La espondiloartritis axial es una enfermedad inmunomediada con un elevado coste, retraso diagnóstico y complicaciones asociadas, lo que la convierte en una enfermedad con especial importancia. Este trabajo busca por consenso establecer un modelo de certificación (Proyecto SpACE) para consultas monográficas en su diagnóstico y tratamiento.
Materiales y métodosEstudio cualitativo de consenso, a través de la técnica del grupo nominal. Primero, fue realizada una revisión pragmática de la literatura. Segundo, fueron incluidos profesionales involucrados a lo largo del proceso asistencial (reumatología, oftalmología, gastroenterología, traumatología, medicina de familia, fisioterapia y enfermería).
ResultadosProducto de la revisión pragmática de la literatura fueron extraídos 37 posibles estándares. Durante la fase de consenso solo aquellos estándares con una elevada factibilidad e importancia en el proceso asistencial fueron priorizados. Finalmente, el grupo de 26 expertos acordó la inclusión de 14 estándares.
Discusión y conclusionesSpaCE es una norma de certificación, fruto del consenso, que busca mejorar los resultados en salud y una atención más integrada.
Axial spondyloarthritis is an immune-mediated disease with a high cost, diagnostic delay and associated complications that makes it a particularly important condition. This work aims to establish a certification standard (SpACE Project) for monographic consultations in its diagnosis and treatment.
Materials and methodsQualitative study of consensus, through the technique of the nominal group. First, a pragmatic review of the literature was carried out. Second, professionals involved throughout the care process (rheumatology, ophthalmology, gastroenterology, traumatology, family medicine, physical therapy, and nursing) were included.
ResultsThirty-seven possible standards were extracted from the pragmatic review of the literature. During the consensus phase only those standards with high feasibility and importance in the care process were prioritized. Finally, the group of 26 experts agreed on the inclusion of 14 standards.
Discussion and conclusionsSpaCE is a consensus-based certification standard that seeks to improve health outcomes and more integrated care.
La espondiloartritis axial (EspA-ax) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta de forma característica a las articulaciones sacroilíacas y de la columna vertebral, provocando dolor y limitación funcional. Se trata de una forma crónica de artritis con una incidencia estimada de 7 casos nuevos por 100.000 habitantes1.
La EspA-ax tiene su inicio entre los 20 y 40 años, con una evolución en brotes de inflamación de las articulaciones de la columna vertebral, o de otras articulaciones como los hombros, las caderas, las rodillas o los tobillos. Los pacientes con esta dolencia presentan un elevado número de enfermedades concomitantes, como uveítis, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal, además de comorbilidades como osteoporosis, obesidad, hipertensión, hipercolesterolemia, ansiedad, depresión, trastornos del sueño o fibromialgia; todo ello puede deteriorar su capacidad funcional y calidad de vida2–6. En la mayoría de los casos el diagnóstico de EspA-ax se demora debido, fundamentalmente, a su inicio insidioso, su baja prevalencia y que no siempre es reconocida por el médico no especialista en reumatología7. Este retraso llega a impedir el tratamiento en las fases iniciales, pudiendo ser responsable del agravamiento de la enfermedad, el aumento del daño estructural y de la pérdida de movilidad8.
El coste total anual estimado por paciente con EspA-ax es de 20.328,00€. De esta cantidad, el 22,8% (4.641,00€) corresponde a costes directos (hospitalizaciones y tratamiento farmacológico). Un 43,5% (8.845,00€) corresponde a costes debidos a reformas en el domicilio y cuidadores informales y un 33,6% (6.843,00€) a costes indirectos9. Los pacientes con EspA-ax suelen experimentar limitaciones en sus relaciones sociales, especialmente en el ámbito laboral, ya que precisan un mayor número de bajas laborales. Se ha calculado que las pérdidas por productividad laboral por EspA-ax equivalen a 3.851€/paciente-año10.
Como sucede con otras enfermedades crónicas inflamatorias inmunomediadas, en el diagnóstico y tratamiento intervienen diferentes especialidades y niveles asistenciales, por lo que se ha priorizado la revisión del proceso asistencial y del tratamiento multidisciplinar para asegurar una atención integrada centrada en la persona11.
