Introducción
La osteoartritis (OA) es una enfermedad crónica y degenerativa de etiología multifactorial, caracterizada por la pérdida gradual del cartílago articular. Se trata de uno de los trastornos reumáticos más comunes en la población, es la causa más habitual de dolor y discapacidad en los adultos mayores1 y la primera causa de cirugías de reemplazo articular2.
Definición de la osteoartritis
Los estudios epidemiológicos tienen como objetivos conocer la frecuencia de la enfermedad en una población determinada y su relación con las características de dicha población, y además proveen información acerca de los factores de riesgo para determinar qué sujetos y poblaciones están expuestos a una mayor probabilidad de contraerla3. En esta revisión abordaremos los puntos más importantes con respecto al peso epidemiológico de la OA.
Para el estudio de la prevalencia y la incidencia de la OA, resulta indispensable la unificación de los términos a los que hace referencia el concepto. En un estudio epidemiológico, los criterios de definición tienen como objeto clasificar a los pacientes de una forma homogénea para poder trabajar en conjunto con las herramientas disponibles4.
Tradicionalmente el diagnóstico de la enfermedad es clínico y/o radiológico. La incidencia y la prevalencia de la enfermedad varían según el tipo de definiciones que se utilice. La clasificación radiológica más comúnmente utilizada es la establecida por Kellgren et al5 en 1957 (tabla 1). Dado que los cambios radiológicos no siempre están acompañados de síntomas como dolor, rigidez y pérdida de la función, el solo uso de los criterios de clasificación radiológica como método diagnóstico tiende a sobrestimar el peso epidemiológico de la enfermedad, por lo que la forma ideal para su definición debe incluir al menos criterios radiológicos y clínicos. Entre las herramientas diseñadas, encontramos que los criterios definidos por el American College of Rheumatology (ACR) para las articulaciones de las manos, las rodillas y las caderas6-8 (tabla 2) son los más ampliamente utilizados. A este respecto, es importante hacer notar que: a) los criterios de clasificación no deben ser utilizados para el diagnóstico clínico de la enfermedad, porque están diseñados específicamente para su uso en estudios epidemiológicos, como una forma de asegurar la coherencia de la información, y b) aunque el dolor es un síntoma clave que se toma en cuenta para clasificar a los pacientes, no hay correlación entre ese síntoma y el daño estructural, de tal forma que puede haber pacientes con un grado radiológico con-siderado como grave y sin dolor o con cambios radio-lógicos mínimos pero gran dolor y limitación funcional.
Diversos estudios han demostrado que hay gran variación geográfica en la prevalencia de la OA. Por ejemplo, la OA de cadera es poco prevalente en Jamaica, Sudáfrica, Nigeria, Liberia y algunas regiones de China (1-4%) en comparación con los países europeos, en los que alcanza hasta un 25%9. Sin embargo, en lo concerniente a las rodillas, recientemente se ha demostrado radiológicamente una mayor prevalencia de OA entre mujeres de Beijing (China) en comparación con una población caucásica americana10. También se ha encontrado diferencias en poblaciones geográficamente similares pero de diferentes etnias. Por ejemplo, en un estudio realizado en Paquistán se encontró que estos pacientes paquistaníes tenían menor prevalencia de OA de cadera, OA generalizada y nódulos de Heberden en comparación con los pacientes procedentes de Reino Unido11. Diversos estudios realizados en Estados Unidos han tenido resultados similares al demostrar que las mujeres de raza negra tienen mayor riesgo de OA de rodillas que las caucásicas (riesgo relativo [RR] = 2,88; p < 0,001)12,13.
Los factores raciales, étnicos y culturales son particularmente importantes cuando se intenta conocer la prevalencia de una enfermedad como la OA, en la que, co-mo ya se mencionó, el síntoma clave es el dolor, y es por este síntoma y, en la medida de lo posible, por su cuantificación que se puede estimar, además, el im pacto que tiene en una población. Las diferencias raciales en el grado y la expresión de la calidad del dolor son conocidas y dependen no sólo de factores psicológicos, sino también sociales, ambientales y culturales.
En la siguiente sección se menciona los estudios más importantes realizados en los últimos años, por regiones, sobre las articulaciones de las manos, las rodillas y las caderas.
Osteoartritis de manos
Resulta complicado establecer una cifra total. Se estima que hasta un 70-90% de los mayores de 75 años tienen algún signo radiológico de OA de las manos14, siendo sintomática sólo en un 10% de estos pacientes (tabla 3). Está claro que ocurre con mayor frecuencia y es más discapacitante en mujeres que en varones15-23.
