array:24 [
  "pii" => "S1699258X21000905"
  "issn" => "1699258X"
  "doi" => "10.1016/j.reuma.2021.02.010"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2022-05-01"
  "aid" => "1524"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología"
  "copyrightAnyo" => "2021"
  "documento" => "simple-article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "crp"
  "cita" => "Reumatol Clin. 2022;18:304-8"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2173574321001647"
      "issn" => "21735743"
      "doi" => "10.1016/j.reumae.2021.02.007"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2022-05-01"
      "aid" => "1524"
      "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología"
      "documento" => "simple-article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "crp"
      "cita" => "Reumatol Clin. 2022;18:304-8"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:12 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Brief Report</span>"
        "titulo" => "Causes of mortality associated with autoimmune rheumatic disease in a referral hospital"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "304"
            "paginaFinal" => "308"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Causas de mortalidad asociadas a enfermedad reum&#225;tica autoinmune en un hospital de referencia"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Herberth Leonardo, Miriam Carrascosa, Ricardo Arreola, Maynor Herrera-M&#233;ndez"
            "autores" => array:4 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Herberth"
                "apellidos" => "Leonardo"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Miriam"
                "apellidos" => "Carrascosa"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Ricardo"
                "apellidos" => "Arreola"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Maynor"
                "apellidos" => "Herrera-M&#233;ndez"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S1699258X21000905"
          "doi" => "10.1016/j.reuma.2021.02.010"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X21000905?idApp=UINPBA00004M"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574321001647?idApp=UINPBA00004M"
      "url" => "/21735743/0000001800000005/v1_202205130850/S2173574321001647/v1_202205130850/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1699258X21001194"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2021.03.008"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2022-05-01"
    "aid" => "1532"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2022;18:309-11"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "en" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Case report</span>"
      "titulo" => "Multi-organ Involvement in Non-pulmonary Sarcoidosis"
      "tienePdf" => "en"
      "tieneTextoCompleto" => "en"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "en"
        1 => "es"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "309"
          "paginaFinal" => "311"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "es" => array:1 [
          "titulo" => "Afectaci&#243;n multiorg&#225;nica en sarcoidosis no pulmonar"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "en" => true
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Fig&#46; 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1734
              "Ancho" => 2508
              "Tamanyo" => 1413314
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "en" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lacrimal gland enlargement &#40;A&#44; arrow&#41;&#46; The lacrimal gland&#44; supraclavicular lymph node and liver slides stained with haematoxylin and eosin showed confluent epithelioid granulomas without necrosis &#40;A&#8211;C&#42;&#41;&#46; Note the strong histiocytic expression of CD68 in &#40;C&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Francisco V&#237;lchez-Oya, Juan Antonio Meraz-Ost&#237;z, Irene Carri&#243;n-Barber&#224;, M&#242;nica Gonz&#224;lez-Farr&#233;, Jose Antonio Carri&#243;n, Tarek Carlos Salman-Monte"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Francisco"
              "apellidos" => "V&#237;lchez-Oya"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Juan Antonio"
              "apellidos" => "Meraz-Ost&#237;z"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Irene"
              "apellidos" => "Carri&#243;n-Barber&#224;"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "M&#242;nica"
              "apellidos" => "Gonz&#224;lez-Farr&#233;"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Jose Antonio"
              "apellidos" => "Carri&#243;n"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Tarek Carlos"
              "apellidos" => "Salman-Monte"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X21001194?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000001800000005/v1_202205061004/S1699258X21001194/v1_202205061004/en/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X21001261"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2021.04.008"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2022-05-01"
    "aid" => "1539"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2022;18:299-303"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>"
      "titulo" => "Propuesta de norma de certificaci&#243;n de calidad &#171;SpACE&#187; para unidades de tratamiento de pacientes con espondiloartritis axial"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "299"
          "paginaFinal" => "303"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Quality Certification Standard Proposal &#8220;SpACE&#8221; for Axial Spondyloarthritis Treatment Units"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Emilio Ignacio Garc&#237;a, Jimmy Martin-Delgado, Ruben Queiro, Jos&#233; Javier P&#233;rez Venegas, Jordi Gratacos, Jes&#250;s Sanz, Antonio Torr&#233;s, Jos&#233; Joaqu&#237;n Mira"
          "autores" => array:9 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Emilio Ignacio"
              "apellidos" => "Garc&#237;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Jimmy"
              "apellidos" => "Martin-Delgado"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Ruben"
              "apellidos" => "Queiro"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Javier"
              "apellidos" => "P&#233;rez Venegas"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Jordi"
              "apellidos" => "Gratacos"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Jes&#250;s"
              "apellidos" => "Sanz"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Antonio"
              "apellidos" => "Torr&#233;s"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Joaqu&#237;n"
              "apellidos" => "Mira"
            ]
            8 => array:1 [
              "colaborador" => "en nombre del Grupo SpaCE"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574321001878"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2021.04.005"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574321001878?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X21001261?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000001800000005/v1_202205061004/S1699258X21001261/v1_202205061004/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:18 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>"
    "titulo" => "Causas de mortalidad asociadas a enfermedad reum&#225;tica autoinmune en un hospital de referencia"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "304"
        "paginaFinal" => "308"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Herberth Leonardo, Miriam Carrascosa, Ricardo Arreola, Maynor Herrera-M&#233;ndez"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Herberth"
            "apellidos" => "Leonardo"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Miriam"
            "apellidos" => "Carrascosa"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Ricardo"
            "apellidos" => "Arreola"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:4 [
            "nombre" => "Maynor"
            "apellidos" => "Herrera-M&#233;ndez"
            "email" => array:1 [
              0 => "drherreram@gmail.com"
            ]
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Reumatolog&#237;a&#44; Departamento de Medicina Interna&#44; Hospital Roosevelt&#44; Ciudad de Guatemala&#44; Guatemala"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Ciencias M&#233;dicas&#44; Escuela de Estudios de Postgrado&#44; Universidad de San Carlos de Guatemala&#44; Ciudad de Guatemala&#44; Guatemala"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Causes of Mortality Associated with Autoimmune Rheumatic Disease in a Referral Hospital"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes &#40;ERA&#41; son enfermedades de baja prevalencia 0&#44;3 a 2&#44;1&#44; y las tasas de mortalidad asociada con estas condiciones tiene poco impacto en las estad&#237;sticas generales a nivel mundial&#44; en comparaci&#243;n con otras enfermedades de mayor prevalencia como hipertensi&#243;n arterial o diabetes mellitus&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos generales dentro del grupo de enfermedades reum&#225;ticas&#44; se ha reportado un riesgo <span class="elsevierStyleItalic">standardized mortality ratio</span> &#40;SMR&#41; de 2&#44;03 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;79-2&#44;29&#41;&#44; especialmente para aquellas consideradas como inflamatorias&#44; el riesgo m&#225;s alto se reporta en vasculitis sist&#233;micas 4&#44;80&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico 2&#44;9 y artritis reumatoide 1&#44;44<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de muerte regularmente se asocian a eventos agudos&#44; no relacionados con la presentaci&#243;n de la enfermedad&#44; frecuentemente se menciona a las infecciones&#44; las enfermedades respiratorias y cardiovasculares como las de mayor riesgo para este desenlace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores reportados asociados son&#58; la edad y el tiempo de duraci&#243;n de la enfermedad&#44; la gravedad de la presentaci&#243;n y los efectos adversos relacionados con el tratamiento utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio fue describir la frecuencia y las principales causas de mortalidad en pacientes con enfermedad reum&#225;tica autoinmune en un centro hospitalario de referencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo&#44; se incluyeron los pacientes referidos a un centro de atenci&#243;n de tercer nivel en la ciudad de Guatemala&#44; con el diagn&#243;stico de enfermedad reum&#225;tica autoinmune&#46; El periodo revisado fue entre 2009 y 2019&#44; y se utiliz&#243; la informaci&#243;n consignada en los expedientes cl&#237;nicos de los pacientes que fallecieron durante ese periodo&#46; Las variables estudiadas contienen datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos&#44; con &#233;nfasis en la causa de muerte&#59; se incluyeron las siguientes enfermedades&#44; utilizando los criterios diagn&#243;sticos del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a &#40;CAR&#41;&#58; lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; artritis reumatoide &#40;AR&#41; miopat&#237;as inflamatorias &#40;MI&#41;&#44; vasculitis sist&#233;mica &#40;VS&#41;&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido &#40;SAF&#41;&#44; esclerosis sist&#233;mica &#40;ES&#41;&#44; enfermedad mixta del tejido conectivo &#40;EMCT&#41;&#44; adem&#225;s se incluy&#243; en el rubro &#171;Otros&#187; aquellas enfermedades reum&#225;ticas que no ten&#237;an diagn&#243;stico definido seg&#250;n CAR&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico fue realizado por el programa EPI info 7&#46;2&#46;0&#46;1 utilizando una base de datos de este mismo&#46; Los resultados de las variables continuas son indicados por medias y desviaciones est&#225;ndar y porcentajes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 898 ingresos&#44; se reportaron 185 fallecidos&#44; de los cuales se obtuvo la informaci&#243;n requerida y los principales datos demogr&#225;ficos se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad con el mayor n&#250;mero de casos fue LES con el 49&#44;7&#37;&#44; luego las MI con el 15&#44;1&#37;&#44; AR con el 14&#44;0&#37;&#44; VS con el 7&#44;0&#37;&#44; SAF con el 4&#44;3&#37;&#44; ES con el 3&#44;7&#37;&#44; EMTC con el 1&#37; y otras enfermedades reum&#225;ticas con el 4&#44;8&#37; de los casos&#46; Seg&#250;n el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad &#40;a partir del momento del diagn&#243;stico&#41;&#44; en promedio 27 meses&#44; siendo MI el menor con 4 meses y AR con 72 meses&#44; el mayor&#46; Con relaci&#243;n a la edad en el momento de la muerte&#44; el promedio fue de 40&#44;62 a&#241;os&#44; siendo el LES el menor con 27 a&#241;os y AR con 55 a&#241;os&#44; el mayor&#46; Dentro de las causas de morbilidad&#44; las m&#225;s frecuentes fueron hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; en el 38&#44;9&#37; y diabetes mellitus &#40;DM&#41; en el 11&#44;3&#37; de los casos&#46; En el 24&#44;3&#37; no se report&#243; morbilidad alguna&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se reportan las principales causas de mortalidad&#44; siendo las infecciones con el 56&#37; las m&#225;s frecuentes&#44; la actividad de la enfermedad se reporta en el 15&#44;1&#37; y las enfermedades cardiovasculares en el 8&#44;6&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones