje de respuestas indiferentes (puntuación 3), y en verde aquellas de acuerdo (puntuaciones 4 o 5). El asterisco indica aquellas cuestiones en las que no hubo consenso (<75% de opiniones de acuerdo o desacuerdo) tras la segunda ronda." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3499 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 955033 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La teleeducación sanitaria del médico y del paciente, principales barreras a la telemedicina, ventajas e inconvenientes de la teleeducación sanitaria. Resultados tras las segunda ronda del método Delphi. Se indica en rojo el porcentaje de respuestas en desacuerdo (puntuaciones 1 o 2 en la escala Likert), en amarillo el porcentaje de respuestas indiferentes (puntuación 3), y en verde aquellas de acuerdo (puntuaciones 4 o 5). El asterisco indica aquellas cuestiones en las que no hubo consenso (<75% de opiniones de acuerdo o desacuerdo) tras la segunda ronda. TC teleconferencia." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 3019 "Ancho" => 3183 "Tamanyo" => 780087 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Telemedicina en artritis reumatoide. Resultados tras las segunda ronda del método Delphi. Se indica en rojo el porcentaje de respuestas en desacuerdo (puntuaciones 1 o 2 en la escala Likert), en amarillo el porcentaje de respuestas indiferentes (puntuación 3), y en verde aquellas de acuerdo (puntuaciones 4 o 5). El asterisco indica aquellas cuestiones en las que no hubo consenso (<75% de opiniones de acuerdo o desacuerdo) tras la segunda ronda. AR: artritis reumatoide; NAD: número de articulaciones dolorosas; NAT: número de articulaciones tumefactas; PROs: patient reported outcomes; RAID: Rheumatoid Arthritis Impact Disease; RAPID3: Routine Assessment Patient Index Data 3." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DE: desviación estándar; TM, telemedicina." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Años de práctica profesional, media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,6±8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Participación en programas de formación de TM, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (17,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sociedades médicas a las que pertenece, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sociedad Española de Reumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 (98,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">European Alliance of Associations for Rheumatology \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (18,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sociedad Española de Reumatología Pediátrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (5,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">American College of Reumatology \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (57,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de Internet en el ámbito laboral, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (33,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-25 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 (36,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25-50 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (20,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>50 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (10,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considera Internet como fuente de información útil, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco útil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bastante útil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (27,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy útil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 (71,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de centro sanitario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Público \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 (97,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Privado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (23,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mixto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatólogos trabajando en el servicio, media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,6±4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medio en el que está ubicado el centro sanitario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semirrural (5.000-15.000 habitantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urbano (>15.000 habitantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 (98,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de pacientes atendidos en última semana, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25-75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (28,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76-150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 (62,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (8,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disponibilidad de enfermería propia, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 (62,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3527067.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características sociodemográficas de los participantes" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Beneficios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Barreras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento de pacientesRealización de consultas a distancia, especialmente las de carácter burocráticoDeterminación de necesidad de consulta presencialUso de escalas de calidad de vidaFacilita comunicación entre reumatólogos y pacientes, entre reumatólogos, y entre estos y otros especialistas o el laboratorioFacilita la labor de enfermería en su labor de educación, detección de efectos secundarios, adherencia terapéutica, farmacovigilancia, y reducción de carga asistencialEnvío de imágenes radiológicas a centros especializadosAsistencia a webinars por facultativosAyuda a calcular posología de medicamentos y a buscar información terapéuticaElimina barreras geográficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brecha digital en algunos pacientesDeterioro cognitivo o dificultades sensoriales en algunos pacientesRequiere la compra de nuevos equipos tecnológicosRequiere implantación de sistemas de seguridad de datosRequiere mayor ancho de banda en InternetNecesidad de disponer de un sistema de identificación del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3527066.