La artritis reumatoide (AR) es una de las enfermedades autoinmunes más prevalentes, afecta entre el 0,5-1,0% de la población adulta, y causa destrucción de hueso y cartílago articular si no se trata oportunamente1. Estos pacientes se enfrentan a un mayor riesgo de comorbilidades, discapacidad y muerte prematura, principalmente por problemas cardiovasculares y enfermedades respiratorias1. En Colombia, con base en información del registro del Ministerio de Salud y Protección Social, se reporta una prevalencia del 0,52% en los mayores de 18 años para el 2020, siendo el sexo femenino el más afectado2. Según el Fondo de Enfermedades de Alto Costo, la relación mujer a varón fue de 5,2:13.

En el 2010, el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR) acordaron aunar esfuerzos para diagnosticar la AR en una etapa temprana. La intervención de los pacientes durante los primeros meses de síntomas, mejora la respuesta al tratamiento, el pronóstico y la calidad de vida, ya que permite controlar la inflamación articular y sistémica, además de prevenir el daño articular4.

Si bien el factor genético puede explicar hasta el 60% de la variación en la probabilidad de padecer la enfermedad, no lo hace completamente; de ahí que los factores ambientales se consideren componentes importantes para el desenlace de la enfermedad, como se ha observado previamente en gemelos monocigóticos5. El HLA-DRB1 (antígeno compartido, del inglés shared epitope [SE]) y el tabaquismo son los factores de riesgo genético y ambiental más establecidos para la AR, respectivamente; estos factores se asocian principalmente con la enfermedad seropositiva (presencia de anticuerpos contra péptidos citrulinados [ACPA])1, incluso en fumadores moderados6. Por ejemplo, se ha encontrado un aumento significativo del riesgo de AR seropositiva de 36,11 veces y de AR seronegativa de 12,29 veces en individuos con el hábito de fumar y la presencia de 2 copias del SE, en comparación con individuos no fumadores que no portan este alelo de riesgo7.

Las condiciones que afectan la salud mental parecen vincularse con el desarrollo de la AR. En estudios previos de asociación, se ha observado que las personas con depresión tienen un incremento del 65% (IC 95%: 41-77) en el riesgo de desarrollar AR en comparación con aquellos sin depresión8. También se reconoce la presencia frecuente de síntomas depresivos, trastornos del sueño, ansiedad y fatiga en mujeres con AR9. El uso de antidepresivos disminuye la asociación entre el trastorno depresivo mayor (TDM) y el desarrollo de esta enfermedad autoinmune10.

La interacción con otros elementos del entorno, además del cigarrillo, que causan daño, irritación o inflamación de mucosas se ha asociado con un mayor riesgo de AR11. Por ejemplo, la exposición laboral a sustancias inhaladas, como en minería subterránea, aumenta 3 a 4 veces el riesgo de padecer la enfermedad12. Otros componentes, como el asbesto y el sílice, incrementan el riesgo (OR ajustado: 1,20; IC 95%: 1,00-1,50)13. Por su parte, el polvo textil eleva 2,5 veces la probabilidad de AR seropositiva y 3,5 veces la enfermedad negativa para ACPA (seronegativa), en comparación con personas no expuestas14. Asimismo, se ha encontrado que la exposición a altos niveles de ciertos metales como el cadmio y el plomo, particularmente en personas jóvenes y de mediana edad, aumenta 82 y 79 veces el riesgo de desarrollar AR, respectivamente15. Existen datos contradictorios sobre otros compuestos inhalados, como pesticidas y contaminantes del aire como el material particulado, y la asociación con la enfermedad; estas discrepancias podrían deberse a las dificultades que se presentan al medir de forma precisa los niveles de exposición a esos compuestos16.

