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y la combinaci&#243;n de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;PET-TAC&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este articulo se describen 2 casos en los cuales el uso de PET-TAC fue definitivo para el diagn&#243;stico&#44; y a continuaci&#243;n&#44; analizamos otras t&#233;cnicas de imagen&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 43 a&#241;os con antecedentes de sinusitis cr&#243;nica&#44; &#250;lceras corneales y blefaritis de repetici&#243;n&#44; en tratamiento con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al d&#237;a tras haber sido estudiada en la unidad de enfermedades infecciosas por febr&#237;cula vespertina persistente de 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; donde se descart&#243; origen microbiol&#243;gico&#46; Pasadas unas semanas de mejor&#237;a cl&#237;nica ingresa en reumatolog&#237;a por fiebre de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de 15 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; que ced&#237;a con antipir&#233;ticos&#44; cifras de tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; de 100&#47;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y parestesias en pie izquierdo&#44; por lo que se realiz&#243; un estudio neurofisiol&#243;gico que demostr&#243; un patr&#243;n electroneurogr&#225;fico de bloqueo de la conducci&#243;n a nivel distal del tibial posterior izquierdo&#44; compatible con la vasculitis del sistema nervioso perif&#233;rico&#46; En la anal&#237;tica destacaba una discreta leucocitosis con m&#237;nima desviaci&#243;n a la izquierda&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; de 97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;valores normales hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; de 1&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;normal hasta 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; siendo el estudio de autoanticuerpos -incluyendo los anticitoplasma &#40;ANCAS&#41;-&#44; negativo&#46; Se realiz&#243; estudio de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo que mostr&#243; pleocitosis leve constituida por linfocitos&#46; La primera sospecha cl&#237;nica fue de poliarteritis nodosa &#40;PAN&#41;&#44; por lo que se decidi&#243; realizar una biopsia muscular y del nervio sural que result&#243; inespec&#237;fica&#46; Por su antecedente de sinusitis se pens&#243; en una poliangitis con granulomatosis o granulomatosis de Wegener &#40;GW&#41;&#44; por lo que se solicit&#243; una biopsia de mucosa afectada que la descart&#243;&#46; En todo momento los pulsos perif&#233;ricos permanecieron presentes y sim&#233;tricos&#44; sin diferencias significativas de la TA entre ambos brazos&#44; no se detectaron soplos a la auscultaci&#243;n de aorta ni subclavias y la paciente no refer&#237;a cl&#237;nica de fatiga o malestar muscular con los movimientos que sugiriese claudicaci&#243;n&#46; A los 10 d&#237;as de ingreso comienza con cefalea occipital y frontal con fotofobia resistente a tratamiento analg&#233;sico y crisis hipertensivas &#40;160&#47;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; que ced&#237;an con la administraci&#243;n de IECA&#46; Manteniendo nuestra sospecha cl&#237;nica de vasculitis realizamos una angiorresonancia magn&#233;tica &#40;ARM&#41; de aorta &#40;Ao&#41; &#8722;que no mostr&#243; alteraciones&#8722;&#44; una RMN cerebral donde se comprob&#243; la existencia de paquimeningitis y un TAC toracoabdominal que mostr&#243; un peque&#241;o aneurisma infrarrenal de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46; Por &#250;ltimo&#44; se realiz&#243; un PET-TAC que mostr&#243; lesiones hipermetab&#243;licas en cono y bifurcaci&#243;n pulmonar&#44; as&#237; como en la pared de la Ao abdominal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que junto con el sexo&#44; la edad&#44; la afectaci&#243;n de vasos de gran tama&#241;o &#40;Ao y pulmonar&#41;&#44; la presencia de aneurismas&#44; la negatividad