La ecografía aplicada al diagnóstico y el seguimiento de las enfermedades reumáticas ha avanzado mucho en los últimos años, pero en el campo de las espondiloartritis (SpA) está ligeramente retrasada. No obstante, en los últimos años han aparecido una serie de artículos que marcan el camino futuro de esta técnica en la práctica clínica.

La aplicación de la ecografía en las SpA se desarrolla en tres áreas de interés: artritis periférica, entesis y sacroilíacas. A continuación revisaremos las principales evidencias existentes en cada una de estas áreas.

La ecografía de la artritis periférica utiliza los mismos conceptos, de validez y definición, utilizados en la artritis reumatoide y otras artritis inflamatorias. Las principales evidencias que respaldan la validez de la ecografía en este aspecto aparecen publicadas en las conclusiones de la reunión de OMERACT 81. Al trabajar en ecografía articular, hay que aplicar las definiciones estandarizadas en la reunión OMERACT 72: hipertrofia sinovial (alteración del tejido intraarticular no desplazable, escasamente compresible e hipoecoica “en relación a la grasa subdérmica, aunque puede también ser iso o hipoecoica”, puede mostrar señal Doppler), líquido sinovial (alteración del tejido intraarticular hipoecoica “en relación a la grasa subdérmica, aunque puede también ser iso o hipoecoica” desplazable, compresible y sin señal Doppler); tendosinovitis (engrosamiento tisular hipoecoico o anecoico, con o sin líquido sinovial, dentro de la vaina tendinosa, vista en dos planos perpendiculares, que puede mostrar señal Doppler) y erosión (interrupción de la cortical ósea vista en dos planos perpendiculares).

Como hallazgo diferencial, la afección articular de las SpA presenta algunas características propias como calcificaciones u osificaciones en las zonas de inserción de la cápsula articular, pero este hallazgo no es constante y no está validado todavía. En las SpA, dado que en general son formas oligoarticulares y asimétricas, no hay índices articulares de exploración estandarizada preestablecidos, sólo en la forma poliarticular de la artritis psoriásica serían aplicables los tradicionales índices de exploración incluidos en el DAS 28 o el índice de 42 articulaciones, similar a los índices de la artritis reumatoide. Los índices reducidos que se aplican en la artritis reumatoide no han sido validados en las SpA ni en la artritis psoriásica. En cuanto a la cuantificación de la actividad inflamatoria por Doppler, se usan las mismas escalas de valoración que en otros tipos de sinovitis inflamatorias; la más usada es la escala semicuantitativa de 0 a 3 (grado 0, ausencia de señal Doppler; grado 1, menos de tres vasos aislados en el tejido sinovial; grado 2, vasos confluentes o más de tres vasos y menos del 50% de la sinovial con señal Doppler; grado 3, más del 50% de la sinovial visible en la ventana Doppler con señal Doppler) (fig. 1).

Figura 1.

A) Corte longitudinal de la bursa suprapatelar de rodilla, en escala de grises. B) Doppler energía.

Nótese la proliferación irregular arborescente de la sinovial, con señal Doppler de grado 2.

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La inflamación de la entesis es una de las lesiones anatomoclínicas característica de las SpA. Hasta ahora, la exploración clínica ha mostrado una reproducibilidad y sensibilidad bajas y muy inferiores a las que ofrece la ecografía en la detección de entesitis3,4.

El estudio de la entesis mediante ecografía está dando sus primeros pasos en el proceso de validación, pero los resultados presentados hasta ahora muestran validez, fiabilidad y factibilidad. OMERACT ha definido entesopatía como una “alteración hipoecoica (pérdida de la arquitectura fibrilar normal) y/o engrosamiento del ligamento o tendón en su inserción ósea (que puede contener ocasionalmente focos hiperecoicos sugestivos de calcificaciones), vista en dos planos perpendiculares, y que puede mostrar o no señal Doppler y o cambios óseos incluyendo entesofitos, erosiones o irregularidades”2. En esta definición se recogen las principales lesiones que aparecen en la entesis patológica y que, como veremos, son la base de los índices que hasta ahora se han desarrollado. En la figura 2 pueden verse algunas de estas lesiones.