Referente a otros factores ambientales, diversos agentes infecciosos se consideran factores de riesgo para la AR, por ejemplo, Porphyromonas gingivalis. Su papel etiológico se relaciona con la enzima Peptidil Arginina Deiminasa (PAD) que expresa esta bacteria y que causa citrulinación aberrante de proteínas en la cavidad oral del huésped. La cohorte Epidemiological Investigation of Reumatoid Arthritis (EIRA) encontró una asociación moderada entre AR y periodontitis (anticuerpos IgG contra RgpB, factor de virulencia arginine-specific gingipain B), especialmente en los pacientes seropositivos17. También se ha estudiado el papel de agentes virales tales como chikungunya. Esta condición presenta similitudes clínicas marcadas con la AR y en un estudio colombiano, la mayoría de los pacientes (89,7%) con reumatismo inflamatorio crónico post-chikungunya desarrollaron artritis que cumplía con los criterios de clasificación de la AR establecidos por ACR/EULAR18. En términos del papel del virus SARS-CoV-2, se ha observado que el riesgo de mortalidad por COVID-19 aumenta en un 19% (HR: 1,19; IC 95%: 1,11-1,27) en los pacientes con enfermedades autoinmunes como AR, lupus eritematoso sistémico y psoriasis28.

En cuanto a los factores de riesgo modificables, el consumo de café con cafeína o té no muestra una asociación significativa con el riesgo de sufrir AR, pero cada taza adicional de café al día, especialmente descafeinado, parece aumentarlo (RR: 1,11; IC 95%: 1,05-1,18)19. Finalmente, las personas con enfermedades reumáticas autoinmunes a menudo tienen un estilo de vida sedentario, en parte por las limitaciones en su movilidad. Sin embargo, la corrección de este factor se considera un aliado para reducir la morbimortalidad en este tipo de enfermedades; ya que la actividad física regular se ha relacionado con un menor riesgo de padecer AR20.

También se han explorado los factores ambientales que podrían tener un efecto protector en la AR. Por ejemplo, el consumo de alcohol constante en niveles bajos a moderados y durante al menos 10 años, redujo el riesgo de padecer AR21. De forma similar, el consumo de pescado rico en ácidos grasos omega-3 se ha relacionado con un menor riesgo de sufrir la enfermedad, al parecer por sus conocidas propiedades antiinflamatorias22. Se ha encontrado que los pacientes con AR que consumen estatinas tienen un riesgo menor de mortalidad por todas las causas en comparación con los pacientes que no las usan23. Por otro lado, a pesar de que el papel de la vitamina D en el desarrollo de la AR es inconsistente, parece que una mayor ingesta se relaciona con un menor riesgo de presentar la enfermedad24.

Las evidencias presentadas resaltan la importancia de considerar los factores ambientales como uno de los eslabones para entender la naturaleza multifactorial de la AR.

En este trabajo se identificaron y agruparon múltiples variables, especialmente ambientales, que han mostrado un papel en el desarrollo de la AR mediante una búsqueda exhaustiva de la literatura. Esto permitió construir una encuesta para indagar sobre las principales variables soportadas por la evidencia, tanto en los pacientes con AR como individuos con un riesgo potencial de padecer la enfermedad. Este instrumento fue revisado por pares externos expertos en el tema y se hicieron las correcciones y ajustes sugeridos. Finalmente, se aplicó la encuesta a personas de la población general, con el fin de evaluar la funcionalidad y entendimiento de la herramienta. Los resultados de este trabajo permiten contar con un instrumento validado en su contenido, que podrá ser aplicado en futuros estudios de pacientes con AR para evaluar la exposición a los factores ambientales y su potencial asociación con otras variables de interés como las genéticas, epigenéticas, moleculares e inmunológicas.

