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Vol. 10. Núm. 5.
Páginas 346-347 (Septiembre - Octubre 2014)
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Meningoencefalitis criptococócica en una paciente con artritis reumatoide tratada con metotrexato y prednisona
Cryptococcal meningoencephalitis in a patient with rheumatoid arthritis treated with methotrexate and prednisone
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Ramiro F. Trillosa, Daniel Gerardo Fernández-Ávilab,
Autor para correspondencia
danielfernandezmd@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María C. Díazb, Juan M. Gutiérrezb
a Departamento de Neurología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
b Unidad de Reumatología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Grupo Javeriano de Investigación en Enfermedades Reumáticas, Bogotá, Colombia
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Tabla 1. Infecciones por criptococo reportadas en pacientes con artritis reumatoide
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Sr. Editor:

El Cryptoccoccus neoformans es un hongo biotrófico encapsulado que es transmitido en forma de aerosol1. Su origen se ha identificado en el Eucalyptus camaldulensis, sus formas infectantes son las basidiosporas y las levadura encapsuladas, y su vector de transmisión es el excremento seco de las aves, especialmente las palomas1. Las infecciones por criptococo se han encontrado comúnmente en personas inmunocomprometidas, con alteraciones en la inmunidad celular2. Desde la introducción de la terapia antirretroviral de alta eficiencia (HAART), la incidencia de estas infecciones ha disminuido dramáticamente debido al mejor control virológico e inmunológico, dado por la disminución de la carga viral y el aumento en el recuento de linfocitos CD42. Se han reportado infecciones por criptococo en pacientes con historia de uso prolongado de glucocorticoides, diabetes, enfermedad renal, terapia inmunosupresora, trasplante de órgano sólido, linfomas, sarcoidosis y linfopenia idiopática de CD42. Los casos de infección por criptococo en pacientes con artritis reumatoide (AR) se limitan a algunos trabajos, y en la revisión de la literatura realizada solo existen 3 casos reportados de criptococosis meníngea como el diagnóstico de ingreso. Presentamos el caso de una paciente joven con AR, quien no se encontraba en terapia biológica y comenzó con síndrome meningoencefálico. Mujer de 49 años, con antecedente de AR de 5 años de evolución, en tratamiento con metotrexato 15mg semanales, y prednisona 15mg/día, ingresa en el servicio de urgencias por cuadro de 4 días de evolución, consistente en cefalea occipital intensa tipo picada, progresiva, lenguaje incoherente, desorientación, con olvidos frecuentes, somnolencia, y en las últimas 24h, fiebre no cuantificada. Al examen neurológico se encontraba marcadamente despistada, memoria, juicio y cálculo alterado y con hiperestesia ocular. Los exámenes de laboratorio mostraron: velocidad de sedimentación globular: 63mm/h; proteína C reactiva: 8,3mg/dl; glucosa: 353mg/dl, y sodio: 134mg/dl. Se consideró inicialmente como síndrome meningoencefálico. Se realizó punción lumbar, en la que se encontró una presión de apertura de 31cmH2O, glucosa menor de 20mg/dl, proteínas de 111mg/dl, leucocitos 14mm3, neutrófilos 16%, linfocitos 84%, tinción de gram con +++ de levaduras, antígenos bacterianos y tinta china con blastoconidias encapsuladas compatibles con Criyptococcus sp. Se suspendió el metotrexato y se disminuyó la prednisona a 5mg/día. Se inició tratamiento con anfotericina B, en dosis progresivas hasta alcanzar la administración de 1g intravenoso, con lo que se obtuvo adecuada respuesta clínica y control de la infección. Por la presencia de diabetes mellitus de novo, se inició tratamiento con insulina según la recomendación de endocrinología.

Las infecciones oportunistas del SNC reportadas en pacientes con AR incluyen encefalopatía multifocal progresiva, aspergiloma, tuberculosis, infección por el virus de Nilo Occidental, meningitis bacteriana, infección por rodococo y criptococosis meníngea, sin embargo, los paciente que han sido reportados con este tipo de infección se encuentran en terapia biológica3–5. Las infecciones por criptococo reportadas en pacientes con AR se resumen en la tabla 16,8,9. Al evaluar la tabla 1, se puede observar que la mayoría de infecciones por criptococo, en los pacientes con AR, se presentan en los pulmones10, seguidos de la piel y las meninges; en un caso se evidenció compromiso diseminado con compromiso multiorgánico, con consecuencias mortales. La edad promedio de presentación para cualquier infección por criptococo se encuentra en 63,8 años (rango: 47-82 años); los fármacos más frecuentemente asociados son el metotrexato y la prednisona en el 75% de los casos. El 66% de los pacientes que presentaron infecciones por este organismo se encontraban en terapia biológica. De los 3 pacientes que comenzaron con criptococosis meníngea, solo la paciente reportada en este caso no se encontraba en terapia biológica.

Tabla 1.

Infecciones por criptococo reportadas en pacientes con artritis reumatoide

Edad/género  Sitio de infección  Medicamentos  Comorbilidad/ desenlace  Referencia 
65/M  Pulmonar  MTX, HXQ, Infl  No/curación  Shrestha et al. (2004) 
44/M  Pulmonar  Pred, MTX, Lefl, Infl  No/curación  Starrett et al. (2002) 
69/M  Pulmonar  Pred, MTX, Infl  DM2/curación  True et al. (2002) 
47/F  Pulmonar  Pred, Infl  No/curación  Arend et al. (2004) 
61/M  Pulmonar  Pred, MTX, Lefl, Infl  No/curación  Hage et al. (2003) 
67/F  Meninges  Pred, MTX, Infl  No/curación  Muñoz et al. (2007) 
82/F  Pulmonar/meninges  Pred  ?/muerte  Tajiri et al. (2009) 
80/M  Piel/diseminada  MTX, Pred  ERC/muerte  Díaz et al. (2010) 
74/M  Piel  Pred  DM2/curación  Moosbrugger et al. (2008) 
58/F  Piel  MTX, HXQ, Adal  Trauma  Morgan et al. (2008) 
49/F  Encéfalo-meninges  MTX, Pred  DM2 de novo/en tratamiento  Trillos et al. (2012) 
70/M  Encéfalo-meninges  Infl, Ritux, Pred, MTX  No  Wingfield et al. (2011) 
Edad promedio: 63,8  Pulmonar: 50%Piel: 16%Meninges: 16%Diseminada: 8,3%  MTX: 75%; Pred: 75% Infl: 50%; Lefl: 16% HXQ: 16%; Adal: 8,3% Biológicos: 66%  DM2: 16%; ERC: 8,3%  Porcentaje de pacientes según variables 

Adal: adalimumab; DM2: diabetes mellitus tipo 2; F: femenino; HXQ: hidroxicloroquina; Infl: infliximab; Lefl: leflunomida; M: masculino; MTX: metotrexato; Pred: prednisolona; Ritux: rituximab.

Fuente: basado en Muñoz et al. (2007)7.

En conclusión, presentamos un caso de criptococosis meníngea en una paciente con AR en tratamiento antirreumático no biológico (glucorticoides y metotrexato).

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