fueron la causa de muerte m&#225;s frecuente en LES&#44; MI&#44; AR&#44; el choque s&#233;ptico se report&#243; en el 26&#44;4&#37; y la infecci&#243;n pulmonar en el 20&#37; de estos casos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad de la enfermedad como causa de muerte en las VS se encontr&#243; en el 53&#44;8&#37;&#44; en SAF en el 25&#37; y en LES en el 20&#44;6&#37; de los casos&#46; Sin una causa conocida se report&#243; en el 12&#44;6&#37;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron cultivos en el 70&#44;3&#37; de los casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#41; y la distribuci&#243;n de estos fue&#58; en el 20&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; de los casos no se reportaron g&#233;rmenes y en el 80&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104&#41; los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentemente encontrados se distribuyen seg&#250;n el sitio anat&#243;mico&#58; sistema respiratorio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">baumannii</span> en el 9&#44;1&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">K&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span> en el 5&#44;4&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span> en el 2&#44;1&#37; y en el 23&#37; cultivos negativos&#46; Sistema genitourinario &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#41; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> en el 8&#44;1&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span><span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> en el 5&#44;9&#37; y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> en el 1&#44;6&#37;&#44; y en el 26&#37; cultivos negativos&#46; En piel y faneras &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span> en el 5&#44;4&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> en el 3&#44;7&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> en el 1&#44;6&#37; y 2 casos fueron negativos&#46; En el sistema nervioso central &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; se documenta <span class="elsevierStyleItalic">C&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> en 3 pacientes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en un paciente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">N&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">meningitidis</span> en un paciente&#44; los cultivos fueron reportados negativos en 4 pacientes&#46; Sistema gastrointestinal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#44; se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; typhi</span> en 3 pacientes&#44; 2 con <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span>&#44; y 2 con <span class="elsevierStyleItalic">C&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">difficile</span>&#44; 7 fueron cultivos negativos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la terap&#233;utica asociada a la causa de muerte&#44; en el 83&#37; de los casos se reporta alg&#250;n tratamiento&#44; mientras en el 17&#37; no se report&#243; ninguno&#46; Dentro de estos los glucocorticoides orales fueron los m&#225;s utilizados y se reporta de acuerdo con la dosis&#58; menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en el 1&#44;2&#37;&#44; 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en el 43&#44;5&#37;&#44; 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en el 18&#44;6&#37; y 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en el 26&#44;6&#37;&#44; en el 8&#44;9&#37; de los casos no los utilizaron&#46; El 94&#37; de los fallecidos por infecci&#243;n utilizaba glucocorticoides&#44; y el 88&#44;7&#37; de estos&#44; dosis mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; El 100&#37; de los fallecidos por actividad de la enfermedad utiliz&#243; dosis mayores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de glucocorticoides orales y parenterales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de glucocorticoides parenterales se report&#243; en el 6&#44;5&#37; de los casos&#44; y el principal f&#225;rmaco fue la metilprednisolona&#44; en promedio el n&#250;mero de infusiones intravenosas de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg fue entre 1 y 3 pulsos&#44; en el 82&#37; de quienes los utilizaron se document&#243; infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad se report&#243; en el 81&#44;1&#37; y no utilizaron el 18&#44;9&#37; de los casos&#46; El metotrexato &#40;MTX&#41; fue utilizado en el 29&#44;7&#37; de los pacientes&#44; azatioprina &#40;AZT&#41; en el 27&#44;8&#37; e hidroxicloroquina &#40;HCQ&#41; en el 1&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de ciclofosfamida &#40;CFM&#41; se report&#243; en el 37&#44;5&#37; de los casos&#44; seg&#250;n el n&#250;mero de infusiones mensuales de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se report&#243;&#58; entre 1-3 pulsos en el 15&#44;6&#37; de los casos&#44; entre 3-6 pulsos en el 15&#37;&#44; entre 6-9 pulsos en el 4&#37;&#44; entre 9-12 pulsos en el 2&#44;6&#37; de los casos y no se document&#243; la utilizaci&#243;n de m&#225;s de 12 pulsos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 72&#37; de los casos utilizaron glucocorticoides conjuntamente con uno de estos f&#225;rmacos&#44; en el 17&#37; se reporta el uso de 2 de ellos y glucocorticoides&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de terapia biol&#243;gica se report&#243; en el 5&#37; de los casos&#58; rituximab &#40;RTX&#41; en el 2&#44;6&#37;&#44; adalimumab &#40;ADA&#41; en el 1&#44;3&#37;&#44; etanercept &#40;ETN&#41; en el 0&#44;6&#37; y tocilizumab &#40;TCZ&#41; en el 0&#44;6&#37;&#46; Se report&#243; solamente un caso de muerte por una infecci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#46;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tratamientos como antiagregantes plaquetarios documentados fueron&#58; aspirina en el 20&#44;2&#37; de los casos y anticoagulantes en el 15&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al tratamiento no farmacol&#243;gico&#44; se report&#243; al momento del desenlace el uso sustitutivo para enfermedad renal&#58; en hemodi&#225;lisis el 10&#44;4&#37; de los casos &#40;el 94&#37; en LES&#41; y di&#225;lisis peritoneal en el 0&#44;6&#37;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio informa de las causas de mortalidad entre las enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes en un centro de referencia nacional&#46; En Guatemala en ese periodo &#40;2009-2019&#41; murieron 857&#46;395 personas&#44; con una tasa de mortalidad general 4&#44;7 por mil habitantes&#46; De acuerdo con datos no publicados del departamento de estad&#237;stica del centro&#44; en el mismo periodo se reportaron 15&#46;110 defunciones de adultos por enfermedad com&#250;n&#44; siendo las principales causas&#58; infecciones respiratorias&#44; enfermedades cardiovasculares&#44; enfermedad renal cr&#243;nica y hemorragia gastrointestinal&#59; y de estos&#44; 185 casos el 1&#44;2&#37; fueron como consecuencia de ERA&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente en un estudio similar C&#225;rcamo et al&#46; en esta instituci&#243;n&#44; reportan una mortalidad del 26&#44;17&#37;&#44; superior a lo reportado en este estudio &#40;20&#44;6&#37;&#41;&#44; sin que haya mediado alguna intervenci&#243;n para el descenso&#44; podr&#237;a ser solamente subregistro de datos&#44; el an&#225;lisis de las causas y los factores asociados coinciden con los hallazgos actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en la mayor&#237;a de los reportes&#44; en este estudio predomina el sexo femenino con el 85&#44;9&#37; de casos&#46; Los datos con relaci&#243;n al tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad son variables&#58; en el caso de las MI es un tiempo corto 4&#44;5 meses y en LES 14 meses&#44; mientras en AR fue de 72 meses&#44; la mayor&#237;a de los estudios reportados tienen periodos prolongados de seguimiento&#44; no parece tener ninguna implicaci&#243;n en la mortalidad en nuestro grupo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de muerte en LES fue la m&#225;s baja 27 a&#241;os&#44; y los pacientes con mayor edad fueron en AR con 55 a&#241;os&#46; En este contexto el grupo de Tselios et al&#46;&#44; en una cohorte de Ontario&#44; Canad&#225;&#44; estudiada entre 1971 y 2013 reportan que la mortalidad en LES fue m&#225;s tard&#237;a&#44; 53&#44;2 a&#241;os y la duraci&#243;n media de la enfermedad de 15&#44;2 a&#241;os&#44; diferencia que podr&#237;a explicarse por la naturaleza distinta entre los sistemas de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En coincidencia con los datos de este estudio&#44; el grupo de Mok et al&#46;&#44; en una cohorte en Hong Kong&#44; China&#44; entre 1999 y 2008&#44; reportan en LES un promedio de 44&#44;3 a&#241;os y en AR 56&#44;4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El grupo de Toledano et al&#46; reportan en su metaan&#225;lisis un promedio de edad para AR de 54 a&#241;os y para LES de 34 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y Mart&#237;nez et al&#46;&#44; en una cohorte en M&#233;xico entre 2001 y 2012&#44; encontraron que el promedio de edad en LES fue de 29&#44;7 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las diferencias encontradas&#44; podr&#237;a ser explicadas por distintos factores&#44; entre ellos&#58; las diferencias en el acceso a los sistemas y pol&#237;ticas de salud&#44; el retraso en el diagn&#243;stico&#44; la adherencia al tratamiento y el estado socioecon&#243;mico&#44; lo que requiere dise&#241;ar estudios con esos fines<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las comorbilidades asociadas a mortalidad en las ERA&#44; las de mayor prevalencia fueron la HTA en el 38&#44;9&#37; y la DM en el 11&#44;3&#37;&#46; De manera espec&#237;fica&#44; en LES el 50&#37; report&#243; HTA&#44; trombosis en el 8&#44;7&#37; asociada a SAF e IRC en el 6&#44;5&#37;&#46; En AR la principal asociaci&#243;n fue HTA en el 26&#44;9&#37; y DM en el 23&#37; de los casos&#46; En el 24&#44;3&#37; no se report&#243; ninguna comorbilidad&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos son similares a los reportados por Panoulas et al&#46;&#44; en un estudio sobre comorbilidad en las enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#44; inform&#243; el doble de prevalencia de HTA en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El grupo de Petri et al&#46;&#44; tambi&#233;n encuentran esta asociaci&#243;n&#44; especialmente en mujeres con LES menores de 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sabio et al&#46; reportan HTA en el 40&#37; de los pacientes con LES menores de 40 a&#241;os&#44; en comparaci&#243;n con el 11&#37; de los controles de la misma edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La relaci&#243;n sugerida para este fen&#243;meno podr&#237;a explicarse por el estado inflamatorio constante que afecta los vasos sangu&#237;neos en el ri&#241;&#243;n y el sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a las causas de mortalidad en este estudio&#44; se encontr&#243; que las infecciones explican el 56&#37; de las defunciones y la actividad de la enfermedad el 15&#44;1&#37;&#44; al respecto existe diferencia con lo reportado por Toledano et al&#46;&#44; en donde la enfermedad cardiovascular y el c&#225;ncer son las causas m&#225;s frecuentes de muerte y se considera a las infecciones y complicaciones respiratorias relacionadas con un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; datos distintos a lo encontrado en este trabajo&#44; en donde las comorbilidades cardiovasculares y las neoplasias se reportan con una baja frecuencia&#44; lo que podr&#237;a explicarse por las diferencias de edad reportadas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mok y otros investigadores han reportado datos similares con nuestro estudio en cuanto a las causas de muerte&#58; infecciones &#40;28&#37;&#41; y actividad de la enfermedad &#40;7&#37;&#41;&#44; difiere en lo reportado para complicaciones cardiovasculares&#47;cerebrovasculares &#40;18&#37;&#41; y neoplasias &#40;16&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; Bernastsky et al&#46;&#44; adem&#225;s calculan un SMR 2&#44;4 en LES&#44; especialmente en enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y el estudio de Tselios et al&#46;&#44; difiere del nuestro en la comorbilidad cardiovascular 15&#44;7 versus 8&#44;6&#37; y las neoplasias 9&#44;6 versus 1&#37;&#44; mientras las infecciones 24&#44;5&#37; y la actividad de la enfermedad 13&#44;3&#37; son datos similares a nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio el choque s&#233;ptico represent&#243; el 26&#44;4&#37; como la causa principal de mortalidad&#44; y los g&#233;rmenes asociados reportados fueron bacilos gram negativos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">A&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">baumannii&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">K&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa&#41;</span>&#44; cocos gram positivos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;S&#46; aureus&#41;</span> y otros g&#233;rmenes oportunistas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C&#46; albicans&#41;&#44;</span> datos que coinciden con lo reportado en el estudio de Ju&#225;rez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas 5 d&#233;cadas&#44; la