El ácido úrico es el producto final del metabolismo de la purina1; su nivel puede estar modificado por diversos factores, de manera exógena (ingestión) o endógena (producción del hígado) o por la participación de la excreción renal2.

Históricamente se ha sabido que un nivel aumentado de ácido úrico tiende a precipitarse para formar cristales, lo que se manifiesta de manera asintomática hasta que se presenta de manera clínica como artritis, tofos o litiasis renal3. Por esta razón, el abordaje diagnóstico y terapéutico lo han hecho el reumatólogo y el internista; sin embargo, desde hace más 2 décadas se ha ido estudiando más su relación cardiovascular, y se ha asociado a síndrome metabólico, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial periférica2,4-7.

Se ha propuesto que la relación con enfermedad cardiovascular es debida a que la xantino oxidasa es una fuente importante de especies reactivas de oxígeno, lo que contribuye a la inflamación y disfunción endotelial, aterosclerosis y al flujo arterial coronario lento4,8. Además, el ácido úrico estimula la proliferación vascular de músculo liso y el estrés oxidativo vía el sistema renina angiotensina aldosterona9. Asimismo, se ha relacionado con determinados niveles de proteína C reactiva, interleucina 6, interleucina 18 y factor de necrosis tumoral alfa10. Otra vía que se ha relacionado es el promotor de la trombosis y la activación de la proteína-1 quimitáctica de monocitos, la cual influye directamente en el desarrollo de la aterosclerosis11.

Existe poca literatura en la población mexicana sobre la asociación de hiperuricemia asintomática y enfermedad cardiovascular, y aún menos que la relacione directamente con lesiones coronarias.

El objetivo del estudio es determinar la asociación de la hiperuricemia asintomática con la enfermedad arterial coronaria compleja.

Se realizó estudio observacional, transversal, retrospectivo, unicéntrico, en el hospital civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, el cual es un hospital de tercer nivel situado en el occidente de México. El periodo de estudio fue el comprendido de junio del 2017 a marzo del 2019.

Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años que ingresaron al servicio de cardiología para una angiografía coronaria, a los cuales se les realizó determinación de ácido úrico sérico. Se excluyó a aquellos pacientes con diagnóstico de gota, o con antecedente de hiperuricemia, a los pacientes en tratamiento con diuréticos o con enfermedad renal crónica con tasa de filtrado glomerular <30mL/min/1,73 m2 calculada mediante la fórmula de MDRD.

Hiperuricemia se definió como mayor de 7mg/dl en hombres y mayor de 6mg/dL en mujeres. Dislipidemia se definió como la presencia de colesterol >200mg/dL o triglicéridos >150mg/dL. Obesidad se definió como un índice de masa corporal >30kg/m2. Hipertensión arterial y diabetes mellitus se describieron por el antecedente mencionado por los pacientes, recabado del expediente clínico. Se determinó como lesiones angiográficas significativas si había lesión mayor del 50% en tronco o más del 70% en las demás arterias. Se utilizó el score de SYNTAX I para puntuar la complejidad de las lesiones coronarias. Para designar la puntuación del score de SYNTAX I, se utilizó la calculadora de página web www.syntaxscore.com.

Se utilizaron medias y desviación para variables cuantitativas paramétricas y medianas con rangos intercuartiles para variables cuantitativas no paramétricas. Las variables cualitativas se expresan en porcentaje. Para comparar las variables cualitativas se utilizó χ2, mientras que las variables cuantitativas se compararon con t de Student o U de Mann-Whitney, según la normalidad de las variables. Se realizó un análisis univariado y multivariado, mediante regresión logística, para determinar la asociación con enfermedad arterial coronaria compleja, la cual se definió como la presencia de enfermedad arterial coronaria trivascular o enfermedad de tronco coronario izquierdo. La variable dependiente fue lesión coronaria compleja; las independientes fueron hiperuricemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, tabaquismo y edad mayor 65 años. Se dividieron los niveles de ácido úrico en 3 grupos por cuartiles para determinar la proporción y la asociación mediante la odds ratio entre ellos y las lesiones coronarias complejas. El análisis estadístico se hizo con el paquete del programa Med Calc versión 15, y se determinó la significación estadística como p < 0,05.