de los ANCAS y la exclusi&#243;n mediante biopsia de PAN y GW&#44; hacen muy probable el diagn&#243;stico de enfermedad de Takayasu &#40;ET&#41; ante la dificultad de realizar biopsia de la zona afectada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 74 a&#241;os con dolor y debilidad en cintura escapular y pelviana&#44; con rigidez matutina de m&#225;s de una hora de duraci&#243;n y elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#46; Ante la sospecha de polimialgia reum&#225;tica &#40;PR&#41; se administraron glucocorticoides a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona con mejor&#237;a inicial&#44; pero con r&#225;pida recurrencia de los s&#237;ntomas y con deterioro anal&#237;tico en el que destacaba una hemoglobina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; PCR de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y VSG de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la primera hora&#46; La paciente no refer&#237;a cl&#237;nica local craneal como cefalea&#44; claudicaci&#243;n mandibular o dolor a la palpaci&#243;n de la arteria temporal y los pulsos perif&#233;ricos eran normales&#46; Ante la sospecha de neoplasia se realiz&#243; anal&#237;tica con marcadores tumorales&#44; TAC toracoabdominal&#44; gastroscopia y colonoscopia&#44; todo ello con resultados normales&#44; se complet&#243; el estudio&#44; finalmente&#44; con la realizaci&#243;n de un PET-TAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que inform&#243; de proceso vascul&#237;tico en Ao&#44; tronco braquiocef&#225;lico&#44; car&#243;tidas y subclavia&#46; Ante la firme sospecha de ACG se realiz&#243; biopsia de arteria temporal no guiada por ecograf&#237;a&#44; que confirm&#243; el diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACG es una panarteritis granulomatosa que afecta a las arterias de mediano y gran calibre&#44; con predilecci&#243;n por las ramas craneales de las arterias que se originan en el cayado a&#243;rtico&#44; aunque en aproximadamente un 15&#37; puede afectar a toda la Ao y a sus ramas principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su etiolog&#237;a sigue siendo desconocida&#46; Su diagn&#243;stico es hist&#243;logo encontrando una inflamaci&#243;n granulomatosa en la cual las c&#233;lulas gigantes se localizan entre la &#237;ntima y la media&#46; Las lesiones son focales y con la evoluci&#243;n la inflamaci&#243;n da lugar a un engrosamiento parietal y fibrosis con posterior estenosis y aparici&#243;n de manifestaciones isqu&#233;micas&#46; Entre los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes encontramos la cefalea&#44; malestar general&#44; fiebre y mialgias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AT es una VGV que afecta principalmente a la Ao y a sus ramas principales como son las arterias coronarias o las pulmonares&#46; Predomina en mujeres j&#243;venes&#46; Cl&#237;nicamente presenta una fase precoz donde los s&#237;ntomas son muy inespec&#237;ficos -como fiebre- y en su fase tard&#237;a aparecen s&#237;ntomas relacionados con eventos isqu&#233;micos tales como la claudicaci&#243;n de brazos&#44; la disminuci&#243;n de pulsos o hipertensi&#243;n arterial&#46; La histolog&#237;a es compartida con la ACG&#44; habiendo autores que sostienen que puede tratarse de la misma enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1990 el <span class="elsevierStyleItalic">American Collage of Reumatology</span> establece una serie de criterios cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos de clasificaci&#243;n de AGV&#44; con una sensibilidad del 93&#44;5&#37; y una especificidad del 90&#44;5&#37; en el caso de la ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y del 91&#44;2 y del 97&#44;8&#37; respectivamente en la AT&#44; en aquellos pacientes con biopsia positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos criterios se siguen aplicando hoy en d&#237;a&#44; si bien&#44; aproximadamente entre el 40 y el 70&#37; de estas vasculitis no cumplen ninguno de estos