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Vol. 10. Núm. 1.
Páginas 37-42 (Enero - Febrero 2014)
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Vol. 10. Núm. 1.
Páginas 37-42 (Enero - Febrero 2014)
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Artritis séptica de la articulación acromioclavicular: una localización atípica
Septic arthritis of the acromioclavicular joint: An uncommon location
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Melania Martínez-Morillo??
Autor para correspondencia
melaniamm@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Lourdes Mateo Soria, Anne Riveros Frutos, Beatriz Tejera Segura, Susana Holgado Pérez, Alejandro Olivé Marqués
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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Tabla 1. Resumen de las características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de los casos descritos en la literatura biomédica
Tabla 2. Resumen de las características clínicas, epidemiológicas, microbiológicas de los pacientes de la serie
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Resumen

La artritis séptica de la articulación acromioclavicular (ACV) es una entidad poco frecuente que se presenta en pacientes inmunosuprimidos o con discontinuidad de las barreras de defensa. En la literatura únicamente se han descrito 15 casos hasta la fecha. El diagnóstico se basa en la presencia de clínica compatible junto al aislamiento del germen en la articulación o en los hemocultivos. Las técnicas de imagen (resonancia magnética, ecografía o gammagrafía) pueden ser útiles en la localización del proceso. El tratamiento antibiótico es el mismo que en la artritis séptica de otra localización y Staphylococcus aureus es también el microorganismo aislado con más frecuencia.

Se describen las características clínicas, el tratamiento y la evolución de los pacientes diagnosticados de artritis séptica de la articulación ACV en un servicio de Reumatología, mediante estudio retrospectivo de revisión de historias clínicas de los pacientes atendidos por artritis séptica en dicha unidad (101 pacientes) en el periodo de 1989-2012. Seis enfermos (6%) tuvieron infección en la articulación ACV con confirmación microbiológica.

Palabras clave:
Artritis séptica
Acromioclavicular
Hombro
Abstract

Septic pyogenic arthritis of the acromioclavicular joint is a rare entity that occurs in immunosuppressed patients or those with discontinuity of defense barriers. There are only 15 cases described in the literature. The diagnosis is based on clinical features and the isolation of a microorganism in synovial fluid or blood cultures. The evidence of arthritis by imaging (MRI, ultrasound or scintigraphy) may be useful. Antibiotic treatment is the same as in septic arthritis in other locations. Staphylococcus aureus is the microorganism most frequently isolated.

Our objective was to describe the clinical features, treatment and outcome of patients diagnosed with septic arthritis of the acromioclavicular joint at a Rheumatology Department. We developed a study with a retrospective design (1989-2012). The medical records of patients with septic arthritis were reviewed (101 patients). Those involving the acromioclavicular joint were selected (6 patients; 6%).

Keywords:
Septic arthritis
Acromioclavicular
Shoulder
Texto completo
Introducción

Con frecuencia, los traumatismos y las enfermedades inflamatorias afectan a la articulación acromioclavicular (ACV). Sin embargo, la artritis séptica interesa en raras ocasiones a esta articulación. En la literatura anglosajona únicamente se describen 15 casos hasta la fecha de forma detallada (tabla 1)1–11. En la mayoría de las ocasiones acontece en pacientes con factores de riesgo, como la inmunosupresión. El diagnóstico se basa en la clínica y el aislamiento del germen en cultivos microbiológicos1, si bien las pruebas de imagen, como la resonancia magnética, la ecografía o la gammagrafía, pueden contribuir en la demostración de la artritis. A continuación, se describen las características clínicas, analíticas, iconográficas y terapéuticas en una serie de 6 pacientes con artritis séptica de la articulación ACV, diagnosticados en un centro universitario de referencia.

Tabla 1.