En este estudio se llevó a cabo la construcción y validación de un instrumento de recolección de datos para identificar variables asociadas con la AR, específicamente las ambientales. Se utilizó una metodología rigurosa que incluyó la revisión de literatura científica, la participación de expertos, prueba piloto con voluntarios y análisis con metodologías pertinentes para constatar la elaboración de un buen instrumento y su validez de contenido a través de la valoración de la suficiencia, coherencia, relevancia y claridad por parte de expertos30. Los resultados demostraron buenos niveles de suficiencia, coherencia, relevancia y claridad, por lo que es una herramienta útil para futuras investigaciones que aborden esta enfermedad en poblaciones de habla hispana; tanto en los pacientes con AR como en potenciales individuos en riesgo de padecer esta autoinmunidad; estos últimos serían aquellos sin síntomas clínicos que tengan títulos de ACPA altos, los que debuten con síntomas articulares inespecíficos o familiares en primer grado de consanguinidad de los pacientes con enfermedades autoinmunes.

Variedad de estudios epidemiológicos han utilizado diversos instrumentos para recopilar datos sobre los factores ambientales y de estilo de vida en la AR. Por ejemplo, el estudio EIRA en Europa empleó encuestas para evaluar la exposición a factores como el tabaquismo y la dieta31. En Estados Unidos, un modelo de predicción de la AR utilizando datos de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) encontró asociaciones entre la AR y factores como edad, sexo, índice de masa corporal y depresión32. En Suecia, un estudio confirmó el vínculo del tabaquismo con la AR, así como otros factores de riesgo como el tratamiento con insulina33. En Latinoamérica, un estudio brasileño identificó asociaciones entre la AR y la vacunación contra la hepatitis B, el consumo de leche de vaca en la infancia, el uso de productos químicos para el cabello y la actividad física34. Por lo tanto, existen múltiples factores modificables y no modificables, que podrían estar contribuyendo de forma diferencial con el desarrollo de la enfermedad en diferentes poblaciones del mundo. Además, no se evidencian procesos de validación de los instrumentos usados de forma tan rigurosa en los estudios citados como el que se aplicó en el presente trabajo.

Consideramos que el estudio sistemático y simultáneo de variables ambientales asociadas con protección o riesgo de tener AR es de gran relevancia para entender el potencial efecto de estos factores en alteraciones moleculares clave como por ejemplo en la epigenética de la enfermedad, la cual define la expresión diferencial de los alelos de riesgo1. Sin embargo, este enfoque multidisciplinario ha sido escaso en América Latina, como evidenciamos en nuestra revisión de literatura, ya que la mayoría de los estudios se han centrado en Europa y EE. UU., poblaciones que difieren de nuestro acervo cultural, costumbres y hábitos alimentarios. Por ende, la encuesta creada y validada con el presente estudio responde a la necesidad de contar con instrumentos pertinentes, adaptados a la cultura latinoamericana y al idioma de nuestra región.

En este trabajo se garantizó la inclusión de variables ambientales relevantes en la AR como una base sólida para la construcción del instrumento. Además, la participación de un panel de expertos en reumatología confiere una mayor credibilidad y validez de la encuesta propuesta. Sin embargo, la baja tasa de respuesta de los expertos en la validación del contenido plantea ciertas limitaciones en cuanto a la representatividad de las opiniones expertas. A pesar de ello, se destaca el alto grado de acuerdo y concordancia en la mayoría de las categorías evaluadas por los expertos, lo que respalda la validez del instrumento. Por otro lado, la prueba piloto con voluntarios proporcionó retroalimentación adicional sobre la claridad y comprensión de la encuesta. En conjunto, estos resultados respaldan la validez y fiabilidad del instrumento de recolección de datos desarrollado en este estudio, y se proporciona una herramienta sólida y confiable para futuras investigaciones sobre los factores ambientales asociados con la AR.

Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles mediante solicitudes razonables por correo electrónico.

Este trabajo fue financiado por: Ministerio de ciencia, tecnología e innovación (MINCIENCIAS, Bogotá, Colombia), y Universidad de Antioquia. Hace parte del proyecto de investigación «Modelo predictivo multifactorial del desarrollo de artritis reumatoide basado en la expresión de retrovirus endógenos humanos», código 111589785974.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses con el presente trabajo.