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Vol. 4. Núm. SE4.
Páginas 8-16 (Noviembre 2008)
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Panorama de la clasificación y la susceptibilidad genética de las espondiloartritis
Overview of the Classification and Immunogenetics of Spondyloarthritis
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Ruxandra Elena Schiotisa, Francisco Ramos Niembrob, Rubén Burgos-Vargasc, Eduardo Collantes-Estévezd
a Cl??nica Reumatol??gica. UMF Iuliu Hatieganu. Cluj-Napoca. Romania.
b Universidad Veracruzana. Veracruz. M??xico.
c Hospital General de M??xico. Universidad Nacional Aut??noma de M??xico. M??xico DF. M??xico.
d Servicio de Reumatolog??a. Hospital Universitario Reina Sof??a. C??rdoba. Espa??a.
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Tablas (4)
TABLA 1. Espondiloartropatías
TABLA 2. Criterios de Amor para el diagnóstico de las espondiloartritis23
TABLA 3. Criterios preliminares para la clasificación de las espondiloartritis (ESSG)24
TABLA 4. Criterios para identificar el dolor lumbar inflamatorio
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Figuras (1)
Las espondiloartritis constituyen uno de los grupos más importantes de enfermedades reumáticas. En este capítulo se abordan los aspectos relacionados con la clasificación y el diagnóstico y los aspectos relacionados con la susceptibilidad genética, con el propósito de tomarlos en cuenta durante la lectura de los capítulos que siguen.
Palabras clave:
Espondiloartritis
Espondilitis anquilosante
Iberoamérica
HLA-B27
Sacroilitis
The spondyloarthritidies constitute one of the most important groups of rheumatic diseases. In this chapter, we approached aspects related with classification and diagnosis as well as genetic susceptibility. Both topics are important in reading the chapters that follow this one.
Keywords:
Spondyloarthritis
Ankylosing spondylitis
Iberoamerica
HLA-B27
Sacroiliitis
Texto completo

Las espondiloartritis (SpA) constituyen un grupo de enfermedades reumáticas de origen desconocido que tiene un patrón de agregación familiar y que afecta las articulaciones y entesis de la columna vertebral, la pelvis, así como las extremidades inferiores (tabla 1). Las SpA, especialmente la espondilitis anquilosante (EA), se asocian significativamente al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.

Antecedentes históricos

La descripción inicial de EA (del griego spondylos = vértebra, itis = inflamación, ankylos = encorvado, torcido, fusionado) la hizo el médico irlandés Bernard Connor en 1695, el cual describió un esqueleto encontrado en un cementerio francés que mostraba fusión de huesos y ligamentos1. El concepto de artritis reactiva (ARe) deriva de las contribuciones iniciales de Ahvonen et al2,3. El término artritis psoriásica (APs) lo empleó por primera vez Pierre Bazin en 1860 en su libro denominado Lessons Theoriques et Cliniques sur les Affections Cutanées de Nature Arthritique et Dartreux4. Khan et al5 y Prakash et al6 fueron los primeros en reconocer las SpA inclasificables en 1983, mientras que Burns et al7 las denominó indiferenciadas porque no reunían los criterios disponibles para la EA. Wright y Moll8-10 introdujeron varios términos, desde poliartritis seronegativas hasta espondiloartropatías seronegativas, con lo que pretendían diferenciar dicho grupo de la artritis reumatoide, ya que para entonces se consideraba que la EA era una variante de la artritis reumatoide.

Concepto

El primer intento de separar y diferenciar las diversas enfermedades agrupadas bajo la denominación de "espondiloartropatías" de la artritis reumatoide se hizo hace 5 décadas (1957) en el marco de la International League Against Rheumatism (ILAR) con la aparición del término "artritis reumatoide atípica", dentro del cual se incluyeron la EA, la artritis asociada con psoriasis y el síndrome de Reiter11. En 1974, Moll et al8 propusieron agrupar algunas afecciones que compartían ciertas características clínicas, serológicas y radiográficas con el término de "espondartrítides seronegativas". Las características del grupo incluían el dolor inflamatorio originado en la columna vertebral, la presencia de artritis periférica, psoriasis o dermatitis semejante a ella, inflamaciónocular, afectación genitourinaria, úlceras orales, genitales e intestinales y tendencia a la agregación de las afecciones de manera concomitante, secuencial y/o familiar, así como sacroilitis radiográfica. La ausencia de nódulos subcutáneos y factor reumatoide inmunoglobulina (Ig) M en el suero fueron requisitos indispensables para diferenciarlas de la artritis reumatoide. La clasificación original incluía la enfermedad de Whipple, el síndrome de Behçet y la artritis crónica juvenil8-10,12,13.

