La psoriasis (Ps) es una enfermedad sistémica inmunomediada caracterizada por inflamación crónica, gatillada por factores psicológicos, genéticos y ambientales1,2. Afecta al 0,9-8,5% de la población, comprometiendo en iguales proporciones a hombres y mujeres3. Además, puede coexistir con diversas comorbilidades y manifestaciones extra-cutáneas1,2. Aproximadamente, el 20 a 30% de los pacientes desarrollan artritis psoriásica (APs). La misma puede causar dolor y disfunción musculoesquelética, asociada a prurito, descamación y en algunos casos lesiones desfigurantes, que pueden alterar significativamente la calidad de vida y el desempeño social del paciente2. En este contexto, se ha observado en estos pacientes, un impacto negativo en la sexualidad y sus relaciones íntimas1,2,4,5. Las razones de esta disfunción son múltiples, como dolor e inflamación, limitación en la movilidad, deformidades y/o cirugías de reemplazo articular, eventos secundarios al uso de medicamentos, además de las lesiones psoriásicas. Con respecto a estas últimas, cabe particularmente destacar a aquellas extensas y/o ubicadas en determinadas localizaciones, como la zona genital, que suelen generar baja autoestima, depresión y aislamiento6. Asimismo, se ha estimado que cerca del 60% de los pacientes con APs tienen síntomas de ansiedad y 26% depresión mayor7.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la sexualidad es un aspecto central del ser humano y abarca el sexo, las identidades y roles de género, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la reproducción8. La salud sexual se define como un estado de bienestar físico, emocional, mental y social. A pesar de ello, es un tema poco abordado en la interacción habitual médico-paciente y aquellos con enfermedades reumáticas no escapan a esta consideración5,9.

La prevalencia de disfunción sexual en pacientes con enfermedad psoriásica ha sido reportada entre 35,5% y 71,3%, dependiendo de la cohorte analizada y la herramienta utilizada para su detección9. La mala calidad de vida sexual en pacientes con APs, se ha asociado a mayor edad y tiempo de evolución de la enfermedad5, mayor extensión y severidad del compromiso cutáneo, sexo masculino y presencia de artritis10. Sin embargo, a pesar de su relevancia y alta prevalencia, la calidad de vida sexual no es evaluada de rutina en la práctica clínica. Solo el autocuestionario Dermatology Life Quality Index (DLQI) presenta una pregunta que se relaciona con la sexualidad11. Este aspecto tampoco fue incluido en el conjunto de mediciones sugeridas por Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT)12.

El Qualisex es un cuestionario primariamente desarrollado para evaluar la sexualidad en pacientes con artritis reumatoidea (AR) que demostró ser válido, fiable y reproducible13. En nuestro país, ha sido validado en pacientes con espondiloartritis axial (EspAax) demostrando similares propiedades6. El Questionnaire of sexual quality of life perceived by patients with cutaneous and/or articular psoriasis (QualipsoSex-QSQ) es un cuestionario específico para la enfermedad psoriásica que evalúa el impacto sobre la sexualidad y ha demostrado ser una herramienta válida, confiable y sensible al cambio14.

Dado que la mayor parte de la información respecto a la calidad de vida sexual proviene de pacientes con Ps, nos propusimos como objetivos validar el cuestionario QSQ en pacientes con APs, analizar la calidad de vida sexual en esta población y determinar el impacto de distintos aspectos sociodemográficos y clínicos sobre la misma.

Se incluyeron 77 pacientes, con una edad mediana (m) de 57 años (RIC 46-65), 59,7% era de sexo femenino. Sesenta y tres (81,8%) vivían acompañados y 38 (49,4%) estaban casados. Cuarenta y seis (59,7%) pacientes presentaban comorbilidades, siendo la más frecuente hipertensión arterial en 26 (33,8%). El tiempo mediano de evolución de la Ps fue de 20 años (RIC 10-30) y de la APs de 11 años (RIC 5-18). La mayoría de los pacientes (85,7%) presentaba artritis periférica. La extensión del compromiso cutáneo fue leve, con BSA m 1 (RIC 0-3) y la actividad de la enfermedad articular fue baja con un DAPSA m 11,9 (RIC 5,6-20,8). Los criterios MDA se cumplieron en 23 pacientes (29,9%). El 37,7% de los pacientes recibía terapia biológica. La calidad de vida sexual medida por Qualisex fue m 1,6 (RIC 1-3,1) y por QSQ m 5 (0,5-19). El resto de las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes se presentan en la tabla 1.

El QSQ demostró tener muy buena fiabilidad, con un valor alpha de Cronbach de 0,93, un efecto piso del 1,3% y techo del 24,7%. Al realizar la correlación entre los diferentes ítems del QSQ se hallaron algunas preguntas redundantes, incluyendo aquellas que hacen referencia al acercamiento de la pareja (preguntas N° 1 y 2, atracción y seducción) y al contacto físico (preguntas N° 4 y 5) (tabla 2).