criterios de clasificaci&#243;n y aparecen con una cl&#237;nica inespec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor de confusi&#243;n son los marcadores de actividad de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; un 70&#37; de los pacientes con enfermedad activa presentan niveles elevados de VSG&#44; mientras que en el resto pueden permanecer normales&#44; como luego se ha podido poner de manifiesto mediante t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de la arteria temporal&#44; en el caso de la ACG&#44; se ha planteado como la t&#233;cnica diagn&#243;stica de elecci&#243;n&#44; siendo esta inaccesible en el caso de la arteritis de Takayasu debido a la localizaci&#243;n de las arterias afectadas mayoritariamente&#44; plante&#225;ndose cl&#225;sicamente la arteriograf&#237;a c&#243;mo el est&#225;ndar de oro diagn&#243;stico&#46; Esta es la t&#233;cnica de mayor fiabilidad para evaluar la afecci&#243;n estenosante vascular&#44; aneurismas y el estado de la circulaci&#243;n colateral pudiendo realizarse un tratamiento endovascular al mismo tiempo&#44; aunque plantea el serio inconveniente del diagn&#243;stico en fases tard&#237;as de la enfermedad&#44; cuando ya se han desarrollado las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han investigado otras t&#233;cnicas de imagen que nos permitan identificar y valorar la pared arterial&#44; entre las que destaca la ecograf&#237;a Doppler de la arteria temporal&#46; Se ha descrito la presencia de un halo hipoecoico alrededor de la luz arterial de la temporal inflamada&#44; y desde entonces&#44; se han realizado diversos estudios que han corroborado su existencia&#44; consider&#225;ndolo espec&#237;fico de la ACG y sugiriendo que la pr&#225;ctica de una ecograf&#237;a Doppler color mejorar&#237;a el rendimiento diagn&#243;stico de la biopsia arterial&#44; e incluso podr&#237;a evitar su pr&#225;ctica&#46; Su uso es controvertido&#44; ya que es una t&#233;cnica que depende de la experiencia del explorador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TAC permite estudiar gran extensi&#243;n corporal en un corto periodo de tiempo&#44; realiza una buena valoraci&#243;n de la pared y de la luz de los vasos&#44; y es una buena t&#233;cnica para detectar los aneurismas&#44; si bien no detecta inflamaci&#243;n en la fase precoz de las vasculitis&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMN hoy en d&#237;a es la t&#233;cnica que mayor resoluci&#243;n ofrece&#46; En el caso de la inflamaci&#243;n de la pared vascular se detecta una captaci&#243;n an&#243;mala en secuencias obtenidas tras administrar gadolinio tanto en T1 como en secuencias de realce tard&#237;o&#46; Es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para estudiar la Ao&#44; y en menor medida&#44; sus grandes ramas permiti&#233;ndonos valorar la morfolog&#237;a y la inflamaci&#243;n de las mismas&#46; Su principal inconveniente es que se requieren tiempos de exploraci&#243;n largos para territorios vasculares peque&#241;os y la utilizaci&#243;n de contraste con gadolinio para obtener mayor resoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; se basa en la distribuci&#243;n de un an&#225;logo de la glucosa&#44; la desoxiglucosa marcada con un radiof&#225;rmaco emisor de positrones &#8722;18-fl&#250;or&#8722;&#44; que se administra por v&#237;a intravenosa y se distribuye por los &#243;rganos siguiendo la v&#237;a metab&#243;lica de la captaci&#243;n de la glucosa&#46; Solo el PET no nos da una buena resoluci&#243;n espacial&#44; por lo que para solventar esta limitaci&#243;n&#44; se complementa con un TAC&#44; y superponiendo ambas im&#225;genes obtenemos la combinaci&#243;n de la localizaci&#243;n anat&#243;mica precisa con el estado funcional de las lesiones metab&#243;licamente activas en una sola imagen&#44; denomin&#225;ndose esta prueba PET-TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La glucosa no solo se almacena en los vasos vascul&#237;ticos si no que tambi&#233;n es captada por las