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Beneficios de la TM en reumatología y barreras a su implementación que alcanzaron consenso en este estudio" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 732138 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Disruptions in rheumatology care and the rise of telehealth in response to the COVID-19 pandemic in a community practice-based network" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.D. George" 1 => "M.I. 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por lo que actualmente se considera un factor estrat&#233;gico para mejorar la atenci&#243;n m&#233;dica tanto en entorno rural como urbano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Actualmente&#44; la TM incluye aspectos tan diversos como la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; las visitas virtuales&#44; la salud m&#243;vil&#44; la tecnolog&#237;a port&#225;til&#44; la terap&#233;utica digital&#44; o la inteligencia artificial aplicada a la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud recomienda la realizaci&#243;n de estudios para determinar beneficios&#44; da&#241;os&#44; aceptabilidad&#44; viabilidad&#44; uso de recursos y consideraciones de equidad de la TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de la TM a la reumatolog&#237;a ha sido objeto de numerosos estudios en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; y es actualmente un &#225;rea de gran inter&#233;s y desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Revisiones sistem&#225;ticas&#44; incluso aquellas anteriores a la pandemia&#44; han mostrado que la TM puede ser eficaz para el manejo de enfermedades reum&#225;ticas inflamatorias&#44; as&#237; como coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#44;11</span></a>&#46; En su gran mayor&#237;a&#44; los pacientes muestran un alto grado de satisfacci&#243;n con la TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Un estudio mostr&#243; que&#44; durante la pandemia&#44; aquellos pacientes que viv&#237;an m&#225;s lejos de la consulta del reumat&#243;logo eran aquellos con m&#225;s alta probabilidad de usar TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otro estudio ha revelado que no existen diferencias significativas en estado de salud entre pacientes con enfermedades reum&#225;ticas que usaron TM comparados con aquellos que fueron atendidos en visitas hospitalarias&#44; lo cual indica que la TM tiene obvias ventajas para el seguimiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La TM se puede aplicar a la asistencia de pacientes con artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#44; que con frecuencia tienen dificultades para acceder a la atenci&#243;n especializada en momentos de reactivaci&#243;n&#44; as&#237; como para adaptar los tratamientos al estadio de la patolog&#237;a de manera que se consiga la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la abundancia de estudios&#44; la evidencia real de los beneficios o perjuicios que puede ocasionar la TM es escasa&#44; y desconocemos su impacto en la asistencia sanitaria en reumatolog&#237;a&#46; En Espa&#241;a&#44; se han hecho pocos estudios que eval&#250;en el uso de la TM en reumatolog&#237;a&#44; y estuvieron principalmente enfocados a los efectos de la pandemia de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> y a la atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; La existencia de muchas y variadas aplicaciones de la TM y su gran potencial de desarrollo futuro hacen recomendable evaluar su desarrollo y uso actual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de reumatolog&#237;a en nuestro pa&#237;s&#46; Por todo ello&#44; el presente estudio pretende analizar el uso de la TM en las consultas de reumatolog&#237;a y evaluar propuestas sobre su implementaci&#243;n por un amplio grupo de especialistas en el &#225;mbito de pr&#225;ctica cl&#237;nica espa&#241;ola&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio cualitativo y multic&#233;ntrico utiliz&#243; la metodolog&#237;a Delphi para llegar a un consenso de REcomendaciones Sobre el Uso de La TelemedicinA en Reumatolog&#237;a &#40;RESULTAR&#41;&#46; Se eligi&#243; el m&#233;todo Delphi como m&#233;todo formal de consenso&#44; ya que maximiza las ventajas que presentan los m&#233;todos basados en grupos de expertos y minimiza sus inconvenientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El m&#233;todo Delphi se aplic&#243; en 2 rondas de consultas a nivel nacional&#46; La primera circulaci&#243;n tuvo lugar en los meses de mayo y junio de 2022 y la segunda en octubre-noviembre de 2022&#46; El desarrollo del protocolo del estudio &#40;NOR NUL-2021-01&#41; y del cuestionario fue realizado por 3 especialistas en reumatolog&#237;a que actuaron como coordinadores cient&#237;ficos del estudio&#46; Se cont&#243; adem&#225;s con la colaboraci&#243;n del departamento de I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de Grupo Saned y de un estad&#237;stico experto&#46; Para realizarlo&#44; se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda en PubMed de art&#237;culos recientes sobre la TM aplicada a la reumatolog&#237;a &#40;t&#233;rminos de b&#250;squeda&#58; <span class="elsevierStyleItalic">telemedicine rheumatoid arthritis&#44; telemedicine rheumatology&#44; telehealth rheumatology&#44; remote consultation rheumatology&#44; telerheumatology&#44; virtual rheumatology</span>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del