Resumen de las características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de los casos descritos en la literatura biomédica

Sexo y edad  Agente etiológico  Localización articular  Factores de riesgo  Probable puerta de entrada  Diseminación hematógena  Fiebre  Intervalo diagnóstico (días)  Pruebas de imagen que demostraban artritis articulación ACV  Tratamiento antibiótico  Evolución 
Varón, 68 años2  Streptococcus B  Acromioclavicular derecha  DiabetesÚlceras de insuficiencia venosa  Úlceras  Sí  Sí  RMN  Ampicilina iv  Curación 
Varón, 48 años3  Streptococcus viridans  Acromioclavicular derecha  No  Desconocido  No  Sí  Radiografía  Penicilina iv  DesbridamientoCuración 
Varón, 42 años4  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular izquierda  No  Desconocido  Sí  Sí  RadiografíaRMN  Flucoxacilina ivÁcido fusídico vo  Curación 
Varón, 63 años5  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular izquierda  No  Desconocido  No  Sí  RadiografíaRMN  Cefalosporinas iv  DesbridamientoCuración 
Mujer, 65 años6  Haemophilus parainfluenzae  Acromioclavicular izquierda  No  Desconocida  No  No  RadiografíaRMN  Levofloxacino vo  DesbridamientoCuración 
Varón, 63 años7  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular unilateral  No  Desconocida  Sí  Sí  RadiografíaRMN  Oxacilina iv  DesbridamientoCuración 
Varón, 72 años1  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular izquierdaMuñeca izquierda  No  Endocarditis  Sí  Sí  Oxacilina eiv y gentamicina iv  Fallecimiento 
Varón, 55 años1  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular derechaAbsceso psoas  DiabetesGota  Desconocida  Sí  Sí  RMN  Oxacilina iv y ciprofloxacino iv  Curación 
Varón, 38 años1  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular derechaEsternoclavicular izquierda  VHCVHB  Adicto a drogas por vía parenteral  No  Sí  28  RadiografíaTC  Ofloxacino iv y rifampicina iv  DesbridamientoCuración 
Varón, 62 años1  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular derecha  No  Infiltración con glucocorticoides  Sí  Sí  EcografíaRMN  Ofloxacino iv y cloxacilina iv  Curación 
Mujer, 55 años8  Streptococcus pneumoniae  Acromioclavicular izquierda  Mieloma múltiple en quimioterapiaInsuficiencia renal  Porth-a-cath  Sí  Sí  RMN  Ceftriaxona iv  DesbridamientoCuración 
Mujer, 79 años8  Streptococcus del grupo B  Acromioclavicular derecha  No  Desconocido  No  Sí  –  Ceftriaxona iv  Curación 
Varón, 44 años9  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular izquierda  Diabetes  Desconocido  Sí  Sí  EcografíaGammagrafía con leucos marcados  Cloxacilina iv y gentamicina iv  Curación 
Varón, 25 años10  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular derecha  Sida  Desconocido  No  No  Radiografía  Ciprofloxacino vo  Curación 
Varón, 17 años12  Ochrobactrum anthropi  Acromioclavicular derecha  No  Traumatismo  No  No  RMN  Ciprofloxacino vo y cotrimoxazol vo  DesbridamientoCuración 

Tomado de Bossert et al.1, Hammel Jet al.2, Blankstein et al.3, Iyengar et al.4, Noh et al.5, Carey et al.6, Cone et al.7, Chiang et al.8, Laktasic et al.9, Zimmermann et al.10 y Battaglia et al.11.

Pacientes y métodos

Se revisaron retrospectivamente (1989-2012) las historias clínicas de los pacientes con artritis séptica registrados en la base de datos de codificación diagnóstica del servicio de Reumatología de un hospital universitario, que cuenta con una población de referencia de 800.000 habitantes. El servicio de Reumatología asume el diagnóstico y tratamiento de la gran mayoría de las artritis sépticas no protésicas. Así, en este periodo se diagnosticaron 101 pacientes con artritis séptica piógena, 6 de ellos (6,1%) con compromiso de la articulación ACV. Todos los pacientes presentaban aislamiento microbiológico de un germen en el líquido articular obtenido por artrocentesis de la articulación ACV. Se recogieron las siguientes variables: datos epidemiológicos, manifestaciones clínicas, factores de riesgo, pruebas de imagen, tratamiento recibido y pruebas de laboratorio, tales como el hemograma (Coulter), velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva (PCR por nefelometría), bioquímica plasmática, hemocultivos y cultivo de líquido articular.