supervivencia de los pacientes con una enfermedad reum&#225;tica ha mejorado significativamente&#44; gracias a la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos como los glucocorticoides&#44; inmunosupresores&#44; anticuerpos monoclonales y f&#225;rmacos concomitantes &#40;antihipertensivos&#44; antibi&#243;ticos etc&#46;&#41;&#44; pero tambi&#233;n han incrementado el riesgo de desarrollo de infecciones&#44; especialmente con el uso extendido de los glucocorticoides&#46; En nuestro estudio&#44; el 94&#37; que los utiliz&#243; report&#243; al menos una infecci&#243;n&#44; relaci&#243;n que Saag et al&#46; han reportado&#44; encontrando un OR 8 de desarrollar infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; as&#237; mismo en el estudio de Petri et al&#46;&#44; se reporta en pacientes hospitalizados con LES&#44; que una dosis promedio de prednisona mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; aumentan el riesgo de infecciones en comparaci&#243;n con pacientes no hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Listing et al&#46;&#44; en AR encontr&#243; que dosis de glucocorticoides mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se asocia con un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; en nuestro estudio el 88&#44;7&#37; de los casos fallecidos utiliz&#243; dosis mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se document&#243; el uso de la mayor&#237;a de los f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad como MTX&#44; AZA&#44; HCQ&#44; CFM y anticuerpos monoclonales&#44; Bultink et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; estratificaron el riesgo de mortalidad en pacientes con LES&#44; con el uso de glucocorticoides y f&#225;rmacos inmunosupresores en dosis acumulativas&#44; reportando un incremento en el riesgo OR&#58; 3&#44;60 &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;12-3&#44;20&#41; con la acumulaci&#243;n de dosis de glucocorticoides&#44; el uso acumulativo de HCQ se asoci&#243; con un riesgo de mortalidad reducido&#44; y no fue estad&#237;sticamente significativo el riesgo de mortalidad para ning&#250;n otro f&#225;rmaco inmunosupresor&#59; mientras que Moket al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> no reportaron que el uso de inmunosupresores este asociado con una mayor supervivencia en pacientes con LES&#44; sin embargo&#44; si incrementa el riesgo para las infecciones&#44; en la misma l&#237;nea Listing et al&#46; reportan que la utilizaci&#243;n de MTX o MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TNF demostr&#243; una pobre asociaci&#243;n con la mortalidad OR&#58; 0&#44;64 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;50 a 0&#44;81&#41;&#44; y en el caso de rituximab OR&#58; 0&#44;57 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;39 a 0&#44;84&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos obtenidos en diferentes estudios no podr&#237;an extrapolarse al nuestro&#44; ya que su metodolog&#237;a y su an&#225;lisis estad&#237;stico es distinto&#59; ya en un estudio previo realizado en este centro&#44; se reporta un riesgo alto para el desenlace fatal&#44; con el uso de MTX&#44; CFM y dosis altas de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio proporciona informaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas de mortalidad en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas en una poblaci&#243;n espec&#237;fica y muestra las diferencias encontradas en comparaci&#243;n con otros centros&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal conclusi&#243;n es identificar a las infecciones como la causa m&#225;s frecuente de muerte&#44; y a la actividad de la enfermedad con un porcentaje importante&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones m&#225;s importantes de este estudio podr&#237;an ser el subregistro de los diagn&#243;sticos y causas de muerte&#44; adem&#225;s de que la poblaci&#243;n estudiada no es representativa de la poblaci&#243;n general con enfermedad reum&#225;tica&#44; por ser la muestra obtenida de un &#250;nico centro&#44; por lo que los resultados no pueden extrapolarse&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no&#160;ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del&#160;sector&#160;p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no reportan ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:13 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1703589"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1508126"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1703590"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1508125"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Metodolog&#237;a"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "An&#225;lisis estad&#237;stico"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Resultados"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Conclusi&#243;n"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        12 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2020-09-21"
    "fechaAceptado" => "2021-02-03"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1508126"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Mortalidad reum&#225;tica"
            1 => "Enfermedad reum&#225;tica autoinmune"
            2 => "Lupus eritematoso sist&#233;mico"
            3 => "Causa de muerte"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1508125"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Rheumatic mortality"
            1 => "Autoimmune rheumatic disease"
            2 => "Systemic lupus erythematosus"
            3 => "Cause of death"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las causas de mortalidad entre las enfermedades reum&#225;ticas var&#237;an ampliamente entre &#225;reas geogr&#225;ficas&#44; y no puede generalizarse sobre las mismas&#44; sin embargo&#44; frecuentemente se asocian a la agresividad de la presentaci&#243;n cl&#237;nica y a los efectos secundarios de la terap&#233;utica utilizada&#46; El prop&#243;sito principal de este estudio fue caracterizar en un grupo de pacientes con enfermedad reum&#225;tica autoinmune las causas de muerte&#46; Para el efecto se realiz&#243; un estudio retrospectivo en un periodo de 10 a&#241;os &#40;2009 a 2019&#41;&#44; se incluyeron pacientes fallecidos en un centro de referencia en la ciudad de Guatemala&#44; y se revisaron los registros en busca de variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas&#46; En total fueron identificados 185 pacientes muertos de 898 ingresos durante ese periodo&#44; el 85&#44;9&#37; fueron mujeres y la principal enfermedad reportada fue lupus eritematoso sist&#233;mico con el 49&#44;7&#37; de los casos&#46; Dentro de las causas de mortalidad&#44; las infecciones se reportaron en el 53&#37; y las atribuidas a la actividad de la enfermedad en el 15&#37; de los casos&#46; La principal conclusi&#243;n es el origen infeccioso como la causa m&#225;s frecuente de muerte&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The causes of mortality among rheumatic diseases vary widely between geographic areas and cannot be generalized&#44; however&#44; they are frequently associated with the aggressiveness of the clinical presentation and the secondary effects of the therapy used&#46; The main purpose of this study was to characterize the causes of death in a group of patients with autoimmune rheumatic disease&#46; For this purpose&#44; a retrospective study was carried out over a period of 10 years &#40;2009 to 2019&#41;&#44; deceased patients were included from a referral centre in Guatemala City&#44; the records were reviewed in search of demographic and clinical variables&#46; In total&#44; 185 deceased patients were identified from 898 admissions during that period&#44; 85&#46;9&#37; were women and the main disease reported was systemic lupus erythematosus in 49&#46;7&#37; of the cases&#46; Among the causes of mortality&#44; infections were reported in 53&#37; and those attributed to disease activity in 15&#37; of cases&#46; The main conclusion is that that most of the deaths were of infectious origin&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR&#58; artritis reumatoide&#59; DM&#58; diabetes mellitus&#59; EMTC&#58; enfermedad mixta del tejido conectivo&#59; ERA&#58; enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes&#59; ES&#58; esclerodermia&#59; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; IRC&#58; insuficiencia renal cr&#243;nica&#59; LES&#58; lupus eritematoso sist&#233;mico&#59; MI&#58; miopat&#237;as inflamatorias&#59; SAF&#58; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#59; VS&#58; vasculitis sist&#233;mica&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LES&#40;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MI&#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AR&#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VS&#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SAF&#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ES&#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EMTC&#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras&#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&#40;185&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Femenino &#40;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;814&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&#44;210&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;411&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;538&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;722&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;914&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de evoluci&#243;n &#40;meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#177;20&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#177;4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#177;73&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#177;12&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#177;19&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#177;37&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#177;5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#177;47&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&#175; 27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad de muerte &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#177;8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#177;11&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#177;13&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#177;18&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#177;22&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#177;12&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#177;17&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#177;16&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&#175; 40&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Morbilidades principales &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HTA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IRC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">503&#44;28&#44;76&#44;52&#44;29&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;614&#44;3007&#44;17&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;9233&#44;80023&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;5237&#44;7007&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;512&#44;5500012&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;628&#44;600042&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0500000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;311&#44;1011&#44;1011&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;911&#44;37&#44;63&#44;82&#44;211&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sin morbilidad &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2895303.