El estudio se realizó bajo los estatutos de la Declaración de Helsinki. Fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra institución.

Durante el periodo del estudio se incluyó a un total de 650 pacientes: 300 fueron los que cumplieron los criterios de inclusión (fig. 1), de los cuales, el 40% presentaron hiperuricemia. Al comparar los pacientes con y sin hiperuricemia (tabla 1), se encontró que los pacientes con hiperuricemia eran de mayor edad, en ambos grupos el género masculino fue el prevalente y no hubo diferencias en el índice de masa corporal. Dentro de las comorbilidades asociadas se documentó que había mayor proporción de pacientes con hipertensión arterial en el grupo con hiperuricemia. En cuanto al diagnóstico de ingreso de los pacientes, el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST fue el más prevalente en ambos grupos. En el grupo de hiperuricemia se reportó mayor proporción de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. En los resultados de laboratorio se documentó que no hubo diferencia en los niveles de HbA1c, colesterol ni triglicéridos.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la población estudiada.

(0,21MB).

Al estudiar las lesiones angiográficas (tabla 2), se reportó que los pacientes con hiperuricemia tenían mayor proporción de lesiones coronarias complejas, de tronco coronario izquierdo, enfermedad trivascular, así como de la descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha. Otro hallazgo relevante fue que tenían mayor puntaje del SYNTAX I los pacientes con hiperuricemia.

Se determinó la asociación de diferentes parámetros clínicos con la presencia de lesiones coronarias complejas (tabla 3) mediante análisis univariado y multivariado; se documentó en el análisis univariado que la hiperuricemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial y la edad >65 años se asociaban a la presencia de lesiones coronarias complejas; sin embargo, en el análisis multivariado solo la hiperuricemia y la diabetes mellitus se asociaron independientemente con las lesiones coronarias complejas.

Al dividir en 3 grupos los niveles de ácido úrico (Q1 = ácido úrico < 5,1mg/dL; Q2 = ácido úrico 5,1-7,5mg/dL y Q3 = ácido úrico > 7,5mg/dL) se encontró que la proporción de pacientes con lesiones coronarias complejas aumentaba conforme era mayor el nivel de ácido úrico (Q1 35%; Q2 43% y Q3 66%; p ≤ 0,0001). Además, se encontró que la probabilidad de presentar lesiones coronarias complejas también aumentaba conforme lo hacía el nivel de ácido úrico (Q1 = 0,5; IC 95% 0,3-1; p = 0,06), (Q2 = 2; IC 95% 1,1-3,4; p = 0,01) y (Q3 = 3; IC 95% 1,8-5; p ≤ 0,0001) (fig. 2).

Figura 2.

Porcentaje de lesiones coronarias complejas según el nivel de ácido úrico.

(0,11MB).

En el estudio se encontró una prevalencia de hiperuricemia asintomática del 40% de los pacientes que ingresan con cardiopatía isquémica, la cual fue mayor a la reportada por López-Pineda et al.12, quienes describieron una prevalencia del 34,4% en un estudio en pacientes con síndrome coronario agudo.

Hay otros estudios anteriores con tomografía computada para documentar las lesiones coronarias. Como el realizado por Kaya et al.13, quienes demostraron, en un estudio con 982 pacientes, que los pacientes con hiperuricemia presentaban mayor severidad de lesiones coronarias. Krishnan et al.8, en un estudio con 2.498 pacientes, encontraron que los pacientes con hiperuricemia también tenían mayor prevalencia y severidad de lesiones coronarias; además encontraron que cada unidad de incremento de niveles de ácido úrico aumentaba en un 22% el score de Agatston. Hyunwook et al.2 reportaron similares resultados, en un estudio con 4.188 pacientes, en el que además se hizo análisis de subgrupos, y encontraron que el género masculino, de mayor edad, sin sobrepeso y sin otras enfermedades concomitantes tenían mayor asociación con lesiones coronarias.