Figura 2.

Ecografía de entesis aquílea. A) Corte longitudinal en el que se aprecia señal Doppler en bursa preaquílea y en la entesis, tanto en el tendón como en la zona de erosión. B) Erosión en calcáneo en plano longitudinal. C) Erosión en calcáneo en plano transversal. D) Corte longitudinal, entesofito en formación, imagen hiperecoica paralela a las fibras del tendón, crecimiento óseo cortical que invade la entesis en su zona distal, alteración hipoecoica de la estructura con pérdida localizada del patrón fibrilar.

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En los últimos años, la ecografía ha demostrado una alta sensibilidad en el estudio de la alteración de la entesis. Lehtinen et al5 y Balint et al3 fueron de los primeros en describir las lesiones elementales características de la afección de la entesis en modo B. El índice ecográfico de Balint et al3 denominado GUESS ha sido el más reproducido en otros estudios y el que ha dado lugar a nuevos índices con modificaciones del original. El GUESS estudia de forma bilateral, cinco entesis de la extremidad inferior (fascia plantar y tendones de Aquiles, rotuliano distal, rotuliano proximal y cuádriceps), este índice trabaja con solo cuatro lesiones elementales grosor de la entesis, entesofitos, erosión y bursa, que se puntúan 1 ó 0, presentes o ausentes; la conclusión del trabajo es que la mayor parte de las alteraciones ecográficas de la entesis no se objetivan en la exploración clínica3.

El siguiente trabajo de interés introduce el Doppler en la exploración de la entesis, y muestra que la combinación de ecografía en modo B y Doppler es capaz de detectar entesitis en la mayoría de los pacientes con SpA, mientras que esto no ocurría en pacientes con artritis reumatoide o lumbalgia mecánica, y señalan que la ecografía puede ser una técnica de gran valor tanto para el diagnóstico como para determinar la actividad de la enfermedad6. Este trabajo de D’Agostino et al es muy interesante porque además estudia la frecuencia de afección de un gran número de entesis y nos muestra la probabilidad de afección en las SpA6. El artículo confirma las entesis elegidas por Balint et al3 como de alta rentabilidad a la hora utilizarlas en una valoración general del paciente.

El siguiente índice entésico que se probó fue una exploración mediante ecografía Doppler del índice clínico MASES7. Los resultados no fueron buenos, pues las ventanas utilizadas no están estandarizadas y no son fáciles de reproducir. Sólo la entesis aquílea mostró resultados interesantes, y no ha habido nuevos trabajos con este índice.

El siguiente índice qua aparece en la literatura es el SEI, de Alcalde et al4. Es una evolución del índice GUESS; trabaja con las mismas entesis, pero incorpora más lesiones elementales, que si están presentes se puntúan con 1 punto. No utiliza Doppler. Su aportación es que trata de identificar lesiones compatibles con inflamación activa y lesiones de cronicidad. Los autores trabajan en las correlaciones de estos subíndices de cronicidad y de actividad con variables clínicas. Los resultados son pobres, especialmente en lo que a actividad se refiere, pero abren una nueva vía que se deberá explorar y validar en el futuro.

El siguiente índice publicado es el MASEI8,9, desarrollado por nuestro grupo. El índice ha sido validado en su aspecto diagnóstico y explora seis entesis de forma bilateral y seis posibles lesiones elementales, las cuatro del GUESS más el Doppler y los cambios estructurales de OMERACT. Es un índice sumatorio ponderado, en el que el valor de las lesiones elementales ha sido calculado por regresión logística y curvas ROC, y ha demostrado una sensibilidad del 83,3% y una especificidad del 82,8% en el diagnóstico de SpA8.

En cuanto a la fiabilidad de la exploración ecográfica, diversos trabajos han evaluado la fiabilidad sobre imágenes del lector, entre lectores y entre exploradores3,8,10,11.

