Se conformó un grupo de 14 reumatólogos con conocimientos y publicaciones en cualquiera de las siguientes áreas: EspAax, recomendaciones y guías terapéuticas, práctica clínica en los diversos estados y sistemas de salud del país. El comité ejecutivo (CE) estuvo integrado por los investigadores principales, la coordinadora del proyecto y dos vocales. Sus funciones consistieron en la planeación y la ejecución del proyecto, la elaboración de las agendas de trabajo y la edición de las recomendaciones. La revisión sistemática de la literatura (RSL) fue llevada a cabo por dos investigadores independientes.

El CE seleccionó el equipo de expertos, los temas y subtemas relacionados con la definición, el concepto y la clasificación de la EspA, similitudes o discrepancias demográficas y clínicas en comparación con otras poblaciones, incluyendo su impacto global. Asimismo, elaboró las preguntas clínicas y de investigación tomando el modelo de ASAS/EULAR8, pero no limitándose a él, para llevar a cabo la RSL inicial.

El CE y los investigadores independientes transformaron las preguntas clínicas en preguntas de investigación abarcando los siguientes temas: actividad inflamatoria, deterioro estructural, mejoría, remisión parcial, enfermedad inactiva, actividad moderada, actividad alta, actividad muy alta, mejoría clínica importante, mejoría clínica muy importante, calidad de vida y estado de salud. Además, optaron por recuperar información sobre la seguridad y eficacia de tratamientos farmacológicos, no farmacológicos y quirúrgicos de estudios posteriores a la RSL realizada para la actualización ASAS/EULAR del año 20167.

El período de búsqueda de literatura en las bases de datos se situó entre enero del 2015 y marzo del 2018, considerando que la mayor parte de la información previa a enero del 2015 fue obtenida, analizada y publicada por ASAS/EULAR7-9. Se eligieron metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados y aleatorizados, ensayos clínicos controlados y ensayos clínicos de extensión identificados en PubMed, Ovid-Medline, Cochrane Library, Scopus, Science Direct y CINAHL.

De acuerdo con la estructura PICO (por sus siglas en inglés de Patient or problem, Intervention, Comparison, Outcomes), la elegibilidad de los artículos se basó en: 1) pacientes >18 años con diagnóstico de EspA; 2) intervención terapéutica farmacológica con agentes sintéticos modificadores del curso de la enfermedad convencionales o biológicos (FARMEsc o FARMEb, respectivamente), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), glucocorticoides y otros, no farmacológica (ejercicio y programas de información) y quirúrgica; 3) comparación de las intervenciones con diferente régimen o dosis, placebo o ninguna; 4) desenlaces, incluyendo Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS, por sus siglas en inglés), Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI, por sus siglas en inglés) y funcionalidad Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI, por sus siglas en inglés), criterios de mejoría ASAS 20, ASAS 40, ASAS 5/6, ASAS-remisión parcial (PR, por sus siglas en inglés), dolor, proteína C reactiva (PCR), índices radiográficos como el Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI, por sus siglas en inglés), modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS, por sus siglas en inglés), Radiographic Ankylosing Spondylitis Spinal Score (RASS, por sus siglas en inglés) e índices para la resonancia magnética del grupo especial de ASAS, Berlin and Leeds, y el Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC, por sus siglas en inglés)10-18.

La calidad de evidencia de los artículos se evaluó de acuerdo con el documento Calificación de Recomendaciones, Desarrollo y Evaluación (GRADE, por sus siglas en inglés), basado en el riesgo de sesgo, consistencia, resultados directos, heterogeneidad, precisión y sesgo de publicación, y el nivel de evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM, por sus siglas en inglés)19,20.

En la primera reunión, los expertos presentaron las características y definiciones principales en el manejo de las EspA al pleno del comité, se discutieron las circunstancias y opciones terapéuticas que existen en México y se dieron indicaciones para la RSL con base en diferentes preguntas de investigación.

En la segunda, se revisaron los resultados de la RSL y se siguieron las 13 recomendaciones de la actualización ASAS/EULAR de forma estructurada, discutiendo la actualidad de las evidencias7. La coordinadora del estudio presentó al pleno cada tema, subtema y recomendación; acto seguido, cedió la palabra a cada uno de los expertos para que en menos de 5 minutos expusieran los motivos para votar a favor o en contra de lo propuesto. La votación siguió la técnica Delphi en forma positiva o negativa de acuerdo con los siguientes niveles (>80% en la primera vuelta, <75% en la segunda y <60% en la tercera). Se siguió un orden prioritario de recomendaciones con adaptación al conocimiento del contexto nacional, experiencia de los expertos y evidencia actualizada.