Osteoartritis de rodillas
La tabla 424-32 muestra la prevalencia de OA de rodillas estimada en diferentes estudios. En términos generales, la OA de rodillas afecta por igual a ambos sexos y los cambios radiológicos aumentan en proporción con la edad y el peso corporal. Al contrario de lo que sucede en las manos, cuya prevalencia radiológica es mayor que la clínica, la gonalgia es más frecuente que los cambios radiológicos propios de la enfermedad debido a la alta frecuencia de lesiones de los tejidos blandos adyacentes que son causa de dolor.
Osteoartritis de cadera
La tabla 533-35 muestra la prevalencia de la OA de cadera en las diversas regiones. Se estima en general una prevalencia menor que la de OA de las rodillas.
Factores de riesgo de osteoartritis
De los factores de riesgo de OA conocidos debemos distinguir los sistémicos, que confieren susceptibilidad a ella, de los locales, que inciden en una articulación determinada, que puede desarrollarla36 (fig. 1).
Figura 1. Factores de riesgo, sistémicos y locales relacionados con la osteoartritis.
Factores genéticos
Actualmente hay datos para pensar que el factor ge nético está presente en la gran mayoría de las for mas de OA37. Hasta el 50% de los casos están relacionados con estos factores38, que son de mayor importancia en las mujeres39 y en cualquiera de sus formas clínicas.
Estudios realizados en gemelos encuentran una relación entre factores genéticos y la OA hallada en las radiografías de las manos (65%) independientemente de factores ambientales y demográficos. En la OA de rodilla, el porcentaje se aproxima al 39%40.
Es probable que la mayoría de los genes relacionados con la aparición de la OA afecten a múltiples localizaciones, aunque puede haber genes específicos para determinadas articulaciones. Así, se ha señalado que existe un locus en el cromosoma 2q relacionado con la OA nodular de las manos41 y en el cromosoma 11q hay uno que puede estar relacionado con la OA de cadera42.
Diferencias raciales
En el estudio de salud NHANES I13, las estadounidenses de raza negra tienen mayor prevalencia de OA de rodilla que las de raza blanca, aunque no se encuentra diferencias en otros estudios43. Con respecto a la OA de cadera, las razas no caucásicas tendrían menos OA en esa localización44,45, lo que se atribuye a que en esas razas la prevalencia de displasia coxofemoral es baja. Aunque las diferencias en factores como el índice de masa corporal y los estilos de vida o los factores socioeconómicos pudieran explicar parcialmente la variación étnica, las diferencias étnicas en biomarcadores de síntesis y degradación del cartílafgo que sugieren que los factores biológicos y genéticos también pueden desempeñar un importante papel46.
Sexo y hormonas sexuales
Hasta los 50 años la prevalencia de la OA es similar en ambos sexos, pero a partir de esa edad la afección de manos, caderas y rodillas es mayor en las mujeres47,48. El estudio EPISER demuestra que las mujeres están en mayor riesgo que los varones (RR = 2,1; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,4-3,4) de tener OA sintomática de rodilla49. El estudio de Framingham muestra que las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar OA radiológica de rodilla que los varones (odds ratio [OR] = 1,8; IC del 95%, 1,1-3,1). Algunos estudios han demostrado que las mujeres que toman estrógenos tienen una prevalencia y una incidencia de OA menores que las que no los toman, aunque no se ha demostrado aumento de la OA con la menopausia quirúrgica50-52.
Edad
En todos los estudios epidemiológicos se ha constatado la relación entre la OA y el envejecimiento47-49. El mecanismo de la asociación entre el envejecimiento y la OA es poco conocido. Entre los posibles factores se incluyen pequeños cambios anatómicos de las articulaciones y alteraciones biomecánicas o bioquímicas en el cartílago articular que deterioran las propiedades mecánicas del cartílago. La gravedad de la enfermedad también aumenta con la edad.
Obesidad
Son numerosos los estudios que defienden la relación entre la obesidad y la OA, tanto en su aparición como en su posterior progresión53,54. No se conoce todavía los mecanismos de esta asociación, pero existen al menos tres teorías: a) el sobrepeso aumentaría la presión sobre una articulación de carga; b) la obesidad actúa indirectamente induciendo cambios metabólicos tales como intolerancia a la glucosa, hiperlipemia o cambios en la densidad ósea, y c) determinados elementos de la dieta que favorecen la obesidad producen daño en el cartílago, el hueso y otras estructuras articulares. Por lo tanto, al estudiar la obesidad como factor de riesgo, se deben considerar factores sistémicos y locales.
La población con un índice de masa corporal (IMC) elevado está en alto riesgo de cambios radiológicos de OA de rodilla, sobre todo las mujeres55. El estudio de Framingham demuestra que cada 5 unidades que aumente el IMC, el RR de OA radiológica de rodilla es de 1 (IC del 95%, 0,5-2,1) para los varones y 1,8 (IC del 95%, 1,2-2,6) para las mujeres. Además de esta relación entre obesidad y OA, datos del estudio de Framingham avalan la teoría de que la pérdida de peso en pacientes obesos disminuye el riesgo de OA36.
