Hay una serie de pruebas que demuestra la presencia de un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca6 y la existencia de aterosclerosis subclínica7 en sujetos con AR; estas pruebas se enumerarán a continuación.

Un estudio realizado en sujetos con AR de larga evolución y que no presentaban factores de riesgo CV clásicos confirmó que los sujetos con AR tienen una mayor incidencia de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, además de una mayor frecuencia de desarrollo de hipertensión arterial pulmonar subclínica8. Estos hallazgos pueden explicar la mayor incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva que se observa en estos sujetos.

Diferentes pruebas útiles para detectar aterosclerosis subclínica han confirmado ser también válidas para corroborar la existencia de una aterogénesis acelerada en sujetos con AR7. Entre éstas, la valoración de la función endotelial mediante la ultrasonografía de la arteria braquial, un marcador predictivo de aterogénesis en fase precoz9, demostró la existencia de disfunción endotelial en sujetos con AR de larga evolución sin factores de riesgo CV clásicos10 y también la existencia de disfunción endotelial en sujetos jóvenes con AR de reciente comienzo11.

Otro marcador de aterogénesis no invasivo útil en la AR es la determinación del grosor del complejo íntima-media (GIM) de la arteria carótida mediante ultrasonografía de la arteria carótida común7. Este grupo demostró la presencia de un GIM carotídeo anormalmente alto en una serie de sujetos con AR de larga evolución que no tenían factores tradicionales de riesgo clásicos de aterogénesis ni historia de episodios CV comparados con una población control12. Además, se observó que en estos sujetos sin factores tradicionales de riesgo CV había una mayor incidencia de placas de ateroma en la zona de la carótida que se correlacionaba con una mayor duración de la enfermedad y con la presencia de manifestaciones extraarticulares de este proceso12. También se comprobó que valores persistentemente elevados de proteína C reactiva se asociaban a un mayor GIM carotídeo en sujetos con AR de larga evolución13. Finalmente, se estableció una relación pronóstica entre la presencia de aterosclerosis subclínica en la zona de la carótida, los episodios CV y la mortalidad a largo plazo en sujetos con AR. Así, se confirmó en un estudio de seguimiento de 5 años que la determinación del GIM carotídeo tiene un alto valor predictivo, ya que un GIM carotídeo superior a 0,90mm se asocia a un alto riesgo de episodios CV en el seguimiento de estos sujetos14.

Una vez que se establecen las pruebas de un mayor riesgo CV en la AR, el siguiente paso es establecer una estrategia terapéutica encaminada a la reducción del riesgo CV en sujetos con esta enfermedad.

En este sentido, se comprobó que el tratamiento activo de la enfermedad disminuye el riesgo de mortalidad CV3. Datos recientes confirmaron una reducción de la mortalidad en la AR por la disminución de la incidencia de infarto de miocardio como consecuencia de un tratamiento más intensivo de esta enfermedad reumática15.

Krause et al observaron que los sujetos con AR que experimentaban una buena respuesta clínica mediante el tratamiento de fondo con metotrexato (MTX) también tenían una menor mortalidad CV que aquellos que eran refractarios a este tratamiento16. Choi et al demostraron que, a pesar de tener peores factores pronósticos de mortalidad, los sujetos tratados con MTX no presentaban en el seguimiento una mayor tasa de episodios CV17. Aunque el MTX incrementa los valores de homocisteína, su efecto beneficioso sobre la actividad de la enfermedad y especialmente sus propiedades antiinflamatorias explicarían la reducción de la aterogénesis acelerada y, en consecuencia, de la mortalidad CV durante la AR.

Estudios poblacionales recientes han demostrado que el empleo de tratamientos biológicos en sujetos con AR refractaria a tratamiento convencional reduce la mortalidad global y, en particular, la mortalidad CV en estos sujetos18. Los tratamientos biológicos con bloqueadores del TNF (tumor necrosis factor ‘factor de necrosis tumoral’) mejoran la función endotelial en sujetos con AR refractarios a MTX19–21. Igualmente, se ha comprobado que el empleo de rituximab en sujetos refractarios a bloqueadores del TNF es capaz de producir una mejoría rápida y persistente de la función endotelial22. Puesto que la disfunción endotelial es un mecanismo clave en el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica, la mejoría de la disfunción endotelial con estos fármacos puede ser en el futuro una diana terapéutica en sujetos con AR grave. Por otro lado, aunque un primer estudio no demostró regresión de la aterosclerosis subclínica en la zona de la carótida con el empleo de bloqueadores del TNF en una serie de sujetos con AR grave y de larga evolución en un seguimiento de 3 años23, otro estudio posterior describió un efecto beneficioso de estos fármacos, que reducen de forma significativa el GIM carotídeo en sujetos con AR24.