estudio se envi&#243; un d&#237;ptico de invitaci&#243;n a reumat&#243;logos especialistas de centros m&#233;dicos en Espa&#241;a en la base de datos de Saned &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>561&#41;&#44; donde se les informaba de la naturaleza de este estudio y donde se inclu&#237;a la URL en la que se alojaba el estudio y contrase&#241;a de acceso&#46; Al acceder al cuestionario&#44; se les pidi&#243; su consentimiento para participar&#46; Se excluyeron aquellos que no realizaban actividad asistencial y los que no trataban a pacientes con patolog&#237;as reum&#225;ticas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario final const&#243; de 80 &#237;tems &#40;informaci&#243;n suplementaria&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">Tabla S1</a>&#41; y estaba estructurado en 9 bloques&#58; teleconsulta&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento &#40;8 &#237;tems&#41;&#59; teleconsulta de enfermer&#237;a &#40;2 &#237;tems&#41;&#59; teleasistencia &#40;1 &#237;tem&#41;&#59; la telerrehabilitaci&#243;n &#40;2 &#237;tems&#41;&#59; la telerradiolog&#237;a &#40;1 &#237;tem&#41;&#59; la teleeducaci&#243;n sanitaria&#44; del m&#233;dico y del paciente &#40;1 &#237;tem&#41;&#59; principales barreras a la TM &#40;4 &#237;tems&#41;&#59; ventajas e inconvenientes de la teleeducaci&#243;n sanitaria &#40;8 &#237;tems&#41;&#59; y TM en AR &#40;2 &#237;tems&#41;&#46; Se recogieron adem&#225;s los datos sociodemogr&#225;ficos de todos los participantes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez admitidos en el estudio y registrados&#44; los investigadores cumplimentaron el cuestionario y autom&#225;ticamente sus respuestas se incluyeron en una base de datos normalizada y segura&#46; Se pidi&#243; a los participantes que calificaran en una escala Likert de 5 puntos su acuerdo o desacuerdo con los enunciados del cuestionario &#40;&#171;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>totalmente en desacuerdo&#187;&#59; &#171;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bastante en desacuerdo&#187;&#59; &#171;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indiferente&#187;&#59; &#171;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bastante de acuerdo&#187;&#59; y &#171;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>totalmente de acuerdo&#187;&#41;&#46; No se incluyeron campos de texto libre en el cuestionario&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta Delphi se realiz&#243; en 2 rondas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Todas las declaraciones fueron evaluadas por los participantes en una primera circulaci&#243;n de la consulta Delphi&#46; En la segunda ronda solo se incluyeron aquellas cuestiones en las que no hab&#237;an alcanzado consenso en la primera circulaci&#243;n&#44; junto con los resultados de la primera circulaci&#243;n en esas preguntas&#46; Para la evaluaci&#243;n de los diferentes &#237;tems de nivel de acuerdo en el cuestionario&#44; se procedi&#243; a agregar la puntuaci&#243;n de la siguiente forma&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">puntuaciones entre 1 y 2&#58; desacuerdo&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">puntuaci&#243;n 3&#58; indiferente&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">puntuaciones entre 4 y 5&#58; de acuerdo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; que se alcanz&#243; el consenso cuando al menos el 75&#37; de los panelistas estuvo de acuerdo &#40;4-5 puntuaciones&#41; o en desacuerdo &#40;1-2 puntuaciones&#41; con la declaraci&#243;n dada&#46; Para las declaraciones que lograron consenso en la primera circulaci&#243;n&#44; los resultados corresponden a los obtenidos en esa circulaci&#243;n&#59; para las declaraciones que no llegaron a un consenso en la primera circulaci&#243;n&#44; se proporcionan los resultados de la segunda&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tratarse de un estudio cualitativo&#44; no se fij&#243; el n&#250;mero de investigadores seleccionados en funci&#243;n del error probabil&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de los datos relativos al investigador y al centro mediante la elaboraci&#243;n de tablas de frecuencias para las variables de tipo nominal y medidas de tendencia central y dispersi&#243;n para las variables continuas&#46; Todo el an&#225;lisis estad&#237;stico del estudio se llev&#243; a cabo con el paquete estad&#237;stico SAS versi&#243;n 9&#46;1&#46;3 Service pack 3&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caracter&#237;sticas de los reumat&#243;logos participantes</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio participaron 80 reumat&#243;logos que ejerc&#237;an su profesi&#243;n en todo el territorio nacional excepto el Principado de Asturias y la Comunidad Valenciana &#40;Informaci&#243;n suplementaria&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">Figura S1</a>&#41;&#46; Andaluc&#237;a &#40;18&#37; de participantes&#41;&#44; Catalu&#241;a &#40;18&#37;&#41; y Madrid &#40;14&#37;&#41; concentraron la mayor parte de la participaci&#243;n&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de los reumat&#243;logos participantes&#46; El 62&#44;5&#37; eran mujeres y la edad media fue de 42 a&#241;os&#44; con una experiencia media en reumatolog&#237;a de 12&#44;6 a&#241;os&#46; El 97&#44;5&#37; de los participantes ejerc&#237;an su actividad profesional en centros p&#250;blicos radicados en ciudades de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46;000 habitantes&#44; y con una media de 8 reumat&#243;logos en su departamento&#46; El 62&#44;5&#37; de los participantes indicaron que atend&#237;an entre 76 y 150 pacientes semanalmente&#46; El 62&#44;5&#37; de los centros donde trabajaban los participantes dispon&#237;an de personal de enfermer&#237;a propia&#46; El 99&#37; de los participantes indicaron que pertenec&#237;an a la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41;&#46; El 