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas distribuidas por ERA</p>"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CID&#58; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#59; ECV&#58; enfermedad vascular cerebral&#59; ERA&#58; enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes&#59; FH&#58; falla hep&#225;tica&#59; FMO&#58; falla multiorg&#225;nica&#59; HGIS&#58; hemorragia gastrointestinal superior&#59; IAM&#58; infarto agudo al miocardio&#59; SNC&#58; sistema nervioso central&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causas de mortalidad &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LES&#40;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MI&#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AR&#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VS&#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SAF&#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ES&#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EMTC&#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras&#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&#40;185&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">56</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Choque s&#233;ptico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SNC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;415&#44;24&#44;35&#44;42&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;842&#44;8000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;619&#44;27&#44;603&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">07&#44;615&#44;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;512&#44;5000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;857&#44;1000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5000500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;2011&#44;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;4204&#44;83&#44;21&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad de la enfermedad &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">15&#44;1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Card&#237;aca&#47;vascular &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">8&#44;6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Choque<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ECV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;305&#44;41&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5003&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">03&#44;83&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">07&#44;600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5012&#44;512&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;111&#44;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;71&#44;62&#44;71&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otras causas &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">7&#44;7</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HGIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CID<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;03&#44;33&#44;301&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;50003&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">03&#44;83&#44;8003&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">000000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">00012&#44;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">000000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">000000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0000011&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;02&#44;12&#44;10&#44;51&#44;01&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Desconocida &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">12&#44;6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2895302.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales causas de mortalidad distribuidas por ERA</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:15 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A meta-analysis of mortality in rheumatic diseases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Toledano"
                            1 => "G&#46; Candelas"
                            2 => "Z&#46; Rosales"
                            3 => "C&#46; Mart&#237;nez"
                            4 => "L&#46; Le&#243;n"
                            5 => "L&#46; Ab&#225;solo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.reuma.2012.05.006"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Reumatol Clin"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "334"
                        "paginaFinal" => "341"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22789463"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "All-cause&#44; cause-specific and age-specific standardised mortality ratios of patients with systemic lupus erythematosus in Ontario&#44; Canada over 43 years &#40;1971-2013&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "K&#46; Tselios"
                            1 => "D&#46; Gladman"
                            2 => "B&#46; Sheane"
                            3 => "J&#46; Su"
                            4 => "M&#46; Urowitz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2018-214802"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "802"
                        "paginaFinal" => "806"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30992296"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Life expectancy&#44; standardized mortality ratios&#44; and causes of death in six rheumatic diseases in Hong Kong&#44; China"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46; Mok"
                            1 => "L&#46; Kwok"
                            2 => "L&#46; Ho"
                            3 => "P&#46; Chan"
                            4 => "S&#46; Yip"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.30277"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "1182"
                        "paginaFinal" => "1189"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21391198"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hospitalizations and Mortality in Mexican Patients with Systemic Lupus Erythematosus &#40;SLE&#41; or Rheumatoid Arthritis &#40;RA&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Martinez"
                            1 => "C&#46; Quinteros"
                            2 => "C&#46; Abud"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2014-eular.4784"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "73"
                        "numero" => "Suppl 2"
                        "paginaInicial" => "1156"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mortalidad en enfermedades reum&#225;ticas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; C&#225;rcamo"
                            1 => "R&#46; Arreola"
                            2 => "M&#46; Herrera"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Med Interna"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "5"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0002937814002415"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00029378"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypertension in rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46; Panoulas"
                            1 => "G&#46; Metsios"
                            2 => "A&#46; Pace"
                            3 => "H&#46; John"
                            4 => "G&#46; Treharne"
                            5 => "M&#46; Banks"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/ken159"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rheumatology &#40;Oxford&#41;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "1286"
                        "paginaFinal" => "1298"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of prasterone on disease activity and symptoms in women with active systemic lupus erythematosus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Petri"
                            1 => "P&#46; Mease"
                            2 => "J&#46; Merrill"
                            3 => "R&#46; Lahita"
                            4 => "M&#46; Iannini"
                            5 => "D&#46; Yocum"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.20427"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "2858"
                        "paginaFinal" => "2868"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15452837"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1932227516300805"
                          "estado" => "S100"
                          "issn" => "19322275"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of and factors associated with hypertension in young and old women with systemic lupus erythematosus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Sabio"
                            1 => "J&#46; Vargas-Hitos"
                            2 => "N&#46; Navarrete-Navarrete"
                            3 => "J&#46; Mediavilla"
                            4 => "J&#46; Jim&#233;nez-J&#225;imez"
                            5 => "A&#46; D&#237;az-Chamorro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3899/jrheum.101132"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "1026"
                        "paginaFinal" => "1032"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21406497"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period&#58; A comparison of early and late manifestations in a cohort of 1&#44;000 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Cervera"
                            1 => "M&#46; Khamashta"
                            2 => "J&#46; Font"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.md.0000091181.93122.55"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicine &#40;Baltimore&#41;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "82"
                        "paginaInicial" => "299"
                        "paginaFinal" => "308"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mortality in Systemic Lupus Erythematosus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Bernatsky"
                            1 => "J&#46; Boivin"
                            2 => "L&#46; Joseph"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21955"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "2550"
                        "paginaFinal" => "2557"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16868977"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infections in systemic connective tissue diseases&#58; Systemic lupus erythematosus&#44; scleroderma&#44; and polymyositis-dermatomyositis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Juarez"
                            1 => "R&#46; Misichia"
                            2 => "G&#46; Alarcon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/s0889-857x(02)00100-x"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rheum Dis Clin N Am"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "163"
                        "paginaFinal" => "184"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low dose long-term corticosteroid therapy in rheumatoid arthritis&#58; An analysis of serious adverse events"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;G&#46; Saag"
                            1 => "R&#46; Koehneke"
                            2 => "J&#46;R&#46; Caldwell"
                            3 => "R&#46; Brasington"
                            4 => "L&#46;F&#46; Burmeister"
                            5 => "B&#46; Zimmerman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/0002-9343(94)90131-7"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "115"
                        "paginaFinal" => "123"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8109596"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0002937816002866"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00029378"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mortality in rheumatoid arthritis&#58; The impact of disease activity&#44; treatment with glucocorticoids&#44; TNF&#945; inhibitors and rituximab"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Listing"
                            1 => "J&#46; Kekow"
                            2 => "B&#46; Mangere"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2013-204021"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "415"
                        "paginaFinal" => "421"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mortality&#44; causes of death and influence of medication use in patients with systemic lupus erythematosus vs matched controls"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "I&#46; Bultink"
                            1 => "F&#46; de Vries"
                            2 => "R&#46; van Vollenhoven"
                            3 => "A&#46; Lalmohamed"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/keaa267"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rheumatology"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "00"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "10"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of immunosuppressive therapies on survival of systemic lupus erythematosus&#58; A propensity score analysis of a longitudinal cohort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46; Mok"
                            1 => "S&#46; Tse"
                            2 => "K&#46; Chan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0961203317739129"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lupus"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "722"
                        "paginaFinal" => "727"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29087260"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1699258X/0000001800000005/v1_202205061004/S1699258X21000905/v1_202205061004/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "93548"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000001800000005/v1_202205061004/S1699258X21000905/v1_202205061004/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://www.reumatologiaclinica.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X21000905?idApp=UINPBA00004M"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 18. Núm. 5.
Páginas 304-308 (mayo 2022)
Visitas
8238
Vol. 18. Núm. 5.
Páginas 304-308 (mayo 2022)
Original breve
Acceso a texto completo
Causas de mortalidad asociadas a enfermedad reumática autoinmune en un hospital de referencia
Causes of Mortality Associated with Autoimmune Rheumatic Disease in a Referral Hospital
Visitas
8238
Herberth Leonardoa,b, Miriam Carrascosaa,b, Ricardo Arreolaa,b, Maynor Herrera-Méndeza,b,
Autor para correspondencia
drherreram@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Unidad de Reumatología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala
b Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Estudios de Postgrado, Universidad de San Carlos de Guatemala, Ciudad de Guatemala, Guatemala
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (2)
Tabla 1. Características demográficas distribuidas por ERA
Tabla 2. Principales causas de mortalidad distribuidas por ERA
Mostrar másMostrar menos
Resumen

