La necrosis avascular de los huesos del carpo es una condición relativamente infrecuente y generalmente involucra al semilunar (enfermedad de Kienböck)1; con menor frecuencia puede verse afectado el escafoides, alteración a la que se conoce como enfermedad de Preiser. En general, estas anormalidades de la perfusión ósea se deben principalmente a traumatismos, el uso prolongado de glucocorticoides2, la quimioterapia3, las enfermedades sistémicas2 o la hipoplasia del escafoides2,4.

Un hombre de 42 años, de ocupación comerciante, sin antecedentes patológicos ni traumáticos, consultó por dolor y tumefacción en la muñeca izquierda de 5 meses de evolución. Se había automedicado con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con respuesta parcial. Un mes después del comienzo de los síntomas se agregó similar sintomatología en la muñeca derecha. En el examen físico presentaba dolor y tumefacción leve en ambos carpos, con rangos de movilidad levemente alterados por dolor; la maniobra de Finkelstein fue negativa en forma bilateral. Los análisis de laboratorio, incluyendo hemograma, pruebas funcionales hepáticas y renales, así como los niveles séricos de calcio, fósforo, vitamina D3 y parathormona, fueron normales. El factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares (HEp-2), el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM, así como la serología para virus de la inmunodeficiencia humana, fueron negativos. Se le realizó además una densitometría ósea que fue normal (puntuaciónT L1-L4, 0,5; puntuación T cuello femoral, 1).

La radiografía de los carpos mostró rarefacción ósea en ambos escafoides, con esclerosis marcada y fenómenos degenerativos graves (fig. 1), lesión que se confirmó en la resonancia magnética (RM). Estos hallazgos eran compatibles con osteonecrosis (ON) bilateral de dicho hueso, por lo que se realizó diagnóstico de enfermedad de Preiser bilateral idiopática, al no encontrarse patología asociada (fig. 2A y B).

Figura 1.

Radiografía de mano derecha en la que se observa colapso del escafoides, con signos de atrosis (flecha).

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Figura 2.

A) RM imagen coronal T1WI (TR 432, TE 26). Fractura del escafoides derecho con necrosis del fragmento proximal, marcadamente hipointenso (flecha), con cambios degenerativos crónicos por inestabilidad. B) RM imagen coronal T1WI (TR 432, TE 26). Fractura del escafoides izquierdo, sin consolidación ni cambios en el patrón de señal del fragmento proximal, con cambios degenerativos crónicos por inestabilidad (flecha).

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El departamento de traumatología planteó la intervención quirúrgica de ambos carpos, pero el paciente rechazó la intervención, por lo que actualmente se encuentra en tratamiento con AINE y ortesis para el descanso, con mejoría de la sintomatología.

En el año 1910, Preiser5 describió a 5 pacientes con fractura del escafoides que evolucionaron a necrosis avascular ósea con el tiempo, si bien el traumatismo fue la causa de la ON en estos casos; se utiliza también el término enfermedad de Preiser para la ON idiopática.

La perfusión sanguínea del escafoides está dada por ramas de la arteria radial, la cual ingresa al hueso por su lado proximal; cualquier alteración en la perfusión a este nivel puede generar la ON del hueso6.

Generalmente, los pacientes se presentan con dolor insidioso y progresivo de meses a años en el aspecto dorsoradial de la muñeca. En el examen físico, puede observarse inflamación y limitación funcional; la fuerza suele encontrarse disminuida, así como el rango de movilidad; estos síntomas ocurren principalmente en el lado dominante6. En nuestro paciente, la sintomatología se presentó bilateralmente, aunque en el inicio solo en el lado no dominante.

De acuerdo con los hallazgos radiológicos, la lesión puede estadificarse usando la escala de Lanzetta y Herbert, modificada por Kalainov7; de acuerdo con esta escala, este caso presentaba bilateralmente un estadio iv (colapso, fragmentación y artrosis periescafoidea) (tabla 1).

El tratamiento es controvertido6; las medidas no quirúrgicas consisten en fisioterapia y quinesioterapia e inmovilización, AINE y, en ocasiones, infiltración con glucocorticoides7,8. Múltiples abordajes quirúrgicos pueden utilizarse en estos casos, entre los que se incluyen carpectomía de la fila proximal9, escisión escafoidea proximal con reemplazo silastic10,11, estiloidectomía radial con desbridamiento e injerto óseo10, artroplastia total de muñeca12, fusión del hueso grande con el semilunar o desbridamiento escafoideo con injerto óseo vascularizado7. Los procedimientos de revascularización suelen realizarse en aquellos casos con necrosis pero sin cambios degenerativos, mientras que los tratamientos más agresivos (carpectomía de la fila proximal de la muñeca) se indican en aquellos pacientes que ya presentan cambios artrósicos6,13.

Nuestro paciente rechazó el tratamiento quirúrgico, por lo que se encuentra en fisioquinesioterapia, con AINE a demanda y utilizando ortesis, lo cual le ha permitido realizar sus tareas habituales con ligeras molestias.

En conclusión, la enfermedad de Preiser es una causa infrecuente de dolor de muñeca, que debe ser considerada en aquellos pacientes que no presenten mejoría con los tratamientos habituales, con el fin de realizar una RM en etapas tempranas de la enfermedad.