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Vol. 12. Núm. 3.
Páginas 174-175 (Mayo - Junio 2016)
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Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.reuma.2015.05.012
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Diagnóstico diferencial de uveítis bilateral aguda en la consulta del reumatólogo
Differential diagnosis of acute bilateral uveitis in the rheumatologist's office
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Águeda Prior-Española,
Autor para correspondencia
agueda_88@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Melania Martínez-Morilloa, Susana Holgado-Péreza, Francisco Javier Juegab
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las uveítis según su patrón de presentación más frecuente
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Sr. Editor:

Dada la afectación multiorgánica de las enfermedades sistémicas, existe una tendencia creciente a la creación de consultas multidisciplinares. En los últimos años estamos presenciando la aparición de consultas compartidas con dermatólogos, neumólogos o nefrólogos, y más recientemente con oftalmólogos. La uveítis es un problema aislado en el 50% de los casos; sin embargo, una buena anamnesis, exploración física y analítica general con estudio inmunológico revela una enfermedad reumatológica subyacente en el otro 50%1. Hay entidades como las espondiloartropatías o la sarcoidosis en las que la uveítis es frecuente, sin embargo, existen enfermedades menos frecuentes que no deben pasarnos inadvertidas.

Presentamos el caso de una mujer de 46 años, con antecedentes de infección por virus de la hepatitis C, endometriosis y migraña, que consultó por ojo rojo y dolor ocular izquierdo agudo. Fue diagnosticada de uveítis anterior y tratada con glucocorticoides tópicos, una vez descartadas las causas infecciosas. En las semanas posteriores presentó uveítis anterior del ojo derecho y de nuevo en el ojo contralateral, sin resolución completa de las mismas con el tratamiento. No refería otra clínica acompañante ni signos o síntomas sugestivos de enfermedad autoinmune o infecciosa. Se solicitó analítica que evidenció insuficiencia renal aguda con creatinina de 2,15mg/dl, proteinuria de 1g en 24h, sin microhematuria, glucosuria y leucocituria aséptica. Fue remitida para valoración ante la sospecha de enfermedad sistémica subyacente. Se realizó estudio inmunológico que incluía factor reumatoide, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y anticuerpos antinucleares (ANA), siendo todos ellos negativos; valores de complemento e inmunoglobulinas normales, y determinación del HLA-B27 y HLA-B51 ambos negativos. También se solicitaron los niveles de enzima convertidora de angiotensina (ECA) que fueron normales. Por el deterioro progresivo del filtrado glomerular se decidió realizar una biopsia renal. El estudio histológico fue compatible con nefritis tubulointersticial aguda. Con los hallazgos clínicos, analíticos e histológicos se diagnosticó de síndrome Tubulointerstitial nephritis with uveitis (TINU), y se pautaron glucocorticoides orales a dosis de 0,5mg/kg/día en pauta descendente hasta su retirada tras 8 meses de tratamiento. La función renal se normalizó, la proteinuria desapareció y la paciente no ha presentado nuevos episodios de uveítis a los 12 meses de seguimiento.

El síndrome de nefritis tubulointersticial aguda asociada a uveítis (síndrome TINU) es una entidad poco frecuente y algo desconocida para el reumatólogo. Debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con uveítis de repetición que podemos encontrar con frecuencia en nuestras consultas1. El diagnóstico diferencial de las uveítis según su patrón de presentación incluye las enfermedades que se resumen en la tabla 1. En el diagnóstico diferencial de una uveítis anterior aguda se deben incluir: las espondiloartropatías, las infecciones por citomegalovirus, el herpes simple o herpes zóster, la policondritis recidivante, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Behçet y el síndrome TINU. La afectación bilateral limita más el diagnóstico a espondiloartropatías, enfermedad de Behçet y síndrome TINU. Por lo tanto, en su estudio es muy importante solicitar la función renal y un análisis de orina. Este síndrome fue descrito en 1975 por Dobrin et al.2 y hasta la fecha se han descrito unos 250 casos3–5; la mayoría en la literatura pediátrica, oftalmológica y nefrológica. La media de edad de presentación son 15 años (rango: 9-74 años), con predominancia femenina. Como factores de riesgo para el desarrollo de nefritis tubulointersticial aguda se han descrito infecciones, fármacos (antiinflamatorios, antibióticos) o enfermedades autoinmunes1,4–6. La clínica con la que se presenta la nefritis intersticial es normalmente inespecífica: fiebre, pérdida de peso, fatiga y malestar general. Los hallazgos de laboratorio suelen ser: leucocitosis, anemia, elevación de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva), microhematuria, proteinuria, glucosuria o leucocituria. Los síntomas oculares de la uveítis incluyen dolor ocular, ojo rojo, disminución de la agudeza visual y fotofobia. La nefritis y la uveítis normalmente no se presentan a la vez, lo cual complica aún más su diagnóstico. En un 65% de los casos se diagnostica primero la nefritis, en un 21% aparece primero la uveítis, y en el 15% restante aparecen simultáneamente1. Mandeville et al.6 publicaron unos criterios diagnósticos que requieren la confirmación histológica o una evidencia clínica extensa de la nefritis tubulointersticial aguda y la uveítis. La enfermedad renal puede tener buen pronóstico si se realiza un tratamiento precoz con glucocorticoides sistémicos. Pero puede producirse fibrosis tubulointersticial y deterioro de la función renal crónica si la enfermedad avanza sin tratamiento, por lo que resulta fundamental su diagnóstico precoz. Recidivas de la uveítis son frecuentes (41%), pero no predice ni implica recurrencias de la enfermedad renal7.

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de las uveítis según su patrón de presentación más frecuente

Tipo de uveítis  Enfermedades asociadas 
Anterior aguda
Unilateral  Espondiloartropatías, citomegalovirus, herpes simple, herpes zóster, policondritis recidivante, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Kawasaki 
Bilateral  Síndrome TINU, espondiloartropatías, enfermedad de Behçet 
Anterior crónica  Artritis crónica juvenil, síndrome de Sjögren, sarcoidosis, tuberculosis 
Intermedia  Esclerosis múltiple, enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple, sarcoidosis, síndrome TINU 
Posterior  Toxoplasmosis, citomegalovirus, tuberculosis, sífilis, síndrome de Sjögren, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, sarcoidosis, enfermedad de Behçet 
Panuveitis  Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, sarcoidosis, enfermedad de Behçet, artritis crónica juvenil, tuberculosis 
Vasculitis retiniana  Enfermedad de Behçet, lupus eritematoso sistémico, granulomatosis con poliangeitis, sífilis 

El síndrome TINU es una entidad que puede tener un buen pronóstico renal si se diagnostica y se trata de forma precoz con glucocorticoides sistémicos. Es importante conocerla e incluirla en el diagnóstico diferencial de las uveítis, y en el de las nefritis tubulointersticiales agudas. Consideramos cada vez más necesarias las consultas multidisciplinares por casos como el descrito, para poder realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico más preciso.

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Excellent outcome of tubulointerstitial nephritis and uveitis: Case report and five-year follow-up.
Ren Fail, 34 (2012), pp. 934-936
Copyright © 2015. Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología
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