La relación entre obesidad y OA de cadera es más débil que en las rodillas. Algunos autores han propuesto la asociación entre obesidad y OA de las manos, probablemente mediada por un mecanismo metabólico56.
Ocupación y actividad laboral
Los trabajos que requieren el uso prolongado y repetitivo de ciertas articulaciones y se acompañan de fatiga de los músculos implicados en el movimiento se han relacionado con la OA. La prevalencia de la OA de manos es mayor de la esperada en trabajadores que realizan trabajos manuales en comparación con otro tipo de trabajadores57. Se ha demostrado asimismo la asociación de la OA de rodilla con el trabajo que exige prolongadas y repetidas flexiones de esta articulación13,58. El número de horas de trabajo, la intensidad y el tipo de actividad, como permanecer de rodillas o levantar pesos de 25 kg o más, se relacionan con la presencia y gravedad de la enfermedad59-61. La actividad laboral que más se ha relacionado con la OA de cadera es la de los agricultores61,62.
Práctica profesional de deporte
Los probables factores de riesgo relacionados con el desarrollo de OA en deportistas son: actividad física de competición, alteraciones anatómicas de la articulación, menisectomía previa, rotura previa del ligamento cruzado anterior de la rodilla y la continuación de la práctica deportiva tras sufrir alguna alteración en la articulación63. Las articulaciones normales en general toleran muy bien impactos leves y prolongados causados por el ejercicio; sin embargo, individuos con alteraciones anatómicas en las articulaciones o que hayan sufrido algún tipo de lesión serán más propensos a la OA y la progresión de la enfermedad.
Alteraciones de la alineación articular, traumatismo previo y alteración articular congénita
Las alteraciones en la alineación de la articulación conllevan una anómala distribución del eje de carga, lo que causa trastornos mecánicos que favorecerían la aparición de la OA. Las principales alteraciones de la alineación de la rodilla que se ha demostrado que están relacionadas con la OA de rodilla son el genu varum y el genu valgum64.
La displasia articular, la enfermedad de Perthes y la epifisiólisis favorecen la OA de cadera en la edad adulta65. Una lesión traumática en la rodilla o la cadera durante la adolescencia o la juventud aumenta el riesgo de OA sintomática (RR = 5,17; IC del 95%, 3,07-8,71) o radiológica (RR = 3,50; IC del 95%, 0,84-14,69) a los 65 años de edad66.
Fuerza muscular
En la OA de rodilla, la debilidad del cuádriceps es un factor de riesgo de OA. Clásicamente, esta debilidad fue justificada como secundaria a la atrofia muscular ocasionada por la falta de uso del músculo, secundaria al dolor que el paciente padece. Sin embargo, se ha encontrado también debilidad del cuádriceps en pacientes con OA de rodilla sin dolor y sin atrofia muscular. Después de ajustar por IMC, sexo y edad, la reducción de la fuerza en el cuádriceps es un factor de riesgo de OA de rodilla radiológica y sintomática67,68. En la OA de las manos, el aumento de la fuerza prensil se ha relacionado con aumento de OA en varones y mujeres69.
Densidad mineral ósea
La relación entre densidad mineral ósea (DMO) y OA continúa siendo un tema de debate. Múltiples estudios, fundamentalmente transversales, encuentran una relación inversa entre DMO y OA, tanto en las caderas y las rodillas como en las manos70-72. Sin embargo, los estudios longitudinales no siempre han confirmado tal relación inversa entre OA y osteoporosis radiológica73. Las mujeres con OA de cadera tienen un aumento de un 8-12% en la DMO74.
Otros
Un estudio controvertido muestra que los fumadores de más de 10 cigarrillos/día tienen menor riesgo de OA de grandes articulaciones no nodular (OR = 0,4; IC del 95%, 0,2-0,8) especialmente artrosis de rodilla75.
La ingesta elevada de vitamina C reduce el riesgo de progresión radiológica de la OA y de tener dolor de rodilla (OR = 0,3; IC del 95%, 0,1-0,8)76. Bajas cifras de vitamina D se relacionan con progresión radiológica de la OA (OR = 2,9; IC del 95%, 1,01-8,25)77.
Conclusiones
Resulta complejo conocer la prevalencia real de la OA, ya que depende fundamentalmente de la definición de caso en los distintos estudios epidemiológicos. La OA tiene un gran impacto en todo el mundo y su etiología es multifactorial, aunque cada población reúne una combinación distinta de los factores de riesgo. Por esta razón, es imprescindible que cada país cuente con estudios de prevalencia representativos de su población.
Agradecimientos
Agradecemos a la Dra. Loreto Carmona Ortells el tiempo dedicado a la revisión de este manuscrito.
