La fibromialgia (FM) es un síndrome caracterizado por dolor músculo-esquelético difuso, crónico, de origen no articular, que se pone en evidencia con la palpación de puntos dolorosos en áreas anatómicas específicas y se acompaña, habitualmente, de sueño no reparador, cansancio, rigidez matutina y alteraciones cognitivas. La FM afecta aproximadamente al 0,5 -5% de la población y se caracteriza por la ambigüedad en el diagnóstico, la incertidumbre en la comprensión de su fisiopatología y las dificultades de los médicos para abordarla globalmente1.

En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) publicó los criterios de clasificación, basados en un examen de puntos dolorosos, que requerían la evaluación por especialistas2. Se valoraba la presencia de dolor crónico (más de 3 meses de duración) y generalizado (en al menos 3 de los 4 cuadrantes corporales), junto con 11 o más de 18 puntos dolorosos específicos.

Erróneamente, se creó la impresión de que la FM era exclusivamente una enfermedad musculo-esquelética. Con el correr del tiempo, aparecieron una serie de objeciones (prácticas y filosóficas) a los criterios de clasificación del ACR 1990. En primer lugar, se hizo cada vez más evidente que el recuento de puntos dolorosos constituía una barrera y rara vez se realizaba en la atención primaria, donde se diagnosticaba el mayor número de casos de FM, y cuando así ocurría, estos eran frecuentemente valorados en forma incorrecta. Muchos médicos desconocían cómo realizar el examen de los puntos dolorosos o, simplemente, omitían el procedimiento. Entonces, en la práctica, el diagnóstico de FM ha sido fundamentalmente un diagnóstico basado en la sintomatología referida por los pacientes.

En segundo lugar, a pesar de que los síntomas de la FM (fatiga, sueño no reparador, trastornos cognitivos, etc.) no fueron considerados por el ACR 1990, últimamente se ha jerarquizado su importancia. La FM, entonces, ha dejado de considerarse una enfermedad periférica músculo-esquelética y ha habido un reconocimiento cada vez mayor de la sensibilización central del dolor como la base neurobiológica subyacente que explica la mayoría de los síntomas sistémicos.

Los nuevos criterios diagnósticos de FM propuestos en el año 2010 consisten en un Índice de dolor generalizado (Widespread Pain Index [WPI]) y una Escala de gravedad de síntomas (Symptom Severity Score [SS-Score]). Según la literatura, este nuevo método clasifica correctamente el 88,1% de los casos diagnosticados por los criterios del ACR 1990 y, dado que fundamentalmente se basan en la información aportada por los pacientes, no requiere del examen físico y no necesita un entrenamiento especializado del observador, se adapta muy bien al campo de la Atención Primaria de la salud3.

Por otro lado, la heterogeneidad del cuadro implica que no todas los pacientes con FM se presenten y evolucionen de la misma manera; por estos motivos, Giesecke et al. han emitido la recomendación de clasificar la FM en 3 grupos, según estén asociados a depresión, exista un importante trastorno funcional somatomorfo o no tengan alteraciones psicopatológicas. Esta clasificación permite homogeneizar grupos de enfermos con características similares y posibles enfoques terapéuticos comunes4,5.

El objetivo primario de este trabajo fue evaluar el grado de concordancia entre los criterios antiguos de FM y los criterios del ACR 2010.

Los objetivos secundarios fueron evaluar si hay correlación entre puntos y áreas dolorosas, signos y síntomas que permitan predecir un tipo específico de FM (depresivo, hiperalgésico o somatizador) y, por otro lado, identificar aquellos signos y síntomas que presenten mayor correlación con la afectación vital de la enfermedad, el impacto de la patología según los distintos tipos y según cada criterio.

Presentamos un estudio transversal, comparativo, aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Quirón Dexeus de Barcelona (España).

Se incluyó a pacientes con diagnóstico clínico establecido de FM, mayores de 18 años, que acudieron de forma sucesiva al consultorio externo de Reumatología del Hospital Valld’Hebron y el Hospital Universitario Quirón Dexeus de Barcelona entre el 15 de agosto del 2012 y el 15 de noviembre del 2012, y que firmaron el consentimiento para la participación en el estudio. Los datos obtenidos fueron procesados mediante el software estadístico IBM SPSS Statistics versión 22.

Las variables evaluadas fueron: edad, sexo, años de evolución de la enfermedad, puntos dolorosos, puntos control, áreas dolorosas, presencia de fatiga, alteraciones del sueño y trastornos cognitivos, síntomas somáticos, tipo de FM (hiperalgésico, depresivo o somatizador, de acuerdo con la clasificación de Giesecke et al.5,6), institución de referencia, presencia de otras enfermedades reumatológicas concomitantes y la puntuación promedio del Cuestionario de impacto de la fibromialgia (Fibromyalgia Impact Questionnaire [FIQ]7).