Resultados

En este periodo se diagnosticaron en el servicio de Reumatología 101 pacientes con artritis séptica piógena. Seis pacientes presentaron artritis séptica ACV (6%): 5 hombres y una mujer, con media de edad al diagnóstico de 51,2 años (intervalo 46-73). Todos los pacientes presentaban algún factor de riesgo y el más frecuente fue la insuficiencia renal crónica, presente en 4 pacientes (66,7%). En todos los casos existía una puerta de entrada y en 2 de los pacientes era un dispositivo intravascular (33,3%). Uno de los pacientes tenía antecedentes de espondilitis anquilosante y gota, en tanto que en el resto no existía artropatía previa (tabla 2). El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 6 días (intervalo 2-10).

Tabla 2.

Resumen de las características clínicas, epidemiológicas, microbiológicas de los pacientes de la serie

Sexo y edad  Agente etiológico  Localización articular  Factores de riesgo  Probable puerta de entrada  Diseminación hematógena  Fiebre  Intervalo diagnóstico (días)  Pruebas de imagen que demostraban artritis articulación ACV  Tratamiento antibiótico y duración  Evolución 
Varón, 73 años  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular derecha  CirrosisInsuficiencia renal crónica  Infiltración articular  Sí  No  Ecografía  Cloxacilina endovenosaCiprofloxacino oral(6 semanas)  Desbridamiento quirúrgicoCuración 
Mujer, 46 años  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular derecha  Neoplasia de mama diseminadaQuimioterapia  Porth a cath  Sí  Sí  Ecografía  Cloxacilina endovenosa  Fallecimiento el 9.° día 
Varón, 72 años  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular izquierdaRodillasCodo derecho  Insuficiencia renal crónica  Lesiones cutáneas  Sí  Sí  10  EcografíaGammagrafía  Cloxacilina endovenosaCiprofloxacino oral(6 semanas)  Ingreso en UCICuración 
Varón, 52 años  Streptococcus pneumoniae  AcromioclavicularesCadera derecha  Diabetes mellitus  Respiratoria  Sí  Sí  Gammagrafía  Penicilina G Sódica endovenosaAmoxicilina oral(8 semanas)  Curación 
Varón, 53 años  Streptococcus agalactiae  AcromioclavicularesRodilla derechaCadera izquierda  Insuficiencia renal crónica  Lesión cutánea con celulitis y absceso  Sí  Sí  Gammagrafía  Penicilina G Sódica endovenosaAmoxicilina oral(8 semanas)  Desbridamiento rodillaGirldlestone caderaCuración 
Varón, 71 años  Staphylococcus aureus  Acromioclavicular derecha  Insuficiencia renal crónicaEnolismo  Vía periférica y flebitis  Sí  Sí  Ninguna por inestabilidad hemodinámica por insuficiencia cardíaca  Cloxacilina endovenosa  Buena evolución de la sepsisFallecimiento por hematoma de la vaina de los rectos 

Todos los pacientes presentaban tumefacción y dolor localizado en la articulación ACV afectada y dolor a la abducción y la flexión del hombro en los movimientos extremos (fig. 1). Cuatro enfermos presentaron fiebre como manifestación inicial; en todos se evidenciaron leucocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda: la media de la proteína C reactiva fue de 105±22 U/L y la de la velocidad de sedimentación globular de 85±19mm/h. La artritis fue monoarticular en 3 pacientes y poliarticular en 3. La afectación bilateral se produjo en 2 casos.

Figura 1.

Fotografía de paciente afectado de artritis séptica de la articulación ACV. Se observa una tumefacción y cierto rubor cutáneo en la región superior del hombro izquierdo.

(0,1MB).

Para confirmar el diagnóstico clínico de artritis ACV se realizó una ecografía en 3 casos, que evidenció colecciones abscesificadas en partes blandas circundantes a la articulación ACV. En 3 casos se realizó una gammagrafía que fue especialmente útil en los pacientes con afectación poliarticular (fig. 2). En uno de los pacientes no fue posible realizar ninguna prueba de imagen por la inestabilidad clínica. La radiografía simple no mostró erosiones en ninguno de los casos. No se realizó resonancia magnética en ninguno de ellos.