Las causas de mortalidad entre las enfermedades reumáticas varían ampliamente entre áreas geográficas, y no puede generalizarse sobre las mismas, sin embargo, frecuentemente se asocian a la agresividad de la presentación clínica y a los efectos secundarios de la terapéutica utilizada. El propósito principal de este estudio fue caracterizar en un grupo de pacientes con enfermedad reumática autoinmune las causas de muerte. Para el efecto se realizó un estudio retrospectivo en un periodo de 10 años (2009 a 2019), se incluyeron pacientes fallecidos en un centro de referencia en la ciudad de Guatemala, y se revisaron los registros en busca de variables demográficas y clínicas. En total fueron identificados 185 pacientes muertos de 898 ingresos durante ese periodo, el 85,9% fueron mujeres y la principal enfermedad reportada fue lupus eritematoso sistémico con el 49,7% de los casos. Dentro de las causas de mortalidad, las infecciones se reportaron en el 53% y las atribuidas a la actividad de la enfermedad en el 15% de los casos. La principal conclusión es el origen infeccioso como la causa más frecuente de muerte.

Palabras clave:
Mortalidad reumática
Enfermedad reumática autoinmune
Lupus eritematoso sistémico
Causa de muerte
Abstract

The causes of mortality among rheumatic diseases vary widely between geographic areas and cannot be generalized, however, they are frequently associated with the aggressiveness of the clinical presentation and the secondary effects of the therapy used. The main purpose of this study was to characterize the causes of death in a group of patients with autoimmune rheumatic disease. For this purpose, a retrospective study was carried out over a period of 10 years (2009 to 2019), deceased patients were included from a referral centre in Guatemala City, the records were reviewed in search of demographic and clinical variables. In total, 185 deceased patients were identified from 898 admissions during that period, 85.9% were women and the main disease reported was systemic lupus erythematosus in 49.7% of the cases. Among the causes of mortality, infections were reported in 53% and those attributed to disease activity in 15% of cases. The main conclusion is that that most of the deaths were of infectious origin.