En los últimos años las certificaciones de calidad se han extendido debido a su utilidad para reducir la variabilidad innecesaria, incrementar la adecuación diagnóstica y terapéutica, contribuir a una atención centrada en la persona y establecer las bases para tomar decisiones en función de los resultados12. En aquellas enfermedades como la EspA-ax, en las que concurren incertidumbre diagnóstica y comorbilidades, la certificación puede constituir una herramienta que contribuya a lograr una mayor eficiencia en el esfuerzo terapéutico de los diferentes niveles, avanzando hacia una atención integral. Estas herramientas se basan en la idea de que si se dispone de medios (estructura) y organización (procesos) consensuados como adecuados y se fijan y monitorizan con claridad los objetivos (resultados), se mejorará la calidad asistencial que reciben los pacientes13.
Este estudio se diseñó para establecer las bases de un modelo de certificación que contribuyera a reducir la variabilidad clínica innecesaria en las unidades especializadas de tratamiento de la EspA-ax dependientes de los servicios de reumatología.
Material y métodosEstudio cualitativo que buscó establecer por consenso estándares de calidad que puedan ser empleados en un proceso de certificación aplicando la metodología mixta de autoevaluación por la unidad de EspA-ax y evaluación externa (auditoría), al que se denominó proyecto SpACE. El estudio se realizó entre julio de 2019 y enero de 2020.
Se realizaron 2 sesiones presenciales y hasta 3 rondas mediante canales virtuales, para establecer un grado de consenso suficiente para identificar estándares de calidad pertinentes, aceptables y sensibles.
ParticipantesEn total participaron 22 profesionales de las especialidades de reumatología, oftalmología, gastroenterología, traumatología, medicina de familia, fisioterapia y enfermería y 4 expertos en gestión de calidad y sistemas de certificación. La selección de los participantes se basó en su formación especializada y una experiencia previa de, al menos, 10 años en su campo de conocimiento, teniendo en cuenta que han provisto atención a pacientes a lo largo de la ruta asistencial de la espondilitis axial. Todos aceptaron participar en el estudio tras conocer los objetivos y la metodología.
ProcedimientoEn primer lugar, se llevó a cabo una revisión pragmática en las bases de datos PubMed, Scopus, PEDro y Cochrane, utilizando los términos: back pain, physical therapy, ankylosing spondyloarthritis, non radiographic axial spondyloarthritis, axial spondyloarthritis, quality of care, costs, service delivery y organization. Se procedió del mismo modo con metabuscadores para rastrear información en literatura gris (publicaciones en páginas web, informes o recomendaciones elaboradas por sociedades científicas). Finalmente, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de las siguientes organizaciones y sociedades: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, Sociedad Española de Reumatología, European League Against Rheumatism, American College of Rheumathology y National Institute for Health and Care Excellence. Fueron seleccionados trabajos potencialmente relevantes con la evaluación de calidad o que detallaran su estructura, funciones y dotación de recursos necesarios. También, se buscó documentación sobre estudios que describieran los recursos empleados por este tipo de unidades en contraste con una consulta no monográfica (tradicional).
En segundo lugar, se llevó a cabo un estudio cualitativo de consenso entre profesionales expertos. Para ello se celebraron 2 sesiones presenciales y una fase de trabajo individual y debate mediante medios electrónicos.
En la primera sesión presencial los participantes respondieron a las siguientes preguntas: ¿cómo se logra una correcta atención del paciente con EspA-ax?, ¿se cuenta con los medios necesarios para ello?, ¿se realiza educación sanitaria? y ¿qué diferencia una atención de calidad? Sus respuestas permitieron establecer un primer borrador de estándares de calidad agrupados en dimensiones o áreas que debían ser exploradas.
Para cada estándar de calidad se consideraron nombre, definición, propósito, umbral del estándar, numerador/denominador, fuente de información, método de evaluación y bibliografía.
A través de canales virtuales, se buscó consenso entre los expertos para identificar aquellos estándares que cumplieran los requisitos de resultar pertinentes y factibles de medir a partir de los sistemas de información actuales. En la última sesión presencial los participantes revisaron la pertinencia, la factibilidad y el grado de aceptación que tendría la norma propuesta para ser incluida en el sistema sanitario público. Se consideró que se alcanzaba consenso a priori cuando un indicador obtenía una valoración mayor de 8,0 (escala de 0 a 10, representando el 10 una pertinencia y factibilidad elevadas). Por último, el grupo de trabajo analizó las bases del sistema de certificación, lo que incluyó: niveles de cumplimiento en función de resultados, procedimiento para la autoevaluación mediante una plataforma (http://www.space-cert.es) y condiciones para la evaluación externa (incluyendo condiciones para la configuración de un panel de auditores).