18&#37; de los panelistas hab&#237;a participado en programas formativos sobre TM en el &#250;ltimo a&#241;o&#46; El 36&#37; de los participantes afirm&#243; que consultaba Internet entre 10 y 25 veces al d&#237;a&#44; pero el 34&#37; lo hac&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 veces al d&#237;a&#46; La gran mayor&#237;a &#40;71&#37;&#41; consider&#243; Internet como una fuente de informaci&#243;n muy &#250;til&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">La teleconsulta&#58; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 23 cuestiones relacionadas con la aplicaci&#243;n de la teleconsulta en el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento del paciente&#44; se alcanz&#243; consenso en 17 &#237;tems tras las 2 rondas de consulta Delphi &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los participantes alcanzaron un alto grado de acuerdo en que la teleconsulta es &#250;til para realizar el seguimiento de algunos pacientes&#44; para resolver muchas consultas asistenciales &#40;especialmente las de &#237;ndole burocr&#225;tica&#41;&#44; y para determinar la necesidad o no de una consulta presencial&#46; Aunque mayoritariamente se consider&#243; que la teleconsulta deber&#237;a tener&#44; al menos&#44; la misma duraci&#243;n que la presencial&#44; no se alcanz&#243; consenso en este punto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se alcanz&#243; acuerdo en que la consulta deber&#237;a ser presencial cuando es la primera con un paciente&#44; en todos los pacientes con actividad inflamatoria&#44; o si el paciente presenta barreras digitales&#44; deterioro cognitivo&#44; o dificultades sensoriales&#46; Se lleg&#243; a acuerdo en que las visitas de resultados no deber&#237;an ser necesariamente presenciales&#44; sino que podr&#237;an realizarse por teleconsulta&#46; No se alcanz&#243; acuerdo sobre la necesidad de una visita presencial de pacientes con patolog&#237;a inflamatoria en remisi&#243;n&#44; osteoporosis&#44; con dolor de origen mec&#225;nico-vegetativo&#44; o con dificultades de locomoci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque mayoritariamente los participantes &#40;73&#37;&#41; consideraron que las herramientas digitales permiten la interactividad m&#233;dico-paciente m&#225;s all&#225; de la consulta y aportan un valor a&#241;adido&#44; no se alcanz&#243; consenso&#46; En cambio&#44; s&#237; se logr&#243; el consenso en valorar en que est&#225;n indicadas para el uso de cuestionarios o escalas de calidad de vida&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo consenso en que la TM puede ser &#250;til en la comunicaci&#243;n a todos los niveles sanitarios&#58; entre reumat&#243;logos&#44; o del reumat&#243;logo con pacientes&#44; tutores&#44; atenci&#243;n primaria&#44; laboratorio&#44; u otros especialistas&#46; Tambi&#233;n puede ser &#250;til entre enfermer&#237;a y paciente&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Teleconsulta de enfermer&#237;a&#44; teleasistencia&#44; la telerrehabilitaci&#243;n y telerradiolog&#237;a</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de teleconsulta en enfermer&#237;a se analiz&#243; en 8 cuestiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se alcanz&#243; consenso en que el personal de enfermer&#237;a podr&#237;a realizar teleconsultas&#44; y que estas podr&#237;an mejorar la adherencia terap&#233;utica&#44; facilitar la educaci&#243;n sanitaria&#44; agilizar la detecci&#243;n de efectos secundarios&#44; aclarar &#225;gilmente las dudas&#44; reducir carga asistencial del m&#233;dico&#44; mejorar la confianza y realizar funciones de farmacovigilancia&#46; Tambi&#233;n se alcanz&#243; consenso en que&#44; en aquellos casos que sea posible&#44; se contactar&#225; por llamada telef&#243;nica o videollamada a los pacientes cr&#243;nicos&#46; Sobre la rehabilitaci&#243;n&#44; no se alcanz&#243; consenso en la utilidad de realizar sesiones de rehabilitaci&#243;n desde plataformas de videollamada&#46; Se alcanz&#243; consenso en enviar de forma telem&#225;tica las im&#225;genes radiol&#243;gicas cuando sea necesario revisarlas en un centro especializado en diagn&#243;stico por imagen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">La teleeducaci&#243;n sanitaria del m&#233;dico y del paciente&#44; principales barreras a la TM&#44; y ventajas e inconvenientes de la teleeducaci&#243;n sanitaria</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer bloque de cuestiones hizo referencia a la teleeducaci&#243;n de m&#233;dicos y pacientes&#44; y a las barreras a la TM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes consensuaron que asistir a webinars informativos es recomendable si el promotor es un m&#233;dico de reconocido prestigio&#44; un hospital o servicio hospitalario&#44; o una sociedad m&#233;dica&#46; No obstante&#44; se mostraron mayoritariamente indiferentes si el promotor era una sociedad no m&#233;dica&#44; y no alcanzaron consenso si el promotor era la industria farmac&#233;utica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre las principales barreras para el desarrollo de la TM&#44; los participantes alcanzaron consenso en que ser&#225; necesario comprar nuevos equipos inform&#225;ticos&#44; e implementar sistemas de seguridad de los datos&#46; Tambi&#233;n alcanzaron consenso en que las conexiones a Internet de bajo ancho de banda pueden dificultar el uso de algunas de las tecnolog&#237;as&#44; as&#237; como que algunas tecnolog&#237;as no podr&#225;n aplicarse de forma universal por falta de comprensi&#243;n t&#233;cnica de los pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se alcanz&#243; consenso en que fuera recomendable sustituir las reuniones presenciales de antes de la pandemia por videoconferencias&#44; para ahorrar tiempo y dinero&#44; aunque mayoritariamente estuvieron en desacuerdo&#46; Tampoco se alcanz&#243; consenso en que la reputaci&#243;n del sanitario en medios digitales fuera fundamental para mantener la confianza de