Keywords:
Rheumatic mortality
Autoimmune rheumatic disease
Systemic lupus erythematosus
Cause of death
Texto completo
Introducción

Las enfermedades reumáticas autoinmunes (ERA) son enfermedades de baja prevalencia 0,3 a 2,1, y las tasas de mortalidad asociada con estas condiciones tiene poco impacto en las estadísticas generales a nivel mundial, en comparación con otras enfermedades de mayor prevalencia como hipertensión arterial o diabetes mellitus.

En términos generales dentro del grupo de enfermedades reumáticas, se ha reportado un riesgo standardized mortality ratio (SMR) de 2,03 (IC 95%: 1,79-2,29), especialmente para aquellas consideradas como inflamatorias, el riesgo más alto se reporta en vasculitis sistémicas 4,80, lupus eritematoso sistémico 2,9 y artritis reumatoide 1,441.

Las causas de muerte regularmente se asocian a eventos agudos, no relacionados con la presentación de la enfermedad, frecuentemente se menciona a las infecciones, las enfermedades respiratorias y cardiovasculares como las de mayor riesgo para este desenlace1.

Otros factores reportados asociados son: la edad y el tiempo de duración de la enfermedad, la gravedad de la presentación y los efectos adversos relacionados con el tratamiento utilizado2–4.

El objetivo del estudio fue describir la frecuencia y las principales causas de mortalidad en pacientes con enfermedad reumática autoinmune en un centro hospitalario de referencia.

Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo, se incluyeron los pacientes referidos a un centro de atención de tercer nivel en la ciudad de Guatemala, con el diagnóstico de enfermedad reumática autoinmune. El periodo revisado fue entre 2009 y 2019, y se utilizó la información consignada en los expedientes clínicos de los pacientes que fallecieron durante ese periodo. Las variables estudiadas contienen datos demográficos y clínicos, con énfasis en la causa de muerte; se incluyeron las siguientes enfermedades, utilizando los criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología (CAR): lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide (AR) miopatías inflamatorias (MI), vasculitis sistémica (VS), síndrome antifosfolípido (SAF), esclerosis sistémica (ES), enfermedad mixta del tejido conectivo (EMCT), además se incluyó en el rubro «Otros» aquellas enfermedades reumáticas que no tenían diagnóstico definido según CAR.

Análisis estadístico

El análisis estadístico fue realizado por el programa EPI info 7.2.0.1 utilizando una base de datos de este mismo. Los resultados de las variables continuas son indicados por medias y desviaciones estándar y porcentajes.

Resultados

De 898 ingresos, se reportaron 185 fallecidos, de los cuales se obtuvo la información requerida y los principales datos demográficos se presentan en la tabla 1.

Tabla 1.

Características demográficas distribuidas por ERA

Características demográficas (n)  LES(92)  MI(28)  AR(26)  VS(13)  SAF(8)  ES(7)  EMTC(2)  Otras(9)  Total(185) 
Sexo                   
Femenino (%)Masculino (%)  85,814,2  89,210,8  88,411,6  61,538,5  1000  1000  1000  77,722,2  85,914,1 
Tiempo de evolución (meses)  14±20,4  4±4,5  72±73,9  5±12,1  26±19,2  41±37,6  10±5,6  44±47,01  x¯ 27 
Edad de muerte (años)  27±8,6  36±11,8  55±13,6  49±18,8  37±22,8  49±12,9  34±17,6  38±16,3  x¯ 40,62 
Morbilidades principales (%)                   
HTADMTrombosisIRCNeoplasiaOtras  503,28,76,52,29,8  28,614,3007,17,1  26,9233,80023,07  38,5237,7007,7  12,512,5500012,5  28,628,600042,8  0500000  33,311,1011,1011,1  38,911,37,63,82,211,9 
Sin morbilidad (%)  19,6  42,9  23,3  23,1  12,5  50  33,3  24,3 

AR: artritis reumatoide; DM: diabetes mellitus; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; ERA: enfermedades reumáticas autoinmunes; ES: esclerodermia; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; LES: lupus eritematoso sistémico; MI: miopatías inflamatorias; SAF: síndrome antifosfolípido; VS: vasculitis sistémica.

La enfermedad con el mayor número de casos fue LES con el 49,7%, luego las MI con el 15,1%, AR con el 14,0%, VS con el 7,0%, SAF con el 4,3%, ES con el 3,7%, EMTC con el 1% y otras enfermedades reumáticas con el 4,8% de los casos. Según el tiempo de evolución de la enfermedad (a partir del momento del diagnóstico), en promedio 27 meses, siendo MI el menor con 4 meses y AR con 72 meses, el mayor. Con relación a la edad en el momento de la muerte, el promedio fue de 40,62 años, siendo el LES el menor con 27 años y AR con 55 años, el mayor. Dentro de las causas de morbilidad, las más frecuentes fueron hipertensión arterial (HTA) en el 38,9% y diabetes mellitus (DM) en el 11,3% de los casos. En el 24,3% no se reportó morbilidad alguna.

En la tabla 2 se reportan las principales causas de mortalidad, siendo las infecciones con el 56% las más frecuentes, la actividad de la enfermedad se reporta en el 15,1% y las enfermedades cardiovasculares en el 8,6%.

Tabla 2.

Principales causas de mortalidad distribuidas por ERA

Causas de mortalidad (n)  LES(92)  MI(28)  AR(26)  VS(13)  SAF(8)  ES(7)  EMTC(2)  Otras(9)  Total(185) 
Infecciones (%)                  56 
Choque sépticoPulmonarPielSNCAbdominal  30,415,24,35,42,1  17,842,8000  34,619,27,603,8  07,615,300  12,512,5000  42,857,1000  5000500  22,2011,100  26,4204,83,21,6 
Actividad de la enfermedad (%)  20,7  53,8  25  15,1 
Cardíaca/vascular (%)                  8,6 
ChoqueIAMECVTrombosis  3,305,41,0  3,5003,5  03,83,80  07,600  12,5012,512,5  0000  0000  11,111,100  2,71,62,71,6 
Otras causas (%)                  7,7 
HGISFMOFHCIDNeoplasiasOtra  1,03,33,301,00  3,50003,50  03,83,8003,8  000000  00012,500  000000  000000  0000011,1  1,02,12,10,51,01,0 
Desconocida (%)  3,6  25,4  15,8  15,7  33,3  12,6 

CID: coagulación intravascular diseminada; ECV: enfermedad vascular cerebral; ERA: enfermedades reumáticas autoinmunes; FH: falla hepática; FMO: falla multiorgánica; HGIS: hemorragia gastrointestinal superior; IAM: infarto agudo al miocardio; SNC: sistema nervioso central.

Las infecciones fueron la causa de muerte más frecuente en LES, MI, AR, el choque séptico se reportó en el 26,4% y la infección pulmonar en el 20% de estos casos.