placas ateromat&#243;sicas&#44; donde existe inflamaci&#243;n&#44; lo cual resta especificidad a la prueba&#44; si bien&#44; en la Ao tor&#225;cica la intensidad y el patr&#243;n de la captaci&#243;n hace posible su diferenciaci&#243;n&#44; utilizando la escala visual de Meller &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; que compara la captaci&#243;n vascular de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG con la acumulaci&#243;n de la misma en el h&#237;gado&#44; demostr&#225;ndose posteriormente su validez para evaluar el grado de inflamaci&#243;n y la actividad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; varios estudios demuestran que el PET-TAC es eficaz en la detecci&#243;n de vasculitis de grandes vasos y en la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; obteniendo una sensibilidad que var&#237;a entre el 77-100&#37; y una especificidad del 89-100&#37;&#44; lo que la convierte en una importante ayuda en el diagn&#243;stico de pacientes con fiebre de origen desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AT y la ACG son VGV cuyo diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n es histopatol&#243;gico&#46; En el caso de la AT debido a la localizaci&#243;n de las arterias implicadas&#44; la biopsia arterial no suele ser una opci&#243;n&#44; y en el caso de la ACG la biopsia&#44; en ocasiones&#44; no ofrece una alta rentabilidad diagn&#243;stica debido a la afectaci&#243;n parchada de los vasos o al uso de glucocorticoides previos a la realizaci&#243;n de la misma&#46; En ambos casos las t&#233;cnicas de imagen nos pueden resultar altamente rentables para el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os el PET-TAC est&#225; adquiriendo cada vez m&#225;s importancia como t&#233;cnica diagn&#243;stica&#44; por ser no invasiva con una sensibilidad superior a la angio-RMN&#46; Permite detectar m&#225;s regiones afectadas que la RM y de una manera m&#225;s precoz&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo&#44; la principal indicaci&#243;n del PET-TAC&#44; en este momento&#44; en el diagn&#243;stico inicial de la arteritis de grandes vasos&#44; ser&#237;a la confirmaci&#243;n de afecci&#243;n inflamatoria vascular cuando la presentaci&#243;n cl&#237;nica o los hallazgos de otras t&#233;cnicas de imagen ofrezcan informaci&#243;n inespec&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Captaci&#243;n del h&#237;gado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Captaci&#243;n de los tejidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Menor captaci&#243;n que el h&#237;gado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Caso clínico
Diagnóstico precoz de las vasculitis de grandes vasos. Utilidad de la tomografía por emisión de positrones con la tomografía axial computarizada
Early diagnosis of large vassel vasculitis. Usefulness of positron emission tomography with computed tomography
María del Carmen Pacheco Castellanos, Mauricio Mínguez Vega
Autor para correspondencia
minguez_mau@gva.es

Autor para correspondencia.
, Antonio Martínez Caballero, María Pilar Bernabeu Gonzálvez
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario San Juan, Alicante, España
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y la combinaci&#243;n de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;PET-TAC&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este articulo se describen 2 casos en los cuales el uso de PET-TAC fue definitivo para el diagn&#243;stico&#44; y a continuaci&#243;n&#44; analizamos otras t&#233;cnicas de imagen&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 43 a&#241;os con antecedentes de sinusitis cr&#243;nica&#44; &#250;lceras corneales y blefaritis de repetici&#243;n&#44; en tratamiento con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al d&#237;a tras haber sido estudiada en la unidad de enfermedades infecciosas por febr&#237;cula vespertina persistente de 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; donde se descart&#243; origen