La validez del constructo del QSQ fue buena. La correlación entre QSQ y Qualisex y la pregunta N° 9 del DLQI fue moderada, Rho 0,515 y 0,468, respectivamente.

La correlación entre el QSQ y ciertas variables clínicas, incluyendo fatiga, DAPSA, DLQI, HAQ-A, GAD-7 y PHQ-9 fue regular, mientras que para otras variables como dolor y actividad de la enfermedad evaluada por el paciente y BSA fue baja. No se observó correlación con edad, escolaridad y tiempo de evolución de la APs (tabla 3). Resultados similares se obtuvieron con el cuestionario Qualisex.

La calidad de vida sexual valorada por el QSQ fue significativamente peor en quienes no realizaban actividad física (12,0 vs. 6,1, p=0,008), en aquellos que presentaban RM (11,3 vs. 5,9, p=0,038), en los que no cumplían criterios de MDA (12,2 vs. 3,7, p=0,0001) y en quienes presentaban ansiedad (12,6 vs. 5,4, p=0,001), depresión (18,0 vs. 6,3, p=0,0001) y/o síntomas suicidas (17,4 vs. 7,8, p=0,015) (tabla 4). Los diferentes estados de actividad de la enfermedad medidos por DAPSA, así como los grados de ansiedad por GAD-7 y los de depresión por PHQ-9 se asociaron en forma lineal con la calidad de vida sexual valorada por el QSQ (fig. 1A, B, C).

Figura 1.

Valor del cuestionario QSQ de acuerdo con la actividad de la APs, la presencia de depresión y ansiedad. A) QualipsoSex y actividad de la APs categorizada por DAPSA:

Describe la variación de la calidad de vida sexual (QSQ) según la actividad de la enfermedad por DAPSA. B) QualipsoSex y depresión según PHQ-9: Describe la variación de la calidad de vida sexual (QSQ) con relación a diferentes niveles de depresión categorizados por PHQ-9. C). QualipsoSex y ansiedad según GAD-7: Describe la variación de la calidad de vida sexual (QSQ) con relación a diferentes niveles de ansiedad categorizados por GAD-7.

En el análisis de regresión lineal múltiple, utilizando el QSQ como variable dependiente, la actividad de la enfermedad por DAPSA B 0,25 (IC 95% 0,04-0,45, p=0,019) y la depresión PHQ-9 B 0,57 (IC 95% 0,04-1,10, p=0,03) fueron las únicas variables que se mantuvieron asociadas en forma independiente a la calidad de vida sexual. El aumento en una unidad del valor de alguna de estas variables se asoció a un cambio en el QSQ de 0,25 en el caso de actividad de la enfermedad y de 0,57 en el caso de depresión (tabla 5).

Pocos estudios han evaluado la calidad de la vida sexual en pacientes con APs. La mayoría de la información, en consecuencia, es extrapolada de los reportes en pacientes con Ps. Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que utiliza, luego de su desarrollo, este cuestionario para evaluar la calidad de vida sexual en una corte de pacientes con APs. De acuerdo con los resultados de nuestro trabajo, el QSQ demostró ser un cuestionario válido y confiable para este grupo de pacientes y la disfunción sexual se asoció en forma independiente con mayor actividad de la enfermedad y la presencia de depresión mayor.

A pesar del buen rendimiento del QSQ, se hallaron algunas preguntas redundantes. En este caso en particular, nos pareció aceptable repreguntar acerca de estos aspectos, ya que se trata de un tema pudoroso que puede ofrecer ciertas barreras, como prejuicios o vergüenza. Este cuestionario tiene un efecto suelo bajo, condición que nos permite identificar bien a los pacientes que tienen alteraciones leves en la calidad de su vida sexual. Sin embargo, presenta un efecto techo alto, limitando su capacidad de discriminar adecuadamente entre niveles muy altos de disfunción sexual.

Observamos un buen control de la enfermedad en la cohorte analizada, tanto cutánea como articular, lo cual podría explicar el leve compromiso de la actividad de vida sexual identificado por los cuestionarios QSQ y Qualisex. Asimismo, la limitación funcional de estos pacientes tampoco fue marcada, según lo evaluado por el cuestionario HAQ-A.

Si bien se observó correlación entre los dos cuestionarios de calidad de vida sexual, esta no fue óptima. Este resultado podría deberse a que el Qualisex no considera el compromiso cutáneo en forma específica como sí lo hace el QSQ. De manera inversa, se identificó un efecto similar con relación a la pregunta 9 del DLQI, la cual solo evalúa el impacto de la Ps.