La actividad de la enfermedad como causa de muerte en las VS se encontró en el 53,8%, en SAF en el 25% y en LES en el 20,6% de los casos. Sin una causa conocida se reportó en el 12,6%.

Se realizaron cultivos en el 70,3% de los casos (n=130) y la distribución de estos fue: en el 20% (n=26) de los casos no se reportaron gérmenes y en el 80% (n=104) los gérmenes más frecuentemente encontrados se distribuyen según el sitio anatómico: sistema respiratorio (n=39); A.baumannii en el 9,1%, K.pneumoniae en el 5,4%, P.aeruginosa en el 2,1% y en el 23% cultivos negativos. Sistema genitourinario (n=33) E.coli en el 8,1%, Candidaalbicans en el 5,9% y S.aureus en el 1,6%, y en el 26% cultivos negativos. En piel y faneras (n=20) P.aeruginosa en el 5,4%, S.aureus en el 3,7%, Streptococcus en el 1,6% y 2 casos fueron negativos. En el sistema nervioso central (n=5) se documenta C.neoformans en 3 pacientes, M. tuberculosis en un paciente, N.meningitidis en un paciente, los cultivos fueron reportados negativos en 4 pacientes. Sistema gastrointestinal (n=7), se aisló S. typhi en 3 pacientes, 2 con E.coli, y 2 con C.difficile, 7 fueron cultivos negativos.

Con relación a la terapéutica asociada a la causa de muerte, en el 83% de los casos se reporta algún tratamiento, mientras en el 17% no se reportó ninguno. Dentro de estos los glucocorticoides orales fueron los más utilizados y se reporta de acuerdo con la dosis: menos de 5mg/día en el 1,2%, 5-10mg/día en el 43,5%, 10-30mg/día en el 18,6% y 30-50mg/día en el 26,6%, en el 8,9% de los casos no los utilizaron. El 94% de los fallecidos por infección utilizaba glucocorticoides, y el 88,7% de estos, dosis mayores de 5mg/día. El 100% de los fallecidos por actividad de la enfermedad utilizó dosis mayores a 10mg de glucocorticoides orales y parenterales.

El uso de glucocorticoides parenterales se reportó en el 6,5% de los casos, y el principal fármaco fue la metilprednisolona, en promedio el número de infusiones intravenosas de 1.000mg fue entre 1 y 3 pulsos, en el 82% de quienes los utilizaron se documentó infección.

El uso de fármacos modificadores de la enfermedad se reportó en el 81,1% y no utilizaron el 18,9% de los casos. El metotrexato (MTX) fue utilizado en el 29,7% de los pacientes, azatioprina (AZT) en el 27,8% e hidroxicloroquina (HCQ) en el 1,7%.

La utilización de ciclofosfamida (CFM) se reportó en el 37,5% de los casos, según el número de infusiones mensuales de 1.000mg se reportó: entre 1-3 pulsos en el 15,6% de los casos, entre 3-6 pulsos en el 15%, entre 6-9 pulsos en el 4%, entre 9-12 pulsos en el 2,6% de los casos y no se documentó la utilización de más de 12 pulsos.

El 72% de los casos utilizaron glucocorticoides conjuntamente con uno de estos fármacos, en el 17% se reporta el uso de 2 de ellos y glucocorticoides.

El uso de terapia biológica se reportó en el 5% de los casos: rituximab (RTX) en el 2,6%, adalimumab (ADA) en el 1,3%, etanercept (ETN) en el 0,6% y tocilizumab (TCZ) en el 0,6%. Se reportó solamente un caso de muerte por una infección pulmonar por S. aureus.

Otros tratamientos como antiagregantes plaquetarios documentados fueron: aspirina en el 20,2% de los casos y anticoagulantes en el 15% de los casos.

Con relación al tratamiento no farmacológico, se reportó al momento del desenlace el uso sustitutivo para enfermedad renal: en hemodiálisis el 10,4% de los casos (el 94% en LES) y diálisis peritoneal en el 0,6%.

Discusión

El estudio informa de las causas de mortalidad entre las enfermedades reumáticas autoinmunes en un centro de referencia nacional. En Guatemala en ese periodo (2009-2019) murieron 857.395 personas, con una tasa de mortalidad general 4,7 por mil habitantes. De acuerdo con datos no publicados del departamento de estadística del centro, en el mismo periodo se reportaron 15.110 defunciones de adultos por enfermedad común, siendo las principales causas: infecciones respiratorias, enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica y hemorragia gastrointestinal; y de estos, 185 casos el 1,2% fueron como consecuencia de ERA.

Previamente en un estudio similar Cárcamo et al. en esta institución, reportan una mortalidad del 26,17%, superior a lo reportado en este estudio (20,6%), sin que haya mediado alguna intervención para el descenso, podría ser solamente subregistro de datos, el análisis de las causas y los factores asociados coinciden con los hallazgos actuales5.

Como en la mayoría de los reportes, en este estudio predomina el sexo femenino con el 85,9% de casos. Los datos con relación al tiempo de evolución de la enfermedad son variables: en el caso de las MI es un tiempo corto 4,5 meses y en LES 14 meses, mientras en AR fue de 72 meses, la mayoría de los estudios reportados tienen periodos prolongados de seguimiento, no parece tener ninguna implicación en la mortalidad en nuestro grupo.

La edad de muerte en LES fue la más baja 27 años, y los pacientes con mayor edad fueron en AR con 55 años. En este contexto el grupo de Tselios et al., en una cohorte de Ontario, Canadá, estudiada entre 1971 y 2013 reportan que la mortalidad en LES fue más tardía, 53,2 años y la duración media de la enfermedad de 15,2 años, diferencia que podría explicarse por la naturaleza distinta entre los sistemas de salud2.

En coincidencia con los datos de este estudio, el grupo de Mok et al., en una cohorte en Hong Kong, China, entre 1999 y 2008, reportan en LES un promedio de 44,3 años y en AR 56,4 años3. El grupo de Toledano et al. reportan en su metaanálisis un promedio de edad para AR de 54 años y para LES de 34 años1, y Martínez et al., en una cohorte en México entre 2001 y 2012, encontraron que el promedio de edad en LES fue de 29,7 años4. Las diferencias encontradas, podría ser explicadas por distintos factores, entre ellos: las diferencias en el acceso a los sistemas y políticas de salud, el retraso en el diagnóstico, la adherencia al tratamiento y el estado socioeconómico, lo que requiere diseñar estudios con esos fines1–3.

Dentro de las comorbilidades asociadas a mortalidad en las ERA, las de mayor prevalencia fueron la HTA en el 38,9% y la DM en el 11,3%. De manera específica, en LES el 50% reportó HTA, trombosis en el 8,7% asociada a SAF e IRC en el 6,5%. En AR la principal asociación fue HTA en el 26,9% y DM en el 23% de los casos. En el 24,3% no se reportó ninguna comorbilidad.

Estos datos son similares a los reportados por Panoulas et al., en un estudio sobre comorbilidad en las enfermedades autoinmunes sistémicas, informó el doble de prevalencia de HTA en comparación con la población general6. El grupo de Petri et al., también encuentran esta asociación, especialmente en mujeres con LES menores de 40 años7. Sabio et al. reportan HTA en el 40% de los pacientes con LES menores de 40 años, en comparación con el 11% de los controles de la misma edad8. La relación sugerida para este fenómeno podría explicarse por el estado inflamatorio constante que afecta los vasos sanguíneos en el riñón y el sistema nervioso central.

Con relación a las causas de mortalidad en este estudio, se encontró que las infecciones explican el 56% de las defunciones y la actividad de la enfermedad el 15,1%, al respecto existe diferencia con lo reportado por Toledano et al., en donde la enfermedad cardiovascular y el cáncer son las causas más frecuentes de muerte y se considera a las infecciones y complicaciones respiratorias relacionadas con un aumento de la mortalidad1; datos distintos a lo encontrado en este trabajo, en donde las comorbilidades cardiovasculares y las neoplasias se reportan con una baja frecuencia, lo que podría explicarse por las diferencias de edad reportadas.