microbiol&#243;gico&#46; Pasadas unas semanas de mejor&#237;a cl&#237;nica ingresa en reumatolog&#237;a por fiebre de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de 15 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; que ced&#237;a con antipir&#233;ticos&#44; cifras de tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; de 100&#47;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y parestesias en pie izquierdo&#44; por lo que se realiz&#243; un estudio neurofisiol&#243;gico que demostr&#243; un patr&#243;n electroneurogr&#225;fico de bloqueo de la conducci&#243;n a nivel distal del tibial posterior izquierdo&#44; compatible con la vasculitis del sistema nervioso perif&#233;rico&#46; En la anal&#237;tica destacaba una discreta leucocitosis con m&#237;nima desviaci&#243;n a la izquierda&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; de 97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;valores normales hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; 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A los 10 d&#237;as de ingreso comienza con cefalea occipital y frontal con fotofobia resistente a tratamiento analg&#233;sico y crisis hipertensivas &#40;160&#47;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; que ced&#237;an con la administraci&#243;n de IECA&#46; Manteniendo nuestra sospecha cl&#237;nica de vasculitis realizamos una angiorresonancia magn&#233;tica &#40;ARM&#41; de aorta &#40;Ao&#41; &#8722;que no mostr&#243; alteraciones&#8722;&#44; una RMN cerebral donde se comprob&#243; la existencia de paquimeningitis y un TAC toracoabdominal que mostr&#243; un peque&#241;o aneurisma infrarrenal de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46; Por &#250;ltimo&#44; se realiz&#243; un PET-TAC que mostr&#243; lesiones hipermetab&#243;licas en cono y bifurcaci&#243;n pulmonar&#44; as&#237; como en la pared de la Ao abdominal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que junto con el sexo&#44; la edad&#44; la afectaci&#243;n de vasos de gran tama&#241;o &#40;Ao y pulmonar&#41;&#44; la presencia de aneurismas&#44; la negatividad de los ANCAS y la exclusi&#243;n mediante biopsia de PAN y GW&#44; hacen muy probable el diagn&#243;stico de enfermedad de Takayasu &#40;ET&#41; ante la dificultad de realizar biopsia de la zona afectada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 74 a&#241;os con dolor y debilidad en cintura escapular y pelviana&#44; con rigidez matutina de m&#225;s de una hora de duraci&#243;n y elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#46; Ante la sospecha de polimialgia reum&#225;tica &#40;PR&#41; se administraron glucocorticoides a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona con mejor&#237;a inicial&#44; pero con r&#225;pida recurrencia de los s&#237;ntomas y con deterioro anal&#237;tico en el que destacaba una hemoglobina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; PCR de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y VSG de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la primera hora&#46; La paciente no refer&#237;a cl&#237;nica local craneal como cefalea&#44; claudicaci&#243;n mandibular o dolor a la palpaci&#243;n de la arteria temporal y los pulsos perif&#233;ricos eran normales&#46; Ante la sospecha de neoplasia se realiz&#243; anal&#237;tica con marcadores tumorales&#44; TAC toracoabdominal&#44; gastroscopia y colonoscopia&#44; todo ello con resultados normales&#44; se complet&#243; el estudio&#44; finalmente&#44; con la realizaci&#243;n de un PET-TAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que inform&#243; de proceso vascul&#237;tico en Ao&#44; tronco braquiocef&#225;lico&#44; car&#243;tidas y subclavia&#46; Ante la firme sospecha de ACG se realiz&#243; biopsia de arteria temporal no guiada por ecograf&#237;a&#44; que confirm&#243; el diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACG es una panarteritis granulomatosa que afecta a las arterias de mediano y gran calibre&#44; con predilecci&#243;n por las ramas craneales