Uno de los hallazgos que ha contribuido a consolidar el concepto de las SpA ha sido, sin lugar a dudas, su asociación con el HLA-B27, observación realizada de manera independiente por Brewerton et al14 y Schlosstein et al15 en 1973.

La nomenclatura actual fue propuesta en 2002 y básicamente se refiere al uso de espondiloartritis en lugar de espondiloartropatías con el propósito de enfatizar la naturaleza inflamatoria de estas enfermedades y, por otro lado, el uso de ARe en lugar de síndrome de Reiter16.

Clasificación

Uno de los aspectos más importantes con respecto a las SpA se refiere a la superposición de manifestaciones clínicas, cambios de éstas durante la evolución de la afección y la modificación en la clasificación y/o el diagnóstico de una proporción considerable de individuos con el paso del tiempo. Así, un buen porcentaje de pacientes con SpA indiferenciada pueden clasificarse años después como EA; los individuos con EA pueden presentar psoriasis o enfermedad de Crohn hasta más de 20 años después del inicio de los síntomas del aparato musculoesquelético; o bien, un paciente con manifestaciones periféricas de APs puede desarrollar espondilitis y sacroileítis en un período variable17-21. En el caso de la espondiloartritis indiferenciada, todo ello es de gran relevancia, dado que se considera que en un porcentaje significativo de estos pacientes corresponde a la forma temprana de la EA.

En años recientes se ha introducido el concepto y el término de SpA axial, el cual engloba a la EA temprana y las SpA indiferenciadas con afectación de la columna vertebral, aspectos que se analizan de forma más extensa más adelante22.

Criterios de clasificación

La aceptación del concepto de las SpA llevó a la elaboración de varios criterios para su clasificación y/o diagnóstico de manera individual o conjunta, entre cuyos objetivos se encuentran crear homogeneidad y/o facilitar la comparación entre pacientes valorados clínicamente y/o en estudios terapéuticos, tanto en diferentes países como en diversas poblaciones (tabla 1).

Entre éstos se encuentran los criterios para la clasificación de las SpA en su conjunto23,24, los criterios más recientes para clasificar el dolor inflamatorio de la columna vertebral25 y la propuesta de criterios para SpA axial22.

Criterios de Amor para el diagnóstico de las SpA

En 1990, Amor et al23, a partir de su experiencia personal, publicaron en la bibliografía francesa un conjunto de criterios para el grupo integral de las SpA (tabla 2), que incluyó 4 apartados con 12 variables, de las cuales 9 son clínicas: una es el criterio radiológico de sacroileítis, otra el criterio genético de la predisposición genética asociada al antígeno HLA-B27 y/o antecedentes familiares de enfermedades afines, y uno más la franca mejoría de los síntomas posterior a la administración de antiinflamatorios no esteroideos en las primeras 48 h. Cada una de ellas -dependiendo de su importancia clínica- recibió un valor determinado (de 1 a 3 unidades). El diagnóstico de SpA se considera cuando la suma es superior a 6 unidades. La sensibilidad de estos criterios para SpA es del 90% y la especificidad, del 86,6%. Individualmente, los criterios mostraron sensibilidad de 98,1% para EA, del 93,3% para APs, del 88,9% para ARe, del 90% para artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y del 96,7% para SpA indiferenciada. Comparados con los criterios de Nueva York modificados para la EA, la sensibilidad de este conjunto de criterios fue del 98,1 frente el 91,4%. En suma, la naturaleza no jerárquica de las variables incluidas y su sencillez para aplicarla en la práctica cotidiana, aunado a su elevada sensibilidad (90%) y especificidad (86,6%), hacen de esta propuesta un instrumento valioso.