Figura 2.

Gammagrafía Tc99 en la que se objetiva captación en ambas articulaciones acromioclaviculares en un paciente afectado de una poliartritis séptica.

(0,09MB).

Se practicó artrocentesis de la articulación ACV en todos los casos, con aislamiento del germen causante en el cultivo de líquido articular. El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue el Staphylococcus aureus (S. aureus) (4 pacientes; 6,7%). En los otros 2 casos el microorganismo aislado fue un estreptococo (uno Streptococcus pneumoniae, uno Streptococcus agalactiae). Todos los enfermos tuvieron diseminación hematógena con hemocultivos positivos.

Todos los enfermos recibieron tratamiento antibiótico por vía intravenosa durante un mínimo de 3 semanas y antibioticoterapia por vía oral hasta completar un mínimo de 6 semanas, a excepción de los pacientes que fallecieron precozmente. Los pacientes recibieron antibioticoterapia empírica inicialmente, que con posterioridad se adaptó al antibiograma. El tratamiento antibiótico se detalla en la tabla 2.

Se realizaron lavados articulares en 2 pacientes y otro requirió drenaje quirúrgico de la articulación ACV. Otro paciente, el más gravemente inmunosuprimido, falleció a los 9 días del diagnóstico por shock séptico, a pesar de presentar afectación monoarticular. Otro paciente falleció a los 9 días por un shock hipovolémico provocado por un hematoma de la vaina del recto anterior del abdomen, en el contexto de anticoagulación por un infarto agudo de miocardio. Los casos con afectación poliarticular presentaron una evolución más tórpida, pero finalmente evolucionaron hacia la curación. No se evidenció una mayor demora diagnóstica en los casos monoarticulares.

Discusión

La artritis infecciosa bacteriana es monoarticular en el 85% de los casos y afecta más comúnmente a la rodilla. En ausencia de traumatismo o instrumentalización de la articulación, la diseminación hematógena es la causa más frecuente. Por este motivo, las grandes articulaciones, que están más vascularizadas, tienen más riesgo de presentar una artritis séptica12.

La artritis séptica de la articulación ACV es una entidad poco frecuente, aunque rápidamente destructiva. Suele presentarse en pacientes inmunosuprimidos o con discontinuidad de las barreras de defensa, pero incluso en este grupo de pacientes es inusual. No obstante, su diagnóstico no puede excluirse en pacientes sanos1. Su baja incidencia explica el limitado número de pacientes obtenidos en un solo centro hospitalario durante un período de 22 años. Por este motivo, la serie mundial más extensa descrita engloba a 4 pacientes y en la literatura hemos hallado un total de 15, la mayoría de ellos comunicados como casos aislados1–11. No hemos incluido los casos en los que no se había aislado un germen en hemocultivos o cultivos de líquido articular. La artritis de hombro en las grandes series de artritis sépticas es frecuente, en torno al 5-10%. Estas series diferencian la artritis esternoclavicular, pero la ACV se registra en muchos casos junto con la glenohumeral, por lo que no es posible conocer su incidencia real12–21. El sistema de codificación de diagnósticos usado en nuestro hospital permite diferenciar artritis sépticas de localización ACV de glenohumeral, por lo que podría justificar la incidencia del 6% descrita en la presente serie. Posiblemente, en muchas de las series de artritis séptica publicadas, la artritis infecciosa de la ACV esté incluida en las localizadas en el hombro.

Las características demográficas de nuestra serie son similares a las descritas por Bossert et al.1. Es destacable el porcentaje mayor de varones. La edad media al diagnóstico también fue de 50-60 años.