de las arterias que se originan en el cayado a&#243;rtico&#44; aunque en aproximadamente un 15&#37; puede afectar a toda la Ao y a sus ramas principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su etiolog&#237;a sigue siendo desconocida&#46; Su diagn&#243;stico es hist&#243;logo encontrando una inflamaci&#243;n granulomatosa en la cual las c&#233;lulas gigantes se localizan entre la &#237;ntima y la media&#46; Las lesiones son focales y con la evoluci&#243;n la inflamaci&#243;n da lugar a un engrosamiento parietal y fibrosis con posterior estenosis y aparici&#243;n de manifestaciones isqu&#233;micas&#46; Entre los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes encontramos la cefalea&#44; malestar general&#44; fiebre y mialgias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AT es una VGV que afecta principalmente a la Ao y a sus ramas principales como son las arterias coronarias o las pulmonares&#46; Predomina en mujeres j&#243;venes&#46; Cl&#237;nicamente presenta una fase precoz donde los s&#237;ntomas son muy inespec&#237;ficos -como fiebre- y en su fase tard&#237;a aparecen s&#237;ntomas relacionados con eventos isqu&#233;micos tales como la claudicaci&#243;n de brazos&#44; la disminuci&#243;n de pulsos o hipertensi&#243;n arterial&#46; La histolog&#237;a es compartida con la ACG&#44; habiendo autores que sostienen que puede tratarse de la misma enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1990 el <span class="elsevierStyleItalic">American Collage of Reumatology</span> establece una serie de criterios cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos de clasificaci&#243;n de AGV&#44; con una sensibilidad del 93&#44;5&#37; y una especificidad del 90&#44;5&#37; en el caso de la ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y del 91&#44;2 y del 97&#44;8&#37; respectivamente en la AT&#44; en aquellos pacientes con biopsia positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos criterios se siguen aplicando hoy en d&#237;a&#44; si bien&#44; aproximadamente entre el 40 y el 70&#37; de estas vasculitis no cumplen ninguno de estos criterios de clasificaci&#243;n y aparecen con una cl&#237;nica inespec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor de confusi&#243;n son los marcadores de actividad de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; un 70&#37; de los pacientes con enfermedad activa presentan niveles elevados de VSG&#44; mientras que en el resto pueden permanecer normales&#44; como luego se ha podido poner de manifiesto mediante t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de la arteria temporal&#44; en el caso de la ACG&#44; se ha planteado como la t&#233;cnica diagn&#243;stica de elecci&#243;n&#44; siendo esta inaccesible en el caso de la arteritis de Takayasu debido a la localizaci&#243;n de las arterias afectadas mayoritariamente&#44; plante&#225;ndose cl&#225;sicamente la arteriograf&#237;a c&#243;mo el est&#225;ndar de oro diagn&#243;stico&#46; Esta es la t&#233;cnica de mayor fiabilidad para evaluar la afecci&#243;n estenosante vascular&#44; aneurismas y el estado de la circulaci&#243;n colateral pudiendo realizarse un tratamiento endovascular al mismo tiempo&#44; aunque plantea el serio inconveniente del diagn&#243;stico en fases tard&#237;as de la enfermedad&#44; cuando ya se han desarrollado las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han investigado otras t&#233;cnicas de imagen que nos permitan identificar y valorar la pared arterial&#44; entre las que destaca la ecograf&#237;a Doppler de la arteria temporal&#46; Se ha descrito la presencia de un halo hipoecoico alrededor de la luz arterial de la temporal inflamada&#44; y desde entonces&#44; se han realizado diversos estudios que han corroborado su existencia&#44; consider&#225;ndolo espec&#237;fico de la ACG y sugiriendo que la pr&#225;ctica de una ecograf&#237;a Doppler color mejorar&#237;a el rendimiento diagn&#243;stico de la biopsia arterial&#44; e incluso podr&#237;a evitar su pr&#225;ctica&#46; Su uso