Criterios preliminares para la clasificación de las SpA del Grupo Europeo de Estudio de las SpA (ESSG)

El propósito de los criterios del ESSG24 es similar al de los criterios de Amor et al23, y tienen 10 ítems, 9 clínicos y el criterio radiológico (tabla 3). Estos criterios requieren de la presencia de dolor inflamatorio de la columna vertebral o la existencia de sinovitis asimétrica, predominantemente de extremidades inferiores, aunado a la presencia de una o más de las manifestaciones clínicas que se muestran en el tabla 4. Con este abordaje se informó una sensibilidad del 78,4% y una especificidad del 89,6% para la clasificación de SpA. Otros aspectos que cabe destacar de este sistema son: a) si se consideran las SpA individualmente, los criterios mostraron una sensibilidad del 93,6% para EA, del 81,6% para APs, del 80,6% para ARe, del 100% para artritis relacionada con enfermedad inflamatoria intestinal y del 78,4% para SpA indiferenciada; b) exclusivamente para la EA, la sensibilidad y la especificidad de los criterios del ESSG con propuestas previas mostró: en los criterios de Roma26, una sensibilidad del 89,2% y una especificidad del 96,3%; en los criterios de Nueva York27, una sensibilidad del 75,6% y una especificidad del 98,9%; en los criterios de Nueva York modificados28, una sensibilidad del 83,4% y una especificidad del 97,8%; en los criterios de Amor et al23, una sensibilidad del 93,0% y una especificidad del 89,9%; c) si se consideran las SpA en su conjunto, la comparación de los criterios del ESSG24 con los de Amor et al23 mostró una sensibilidad del 86,7 frente al 84,8%, y una especificidad del 87,8 frente al 89,9%, respectivamente, y d) cada uno de los criterios incluidos se acompaña de la definición de cada una de las variables.

Los criterios de Amor et al23 y del ESSG24 se diseñaron para la clasificación -pero no para el diagnóstico-, aunque hay evidencias -con algunas excepciones- de que éstos pueden ser de utilidad para guiar el diagnóstico de las SpA, particularmente en las áreas geográficas donde su prevalencia es elevada29, a la vez que también pueden ser útiles para clasificar la mayoría de pacientes con "SpA posible" y para identificar oportunamente a los pacientes con SpA indiferenciada18. Su mayor limitación es su utilidad reducida para identificar y/o detectar a los pacientes en los estadios iniciales de estas afecciones30.

Criterios para el dolor inflamatorio de la columna vertebral

El dolor inflamatorio de la columna vertebral descrito por Hart et al31 en 1949 es la manifestación clínica más característica de la EA y otras SpA. Aunque en el pasado se han publicado al menos 2 grupos de criterios para la clasificación y el diagnóstico del dolor inflamatorio de la columna vertebral28,32, el hecho es que su sensibilidad y especificidad bajas33,34, así como la baja prevalencia de EA (~ 5%) en pacientes con dolor crónico de la espalda baja35,36, condujeron a integrar un nuevo conjunto de criterios para este propósito25 (tabla 4). En esta propuesta se seleccionaron las características siguientes para su aplicación como criterios de clasificación o diagnóstico: a) rigidez matutina de > 30 min de duración; b) mejoría del dolor de espalda con el ejercicio, mas no con reposo; c) despertarse durante la segunda mitad de la noche sólo como consecuencia del dolor de espalda, y d) dolor de regiones glúteas alterno. Este conjunto de variables mostró una sensibilidad del 70,3%  y una especificidad del 81,2% cuando estuvieron presentes al menos 2 de éstas.

Diagnóstico de espondilitis anquilosante axial y SpA axial indiferenciada

El diagnóstico de EA y otras SpA puede retrasarse entre 3 y 11 años37-44. El 36 y el 59% de los pacientes de Mau et al45 mostraron sacroileítis a los 5 años y 10 años de seguimiento, respectivamente. Así, ante la necesidad de contar con instrumentos que permitan al clínico realizar el diagnóstico temprano de la EA y otras SpA en ausencia de sacroileítis radiográfica, Rudwaleit et al22 determinaron la sensibilidad y la especificidad de los hallazgos clínicos, de laboratorio y de resonancia magnética (RM) (presentes años antes de la sacroileítis radiológica)46-48 informados en la bibliografía e identificaron 14 variables para las que se calculó la sensibilidad, la especificidad y el coeficiente de probabilidad positivo49.