Al inicio de la visita, se realizó el interrogatorio4 y después se completaron los formularios para evaluar los criterios nuevos de FM. Luego se procedió al examen físico de los puntos dolorosos y posteriormente se evaluaron 3 puntos de control (dorso del pulgar, tercio medio del antebrazo y frente)8,9. Por último, se les entregaron los cuestionarios para valorar el impacto de la enfermedad y las alteraciones psicológicas.

El WPI comprende 19 áreas del cuerpo y el paciente debe señalar dónde ha tenido dolor durante la última semana. Se calculó la puntuación de WPI sumando un punto por cada área dolorosa (puntuación de 0-19). La SS-Score se determinó teniendo en cuenta los siguientes síntomas: fatiga, sueño no reparador, manifestaciones cognitivas y síntomas somáticos. A cada uno de los síntomas se le asignó una puntuación de 0 a 3, de acuerdo con la gravedad (en el caso de los 3 primeros) o a la cantidad (en el caso de los síntomas somáticos).

Se consideró que un paciente satisfacía los criterios diagnósticos de FM si presentaba WPI ≥ 7 y SS-Score ≥ 5 o si WPI 3-6 y SS-Score ≥ 9.

Para evaluar el tipo de FM se utilizó la escala visual analógica del dolor, el Cuestionario General de Salud de Goldberg de 28 ítems (General Health Questionnaire 28), la Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (Hospital Anxiety and Depression Scale), la escala de catastrofización ante el dolor y el cuestionario Short Form (SF-36) sobre el estado de salud10. De este modo, se valoró la presencia de depresión, ansiedad, catastrofismo, hiperalgesia, sensibilidad al dolor y el control percibido sobre el mismo.

Los métodos estadísticos usados para el análisis de los datos fueron el índice de concordancia o de asociación f de Cohen, el coeficiente de correlación de Pearson, el test de hipótesis t de Student para probar su significación y el análisis de la variancia (ANOVA) con el test de hipótesis F de Snedecor, el test de comparaciones múltiples (t de Student) e intervalos de confianza.

Se incluyó a 206 pacientes; 130 fueron atendidos en el Servicio de Reumatología del Hospital Valld’Hebron y 76 en el Hospital Universitario Quirón Dexeus de Barcelona (España). La edad media ± desviación estándar de los pacientes fue de 53,71 ± 9,48 años. El paciente más joven tenía 30 años y el más longevo, 82 años (tabla 1). El 95,1% de los pacientes con FM analizados fueron de sexo femenino. El tiempo medio de evolución de la enfermedad fue aproximadamente 8 ± 5,84 años. En el momento de la consulta, el 89,8% de los pacientes reunía los criterios antiguos para el diagnóstico de FM. El 90,29% de los pacientes con FM no presentaba antecedentes de otra enfermedad reumatológica de base, mientras que en 20 pacientes (9,71%) la FM estuvo asociada a diferentes enfermedades reumatológicas sistémicas. Por distintas razones (pérdida de datos no informatizados, negación a realizar las pruebas), 41 pacientes (19,9%) no pudieron ser clasificados de acuerdo con el tipo de FM. De los 165 restantes, el 68,5% (113) pertenecía al tipo somatizador, el 20,60% (34) eran depresivos y solo un 10,9% (18) no presentaba una psicopatología asociada. El valor medio de la puntuación del FIQ fue de 68,86 ± 18,60 puntos. De los 199 pacientes que respondieron el cuestionario, el 7,54% tuvo valores < 39. Esto significa que la enfermedad no causaba interferencias con las actividades de la vida diaria. El 17,59% presentaba una afección vital moderada. El resto de los pacientes (74,87%) tuvo un FIQ > 59, lo que se traduce en una marcada interferencia de la enfermedad con las actividades de la vida diaria.

En el momento de la evaluación, el 89,8% de la muestra estudiada reunía criterios de FM del ACR 1990 y el 84,5% del ACR 2010. El 78,15% de los pacientes cumplía con los requisitos de ambas clasificaciones.

Los nuevos criterios diagnósticos clasificaron correctamente al 87,03% de los casos que cumplían con la antigua definición. Por otra parte, el 92,53% de los pacientes que reunieron los criterios del ACR 2010 también se adecuaba a los antiguos criterios (tabla 2).