es controvertido&#44; ya que es una t&#233;cnica que depende de la experiencia del explorador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TAC permite estudiar gran extensi&#243;n corporal en un corto periodo de tiempo&#44; realiza una buena valoraci&#243;n de la pared y de la luz de los vasos&#44; y es una buena t&#233;cnica para detectar los aneurismas&#44; si bien no detecta inflamaci&#243;n en la fase precoz de las vasculitis&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMN hoy en d&#237;a es la t&#233;cnica que mayor resoluci&#243;n ofrece&#46; En el caso de la inflamaci&#243;n de la pared vascular se detecta una captaci&#243;n an&#243;mala en secuencias obtenidas tras administrar gadolinio tanto en T1 como en secuencias de realce tard&#237;o&#46; Es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para estudiar la Ao&#44; y en menor medida&#44; sus grandes ramas permiti&#233;ndonos valorar la morfolog&#237;a y la inflamaci&#243;n de las mismas&#46; Su principal inconveniente es que se requieren tiempos de exploraci&#243;n largos para territorios vasculares peque&#241;os y la utilizaci&#243;n de contraste con gadolinio para obtener mayor resoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; se basa en la distribuci&#243;n de un an&#225;logo de la glucosa&#44; la desoxiglucosa marcada con un radiof&#225;rmaco emisor de positrones &#8722;18-fl&#250;or&#8722;&#44; que se administra por v&#237;a intravenosa y se distribuye por los &#243;rganos siguiendo la v&#237;a metab&#243;lica de la captaci&#243;n de la glucosa&#46; Solo el PET no nos da una buena resoluci&#243;n espacial&#44; por lo que para solventar esta limitaci&#243;n&#44; se complementa con un TAC&#44; y superponiendo ambas im&#225;genes obtenemos la combinaci&#243;n de la localizaci&#243;n anat&#243;mica precisa con el estado funcional de las lesiones metab&#243;licamente activas en una sola imagen&#44; denomin&#225;ndose esta prueba PET-TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La glucosa no solo se almacena en los vasos vascul&#237;ticos si no que tambi&#233;n es captada por las placas ateromat&#243;sicas&#44; donde existe inflamaci&#243;n&#44; lo cual resta especificidad a la prueba&#44; si bien&#44; en la Ao tor&#225;cica la intensidad y el patr&#243;n de la captaci&#243;n hace posible su diferenciaci&#243;n&#44; utilizando la escala visual de Meller &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; que compara la captaci&#243;n vascular de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG con la acumulaci&#243;n de la misma en el h&#237;gado&#44; demostr&#225;ndose posteriormente su validez para evaluar el grado de inflamaci&#243;n y la actividad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; varios estudios demuestran que el PET-TAC es eficaz en la detecci&#243;n de vasculitis de grandes vasos y en la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; obteniendo una sensibilidad que var&#237;a entre el 77-100&#37; y una especificidad del 89-100&#37;&#44; lo que la convierte en una importante ayuda en el diagn&#243;stico de pacientes con fiebre de origen desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AT y la ACG son VGV cuyo diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n es histopatol&#243;gico&#46; En el caso de la AT debido a la localizaci&#243;n de las arterias implicadas&#44; la biopsia arterial no suele ser una opci&#243;n&#44; y en el caso de la ACG la biopsia&#44; en ocasiones&#44; no ofrece una alta rentabilidad diagn&#243;stica debido a la afectaci&#243;n parchada de los vasos o al uso de glucocorticoides previos a la realizaci&#243;n de la misma&#46; En ambos casos las t&#233;cnicas de imagen nos pueden resultar altamente rentables para el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os el PET-TAC est&#225; adquiriendo cada vez m&#225;s importancia como t&#233;cnica diagn&#243;stica&#44; por ser no invasiva con una sensibilidad superior a la angio-RMN&#46; Permite detectar m&#225;s regiones afectadas que la RM y