A partir de todo lo expuesto, se consideraron 2 categorías EA y SpA axial indiferenciada, propuesta que conceptualmente incluye a los pacientes con EA en la etapa preespondilítica, ello es, con afectación de las articulaciones sacroilíacas demostrable por RM o radiografías que, propiamente, no corresponden al criterio radiográfico de clasificación de la EA (sacroileítis de grado 2 bilateral o 3 unilateral), así como las SpA indiferenciadas, situaciones cuya identificación puede realizarse mediante el empleo de algoritmos.

La probabilidad de cursar con EA o EA axial se basa en la presencia de los hallazgos clínicos mencionados. Así, a partir del hecho de que ~ 5% de los pacientes con dolor crónico de la espalda baja cursa con EA, para calcular la probabilidad de que un paciente determinado curse con la enfermedad se multiplican entre sí el LR de todas las características presentes, resultado que depende tanto del número de variables presentes, como del valor de LR de cada una de ellas. Así, cuando el LR es ~20, la probabilidad de que la enfermedad esté presente es de ~ 50%; si el LR es ~ 80, la probabilidad de que la enfermedad esté presente es de ~ 80%, y cuando el LR es ~ 200, la probabilidad de que la enfermedad esté presente es de ~ 90%. Una probabilidad posprueba ≥ 90% (LR > 200) se considera enfermedad definida y una probabilidad posprueba del 80-89% se considera como enfermedad probable. Aunque no se pretende utilizar de forma sistemática este modelo matemático para el diagnóstico clínico y de probabilidad diagnóstica, el sistema proporciona un concepto razonado cuando se considera la posibilidad de que el paciente curse con EA, EA axial o SpA indiferenciada. La presencia de 4 de cualquiera de las características mencionadas arrojará siempre LR > 200. Por ejemplo, un paciente con dolor de espalda inflamatorio (LR = 3,7), más buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (LR = 5,1), historia familiar positiva (LR = 6,4) y uveítis anterior aguda (LR = 7,3), ello es 3,7 × 5,1 × 6,4 × 7,3, da una probabilidad posprueba > 200 (881,64), lo cual indica la presencia de EA o SpA indiferenciada.

Epidemiología

La prevalencia de las SpA en un lugar concreto depende de la frecuencia del HLA-B27 en ese lugar. Hay pruebas sustanciales del papel de HLA-B27 en la susceptibilidad de EA y de las demás SpA, aunque las bases moleculares del mecanismo por el que B27 induce la enfermedad aún no están plenamente identificadas. Estas enfermedades suelen mostrar agregación familiar y están fuertemente asociadas con HLA-B27; sin embargo, la fuerza de esta asociación varía notablemente no sólo entre las distintas SpA, sino también entre los grupos raciales y étnicos. El HLA-B27 se reconoce como el denominador común del amplio espectro de las manifestaciones clínicas asociadas a estas enfermedades. Sin embargo, el polimorfismo del HLA-B27 ha evolucionado en respuesta al estrés ambiental, e incluso la presencia del HLA-B27 en sí parece conferir ventajas en algunas enfermedades infecciosas, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

Prevalencia de HLA-B27 y enfermedades asociadas

Espondilitis anquilosante

A pesar de que las observaciones iniciales de la asociación del HLA-B27 con la EA se hicieron en los pacientes caucásicos de Europa y América del Norte, estudios posteriores han establecido la presencia de HLA-B27 en los pacientes de casi todos los grupos étnicos50, incluidos japoneses, chinos, nativos americanos, mexicanos, afroamericanos, indios asiáticos, iraníes, iraquíes, israelíes y los esquimales de Alaska y Siberia (fig. 1). Aunque la asociación entre la EA y el HLA-B27 es una de las más fuertes asociaciones descritas entre enfermedad y el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, en sus siglas en inglés), ésta apenas representa un tercio del riesgo genético para EA14,15. En estudios de población se ha indicado que sólo el 1-2% de individuos HLA-B27 positivos tienen una SpA sin familiares afectados42. Este riesgo se incrementa unas 5-16 veces (hasta el 30%) si hay un pariente de primer grado con EA51. La tasa de concordancia de la EA para los gemelos monocigotos HLAB27 positivos es considerablemente mayor (63%) que entre los dicigotos (24%). En general, esta asociación baja indica que el HLA-B27 y posiblemente otros genes codificados por el MHC no sean suficientes para explicar la epidemiología genética de EA52. Los pacientes con EA que son HLA-B27 negativos comprenden aproximadamente el 5-10% del total de la población de los pacientes, y tienden a tener diferencias clínicas de los HLA-B27 positivos.