pacientes y compa&#241;eros&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una amplia mayor&#237;a consider&#243; que es recomendable tener una estrategia sobre objetivos y los mensajes que se quieren transmitir en plataformas digitales&#46; Se alcanz&#243; consenso en el uso de herramientas digitales en la formaci&#243;n m&#233;dica continuada&#44; la b&#250;squeda de informaci&#243;n terap&#233;utica&#44; el contacto con otros especialistas&#44; y el c&#225;lculo de dosis o posolog&#237;a&#46; No obstante&#44; no se logr&#243; consenso en que fuera necesario el uso de estas herramientas en el contacto con los pacientes&#46; En este sentido tampoco se alcanz&#243; consenso en que la TM mejore la calidad del servicio ofrecido&#44; estableciendo una comunicaci&#243;n m&#225;s cercana y personalizada&#44; o que promueva la asistencia sanitaria con independencia de los recursos de los que disponga&#46; S&#237; se alcanz&#243; consenso en que la TM elimina las barreras geogr&#225;ficas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">TM en artritis reumatoide</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#250;ltimo bloque de cuestiones&#44; se analiz&#243; el uso de TM en pacientes con AR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Hubo consenso en que algunos pacientes con AR podr&#237;an beneficiarse de las consultas por TM&#44; y que habr&#237;a que darle esta opci&#243;n al paciente&#44; aunque este debe poder elegir si acude presencialmente&#46; Tambi&#233;n se alcanz&#243; acuerdo en que es adecuado hacer revisiones a distancia a pacientes con AR en baja actividad o remisi&#243;n&#44; alternar revisiones presenciales y virtuales&#44; que es necesario entregar al paciente un documento informativo sobre esta opci&#243;n&#44; y que se debe garantizar una consulta r&#225;pida posterior si es necesaria&#46; Se alcanz&#243; acuerdo en que la TM permite el contacto del reumat&#243;logo con otros especialistas y que permite calcular dosis o pautas posol&#243;gicas en ese contexto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se alcanz&#243; el acuerdo en que es necesario entrenar al paciente en la realizaci&#243;n de los cuestionarios <span class="elsevierStyleItalic">Rheumatoid Arthritis Impact Disease</span> &#40;RAID&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Routine Assessment Patient Index Data</span> 3 &#40;RAPID3&#41;&#44; y tambi&#233;n en que estos no son suficientes para una revisi&#243;n telem&#225;tica&#46; En contraste&#44; no se alcanz&#243; consenso en si es necesario entrenar al paciente en la autoexploraci&#243;n del n&#250;mero de articulaciones dolorosas o del n&#250;mero de articulaciones tumefactas&#46; El 100&#37; acord&#243; que en la consulta de TM es necesario disponer de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del paciente &#40;terapias y an&#225;lisis&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes alcanzaron el consenso en considerar que el paciente debe hacer un an&#225;lisis previo a la teleconsulta&#44; y que es necesario disponer de un sistema de identificaci&#243;n del paciente&#46; En este sentido&#44; se alcanz&#243; consenso en que la videoconsulta permite identificar al paciente&#44; aunque no se alcanz&#243; consenso en que esta permita interpretar el lenguaje corporal&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes tambi&#233;n alcanzaron el consenso en que es conveniente una plataforma digital para los resultados reportados por los pacientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">patient reported outcomes</span>&#44; o PROs&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la consulta Delphi de 2 circulaciones descrita aqu&#237; fue analizar la aplicaci&#243;n de la TM en consultas de reumatolog&#237;a&#44; as&#237; como evaluar y consensuar recomendaciones para su uso y desarrollo&#46; Globalmente&#44; esta consulta Delphi mostr&#243; que los reumat&#243;logos opinan que la incorporaci&#243;n de la TM podr&#237;a ser &#250;til en m&#250;ltiples facetas del diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento de pacientes&#44; as&#237; como para estimular la comunicaci&#243;n entre especialistas&#44; el personal de enfermer&#237;a&#44; y la formaci&#243;n m&#233;dica continuada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; aunque existen claras barreras para su implementaci&#243;n en Espa&#241;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reumat&#243;logos alcanzaron un alto grado de consenso en que la TM es &#250;til para realizar el seguimiento de algunos pacientes&#46; Muchas consultas asistenciales y&#44; especialmente las burocr&#225;ticas&#44; se pueden resolver a distancia&#46; Tambi&#233;n alcanzaron el consenso en considerar que las primeras consultas y las de aquellas de pacientes con actividad inflamatoria&#44; con barreras digitales&#44; dificultades sensoriales&#44; o con deterioro cognitivo&#44; podr&#237;an ser atendidos presencialmente&#46; En este sentido&#44; un estudio canadiense mostr&#243; que&#44; en efecto&#44; la dificultad para usar un tel&#233;fono&#44; la necesidad de asistencia de una segunda persona&#44; o las nuevas consultas &#40;versus seguimiento rutinario&#41;&#44; fueron los principales problemas detectados por los pacientes con respecto a las teleconsultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otro estudio ha mostrado que la edad avanzada y la falta de acceso a Internet&#44; la salud precaria y la falta de conocimientos digitales disminuyen la confianza y la satisfacci&#243;n con la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; un 88&#37; de los reumat&#243;logos consideraron que la teleconsulta deber&#237;a permitir determinar si el paciente necesita una consulta presencial&#46; Otros estudios han sugerido implementar un sistema de clasificaci&#243;n &#40;triaje&#41; para decidir qu&#233; tipo de consulta es el apropiado para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos estudios que han mostrado la efectividad de la TM por