Obtuvimos 322 artículos para revisarlos a profundidad (fig. 1). De estos, 28 artículos cumplieron criterios para ser incluidos en la revisión final: 19 acerca del tratamiento farmacológico (material suplementario, anexo 1), 7 sobre terapia no farmacológica y 2 sobre el abordaje quirúrgico (material suplementario, anexo 2).

Figura 1.

Diagrama de flujo. Revisión sistemática para la actualización de recomendaciones del Colegio Mexicano de Reumatología para el manejo de las espondiloartritis.

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El formato ASAS/EULAR incluye 5 principios fundamentales para el manejo de pacientes con EspA y 13 recomendaciones desarrolladas a partir de ellos. Aunque este formato está presente en todos los juegos de recomendaciones elaboradas por EULAR, nuestro grupo prefirió no separar y sí incluir los principios fundamentales como parte del texto de las recomendaciones ya que si bien tratan de principios genéricos no consideramos que existiese una gran diferencia con respecto a las recomendaciones individuales.

Se analizaron el significado de las preguntas y las respuestas actualizadas. La información concerniente a las recomendaciones 1, 2, 3, 4, y 5 excedió la capacidad de la RSL y no fue suficiente para modificar su sentido. Por otro lado, no encontramos información actualizada sustancial relacionada con las recomendaciones 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13. Las tablas y los detalles de exclusión y de cada estudio incluido se presentaron en la segunda reunión presencial con los expertos. Es así que la RSL que incluyó los artículos de los últimos 2 años no llevó a cambios importantes con relación a las recomendaciones de ASAS/EULAR 20167. Pero, el grupo de expertos mexicano dejó en claro la recomendación, modificación, cambio o sustitución de alguna de las recomendaciones ASAS/EULAR en la tabla 1, que muestra las 10 recomendaciones mexicanas y el porcentaje de acuerdo.

Además, a través del análisis de las 10 recomendaciones se estratificó la información en el modelo conocido como palimpsesto (fig. 2).

Figura 2.

Esquema en estilo «palimpsesto» de las recomendaciones mexicanas para el manejo de la espondiloartritis que resulta del texto de la tabla 1. El esquema está dividido en dos grandes partes, «Generalidades» y «Modalidades terapéuticas». La primera está relacionada con los principios fundamentales; la segunda, con las modalidades terapéuticas.

A diferencia del flujograma tradicional en el que la sustitución de una modalidad terapéutica por otra es una constante y en la que por ende los cambios son absolutos y escalonados —por ejemplo, el enfermo que no mejoró con antiinflamatorios cambia a modificadores sintéticos de la enfermedad; y si tampoco mejora con estos se sustituye por modificadores biológicos, pasando de un escalón a otro—, nuestro esquema se basa en la agregación y superposición en remembranza del estilo palimpsesto. Con este modelo, se presentan las recomendaciones y los cambios terapéuticos en un formato muy cercano a la práctica clínica. En general, dicho cambio implica agregar y quizá luego sustituir las modalidades terapéuticas. Por ejemplo, no cambiamos prednisona por sulfasalazina, ni esta por etanercept antes de haberse demostrado la pérdida de eficacia del primero y la certeza de la eficacia del segundo, sino que agregamos una modalidad novedosa y con mayor eficacia a otra ya pasada en la cual no se obtuvo la eficacia esperada. De acuerdo con la opinión de los expertos, la proporción de enfermos que es tratada con los medicamentos que aparecen en las recomendaciones 5 a 8 es mucho mayor que la proporción que es tratada con cirugía. Asimismo, la proporción que recibe sulfasalazina es mayor que la que recibe modificadores sintéticos de la enfermedad. Aunque parece contradictorio, los modificadores sintéticos de la enfermedad no reducen o detienen el empeoramiento progresivo de la enfermedad. Con respecto a los biológicos, el efecto antiinflamatorio puede ser tan grande que la velocidad y deterioro en la estructura de las articulaciones y entesis sea menor. La recomendación 10 es de suma importancia ya que se refiere al acceso de la población con la enfermedad a los tratamientos con mayor eficacia, seguridad e inductor de la remisión.

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Los temas relacionados con el perfil de los pacientes mexicanos con EspA abarcan la definición, el concepto y la clasificación, las similitudes o discrepancias demográficas y clínicas. En parte, el propósito de este apartado fue investigar las características de nuestra población y los aspectos estructurales y logísticos para determinar si existía o no compatibilidad con las recomendaciones terapéuticas del grupo ASAS/EULAR.