Con respecto a los puntos control, el 83% de los pacientes presentaba al menos uno de ellos positivo en el examen físico. No se evidenció relación o asociación entre la presencia de estos puntos control o los síntomas somáticos con el tipo de FM somatizador. Estas variables se comportaron de modo independiente (índice f de Cohen = 0,26 y 0,24, respectivamente) (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Intensidad de los síntomas somáticos según el tipo de FM.

(0,06MB).

Figura 2.

Presencia de puntos control según el tipo de FM.

(0,06MB).

Existió una asociación lineal positiva moderada (r = 0,540), significativa, entre los puntos y las áreas dolorosas. Se evidenció, además, una asociación lineal positiva, de intensidad débil y estadísticamente significativa, entre puntos dolorosos, áreas dolorosas, síntomas somáticos y el índice de gravedad de síntomas con el FIQ (tabla 3).

La media de FIQ de los pacientes que cumplieron criterios antiguos de FM fue mayor al de aquellos que no los cumplieron (71,43 ± 15,78 vs. 44,53 ± 25,26). Esta diferencia fue altamente significativa (p < 0,001). Los pacientes que reunieron nuevos criterios de FM también presentaron un FIQ promedio significativamente mayor al de aquellos que no los cumplieron (71,94 ± 16,41 vs. 51,53 ± 20,86).

Sin embargo, no hubo diferencias significativas de FIQ entre los pacientes que cumplieron criterios del ACR 1990 y 2010, ni entre los que no reunieron ninguno de los 2 criterios (tabla 4).

El promedio de FIQ fue significativamente menor (p = 0,01) en los pacientes que presentaron FM tipo hiperalgésico (51,83 ± 23,29) que en los tipos depresivo y somatizador (75,34 ± 13,62 y 73,96 ± 14,52, respectivamente). Entre estos 2 subgrupos no hubo diferencias significativas (p = 0,898) (tabla 5).

En nuestro estudio, las características demográficas de la muestra no se diferenciaron de lo publicado en las grandes series4,11.

El subgrupo más numeroso de pacientes perteneció al tipo somatizador, que ha sido señalado como el de peor pronóstico por presentar elevados valores de ansiedad, depresión, catastrofismo e hiperalgesia, además de un bajo control sobre el dolor; en otros estudios, predomina el tipo de FM depresivo, que representa aproximadamente la mitad de los casos5.

La mayoría de los pacientes que presentaban criterios de FM ACR 2010 también cumplían los criterios antiguos de FM en forma similar a lo publicado por Wolfe et al.3, donde se observó que hasta un 14% de los pacientes diagnosticados de FM con criterios del ACR 1990 no cumplían los nuevos criterios.

Al analizar los puntos dolorosos, se evidenció una correlación positiva moderada entre estos y las áreas dolorosas referidas por los pacientes; en el estudio de Wolfe et al., estas variables mostraron una asociación fuerte2.

Los puntos control han sido propuestos como marcadores de alodinia o hiperalgesia. En nuestra muestra, cuando fueron analizados junto a los síntomas somáticos, no mostraron correlación significativa con el tipo de FM somatizador. No fue posible predecir este tipo de FM prescindiendo de los test específicos para subclasificar correctamente la enfermedad.

Los puntos control, si bien podrían considerarse un marcador de un grupo de pacientes con umbral para el dolor más bajo, no implican mayor severidad de los síntomas o impacto funcional más marcado.

La puntuación del FIQ denotó un predominio de pacientes con afectación vital severa, de forma similar a lo comunicado por Schaefer et al.12.

Los pacientes que cumplieron criterios para FM, ya sea del ACR 1990 o 2010, presentaron una afectación vital mayor que aquellos que no los reunían; por otro lado, ningún método fue superior al otro para valorar el impacto de la enfermedad. Se evidenció un promedio de FIQ significativamente menor en los pacientes con FM de tipo hiperalgésico que en aquellos de tipo depresivo o somatizador.

Todas las variables que se tomaron en cuenta para definir nuevos y antiguos criterios de FM mostraron una correlación positiva débil con el FIQ; tanto el dolor como los síntomas somáticos, el sueño no reparador, la fatiga y los trastornos cognitivos contribuyeron de manera similar a la afectación vital de la enfermedad.

Todos los pacientes incluidos en el estudio tenían diagnóstico de FM establecido anteriormente. El porcentaje que no cumplió criterios probablemente se debió a una mejoría sintomática. Como el estudio fue realizado en 2 centros de referencia, la mayoría de los enfermos incluidos llevaba varios años de tratamiento; esto pudo haber ocasionado que solo siguiesen en consulta los que mantenían activa su sintomatología, lo cual explicaría el gran número de pacientes con síndrome funcional somatomorfo y afectación vital severa.