enfermer&#237;a en el tratamiento de enfermedades reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46; En general&#44; los reumat&#243;logos consultados en nuestro estudio se mostraron positivos en el potencial de las teleconsultas de enfermer&#237;a&#46; Todos los participantes opinaron que la teleconsulta mejora la adherencia terap&#233;utica&#46; Este punto fue corroborado por un estudio reciente entre reumat&#243;logos en Francia&#44; que mostr&#243; que el uso de TM aument&#243; la adherencia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de los reumat&#243;logos consideraron que la rehabilitaci&#243;n puede ser de utilidad desde plataformas de videollamada&#44; no se alcanz&#243; consenso en ese punto&#46; Sin embargo&#44; un estudio mostr&#243; que&#44; en pacientes con osteoartritis leve o moderada de rodilla&#44; la telerrehabilitaci&#243;n v&#237;a videollamada era superior al autotratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Una revisi&#243;n de estudios sobre la efectividad de la telerrehabilitaci&#243;n apoya estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta Delphi mostr&#243; que los reumat&#243;logos ven positivamente la educaci&#243;n en TM para la formaci&#243;n m&#233;dica continuada&#44; la b&#250;squeda de informaci&#243;n actualizada&#44; o el contacto con otros especialistas&#46; Varios estudios previos han apoyado la utilidad de la TM en educaci&#243;n m&#233;dica&#44; y estos resultados refuerzan la integraci&#243;n de competencias digitales en la educaci&#243;n m&#233;dica&#44; as&#237; como la capacitaci&#243;n pr&#225;ctica para profesionales de la salud&#46; Un estudio realizado en Alemania mostr&#243; que existe una estrecha conexi&#243;n entre el conocimiento de los profesionales de la salud sobre la TM y el uso real de esta&#44; destacando que la educaci&#243;n sobre TM debe abordar la multidimensionalidad de las barreras a&#250;n existentes para su implementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Algunas de estas barreras fueron identificadas en el estudio Delphi&#44; como la seguridad de los datos&#44; problemas t&#233;cnicos&#44; la necesidad de comprar nuevos equipos tecnol&#243;gicos&#44; o los problemas con la conectividad&#46; La existencia de estas barreras fue se&#241;alada con amplio consenso por los participantes&#46; En este sentido&#44; un reciente estudio se&#241;al&#243; que algunas de las principales limitaciones en el uso de la TM eran precisamente de tipo administrativo&#47;t&#233;cnico&#44; la falta de equipos adecuados&#44; o la mala conexi&#243;n a internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad de los datos es un problema que se ha se&#241;alado en numerosos estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el 95&#37; de los reumat&#243;logos consideraron que ser&#225; necesario establecer sistemas de seguridad de los datos para TM&#46; Son necesarios m&#225;s estudios sobre c&#243;mo factores como la confidencialidad de los datos y los problemas de privacidad del paciente pueden afectar al desarrollo de la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Significativamente&#44; los reumat&#243;logos no alcanzaron consenso en que la TM aumente la calidad del servicio&#44; estableciendo una comunicaci&#243;n m&#225;s cercana y personalizada&#44; o que promueva la asistencia sanitaria con independencia de los recursos o de la presi&#243;n asistencial&#46; En este sentido&#44; una revisi&#243;n reciente ha mostrado que las consultas de TM son un factor de riesgo significativo para que no haya cambios en el tratamiento&#44; favoreciendo la llamada inercia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la secci&#243;n del cuestionario relativa a la AR&#44; el 88&#37; de los reumat&#243;logos consideraron que la TM puede ser &#250;til para algunos pacientes&#44; y una gran mayor&#237;a &#40;99&#37;&#41; opina que deber&#237;a darse esta opci&#243;n&#44; especialmente para pacientes con baja actividad o en remisi&#243;n&#46; Futuros estudios tendr&#225;n que determinar con mayor precisi&#243;n qu&#233; pacientes se pueden beneficiar m&#225;s de la TM&#46; No obstante&#44; los participantes mayoritariamente opinaron que es necesario incluir un sistema de identificaci&#243;n del paciente y una plataforma con sus datos cl&#237;nicos&#46; No se alcanz&#243; acuerdo en el m&#233;todo de evaluaci&#243;n de la actividad de la enfermedad mediante autoexploraci&#243;n&#46; No obstante&#44; algunos estudios recientes han mostrado que no hay diferencias estad&#237;sticamente significativas entre pacientes con AR asistidos v&#237;a TM y los que visitan el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Significativamente&#44; un estudio mostr&#243; que era m&#225;s probable que los pacientes con AR con mayor actividad de la enfermedad usaran la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De hecho&#44; otro estudio identific&#243; los brotes de AR notificados por los pacientes como una se&#241;al de alerta en la teleconsulta&#44; asociados de forma independiente con la modificaci&#243;n terap&#233;utica o la necesidad de una consulta presencial r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez se reconoce m&#225;s la importancia de los PROs para el seguimiento cl&#237;nico de rutina&#46; En las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; la pr&#225;ctica de la reumatolog&#237;a se ha beneficiado de un uso generalizado y creciente de una amplia gama de PROs &#40;p&#46; ej&#46;&#44; medidas de actividad de la enfermedad&#44; estado funcional&#44; salud mental y calidad de vida&#41; para tratar la enfermedad reum&#225;tica cr&#243;nica&#46; En este estudio una mayor&#237;a de los reumat&#243;logos &#40;83&#37;&#41; indic&#243; que ser&#237;a conveniente disponer de una plataforma para los PROs&#46; En este sentido&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica ha demostrado la efectividad de la TM para la comunicaci&#243;n de PROs&#44; mejorando la remisi&#243;n de enfermedades&#44; el