Figura 1.Prevalencia del HLA-B27 en individuos sanos y pacientes con espondilitis anquilosante en diferentes grupos étnicos.

Artritis reactiva

La asociación de ARe con HLA-B27 se ha visto en el 70-90% de los pacientes53. Por otra parte, los individuos HLA-B27 positivos tienen un riesgo significativamente mayor para desarrollar enfermedad en respuesta a las infecciosas dianas, con hasta un 20% después de una infección por Shigella o Salmonella. La presencia de HLA-B27 también tiene importancia pronóstica, 2 estudios epidemiológicos de infecciones por Shigella y Salmonella han demostrado que la ReA persiste años después en los pacientes HLA-B27 positivos54,55.

Artritis psoriásica/espondilitis psoriásica

A pesar del hecho que el HLA-B27 se asocia con la psoriasis pustulosa, no hay pruebas de su asociación con otros tipos de psoriasis56. La asociación del HLA-B27 y la APs periférica es débil, con sólo alrededor del 24% en los pacientes HLA-B27 positivos con APs sin enfermedad vertebral57,58. Por otro lado, la presencia de la psoriasis se asocia con HLA-B27 en aproximadamente un 60-70% de los casos.

Espondiloartritis juvenil

Pocos datos hay acerca de la espondilartritis juvenil y nos parecen de especial interés la descrita en los varones mestizos mexicanos HLA-B27, que se caracteriza fundamentalmente por artritis de las extremidades inferiores y tarsitis, donde la participación vertebral tiende a desarrollarse más tarde59.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Aproximadamente el 50 y el 60% de los pacientes con espondilitis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal tienen HLA-B27 positivo60.

SpA indiferenciadas

Es probablemente el grupo de pacientes con menos información, por la dificultad de clasificarlos y el carácter reciente de los estudios epidemiológicos.

Uveítis aguda anterior

Ocurre en un 25-30% de los pacientes con EA, casi de forma invariable en los que tienen HLA-B27. Sin embargo, hay estudios que demuestran que la uveítis aguda anterior aislada también se asocia con HLA-B27, lo que ocurre en más del 70% (frente al 8% en aquellos con una uveítis anterior crónica, tal como se vio en la sarcoidosis o al principio de la artritis juvenil de inicio pauciarticular)61.

HLA-B27 y la enfermedad cardíaca

El bloqueo de la conducción auriculoventricular e insuficiencia aórtica son complicaciones bien reconocidas de EA y otras SpA. Hay datos que indican que estas 2 lesiones ocurren con más frecuencia en los HLA-B27 positivos, incluso sin SpA concomitante62,63. En un estudio se encontró al menos el 15% de un grupo de pacientes con regurgitación aislada (sin lesión concomitante estenótica) HLA-B27 positivos64. En otros estudios, el 15-20% de los varones que requieren marcapasos permanentes tienen HLA-B2765.

HLA-B27 y sida

En estudios de grandes series de individuos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana se ha indicado que la presencia de HLA-B27 puede retardar la progresión a sida66-68. Por otro lado, se ha descrito que la presencia del HLA-B27 aumentó el riesgo de artritis periférica en 103 personas con psoriasis y sida69.