La FM es el segundo o tercer diagnóstico más frecuente en la práctica reumatológica y se estima que representa del 10 al 15% de las consultas en Atención Primaria de la salud13.

La demostración de cambios objetivos en el campo de la neurofisiología ha brindado a los médicos el respaldo para reconocer esta enfermedad que se presenta solo con alteraciones subjetivas y carece de hallazgos objetivos. La alteración en el procesamiento del dolor ha sido demostrada en varios niveles en el sistema nervioso y actualmente se considera la FM una enfermedad neurobiológica. El mecanismo fisiopatológico se basa fundamentalmente en la sensibilización central, acompañada de factores genéticos y endocrinos, falta de sueño, estrés psicosocial y traumatismo físico.

Si bien en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de esta patología, aún carecemos de una prueba clínica objetiva para confirmar un diagnóstico o valorar la respuesta a los tratamientos. De todos modos, esto no difiere de otras enfermedades bien reconocidas como, por ejemplo, el síndrome de intestino irritable, la migraña y la depresión. A pesar de la existencia de una base científica que demostró alteraciones orgánicas, todavía persiste cierto escepticismo acerca de la validez de los síntomas subjetivos y la FM continúa siendo un enorme desafío para el médico clínico, que debe integrar el campo de lo neurobiológico con lo psicosocial.

La aplicación de los nuevos criterios en Atención Primaria no ha sido valorada por estudios prospectivos; su uso es discutido, ya que prescinde del examen físico y no tiene en cuenta ningún estudio complementario. Si bien el diagnóstico de FM se basa fundamentalmente en parámetros subjetivos ampliamente aceptados en la práctica clínica, la utilización de los nuevos criterios, que se basan exclusivamente en los síntomas aportados por los pacientes, conlleva el riesgo de omitir hallazgos significativos del examen clínico que pudieran orientar a diagnósticos alternativos.

Por otro lado, los nuevos criterios diagnósticos son una herramienta simple para su uso en la Atención Primaria, clasifican correctamente la gran mayoría de los casos y, mediante la SS-Score, permiten evaluar la severidad y la evolución de los pacientes. Según este nuevo concepto, los síntomas de FM ya no se interpretan como un fenómeno de todo o nada, sino que pueden expresarse con una severidad variable y con fluctuaciones en su intensidad14. En este sentido, según Fitzcharles et al., los nuevos criterios son superiores a los del ACR 1990, ya que estos no son útiles para el seguimiento cronológico de los pacientes; la pérdida de un punto o área dolorosa por cualquier razón, incluso una mejoría sintomática, pueden hacer que erróneamente dejen de cumplirse los criterios requeridos para el diagnóstico.

En el trabajo de Wolfe et al., los criterios del ACR 2010 resultan fáciles de aplicar y constituyen una manera simple de evaluar el estado de salud general en pacientes con FM. Además, pueden descubrir una depresión concomitante y permiten detectar la FM en pacientes que tienen otras enfermedades15,16. De todos modos, hasta que se lleven a cabo estudios comparativos, es conveniente utilizar ambos criterios diagnósticos sin omitir el examen físico. Asimismo, para evaluar su aplicabilidad fuera del ámbito de la consulta reumatológica, sería útil su implementación en un estudio multicéntrico en el ámbito de la Atención Primaria de la salud.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se llevó a cabo solamente en la Unidad de Reumatología de 2 instituciones de una misma ciudad. En segundo lugar, todos los pacientes incluidos tenían diagnóstico previo de FM y la mayoría llevaba muchos años de evolución de la enfermedad, por lo cual no se pudo comparar la aplicación de ambos criterios de clasificación en pacientes sin diagnóstico. Además, fue realizado durante un corto período y el número de pacientes estudiados fue bajo. Asimismo, por diferentes motivos, casi un 20% de los pacientes no completó los cuestionarios para ser clasificados de acuerdo con el umbral de dolor y los factores psicológicos.

Como la FM es una patología multifactorial, debe ser comprendida desde la perspectiva de un modelo biopsicosocial, en lugar de un abordaje biomédico limitado. Los nuevos criterios traducidos al español, cuya sensibilidad y especificidad son similares a los del ACR 1990, deben convivir con los criterios antiguos y son accesibles como una herramienta útil en el campo de la Atención Primaria de la salud; su sencilla aplicación los convierte en un instrumento valioso, que aporta una mayor comprensión y facilita el manejo de esta patología tan prevalente. Solo el tiempo y la aceptación de la comunidad reumatológica dirán si los nuevos criterios de FM han llegado para quedarse.

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