El control estricto de los factores de riesgo CV clásicos es de importancia primordial en los sujetos con AR para la reducción del riesgo CV global asociado a esta enfermedad. En este sentido, el control del perfil lipídico, que frecuentemente está alterado como consecuencia de la inflamación crónica asociada a este proceso3, es un punto clave para considerar en el tratamiento terapéutico de la AR. En un ensayo clínico a largo plazo, el tratamiento con estatinas demostró una reducción de los parámetros clínicos y biológicos de inflamación en sujetos con AR de larga evolución25. Además, el uso de estatinas se ha relacionado con una mejoría de la disfunción endotelial en sujetos con AR26.

Puesto que la AR hoy en día se considera claramente como un factor de riesgo CV independiente, por sí misma, es obligatorio el análisis individual del riesgo CV global en los sujetos durante el curso de esta enfermedad.

La utilización de las tablas de la guía SCORE de riesgo CV adaptadas para cada grupo poblacional junto con la valoración clínica de la gravedad de la enfermedad son 2 puntos clave sobre la base de las pruebas para el tratamiento del riesgo CV en la AR. Sin embargo, no hay en este momento una recomendación unánime basada en guías de práctica clínica para el abordaje de este aspecto clínico clave en el tratamiento de estos sujetos. En España, el inicio del tratamiento con estatinas o antihipertensivos debería llevarse a cabo de acuerdo con las guías españolas de riesgo CV adaptadas a la población del sur de Europa según la guía SCORE y que permite estimar el riesgo de mortalidad CV a 10 años en función del sexo, la edad, los valores de presión arterial sistólica, el hábito tabáquico y las cifras de colesterol total27.

Es importante considerar que un estudio reciente ha demostrado que la magnitud del riesgo CV en la AR es similar a la observada en sujetos con diabetes de tipo 228. Por esto, para establecer el riesgo CV de los sujetos con AR en su justa medida es importante identificar factores inherentes a esta enfermedad inflamatoria crónica que se han visto relacionados con el desarrollo de aterogénesis acelerada y de episodios CV. En este sentido, se observó que sujetos factor reumatoide positivo o que presentan anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP) positivos tienen una enfermedad más grave y un peor pronóstico CV29. Por otro lado, se observó una asociación frecuente entre anticuerpos anti-CCP y alelos HLA-DRB1*04 asociados a mayor riesgo CV30. Por esto, las pruebas de asociación de los alelos HLA-DRB1*0401 y HLA-DRB1*0404 al desarrollo de disfunción endotelial10 y con un mayor riesgo de episodios CV5 enfatizan la importancia pronóstica de la positividad de los anticuerpos anti-CCP. Por último, la duración de la AR y la presencia de una enfermedad clínica más grave (aquellos sujetos con manifestaciones extraarticulares) son otros marcadores pronósticos de enfermedad CV en la AR12,13. Por este motivo y de acuerdo con el consenso «EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics», es recomendable multiplicar el riesgo CV estimado según las tablas SCORE en 1,5 puntos si algunos de los siguientes criterios clínicos están presentes: duración de la AR superior a 10 años, factor reumatoide o anticuerpos anti-CCP positivos o presencia de manifestaciones extraarticulares31.

Los clínicos que valoran al sujeto con AR deben establecer como primera medida una estrategia de prevención primaria CV inicialmente basada en recomendaciones generales de hábitos de vida: realización de actividad física moderada regular, dieta «cardiosaludable», control del peso y de la presión arterial así como la supresión del tabaco. Además, en función de las guías SCORE adaptadas a la población del sur de Europa para sujetos con AR, se debe iniciar un tratamiento con estatinas o con medicación antihipertensiva en aquellos sujetos con riesgo CV SCORE superior al 10%.