de una manera m&#225;s precoz&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo&#44; la principal indicaci&#243;n del PET-TAC&#44; en este momento&#44; en el diagn&#243;stico inicial de la arteritis de grandes vasos&#44; ser&#237;a la confirmaci&#243;n de afecci&#243;n inflamatoria vascular cuando la presentaci&#243;n cl&#237;nica o los hallazgos de otras t&#233;cnicas de imagen ofrezcan informaci&#243;n inespec&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Captaci&#243;n del h&#237;gado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Captaci&#243;n de los tejidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menor captaci&#243;n que el h&#237;gado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Igual captaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 27 18 45
2024 Octubre 363 61 424
2024 Septiembre 456 50 506
2024 Agosto 434 73 507
2024 Julio 494 62 556
2024 Junio 400 69 469
2024 Mayo 416 62 478
2024 Abril 352 52 404
2024 Marzo 394 43 437
2024 Febrero 317 38 355
2024 Enero 445 55 500
2023 Diciembre 330 54 384
2023 Noviembre 438 49 487
2023 Octubre 355 48 403
2023 Septiembre 323 55 378
2023 Agosto 329 36 365
2023 Julio 365 38 403
2023 Junio 377 48 425
2023 Mayo 426 46 472
2023 Abril 283 34 317
2023 Marzo 483 60 543
2023 Febrero 336 51 387
2023 Enero 310 43 353
2022 Diciembre 675 65 740
2022 Noviembre 503 80 583
2022 Octubre 408 54 462
2022 Septiembre 457 70 527
2022 Agosto 405 94 499
2022 Julio 389 84 473
2022 Junio 418 72 490
2022 Mayo 496 101 597
2022 Abril 368 76 444
2022 Marzo 356 98 454
2022 Febrero 414 70 484
2022 Enero 385 82 467
2021 Diciembre 330 89 419
2021 Noviembre 369 65 434
2021 Octubre 484 117 601
2021 Septiembre 359 71 430
2021 Agosto 366 83 449
2021 Julio 362 52 414
2021 Junio 452 79 531
2021 Mayo 443 101 544
2021 Abril 838 121 959
2021 Marzo 498 116 614
2021 Febrero 359 37 396
2021 Enero 321 35 356
2020 Diciembre 312 46 358
2020 Noviembre 411 43 454
2020 Octubre 304 37 341
2020 Septiembre 524 49 573
2020 Agosto 290 48 338
2020 Julio 380 45 425
2020 Junio 327 43 370
2020 Mayo 343 39 382
2020 Abril 214 48 262
2020 Marzo 262 38 300
2020 Febrero 326 53 379
2020 Enero 283 58 341
2019 Diciembre 261 46 307
2019 Noviembre 354 32 386
2019 Octubre 408 62 470
2019 Septiembre 374 68 442
2019 Agosto 310 59 369
2019 Julio 374 81 455
2019 Junio 414 96 510
2019 Mayo 545 196 741
2019 Abril 327 119 446
2019 Marzo 306 82 388
2019 Febrero 298 59 357
2019 Enero 243 92 335
2018 Diciembre 366 76 442
2018 Noviembre 346 18 364
2018 Octubre 374 11 385
2018 Septiembre 377 21 398
2018 Agosto 373 33 406
2018 Julio 177 12 189
2018 Mayo 30 3 33
2018 Abril 336 18 354
2018 Marzo 288 20 308
2018 Febrero 255 25 280
2018 Enero 259 31 290
2017 Diciembre 244 34 278
2017 Noviembre 338 59 397
2017 Octubre 321 41 362
2017 Septiembre 296 43 339
2017 Agosto 280 44 324
2017 Julio 279 54 333
2017 Junio 264 60 324
2017 Mayo 349 78 427
2017 Abril 239 64 303
2017 Marzo 273 72 345
2017 Febrero 216 60 276
2017 Enero 305 43 348
2016 Diciembre 238 42 280
2016 Noviembre 336 61 397
2016 Octubre 383 106 489
2016 Septiembre 447 63 510
2016 Agosto 368 59 427
2016 Julio 234 76 310
2016 Febrero 2 0 2
2016 Enero 2 41 43
2015 Diciembre 3 0 3
2015 Noviembre 1 0 1
2015 Octubre 0 31 31
2015 Septiembre 0 21 21
2015 Agosto 7 24 31
2015 Julio 122 19 141
2015 Junio 173 44 217
2015 Mayo 251 80 331
2015 Abril 195 56 251
2015 Marzo 199 41 240
2015 Febrero 201 20 221
2015 Enero 156 43 199
2014 Diciembre 130 36 166
2014 Noviembre 160 32 192
2014 Octubre 200 26 226
2014 Septiembre 166 25 191
2014 Agosto 128 20 148
2014 Julio 186 25 211
2014 Junio 203 24 227
2014 Mayo 221 25 246
2014 Abril 164 21 185
2014 Marzo 222 36 258
2014 Febrero 106 22 128
2014 Enero 110 14 124
2013 Diciembre 96 18 114
2013 Noviembre 120 25 145
2013 Octubre 119 29 148
2013 Septiembre 97 19 116
2013 Agosto 113 22 135
2013 Julio 123 27 150
2013 Junio 70 21 91
2013 Mayo 97 28 125
2013 Abril 104 40 144
2013 Marzo 124 88 212
2013 Febrero 160 133 293
2013 Enero 78 38 116
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