I. Definición, concepto y clasificación. Se tomó en cuenta el cambio en la definición y el concepto del grupo ASAS. EspAax es el término definitorio de la entidad caracterizada por inflamación aguda y crónica en la membrana sinovial y proliferación ósea en las entesis de las articulaciones sacroilíacas, intervertebrales, interapofisiarias y sitios periféricos7,21,22. Las manifestaciones predominantes determinan la EspAax21,23,24 o la forma periférica (EspAper)25, las alteraciones en las articulaciones sacroilíacas, en las variedades radiográfica, específicamente la EA16,21,26, y la no radiográfica (EspAax-nr)21,23. Las entidades incluidas en el grupo de EspA continúan en forma independiente, específicamente APs, artritis reactiva y artritis asociada a enfermedades inflamatorias intestinales y EspA indiferenciada. Los cambios en la clasificación, específicamente APs, no han sido aceptados por todos los expertos27,28. En este trabajo, adoptamos la clasificación del grupo ASAS23,25, conservamos la nomenclatura, definición y clasificación de las EspA realizadas por el Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG, por sus siglas en inglés)29 y la definición de EA de acuerdo con la modificación de los criterios de New York26.

II. Manifestaciones sociodemográficas y clínicas de relevancia: comparación con otras poblaciones. En nuestro país, la EspAax ocurre con mayor frecuencia en hombres que tienen el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 y alrededor de 30 años al inicio de los síntomas30-33. Entre las mujeres, el espectro clínico es más amplio e incluye la afección de sitios periféricos, superposición con fibromialgia y menor respuesta a FNTi (factor de necrosis tumoral, inhibidor). En comparación con las poblaciones europea y latinoamericana, se ha observado que, en las dos últimas, existe una mayor prevalencia de síntomas axiales y menor en sitios periféricos, así como más años al inicio de los síntomas30-35. Sin embargo, el grupo de expertos consideró que, en general, no existen diferencias importantes entre las EspA que se identifican en el resto del mundo.

III. Impacto epidemiológico. La prevalencia de las EspA (ESSG) en México es del 0,6% (IC95%: 0,4, 0,9); la de EspAax es del 0,3% (abordaje con estudios de imagen) y del 0,09% (con HLA-B27 como abordaje)36. La prevalencia de EA es del 0,1% (IC95%: 0,02, 0,2). Las EspAax se encuentran en las primeras 5 causas de atención en clínicas especializadas37. La prevalencia del HLA-B27 en la población general y en controles sanos en los estudios de asociación es del 1 al 4%38,39.

IV. Capacidad funcional, calidad de vida y estado de salud. En un porcentaje importante, el efecto de la EspA en la capacidad funcional, la calidad de vida y el estado de salud representa una carga que afecta al paciente y su entorno. Estudios, dentro y fuera de las instituciones de asistencia médica, han reportado que el costo de las EspA ocupa un alto porcentaje cuando se mide a través de gastos de bolsillo y empobrecimiento, costos directos e indirectos y finalmente invalidez temporal y permanente. El estado de salud de los pacientes con EspAax es menor en comparación con la población general (aceptado para publicación). Más de la mitad de los pacientes con EspA en México considera que su estado de salud es malo40,41.

V. Supervivencia y comorbilidad. Con respecto a la supervivencia, no se cuenta con información precisa acerca de este tema. Las enfermedades concomitantes más frecuentes son: osteoporosis, enfermedad ácido-péptica y afectación cardiovascular42,43. Aunque se desconoce con exactitud, dada la alta prevalencia de obesidad y diabetes, además del subdiagnóstico de hipertensión arterial en México, es posible que la prevalencia de síndrome metabólico en mexicanos con EspA sea importante44.

VI. Acceso a tratamientos de alta eficacia y costo elevado. Es un hecho que no existe equidad terapéutica en nuestro país. Alrededor del 50% de la población mexicana tiene acceso a los sistemas de salud con cobertura completa como es el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Petróleos Mexicanos, la Secretaría de la Defensa Nacional, sistemas de prepago a bancos y otras organizaciones y sistemas de cobertura estatal y municipal. Sin embargo, la segunda mitad de la población no cuenta con un servicio médico que cubra el costo de este tipo de enfermedades; para ellas, existen el seguro popular y la Secretaría de Salud las cuales no tienen la capacidad necesaria para costear enfermedades crónicas como la EspA y muchas más. El costo de este tipo de tratamientos corre a cargo del paciente y su familia; en el caso de la artritis reumatoide y posiblemente EspA, mientras mayor sea el porcentaje de gasto de bolsillo en las familias, mayor es el empobrecimiento39,40,45.