Normalmente, su presentación clínica con tumefacción y dolor sobre la articulación nos hace sospechar el diagnóstico, pero en muchos casos el arco de movimiento del hombro está conservado, aunque puede resultar doloroso en los movimientos extremos. La inspección clínica minuciosa resulta imprescindible para llegar al diagnóstico. Su curso es agudo y su diagnóstico suele ser precoz. Son infecciones graves y la diseminación hematógena y la afectación poliarticular son factores de mal pronóstico. Conviene no olvidar esta localización en presencia de artritis séptica de otras localizaciones, ya que probablemente muchas veces pasan desapercibidas en el curso de artritis sépticas de localizaciones más llamativas clínicamente. La incidencia de artritis séptica politópica en nuestra serie es del 29%, y sin embargo, en el caso concreto de la ACV, la mitad de ellos tienen más de una articulación afectada22.

La artrocentesis se debe realizar de forma precoz y nos dará el diagnóstico definitivo. Es imprescindible realizar hemocultivos y cultivo del líquido articular. S. aureus es el microorganismo aislado con más frecuencia, seguido de varios tipos de estreptococos. Estos resultados coinciden con los del resto de casos publicados y con los estudios de artritis séptica de otras articulaciones1–11. Existe un alto porcentaje de hemocultivos positivos, lo que indica que suele existir diseminación hematógena. Cabe destacar que en esta serie estuvo presente en todos los casos. Por ello, es importante interrogar sobre una posible puerta de entrada y considerar la existencia concomitante de una endocarditis infecciosa. Llama la atención que en esta serie no exista ningún caso en adictos a drogas por vía parenteral, aunque nuestro hospital sea centro de referencia para pacientes afectados de virus de la inmunodeficiencia humana.

El tratamiento antibiótico es el mismo que en la artritis séptica de otra localización y se recomienda iniciarlo por vía intravenosa. Se aconseja que la duración de la antibioticoterapia no sea inferior a 4 semanas. En ocasiones, el tratamiento médico por si sólo puede ser ineficaz, pudiendo ser necesaria la realización de lavados articulares o de drenaje quirúrgico12–21. En cuanto a las pruebas de imagen, se debe llevar a cabo una radiografía simple, aunque los cambios que se pueden observar, tales como erosiones, son tardíos. La ecografía y la resonancia magnética nuclear permiten un diagnóstico precoz y evaluar la extensión local de la infección. La ecografía nos mostrará un aumento del espacio articular con una distensión de la cápsula; así mismo nos permitirá realizar punciones guiadas para la obtención de líquido articular. La resonancia posee una mayor definición tisular, es más precoz, sensible y específica, y no es dependiente del operador. En pacientes paucisintomáticos o con afectación poliarticular, la gammagrafía puede ayudar a llegar al diagnóstico23–25. Las limitaciones fundamentales del presente estudio son el carácter retrospectivo del mismo y el limitado número de pacientes, por la baja incidencia de esta enfermedad.

En conclusión, la artritis séptica de la articulación ACV es una entidad poco frecuente, aunque puede estar infradiagnosticada. Generalmente, afecta a individuos inmunosuprimidos, pero no puede excluirse en pacientes sanos. Dado que se trata de una articulación pequeña, existe un alto riesgo de destrucción articular rápida por lo que el diagnóstico precoz es crucial. Aunque la artrocentesis siga siendo la prueba diagnóstica de elección, el procedimiento puede resultar difícil por las características de la articulación. Por ello, pruebas de imagen como la ecografía o la resonancia magnética pueden resultar de utilidad. La diseminación hematógena es prácticamente constante, así como la existencia de una puerta de entrada. La afectación poliarticular y la inmunosupresión son factores de mal pronóstico. El tratamiento antibiótico se debe iniciar de forma precoz.

Puntos clave

  • Poco frecuente, pero probablemente infradiagnosticada.

  • La inmunosupresión o la discontinuidad de las barreras de defensa son factores de riesgo.

  • Se presenta como una monoartritis aguda, pero hay que buscarla en poliartritis sépticas.

  • El diagnóstico definitivo lo da el aislamiento del microorganismo en líquido articular.

  • Staphylococcus aureus es el microorganismo aislado con más frecuencia.

  • La diseminación hematógena es frecuente.

  • La diseminación hematógena y la afectación poliarticular son factores de mal pronóstico.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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