La propuesta de certificación se articuló en 4 niveles (no certificado, certificado, certificado avanzado y certificado de excelencia). Para establecer esta clasificación los expertos consideraron las dificultades en la práctica para satisfacer cada indicador, de tal modo que los certificados avanzado y de excelencia representaban un mayor nivel de logro en la dirección señalada por cada indicador. Para alcanzar el nivel de certificado se requirió satisfacer la totalidad de los estándares en el nivel «certificado».
ResultadosProducto de la revisión de literatura se obtuvieron 37 posibles estándares de calidad. Durante la sesión inicial el grupo de expertos revisó esta propuesta inicial para definir estándares de calidad. Finalizada la reunión se estableció un total de 32 estándares para ser revisados por los integrantes del panel de expertos. En la fase de debate se consensuaron 14 estándares, que se agruparon en 4 dimensiones (tabla 1). Estas dimensiones abarcaron desde la evaluación del paciente hasta la satisfacción y la seguridad de este, pasando por la atención multidisciplinar y los resultados del tratamiento.
Estándares para la certificación de unidades de tratamiento de pacientes con espondiloartritis axial
| Estándar | Dimensión | Categoría | Nivel | Definición | Periodicidad | Método de evaluación |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Demoras en la atención | Coordinación | Resultados | Certificado | La atención a pacientes en los que hay sospecha de dolor de espalda inflamatorio indicativo de un diagnóstico de EspA-ax no debe exceder los 45 días | 6 meses | Se analizará por el evaluador la derivación a consulta de reumatología de los pacientes con sospecha de EspA-ax en los 6 meses anteriores |
| Consultoría con Atención Primaria | Coordinación | Proceso | Certificado avanzado | Existirán canales para consultoría establecidos entre los 2 servicios que establezcan comunicaciones, bien presenciales, bien telemáticas. de apoyo al diagnóstico precoz de la enfermedad | Anual | Se analizarán por el evaluador las evidencias aportadas por el servicio de reumatología que demuestren la existencia de un sistema estable de consultoría |
| Valoración por una escala de dolor | Evaluación y tratamiento | Resultados | Certificado | En la anamnesis de la totalidad de los pacientes con sospecha diagnóstica de EspA-ax o ya diagnosticados y en seguimiento se aplicará una escala de valoración del grado de dolor que percibe el paciente | Cada consulta | Se analizará por el evaluador la existencia de una valoración de la presencia de dolor mediante la aplicación de medidas objetivas como BASDAI, EVA o ASDAS |
| Valoración de la capacidad funcional | Evaluación y tratamiento | Resultados | Certificado avanzado | En los pacientes con sospecha de EspA-ax y en su seguimiento por el reumatólogo se aplicará una escala de valoración de la capacidad funcional en adultos en la anamnesis de todos los que acudan a la consulta | 6 meses | Se analizará por el evaluador la presencia de una valoración de la capacidad funcional a través de la escala BASFI |
| Valoración de la movilidad espinal | Evaluación y tratamiento | Resultados | Certificado | En los pacientes con sospecha de EspA-ax y en su seguimiento por el reumatólogo se debe registrar en la historia del paciente la valoración de la movilidad espinal | 6 meses | Se analizará por el evaluador la presencia de una valoración de la movilidad espinal |
| Clinimetría y valoración del paciente | Evaluación y tratamiento | Resultados | Certificado de excelencia | Proporción de pacientes con EspA-ax seguidos en la consulta que presentan una evaluación clínica completa, incluyendo cuestionarios que cuenten con la perspectiva del paciente | 6 meses | Se analizará por el evaluador la constancia en la historia clínica de que se ha realizado la espondilometría, la valoración del dolor, fatiga y movilidad a través de escalas, así como el recuento de articulaciones periféricas en formas mixtas y las manifestaciones extraarticulares |
| Evaluación de remisión o baja actividad | Evaluación y tratamiento | Resultados | Certificado | Proporción de pacientes con EspA-ax que alcanzan la remisión o baja actividad con la pauta terapéutica | 6 meses | Se analizará por el evaluador la presencia de una fase de remisión o de baja actividad (BASDAI<4 y/o ASDAS-PCR<2,1 o una medida alternativa) en pacientes con un plan terapéutico de más de 6 meses de duración |