Heterogeneidad del HLA-B27

El antígeno leucocitario humano B27 es un alelo del HLA-B de las moléculas de clase I del MHC, genes que se encuentran en el brazo corto del cromosoma 6. El gen del HLA-B27 designa una familia de al menos 31 alelos estrechamente relacionados, conocidos como los subtipos, y éste es extremadamente variable, con distribución en todo el mundo70,71. La mayoría de los subtipos son el resultado de una o más sustituciones de aminoácidos, principalmente como consecuencia de los cambios en los exones 2 y 3 que codifican la alfa-1 y alfa-2, dominios de la cadena alfa. No todos los subtipos se asocian con SpA. En todo el mundo los estudios indican que los subtipos B*2705, B*2704, B*2702 están fuertemente asociados con EA. Uno de los asignados subtipo B*2722 se retiró más tarde porque se encontró que era idéntico a B*270672. El HLA-B*2705 es el subtipo más extendido y está claramente asociado con EA y las SpA en todo el mundo, excepto entre la población del África Occidental, de Senegal y Gambia52.

La secuencia de variación de los subtipos B27 y su patrón de distribución en todo el mundo indican que B*2705 podría ser el subtipo ancestral del cual los otros han evolucionado52. Es prácticamente el único subtipo en las poblaciones autóctonas de la zona oriental de Siberia y América del Norte y en casi el 90% de las personas B27-positivo del Norte de Europa. B*2705 está subdividido en al menos 4 subtipos diferenciados por un único nucleótido sustituido72. El HLA-B*2702 está presente en el 4-10% de los individuos B27-positivos del Norte de Europa. Aumenta hasta un 20% en la Península Ibérica (España y Portugal) y hasta el 55% en las poblaciones semitas-B27 positivas. Este subtipo está claramente asociado a la enfermedad. HLA-B*2704 es el subtipo predominante en Asia entre los chinos y japoneses, y está fuertemente asociado con EA y SpA relacionadas. Se ha indicado que puede ser el progenitor del B*2706 y otros subtipos raros de Asia52.

Es interesante observar que el B*2706 y el B*2709 no parecen estar asociados a las SpA, y el hecho de que los 2 tienen una sustitución en el residuo 116, en contraste con sus más cercanos subtipos asociados a la enfermedad, indica que este residuo puede ser crítico para la predisposición a la enfermedad. Si la hipótesis del péptido artritogénico es correcta, el residuo 116 podría tener su influencia a través de la alteración de la especificidad vinculante del péptido73. El B*2706 ni predispone a EA ni impide la ocurrencia de la enfermedad, y lo mismo puede aplicarse al B*2709, porque es posible que uno puede observar la aparición de la EA en presencia del B*2709 en un individuo que hereda una enfermedad asociada al subtipo B27 u otros factores predisponentes de EA. Cabe señalar también que, el B*2707, que se ha encontrado en pacientes con EA, también tiene una sustitución en el residuo 11672.

Distribución geográfica de los alelos del HLA-B27

Eurasia y los amerindios

El B*2705 está presente en casi todas las poblaciones del mundo, sobre todo en la regiones circumpolar ártica y subárticas de Eurasia y América del Norte, ya que es el único subtipo presente en los esquimales, los nativos de América del Norte (indios Pima y Bella Coola) y los coreanos. El B*2705 se observa en aproximadamente el 90-96% de los HLA-B27 positivos en raza caucásica. Se encuentra también en el Norte de la India, el África Occidental y la Polinesia. Hay una disminución geográfica Norte-Sur de la distribución del B*2705 que podría deberse a la migraciones de las poblaciones euroasiáticas del Norte hacia las regiones meridionales. Este alelo se encuentra también entre los indios, pero su frecuencia es menor que en el Oeste de Eurasia. El B*2705 es también el subtipo predominante en los esquimales y los indios de América del Norte y también en las poblaciones de América del Sur y Central (mestizos y mulatos), similar a los eurocaucásicos74. Dado que el HLAB27 está prácticamente ausente en los indios de América Central y del Sur, y la incidencia de los subtipos del HLA-B27 en los mestizos de estas regiones es prácticamente la misma que en poblaciones caucásicas, la presencia del HLA-B27 en esta región podría representar una mezcla con los últimos conquistadores españoles74. La rápida evolución del locus del HLA-B27 en los amerindios de América del Sur contrasta con el número limitado de las nuevas variantes de los alelos del HLAB27 encontrados en las tribus de América del Norte75. La falta del B27 en estas poblaciones podría compensarse por otros alelos, por ejemplo B*4801, 4802, 3905, 390975.