Mok y otros investigadores han reportado datos similares con nuestro estudio en cuanto a las causas de muerte: infecciones (28%) y actividad de la enfermedad (7%), difiere en lo reportado para complicaciones cardiovasculares/cerebrovasculares (18%) y neoplasias (16%)3,9. Bernastsky et al., además calculan un SMR 2,4 en LES, especialmente en enfermedad cardiovascular10, y el estudio de Tselios et al., difiere del nuestro en la comorbilidad cardiovascular 15,7 versus 8,6% y las neoplasias 9,6 versus 1%, mientras las infecciones 24,5% y la actividad de la enfermedad 13,3% son datos similares a nuestro estudio2.

En este estudio el choque séptico representó el 26,4% como la causa principal de mortalidad, y los gérmenes asociados reportados fueron bacilos gram negativos (A.baumannii,K.pneumoniae y P.aeruginosa), cocos gram positivos (S. aureus) y otros gérmenes oportunistas (C. albicans), datos que coinciden con lo reportado en el estudio de Juárez et al.11.

Durante las últimas 5 décadas, la supervivencia de los pacientes con una enfermedad reumática ha mejorado significativamente, gracias a la utilización de fármacos como los glucocorticoides, inmunosupresores, anticuerpos monoclonales y fármacos concomitantes (antihipertensivos, antibióticos etc.), pero también han incrementado el riesgo de desarrollo de infecciones, especialmente con el uso extendido de los glucocorticoides. En nuestro estudio, el 94% que los utilizó reportó al menos una infección, relación que Saag et al. han reportado, encontrando un OR 8 de desarrollar infecciones12; así mismo en el estudio de Petri et al., se reporta en pacientes hospitalizados con LES, que una dosis promedio de prednisona mayor de 10mg/día, aumentan el riesgo de infecciones en comparación con pacientes no hospitalizados7. Listing et al., en AR encontró que dosis de glucocorticoides mayores de 5mg se asocia con un aumento de la mortalidad13, en nuestro estudio el 88,7% de los casos fallecidos utilizó dosis mayores de 5mg/día.

En este estudio se documentó el uso de la mayoría de los fármacos modificadores de la enfermedad como MTX, AZA, HCQ, CFM y anticuerpos monoclonales, Bultink et al.14, estratificaron el riesgo de mortalidad en pacientes con LES, con el uso de glucocorticoides y fármacos inmunosupresores en dosis acumulativas, reportando un incremento en el riesgo OR: 3,60 (IC 95%: 2,12-3,20) con la acumulación de dosis de glucocorticoides, el uso acumulativo de HCQ se asoció con un riesgo de mortalidad reducido, y no fue estadísticamente significativo el riesgo de mortalidad para ningún otro fármaco inmunosupresor; mientras que Moket al.15 no reportaron que el uso de inmunosupresores este asociado con una mayor supervivencia en pacientes con LES, sin embargo, si incrementa el riesgo para las infecciones, en la misma línea Listing et al. reportan que la utilización de MTX o MTX+TNF demostró una pobre asociación con la mortalidad OR: 0,64 (IC del 95%: 0,50 a 0,81), y en el caso de rituximab OR: 0,57 (IC del 95%: 0,39 a 0,84)13.

Estos datos obtenidos en diferentes estudios no podrían extrapolarse al nuestro, ya que su metodología y su análisis estadístico es distinto; ya en un estudio previo realizado en este centro, se reporta un riesgo alto para el desenlace fatal, con el uso de MTX, CFM y dosis altas de glucocorticoides5.

Conclusión

El presente estudio proporciona información sobre las características de mortalidad en pacientes con enfermedades reumáticas en una población específica y muestra las diferencias encontradas en comparación con otros centros.

La principal conclusión es identificar a las infecciones como la causa más frecuente de muerte, y a la actividad de la enfermedad con un porcentaje importante.

Las limitaciones más importantes de este estudio podrían ser el subregistro de los diagnósticos y causas de muerte, además de que la población estudiada no es representativa de la población general con enfermedad reumática, por ser la muestra obtenida de un único centro, por lo que los resultados no pueden extrapolarse.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores no reportan ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
E. Toledano, G. Candelas, Z. Rosales, C. Martínez, L. León, L. Abásolo, et al.
A meta-analysis of mortality in rheumatic diseases.
Reumatol Clin, 8 (2012), pp. 334-341
[2]
K. Tselios, D. Gladman, B. Sheane, J. Su, M. Urowitz.
All-cause, cause-specific and age-specific standardised mortality ratios of patients with systemic lupus erythematosus in Ontario, Canada over 43 years (1971-2013).
Ann Rheum Dis, 78 (2019), pp. 802-806
[3]
C. Mok, L. Kwok, L. Ho, P. Chan, S. Yip.
Life expectancy, standardized mortality ratios, and causes of death in six rheumatic diseases in Hong Kong, China.
Arthritis Rheum, 63 (2011), pp. 1182-1189
[4]
M. Martinez, C. Quinteros, C. Abud.
Hospitalizations and Mortality in Mexican Patients with Systemic Lupus Erythematosus (SLE) or Rheumatoid Arthritis (RA).
[5]
M. Cárcamo, R. Arreola, M. Herrera.
Mortalidad en enfermedades reumáticas.
Rev Med Interna, 17 (2013), pp. 5-12
[6]
V. Panoulas, G. Metsios, A. Pace, H. John, G. Treharne, M. Banks, et al.
Hypertension in rheumatoid arthritis.
Rheumatology (Oxford), 47 (2008), pp. 1286-1298
[7]
M. Petri, P. Mease, J. Merrill, R. Lahita, M. Iannini, D. Yocum, et al.
Effects of prasterone on disease activity and symptoms in women with active systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum, 50 (2004), pp. 2858-2868
[8]
J. Sabio, J. Vargas-Hitos, N. Navarrete-Navarrete, J. Mediavilla, J. Jiménez-Jáimez, A. Díaz-Chamorro, et al.
Prevalence of and factors associated with hypertension in young and old women with systemic lupus erythematosus.
J Rheumatol, 38 (2011), pp. 1026-1032
[9]
R. Cervera, M. Khamashta, J. Font.
Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: A comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients.
Medicine (Baltimore), 82 (2003), pp. 299-308
[10]
S. Bernatsky, J. Boivin, L. Joseph.
Mortality in Systemic Lupus Erythematosus.
Arthritis Rheum, 54 (2006), pp. 2550-2557
[11]
M. Juarez, R. Misichia, G. Alarcon.
Infections in systemic connective tissue diseases: Systemic lupus erythematosus, scleroderma, and polymyositis-dermatomyositis.
Rheum Dis Clin N Am, 29 (2003), pp. 163-184
[12]
K.G. Saag, R. Koehneke, J.R. Caldwell, R. Brasington, L.F. Burmeister, B. Zimmerman, et al.
Low dose long-term corticosteroid therapy in rheumatoid arthritis: An analysis of serious adverse events.
Am J Med, 96 (1994), pp. 115-123
[13]
J. Listing, J. Kekow, B. Mangere.
Mortality in rheumatoid arthritis: The impact of disease activity, treatment with glucocorticoids, TNFα inhibitors and rituximab.
Ann Rheum Dis, 74 (2015), pp. 415-421
[14]
I. Bultink, F. de Vries, R. van Vollenhoven, A. Lalmohamed.
Mortality, causes of death and influence of medication use in patients with systemic lupus erythematosus vs matched controls.
Rheumatology, 00 (2020), pp. 1-10
[15]
C. Mok, S. Tse, K. Chan.
Effect of immunosuppressive therapies on survival of systemic lupus erythematosus: A propensity score analysis of a longitudinal cohort.
Lupus, 27 (2017), pp. 722-727
Copyright © 2021. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología
Idiomas
Reumatología Clínica
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?