| Evaluación de manifestaciones extraarticulares | Evaluación y tratamiento | Resultados | Certificado | En los pacientes con sospecha de EspA-ax y en el seguimiento de los ya diagnosticados se valorará la presencia de manifestaciones extraarticulares | Cada consulta | Se analizará por el evaluador si se ha valorado la presencia de manifestaciones extraarticulares |
| Acceso a resonancia magnética | Coordinación | Estructura | Certificado de excelencia | El servicio de reumatología tendrá acceso directo para solicitar pruebas de resonancia magnética para confirmar/descartar la presencia de sacroilitis y espondilitis | Semestral | Se analizará por el evaluador el número de peticiones realizadas antes de los 30 días tomando en consideración el total de la agenda específica de peticiones de resonancia magnética de sacroilíacas |
| Seguimiento radiográfico de la EspA-ax | Evaluación y tratamiento | Resultados | Certificado avanzado | Los pacientes con EspA-ax deberán disponer de un seguimiento radiográfico regular para evaluar el daño estructural con base en la actividad y severidad de la enfermedad | Anual | Se analizará por el evaluador del seguimiento radiográfico, entendido como la existencia de cumplimiento del protocolo radiográfico basal y su cumplimiento de seguimiento |
| Atención multidisciplinar | Coordinación | Proceso | Certificado | En el servicio de reumatología existirá un protocolo de atención multidisciplinar | Anual | Se verificará por el evaluador la existencia de un protocolo de atención multidisciplinar |
| Planes de educación en salud | Atención centrada en la persona y seguridad del paciente | Resultado | Certificado avanzado | Proporción de pacientes con EspA-ax diagnosticada que reciben educación en salud | Anual | Se analizará por el evaluador la presencia de una valoración, por parte preferentemente, de enfermería, mediante un programa concreto de educación en salud |
| Satisfacción del paciente | Atención centrada en la persona y seguridad del paciente | Resultado | Certificado de excelencia | Se recoge de forma sistemática la satisfacción de los pacientes con el proceso de atención a la EspA-ax por parte del servicio de reumatología | Anual | El evaluador deberá verificar la realización de las encuestas (y el 80% deberá puntuar≥4 en escalas de 5 pasos) de satisfacción del paciente por parte del servicio de reumatología a sus usuarios |
| Sistema de notificación de eventos adversos | Atención centrada en la persona y seguridad del paciente | Proceso | Certificado de excelencia | Los profesionales de reumatología deben participar de forma activa en la notificación de incidentes de seguridad en el sistema de notificación de eventos adversos establecido en el centro, Programa SiNAPS, que permita abordar medidas preventivas para evitar en el futuro nuevos incidentes por las mismas causas | Anual | Se analizará por el evaluador la existencia del sistema de notificación y sus resultados |
Los estándares correspondían a estructura (n=1), proceso asistencial (n=3) y resultados de efectividad, seguridad y experiencia del paciente (n=10). Once estándares (79% de los estándares de certificación) se deberían evaluar mediante auditoría de una selección aleatoria de historias clínicas; los restantes, a través de la existencia o no de documentación o protocolos que permitan determinar el cumplimiento del criterio. Para llevar a cabo esta fase de la certificación se recomendó aplicar un muestreo por lotes para determinar si se cumplía de forma adecuada y suficiente con los estándares de calidad establecidos. La principal ventaja de este método es que permite evaluar un pequeño número del lote total con el fin de aceptar o rechazar en función del resultado. Para este proceso se consideraron necesarias 3h.
La autoevaluación será realizada por un coordinador del centro y será el resultado del consenso entre el personal del servicio de reumatología. La solicitud de certificación de calidad se inicia al darse de alta en la plataforma (http://www.space-cert.es/) diseñada ad hoc para capturar toda la información necesaria, incluidas las evidencias que justifican la autoevaluación. La información incluida en el sitio web corresponde solo a los resultados fruto de la autoevaluación y no a datos de pacientes, para cumplir con la normativa legal. Los resultados de esta autoevaluación permiten al servicio aplicar una auditoría interna e implementar planes de mejora o acciones correctivas cuando sea aconsejable. Finalmente, el resultado de la autoevaluación se contrasta externamente durante el proceso de auditoría externa, proceso de revisión que queda también reflejado en la plataforma.