deterioro funcional y la progresi&#243;n del da&#241;o articular radiogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Otra revisi&#243;n reciente de la literatura mostr&#243; que la mayor&#237;a de los pacientes con AR ten&#237;a una opini&#243;n positiva de la aplicaci&#243;n de TM en PROs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que PROs electr&#243;nicos podr&#237;an facilitar la investigaci&#243;n en epidemiolog&#237;a&#44; lo que ayudar&#237;a en el desarrollo de terapias futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 91&#37; de los reumat&#243;logos consideraron que el paciente con AR deber&#237;a hacer un an&#225;lisis previo a la teleconsulta&#46; Una idea semejante fue desarrollada por la Sociedad Brit&#225;nica de Reumatolog&#237;a tras la pandemia de COVID-19&#44; lanzando una plataforma online de cuestionarios PRO que se mostr&#243; eficaz para recopilar datos importantes antes de la teleconsulta &#40;en lugar de durante&#41;&#44; ayudar en el desarrollo de &#233;sta&#44; y ahorrar tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio Delphi tiene algunas limitaciones que deben considerarse para interpretar adecuadamente los resultados&#46; Es posible que la muestra de reumat&#243;logos seleccionados no represente completamente a la poblaci&#243;n m&#233;dica bajo investigaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; todos los participantes realizaban actividad asistencial &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os de experiencia&#41; tratando a pacientes con patolog&#237;as reum&#225;ticas&#44; y pr&#225;cticamente todos eran miembros de una o m&#225;s sociedades m&#233;dicas&#46; Asimismo&#44; los resultados deben interpretarse considerando el car&#225;cter observacional y exploratorio de todos los cuestionarios&#44; y que refleja las percepciones subjetivas de los participantes&#46; Otra posible limitaci&#243;n fue el uso de un cuestionario estructurado sin campos de texto libre donde se pudieran obtener conocimientos cualitativos de los participantes&#46; En este sentido&#44; se busc&#243; que todos los enunciados fueron claros y no admitieran interpretaciones&#46; Finalmente&#44; es posible que la experiencia reciente de la pandemia de COVID-19 haya influido en las opiniones de los participantes&#44; y no refleje su opini&#243;n de la TM en otra situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; estudios recientes han evaluado la TM en el tratamiento y manejo de pacientes con diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; enfermedades hematol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; o enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; entre otros muchos&#46; No obstante&#44; en el &#225;mbito de la reumatolog&#237;a se requieren m&#225;s investigaciones para comprender la efectividad de diferentes intervenciones de TM en el tratamiento de la AR y otras enfermedades reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se necesitan estudios para identificar los posibles factores limitantes en el acceso de los pacientes con AR a la prestaci&#243;n de TM&#46; Recientemente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">European Alliance of Associations for Rheumatology</span> &#40;EULAR&#41; public&#243; un manifiesto de 4 principios a tener en cuenta en la implementaci&#243;n de la TM en el &#225;mbito de la reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#58; 1&#44; el uso de la TM debe adaptarse a las necesidades y preferencias del paciente&#59; 2&#44; el equipo de atenci&#243;n m&#233;dica debe tener el equipo y la capacitaci&#243;n adecuados y tener habilidades de telecomunicaci&#243;n&#59; 3&#44; la TM se puede utilizar en la detecci&#243;n de enfermedades reum&#225;ticas y musculoesquel&#233;ticas como evaluaci&#243;n previa en el proceso de derivaci&#243;n&#44; para el control de enfermedades y la regulaci&#243;n de las dosis de medicamentos y en algunas intervenciones no farmacol&#243;gicas&#59; y 4&#44; a las personas con enfermedades reum&#225;ticas y m&#250;sculo-esquel&#233;ticas se les debe ofrecer capacitaci&#243;n en el uso de telesalud&#44; y las barreras deben resolverse siempre que sea posible&#46; El estudio Delphi descrito aqu&#237; incide en todos estos puntos para consensuar recomendaciones para la mejora de la TM en Espa&#241;a&#46; En conclusi&#243;n&#44; creemos que la TM puede ser una buena herramienta para el seguimiento de los pacientes con enfermedades reum&#225;ticas&#44; adem&#225;s de aliviar la carga asistencial presencial en reumatolog&#237;a&#46; Consideramos necesario que las sociedades cient&#237;ficas y los proveedores sanitarios coordinen iniciativas e intereses mediante grupos de trabajo sobre medicina telem&#225;tica que dise&#241;en plataformas interactivas seguras con los contenidos y soluciones a los problemas comentados en este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n ha sido financiada por Nordic Pharma&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jenaro Gra&#241;a&#44; Mar&#237;a Jos&#233; Moreno y Mar&#237;a del Carmen Carrasco han recibido honorarios por parte de Nordic Pharma relacionado con este proyecto&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los 3 ha recibido honorarios relacionados con el desarrollo del manuscrito&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contribuci&#243;n de los autores ha consistido en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaci&#243;n en la concepci&#243;n&#47;conceptualizaci&#243;n y el dise&#241;o del estudio&#44; o la adquisici&#243;n de datos&#44; o el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de los datos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaci&#243;n en el borrador del art&#237;culo o la revisi&#243;n cr&#237;tica del contenido intelectual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n definitiva de la versi&#243;n que se presenta&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existe un inter&#233;s creciente en el potencial de la