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Vol. 11. Núm. 3.
Páginas 188-189 (Mayo - Junio 2015)
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Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.reuma.2014.10.005
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El mito de la distinción entre criterios de clasificación y criterios diagnósticos
The myth of the distinction between classification and diagnostic criteria
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Miguel Angel Belmonte-Serrano
Sección de Reumatología, Hospital General de Castellón, Castelló de la Plana, Castellón, España
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Tabla 1. Diferencias entre criterios de clasificación y criterios diagnósticos
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Sr. Editor:

Desde hace tiempo me sorprende cada vez más, la insistencia que se hace en cursos y conferencias para distinguir entre criterios de clasificación y de diagnóstico. La argumentación es que los criterios de clasificación se han hecho para seleccionar pacientes que van a ser incluidos en algún ensayo clínico y, por tanto, son criterios donde se busca la mayor certeza y homogeneidad de criterio a fin de obtener poblaciones estables y comparables de un estudio a otro. Los criterios diagnósticos, por otro lado, serían aquellos que permiten establecer un diagnóstico en pacientes individuales y de uso en la práctica clínica diaria1. En la tabla 1 se describen las características que los distinguen en la práctica. A continuación expondré los motivos por los que en mi opinión esta división en 2 tipos de criterios es falaz, y que la existencia de criterios distintos supone un mito, ya que en la práctica real todos utilizamos los criterios de clasificación como criterios diagnósticos.

Tabla 1.

Diferencias entre criterios de clasificación y criterios diagnósticos

  Criterios de clasificación  Proceso «Criterios» de diagnóstico 
Objetivo  Seleccionar apropiadamente pacientes para ensayos clínicos  Diagnosticar pacientes con una enfermedad determinada 
Número de ítems  Pocos, los imprescindibles para seleccionar bien a los candidatos para estudios clínicos  Todos los datos diagnósticos disponibles que permitan el diagnóstico del paciente 
Selección de ítems  Estudio estadístico/epidemiológico elaborado  A criterio del médico a cargo del paciente 
Énfasis  Especificidad (evitar falsos positivos)  Sensibilidad(evitar falsos negativos) 
Umbral de criterio  Fijo, bien establecido(cualitativo o ponderado)  Indeterminado/arbitrario 

En primer lugar, hay que constatar que el proceso de diagnóstico médico es en sí mismo un proceso de clasificación2, en el cual partimos de un conjunto de datos para realizar un constructo teórico al que damos un nombre de enfermedad, como artritis reumatoide (AR) o espondilitis anquilosante (EA). A lo largo de los tiempos los médicos hemos intentado realizar una clasificación nosológica de las enfermedades en base a sus diferencias en cuanto a signos clínicos, evolución y respuesta al tratamiento. Esta clasificación ha ido variando al disponer de más información o de mejores evidencias de las diferencias entre los constructos nosológicos. Véase el ejemplo paradigmático de la espondilitis anquilosante, inicialmente interpretada como una forma de artritis reumatoide, o bien de la hiperostosis anquilosante vertebral (HAV) que precisó de una batalla entre pater familiae de la reumatología internacional (Forestier vs. Schmörl, con Rotés Querol entre ambos) hasta que se reconoció como una entidad distinta de la EA. Así pues, las clasificaciones de enfermedades se modifican en el tiempo y, por tanto, no es extraño que sus criterios diagnósticos también. Como sistema de clasificación nosológica ampliamente aceptado tenemos la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) que ya va por la versión 103.

En cualquier caso, lo que se pretende durante el proceso diagnóstico es encajar los datos morbosos de un paciente (y al paciente en sí mismo, en consecuencia) dentro de una de las casillas disponibles de la clasificación diagnóstica. En otras palabras, al diagnosticar realizamos un proceso de clasificación. ¿Y en qué nos basamos para realizar dicho proceso diagnóstico/clasificatorio? En una serie de datos más o menos constantes y predictivos en el grupo de sujetos que presentan la enfermedad en cuestión. Por supuesto, esos datos coinciden en la mayoría de los casos con los utilizados en los llamados criterios de clasificación. Un punto relevante es que estos criterios son un subconjunto limitado de las manifestaciones que pueden presentarse en una enfermedad, ya que en los criterios de clasificación suelen eliminarse los elementos que son redundantes o que presentan colinealidad (correlación muy estrecha entre sí), así como las manifestaciones tardías o infrecuentes de enfermedad. Por tanto, el conjunto de datos utilizados para realizar un diagnóstico es mayor que el que se usa en los criterios de clasificación. Pero ello no quiere decir que los criterios de clasificación sean distintos que los llamados criterios diagnósticos. De hecho, no he encontrado en ninguna publicación una descripción formal diferencial de tales criterios, ya que siempre se describen tan solo los de clasificación.

Los criterios de clasificación, como todo en medicina, no son totalmente perfectos de modo que presentan una sensibilidad y especificidad determinada respecto del diagnóstico realizado por expertos, que habitualmente no es un patrón oro sino un consenso basado en su propia experiencia. Existe una cierta relación entre los criterios de clasificación y el estado real de enfermedad del paciente, cuyo diagnóstico está basado habitualmente en la experiencia de los clínicos expertos, pero NO en criterios diagnósticos formales, salvo que haya un patrón oro específico (biopsia o hallazgo patognomónico).

Lo que resulta claro es que en general los pacientes que cumplen criterios de clasificación pueden ser diagnosticados de esa enfermedad, de modo que frecuentemente dichos criterios son la base para confirmar el diagnóstico de sospecha. Lo contrario no siempre es cierto: algunos pacientes que no llegan a cumplir criterios pueden ser también diagnosticados usando datos adicionales a los incluidos en los criterios de clasificación.

Para resumir, el concepto de criterios diagnósticos es falaz porque, o bien se superponen con los criterios de clasificación, o bien no están formalmente definidos y simplemente se refieren al concepto de diagnóstico basado en la experiencia. En consecuencia, debería abandonarse la costumbre de comparar ambos tipos de criterios en publicaciones y en conferencias, porque se basa en un concepto equívoco e inapropiado. Los criterios de clasificación son también criterios diagnósticos, si bien hay que enfatizar que para alcanzar el diagnóstico clínico en determinados pacientes pueden utilizarse datos adicionales a los que se incluyen en los criterios de clasificación.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
M. Rudwaleit, W.J. Taylor.
Classification criteria for psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis.
Best Pract Res Clin Rheumatol, 24 (2010), pp. 589-604
[2]
Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Barcelona: Salvat Editores; 1982.
[3]
[consultado 15 Jun 2014]. Disponible en: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/M05-M14
Copyright © 2014. Elsevier España, S.L.U.. Todos los derechos reservados
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Reumatología Clínica

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