La enfermedad de Behçet (EB) es un trastorno inflamatorio sistémico poco frecuente de base autoinmunitaria que afecta preferentemente a varones jóvenes de raza blanca. Suele manifestarse en forma de aftosis orogenital recurrente, poliartritis, alteraciones cutáneas (eritema nodoso, foliculitis, fenómeno de patergia, papulopústulas) y oculares (uveítis anterior o posterior, vasculitis retiniana). Pueden verse afectados otros órganos, entre ellos, el sistema nervioso. Su etiopatogenia no está aclarada y no se dispone de marcadores genéticos o biológicos para su diagnóstico o seguimiento1.
Observación clínicaPaciente varón caucásico de 28 años de edad es admitido en nuestro hospital por un cuadro de 48 h de evolución de fiebre, cefalea, náuseas, malestar general y mialgias, acompañado de diplopía binocular y torpeza del miembro superior derecho.
La exploración física general y las constantes vitales fueron normales, salvo por la presencia de febrícula. En la exploración neurológica destacaba paresia del sexto par craneal derecho, paresia de miembro superior derecho, rigidez de la nuca y papiledema.
En urgencias se obtuvo un estudio analítico completo que fue normal, a excepción de una velocidad de sedimentación globular de 25 mm/h. Se realizó una punción lumbar con presión de abertura del líquido cefalorraquídeo (LCR) de 23 cm de agua; 140 leucocitos con un 90% de mononucleares; 85,6 mg/dl en el recuento de proteínas, y 45 mg/dl en el valor de la glucorraquia. Los estudios microbiológicos de LCR (gram, tinta china y pruebas antigénicas directas) fueron negativos.
Ante los datos clínicos y las pruebas realizadas en urgencias, se inició tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro, a pesar de lo cual persistieron los síntomas. A los 2 días de ingreso, apareció una úlcera escrotal dolorosa, por lo que se reinterrogó al paciente, que admitió historia previa de aftosis oral en al menos 3 ocasiones en el último año y foliculitis de repetición. Se realizó una resonancia magnética cerebral en la que apareció una lesión hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 en la región paramedial izquierda de la protuberancia, que presentaba un realce nodular tras infusión de gadolinio, así como una imagen de relleno del seno transverso izquierdo compatible con trombosis de éste (fig. 1). El resto de estudios serológicos, inmunológicos y microbiológicos fueron negativos. Se inició tratamiento intravenoso con corticoides a dosis altas y anticoagulación, con lo que desapareció la sintomatología. A largo plazo se decidió el uso de azatioprina de cuyo abandono voluntario resultaron en los meses siguientes 2 recaídas en forma de meningoencefalitis aséptica, que se resolvieron con nuevos ciclos de tratamiento intravenoso con corticoides . En el momento actual, el paciente se encuentra asintomático, sigue un tratamiento crónico con azatioprina y no ha presentado nuevos brotes de su enfermedad ni complicaciones relacionadas con la medicación.
Figura 1. A) Secuencia fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) transversal; imagen hiperintensa troncoencefálica izquierda (flecha blanca). B) Secuencia FLAIR coronal; trombosis de seno transverso izquierdo (flecha blanca).
Discusión
La participación del sistema nervioso ocurre en el 5% de los casos de EB y es excepcional en el momento del diagnóstico. Asimismo, es raro que las alteraciones neurológicas precedan a otras manifestaciones clásicas, como la aftosis o la uveítis2. El sistema nervioso central se puede afectar en forma de alteraciones parenquimatosas (meningoencefalitis aséptica, con predominio de romboencefalitis y mielitis) y extraparenquimatosas o secundarias, debidas a la aparición de episodios trombóticos arteriales o venosos que afectan al sistema nervioso central. Estas últimas suponen aproximadamente el 20% de los casos de neurobehçet en la mayoría de las series descritas3. Es excepcional que ambos tipos de manifestaciones coexistan en un mismo paciente. En la actualidad, se desconoce la relación entre la aparición de episodios trombogénicos, debidos a una situación de trombofilia probablemente desencadenada por una disfunción endotelial primaria, y las manifestaciones parenquimatosas en el seno de una vasculitis supuestamente producida por inmunocomplejos4,5. La fisiopatología de las manifestaciones parenquimatosas no se conoce con exactitud al no disponer de series anatomoclínicas extensas. Algunos estudios anatomopatológicos han encontrado áreas de meningoencefalitis con infiltrados linfocíticos crónicos de bajo grado, así como infiltrados perivenulares y periarteriolares neutrofílicos, plasmocíticos y linfocíticos y zonas de necrosis multifocales que tienden a localizarse en el tronco y los ganglios basales y pueden extenderse a la médula espinal6. También se puede afectar el sistema nervioso periférico (mononeuritis múltiple, polirradiculoneuritis, miositis)7. En ocasiones aparecen manifestaciones neuropsiquiátricas (depresión, demencia, psicosis, corea), otovestibulares, gastrointestinales, vasculares (tromboflebitis, aneurisma torácico), cardíacas (pericarditis, miocarditis), renales y urológicas (uretritis, epididimitis).
El tratamiento de las manifestaciones neurológicas de la EB es controvertido dada la heterogeneidad clínica y fisiopatológica, la dificultad para predecir el curso clínico y la ausencia de ensayos controlados. Se suelen utilizar dosis altas de metilprednisolona intravenosa en los brotes y añadir un tratamiento de fondo con inmunosupresores para evitar las recaídas8. No hay prueba alguna sobre el inmunosupresor que pueda ser más útil en casos de neurobehçet, y su uso se basa en observaciones empíricas. Los fármacos más utilizados son azatioprina, methotrexate o pulsos mensuales de ciclofosfamida; se desaconseja el uso de ciclosporina por haberse descrito un empeoramiento de las manifestaciones neurológicas9,10. La decisión de utilizar uno u otro fármaco se basa en criterios operacionales y en recomendaciones de grupos de trabajo y de mesas de expertos, más que en pruebas científicas sólidas. Sobre otros fármacos utilizados para las manifestaciones oculares o sistémicas de la EB, como micofenolato mofetilo, infliximab o etanercept, no se tiene por el momento información disponible sobre su potencial utilidad en el neurobehçet11,12. En cuanto al tratamiento anticoagulante, su uso también es controvertido y, de nuevo, no se dispone de estudios controlados. La mayoría de los autores está de acuerdo en el uso de una medicación anticoagulante o antiagregante, con o sin corticoides, para el tratamiento de la trombosis de senos venosos cerebrales, pero no hay consenso en cuanto al fármaco que se debe utilizar (heparina sódica, heparinas de bajo peso molecular, cumarínicos, antiagregantes) ni el tiempo de mantenimiento de éste, por lo que se debe realizar una recomendación individualizada en cada caso, basada en la experiencia del equipo médico y en las preferencias del paciente13.
ConclusionesEl diagnóstico de EB es clínico, y para esto se han diseñado una serie de criterios diagnósticos14. El caso que se ha presentado supone una observación extremadamente rara de EB con afectación del sistema nervioso con un cuadro grave de romboencefalitis y trombosis de senos venosos cerebrales de forma simultánea. En las series más largas presentadas hasta la actualidad, esta coincidencia se ha descrito con una frecuencia de menos del 1% de los casos de neurobehçet15. Debe sospecharse este proceso en todos los casos de meningoencefalitis linfocitaria aséptica o trombosis venosa cerebral sin otros factores que favorezcan un estado procoagulante16.
Autor para correspondencia.
Germán Latorre González
Dirección: ger.latorre@gmail.com