El B*2702 se limita a los caucásicos, donde es el subtipo predominante entre los caucásicos de Oriente Medio (judíos) y del Norte de África (las poblaciones bereberes). El resto de los individuos HLA-B27 positivos en estas regiones tiene el alelo B*2705. Estos datos indican que el alelo B*2702 surgió de un mecanismo de conversión del B*2705 en la población de Oriente Medio y se ha introducido en el Norte de África y en otras poblaciones caucásicas por la inmigración procedente de la región mencionada arriba76.

Los alelos B*2701, B*2708 y B*2709 son muy raros y sólo se han observado en poblaciones caucásicas. El B*2708 se ha identificado sólo en 2 personas de la población británica y, recientemente, se constató la presencia de este alelo en las Azores52. El B*2709 está presente en el 25% de los sardos y parece ser que no está relacionado con EA75.

Africanos

La contribución del B27 en la genética de las poblaciones del África subsahariana probablemente se ha subestimado. El B*2705 es el subtipo predominante en el África Occidental y la prevalencia del HLA-B27 en los pigmeos mbuti es del 7-10%77. También se ha detectado una presencia menor del HLA-B27 en los grupos étnicos bantú y busman, en los cuales el B*2705 es el subtipo predominante y el resto de los individuos HLA-B27 positivos tienen el B*2702, lo cual probablemente refleja la mezcla con la población blanca. El B*2703 se encuentra con más frecuencia en las poblaciones del África Occidental78. También está presente en los individuos negros de América del Norte. Sorprendentemente, el alelo B*2703 se ha encontrado en las Azores y podría representar una mezcla con poblaciones de África Occidental que llegaron a las islas durante el siglo xv79.

Asiáticos del Sudeste y polinesios

El B*2704 está prácticamente restringido a las poblaciones de Polinesia Oriental. Es el subtipo prevalente en los chinos, japoneses y los tailandeses. También es muy frecuente en los indios de Asia y los polinesios80.

El B*2704 está ausente entre los aborígenes australianos. Este alelo está estrechamente relacionado con el B*2706, que es un subtipo raro, identificado sólo en algunas poblaciones del Sudeste Asiático (Tailandia, Indonesia, Singapur y China).

El B*2707 se ha detectado en las poblaciones orientales (indios, chinos y tailandeses), pero siempre en una frecuencia baja. Sin embargo, también se ha encontrado como un subtipo raro en la población judía, lo que podría representar una mezcla con las poblaciones orientales. También se ha detectado la presencia del B*2707 en la población de las Azores, lo que indica que este alelo se podría haber introducido en estas islas después de la mezcla con poblaciones asiáticas73.

Otros factores genéticos y EA

Se sabe que el HLA-B27 contribuye en un 16-50% del riesgo total genético en el desarrollo de la enfermedad, pero aún no se ha podido asociar de forma convincente ningún otro gen a la susceptibilidad de la enfermedad o su expresión fenotípica52. Por ejemplo, el HLA-B6081 y el HLA-B3582 se han implicado en la susceptibilidad a EA en pacientes HLA-B27 negativos.

Otros genes del MHC implicados en AS podrían incluir los genes relacionados con las cadenas clase I (MICA), HLA-DRB1/alelos de clase II del MHC, el factor de necrosis tumoral alfa, el receptor de interleucina (IL) 1 y el proteosoma de bajo peso molecular (LMP en sus siglas en inglés)52.

Las exploraciones del genoma han implicado numerosos no MHC regiones genómicas, incluidas 1p, 2p, 2q, 3p, 9q, 10q, 11p, 19q, 16q. La región del cromosoma 11q contiene una serie de posibles genes candidatos a la susceptibilidad de la AS, incluida la familia de genes de matriz metaloproteasa (11q21-22), la familia de genes de la caspasa (11q22), la IL-18 (11q22-23), el receptor de la IL-10 (11q23), la familia de genes por el CD3 (11q23) y el antígeno de superficie celular Thy-1 (11q23).


Correspondencia:

Dr. R. Burgos Vargas. Hospital General de México Dr. Blamis, 148. Colonia Doctores. 06726 México DF. México.

Correo electrónico: burgosv@prodigy.net.mx

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