Además, se ha reportado literatura en la que se utiliza la angiografía coronaria en busca de lesiones coronarias. Sai et al.14 demostraron que, en pacientes menores de 35 años, la hiperuricemia asintomática fue un factor independiente de riesgo para la severidad de lesiones coronarias; incluso, vieron que quedó solo por debajo de la diabetes mellitus en este grupo de pacientes. Zhang et al.15 estudiaron a 607 mujeres premenopáusicas y documentaron que las pacientes con hiperuricemia tenían mayor proporción de enfermedad coronaria trivascular. Dai et al.16 reportaron que los pacientes menores de 45 años y nivel de ácido úrico >8mg/dL era predictor de presentar enfermedad trivascular. Tasic et al.17 documentaron que existía correlación entre el nivel de ácido úrico y las lesiones coronarias de 2 y 3 vasos; sin embargo, en el análisis multivariado se perdía esta asociación.

Nuestros resultados son similares a los encontrados en la literatura descrita previamente. Documentamos que los pacientes con hiperuricemia asintomática presentaban mayor porcentaje de lesiones coronarias complejas, además de cada una de las arterias coronarias, así como también mayor severidad de las lesiones coronarias por el SYNTAX I. Asimismo, había mayor asociación con la presencia de lesiones coronarias complejas, incluso superior a diabetes mellitus, a diferencia de lo reportado por Sai et al.14. También se encontró que el porcentaje y asociación con lesiones coronarias complejas aumentaba conforme lo hacía el nivel de ácido úrico.

Además de los estudios en arterias coronarias, se han reportado múltiples estudios en los que la presencia de hiperuricemia se ha asociado a mayor morbimortalidad cardiovascular18-20. Incluso se ha reportado que, por cada 1mg/dL de elevación por arriba del valor normal de ácido úrico, aumenta la mortalidad cardiovascular del 12 al 40%3,10,13,21. En pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST también se ha encontrado mayor mortalidad en los pacientes con hiperuricemia12,22.

Debido a la evidencia de la asociación de hiperuricemia con enfermedad cardiovascular, se han realizado diversos estudios prospectivos y retrospectivos para ver si dar tratamiento a los pacientes con hiperuricemia asintomática disminuía la tasa de eventos cardiovasculares, con resultados conflictivos6,23. Se ha descrito que el uso de alopurinol podría asociarse con la reducción de eventos cardiovasculares24,25.

Los resultados encontrados en el estudio nos alientan a emprender más estudios prospectivos en los que se busque específicamente el efecto del tratamiento de la hiperuricemia asintomática en la progresión de las lesiones coronarias, para valorar si hay posibilidad de estabilizar o incluso reducir las lesiones encontradas en las arterias coronarias.

Dentro de las limitaciones del estudio, señalamos que es un estudio unicéntrico, con un tamaño de muestra discreto, retrospectivo. Entre sus fortalezas, que existen pocos estudios realizados en Latinoamérica que hayan demostrado la asociación de hiperuricemia asintomática con enfermedad arterial coronaria. Los resultados encontrados nos obligan a monitorizar siempre el nivel de ácido úrico, sobre todo en aquellos pacientes con cardiopatía preexistente, así como en los pacientes portadores de otras enfermedades concomitantes. Resulta atractivo realizar más ensayos clínicos en los que se busque directamente la relación de tratar los pacientes con hiperuricemia asintomática para disminuir la tasa de eventos cardiovasculares.

Los pacientes con hiperuricemia asintomática tienen mayor riesgo de presentar lesiones coronarias complejas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.