DiscusiónSe presenta un conjunto de estándares de calidad pertinentes, aceptables y sensibles, consensuados por profesionales especialistas en reumatología, de perfiles complementarios, que permiten sentar las bases para un futuro proceso de certificación de las unidades de atención a pacientes con EspA-ax. No existen en la literatura antecedentes de propuestas de normas para la certificación de unidades que atienden pacientes con EspA-ax. La certificación SpACE puede contribuir a homogenizar la variabilidad clínica en los diferentes servicios de EspA-ax y conseguir la implementación de los mínimos necesarios para atender a las personas con esta enfermedad10.
La metodología empleada es similar a la utilizada en otros estudios con objetivos similares, aunque centrados en otras enfermedades reumatológicas, como el caso de la artritis psoriásica con el denominado proyecto QUANTUM14.
La certificación de unidades asistenciales se ha relacionado con mejoras en la calidad asistencial y en el pronóstico de reciente comienzo al facilitar el diagnóstico y tratamiento precoz, optimizando a medio y largo plazo el uso de recursos (tanto humanos como materiales) destinados a la práctica clínica habitual15. La provisión de una atención multidisciplinar que involucre a diferentes profesionales está unida a un mejor resultado clínico. Otros estudios han demostrado un aumento de la calidad de vida y del bienestar al existir consultas de enfermería para evaluar la actividad inflamatoria, y mejorar la educación de salud16.
Este enfoque, adicionalmente, suma otras ventajas a la de reducir la variabilidad innecesaria. Primero, cabe esperar que contribuya a la dotación de los recursos mínimos necesarios consensuados y a establecer un mayor número de unidades especializadas en los hospitales. Segundo, debe promover que se identifiquen áreas de mejora en los servicios, o qué acciones correctivas deben implementarse, para brindar una atención de mayor valor17. Tercero, estimula mejoras en los resultados al establecer sistemas de benchmarking ligados al reconocimiento externo que posee una certificación de calidad. Por último, contar con unidades reconocidas por terceras partes hace que les resulte más fácil participar en ensayos clínicos nacionales e internacionales, al contar con una estructura y procesos de funcionamiento contrastados, lo que permite la comparación de resultados.
LimitacionesEsta propuesta se ha gestado en el marco del sistema de salud español. Los estándares propuestos podrían no ser generalizables a otros países. La autoevaluación y evaluación externa previstas requieren de un estudio piloto para comprobar la operatividad del procedimiento y de la aplicación diseñada para facilitar esta certificación.
ConclusionesEn conclusión, SpACE es una propuesta de norma de certificación, fruto del consenso, que busca asegurar los equipamientos básicos necesarios y mejorar los procesos organizativos, la coordinación entre niveles y los resultados en salud de los pacientes diagnosticados con EspA-ax.
FinanciaciónNovartis financió este proyecto de investigación. Ningún trabajador de Novartis participó en el diseño, ejecución, captura de datos, interpretación de resultados y elaboración de conclusiones de este estudio. La responsabilidad del estudio recae enteramente en los autores.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Grupo de trabajo SpACE: Dr. Ceferino Barbazan (Complejo Hospitalario Universitario de Vigo), Dr. Fernández Nebro (Hospital General de Málaga), Dr. Enrique Raya (Hospital Clínico San Cecilio de Granada), Dr. Fernando Rodriguez (Hospital Virgen de la Arrixaca), Dr. Román Ivorra (Hospital La Fe), Dra. Emma Beltrán (Hospital del Mar), Dr. Carlos Rodriguez Lozano (Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín), Dr. Pedro Zarco (Hospital Universitario Fundación Alcorcón), Dr. Francisco Javier de Toro (Hospital Universitario de A Coruña), Dra. Cristina Fernández Carballido (Hospital Universitario de San Juan de Alicante), Dr. Xavier Juanola (Hospital de Bellvitge), Dr. Ignacio Marín (Hospital Gregorio Marañón), Dr. Isaac Alarcón Valero (Parc de Salut Mar), Dr. Iago Garreta (Hospital de Bellvitge), Dr. Ángel Bueno (Hospital Universitario Fundación Alcorcón), Dr. Juan Ignacio Expósito (Hospital Universitario Puerta del Mar), Dña. Gloria Gonzalez (Universidad de Cádiz), Dña. Lidia Valencia (Hospital de Bellvitge).