Todavía son pocas las publicaciones que validan la exploración de las articulaciones sacroilíacas mediante ecografía. Hasta ahora en la ecografía de sacroilíacas no se han desarrollado índices. Se ha trabajado en su identificación en escala de grises, con Doppler y con ecopotenciadores, y se ha utilizado para realizar artrocentesis e infiltraciones guiadas12,13 o detectar sacroilitis activa.

La afección inflamatoria de las sacroilíacas, unilateral o bilateral, es uno de los signos guía en las SpA. El patrón de referencia en el diagnóstico por imagen de esta afección es la radiología simple, pero ésta refleja únicamente el daño estructural producido por una inflamación previa. Hasta ahora, el clínico se ha basado en la exploración o en la RM para detectar sacroilitis, pero en los últimos años la ecografía ha realizado varios trabajos sobre su validez en la detección de sacroilitis inflamatoria en SpA.

El trabajo más antiguo e interesante sobre ecografía Doppler en sacroilíacas data de 199914, y en él se estudiaban 41 articulaciones de 21 pacientes con sacroilitis sintomática, 20 articulaciones sacroilíacas de pacientes con artrosis y 30 articulaciones sacroilíacas de 15 voluntarios sanos. Sus resultados muestran que la ecografía Doppler es capaz de detectar cambios vasculares útiles en el diagnóstico y en la determinación de la actividad inflamatoria sacroilíaca, y los autores concluían que el índice de resistencia (RI), calculado mediante Doppler pulsado, es capaz de discriminar entre pacientes y controles y cuantificar la actividad inflamatoria14.

En 2005 se publicó un artículo muy bien diseñado, ciego y controlado, en el que se estudiaron a 103 pacientes con dolor lumbar de características inflamatorias y 30 controles. Tanto a pacientes como a controles se les realizaba ecografía Doppler color sin y con ecopotenciadores, y resonancia magnética15. Los resultados mostraron que la ecografía Doppler color tenía una alta especificidad (96%) con una baja sensibilidad (17%), mientras que la ecografía Doppler color con ecopotenciadores tenía una sensibilidad del 94% y una especificidad del 86%. En ese estudio la resonancia magnética era el patrón oro. El mismo grupo publicó en 2009 un nuevo estudio de ecografía de sacroilíacas con ecopotenciadores de segunda generación. Se confirmaban los buenos resultados y la validez de esta técnica en la detección de sacroilitis inflamatoria; en este caso se utilizó como patrón oro la clínica del paciente16, y otro artículo posterior también ha demostrado la validez de la ecografía en el diagnóstico de sacroilitis frente a la clínica como referencia17.

El método de evaluación de las sacroilíacas es simple, se coloca al paciente en decúbito prono y la sonda, transversal. La exploración empieza en posición ligeramente cefálica al primer agujero sacro y se desplaza en sentido caudal hasta sobrepasar el segundo agujero sacro, donde acaba la sacroilíaca. En esta posición vamos a visualizar la región dorsal de la articulación sacroilíaca en toda su extensión (fig. 3). Como marcas óseas, podemos observar la espina sacra, la cortical del sacro, la articulación sacroilíaca y el ilíaco. En los cortes cefálicos el hueso ilíaco aparece superficial a la cortical sacra, mientras que en los cortes caudales la cortical del ilíaco aparece más profunda que los contornos sacros. Además, otras referencias que conviene reconocer son los agujeros sacros primero y segundo, en los que se detecta señal Doppler, por tener vasos fisiológicos, y que no debe confundirnos con el Doppler articular o entésico de las sacroilíacas. También se visualizan los ligamentos iliolumbares y sacroilíacos. Es decir, la exploración sacroilíaca en ecografía todavía no ha construido índices ni se ha combinado con otros índices ecográficos, pero está mostrando validez.

Figura 3.

Ecografía de sacroilíaca. En las imágenes se puede ver la articulación sacroilíaca derecha en escala de grises y con Doppler intraarticular.

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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.