telemedicina &#40;TM&#41; como un medio alternativo a la consulta f&#237;sica&#46; Aunque numerosos estudios prueban los beneficios de la TM en reumatolog&#237;a&#44; no existen recomendaciones sobre su implementaci&#243;n en Espa&#241;a&#46; El objetivo de este estudio fue analizar la aplicaci&#243;n de la TM en consultas de reumatolog&#237;a en Espa&#241;a&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio cualitativo&#44; transversal&#44; multic&#233;ntrico con metodolog&#237;a Delphi en 2 rondas de consultas&#46; Se dise&#241;&#243; un cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> estructurado que inclu&#237;a enunciados sobre teleconsulta&#44; teleconsulta de enfermer&#237;a&#44; teleasistencia&#44; telerrehabilitaci&#243;n&#44; telerradiolog&#237;a&#44; teleeducaci&#243;n sanitaria&#44; principales barreras&#44; ventajas e inconvenientes de la teleeducaci&#243;n sanitaria y TM en artritis reumatoide&#46; Los participantes fueron especialistas en reumatolog&#237;a que ejerc&#237;an su labor asistencial en Espa&#241;a&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los reumat&#243;logos participantes &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#41; ten&#237;an una edad media de 42&#44;4 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;0&#41; a&#241;os&#44; con 12&#44;6 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;4&#41; a&#241;os de experiencia&#46; Algunos de los aspectos de la TM que obtuvieron un mayor consenso fueron&#58; La TM es &#250;til para el seguimiento de algunos pacientes&#44; ayudar a determinar si es necesaria una consulta presencial&#44; o asistir a pacientes con artritis reumatoide si presentan baja actividad o en remisi&#243;n&#59; ciertos pacientes&#44; como aquellos en su primera consulta o aquellos que presentan barreras digitales o deterioro cognitivo&#44; deben ser atendidos presencialmente&#59; la TM presenta algunas barreras t&#233;cnicas y de acceso de los pacientes&#59; la TM puede ser &#250;til en enfermer&#237;a y en la formaci&#243;n m&#233;dica continuada&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La TM puede ser beneficiosa para el tratamiento y seguimiento de los pacientes con enfermedades reum&#225;ticas&#44; as&#237; como para aliviar la carga asistencial presencial en reumatolog&#237;a&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79 &#40;98&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>European Alliance of Associations for Rheumatology&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a Pedi&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;5&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>American College of Reumatology&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;57&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de Internet en el &#225;mbito laboral&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;33&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-25 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;36&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-50 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;20&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;10&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Considera Internet como fuente de informaci&#243;n &#250;til&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poco &#250;til&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bastante &#250;til&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;27&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy &#250;til&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#40;71&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de centro sanitario</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78 &#40;97&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Privado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;23&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reumat&#243;logos trabajando en el servicio&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medio en el que est&#225; ubicado el centro sanitario</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Semirrural &#40;5&#46;000-15&#46;000 habitantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urbano &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46;000 habitantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79 &#40;98&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de pacientes atendidos en &#250;ltima semana&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disponibilidad de enfermer&#237;a propia&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Beneficios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Barreras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguimiento de pacientesRealizaci&#243;n de consultas a distancia&#44; especialmente las de car&#225;cter burocr&#225;ticoDeterminaci&#243;n de necesidad de consulta presencialUso de escalas de calidad de vidaFacilita comunicaci&#243;n entre reumat&#243;logos y pacientes&#44; entre reumat&#243;logos&#44; y entre estos y otros especialistas o el laboratorioFacilita la labor de enfermer&#237;a en su labor de educaci&#243;n&#44; detecci&#243;n de efectos secundarios&#44; adherencia terap&#233;utica&#44; farmacovigilancia&#44; y reducci&#243;n de carga asistencialEnv&#237;o de im&#225;genes radiol&#243;gicas a centros especializadosAsistencia a <span class="elsevierStyleItalic">webinars</span> por facultativosAyuda a calcular posolog&#237;a de medicamentos y a buscar informaci&#243;n terap&#233;uticaElimina barreras geogr&#225;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Brecha digital en algunos pacientesDeterioro cognitivo o dificultades sensoriales en algunos pacientesRequiere la compra de nuevos equipos tecnol&#243;gicosRequiere implantaci&#243;n de sistemas de seguridad de datosRequiere mayor ancho de banda en InternetNecesidad de disponer de un sistema de identificaci&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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