La ausencia de correlación entre el QSQ y la edad y el tiempo de evolución de la APs podría considerarse una ventaja ya que demuestra su utilidad en una amplia variedad de pacientes, independientemente del grupo etario y tanto en APs temprana como establecida. Kedra et al.2 mostraron resultados similares al evaluar la disfunción sexual en pacientes con Ps utilizando los cuestionarios DLQI y Sexual Life Questionnaire.

Las correlaciones del valor del QSQ con variables clínicas de actividad, función y calidad de vida, fueron en su mayoría regulares, pero significativas. Datos comparables se observaron en pacientes con Ps2 y con EspAax6. En un estudio previo realizado en esta institución que incluyó pacientes con EspA, la Ps no tuvo impacto sobre la calidad de vida sexual, efecto probablemente producido por la baja extensión del compromiso cutáneo en esta cohorte6. Contrariamente, Queiro et al. reportaron mayor disfunción sexual entre los pacientes con APs en comparación con aquellos con EspAax, principalmente en quienes presentaban mayor actividad de la enfermedad articular periférica25. En nuestro trabajo, la presencia de Ps se asoció a mayor valor del QSQ. Sin embargo, no encontramos asociación con la extensión del compromiso cutáneo medido por BSA. Lamentablemente, no consignamos el área cutánea comprometida y por ese motivo no pudimos evaluar la repercusión de esta afección en ciertas localizaciones de interés, como cara, manos y zona genital sobre la calidad de vida sexual, como lo demuestran otros autores2,26. Un dato interesante fue que los pacientes que no realizaban actividad física y aquellos con mayor RM mostraron peor calidad de vida sexual. Existe amplia información respecto a la influencia positiva de la actividad física sobre el dolor, la fatiga, la función, y la calidad de vida en pacientes con APs, pero no existen datos respecto a la calidad de vida sexual. Estudios epidemiológicos revelan que los principales motivos por los cuales los pacientes con enfermedades musculoesqueléticas realizan menos actividad física son falta de promoción por parte del médico reumatólogo y miedo a tener dolor, daño o reactivación de su patología27. El ejercicio, incluso de intensidad moderada, no incrementa la actividad de la enfermedad, por el contrario, mejora muchos de los síntomas que aquejan a los pacientes28. Varios estudios han reportado que la calidad de vida sexual evaluada por Qualisex o DLQI, es peor en mujeres con enfermedad psoriásica6,29; sin embargo, nosotros no encontramos diferencia entre ambos sexos.

En lo que respecta a la esfera psicopatológica, observamos asociación del QSQ con ideas suicidas, depresión mayor y ansiedad. Si bien algunos autores encontraron que la disfunción sexual puede estar presente en los pacientes con Ps independientemente del estado psicológico, son varios los estudios que demostraron su asociación con depresión y/o ansiedad1,4,5,7,29. En una reciente publicación de una cohorte de pacientes con APs, se identificó la presencia de ideas suicidas en el 21% de los individuos, de depresión mayor en el 26% y de ansiedad en el 56%. Además, estos pacientes reportaban mayor dolor, fatiga, RM, y peor calidad de vida. La actividad de la enfermedad se asoció independientemente a estos desórdenes del estado del ánimo7. Asimismo, en nuestro estudio, luego de ajustar para variables confundidoras, mayores valores de DAPSA y de PHQ-9 se asociaron independientemente con peor calidad de vida sexual medida por el QSQ. Estos datos coinciden con los hallazgos de la mayoría de los reportes, no solo en APs, sino también en otras enfermedades reumatológicas2,6,9,25,30. Es comprensible que los pacientes con más actividad de su APs presenten peor calidad sexual, ya que el dolor, la tumefacción y la limitación de los rangos articulares afectan negativamente la mayoría de las actividades de la vida diaria de los pacientes, inclusive aquellas placenteras. De manera similar, la depresión se ha asociado a sensibilización de las terminales nerviosas, con disminución del umbral al dolor, mayor fatiga, actividad de la enfermedad y peor calidad de vida7.

La esfera sexual sigue siendo un área tabú que muchos médicos se sienten incapaces o limitados de abordar y no la consideran en su ámbito de atención. Del mismo modo, es posible que los pacientes no se sientan suficientemente seguros para hablar con sus médicos sobre el impacto de su enfermedad sobre la sexualidad. Por este motivo, la utilización de cuestionarios podría ser además un modo aceptable de comunicación sobre este tema sensible, y asimismo dar la oportunidad de iniciar una discusión con los pacientes sobre su vida sexual9,14.

Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, su diseño es transversal e impide evaluar el efecto causal entre las diferentes variables y establecer el impacto de cambios clínicos, como la actividad de la APs o esquemas terapéuticos, sobre la calidad de vida sexual. Sin embargo, consideramos que esta primera experiencia nos permitió detectar y estudiar esta problemática en nuestra cohorte, validar esta nueva herramienta y realizar en el futuro un estudio de características longitudinales. Segundo, no se consignó la localización del compromiso cutáneo, impidiendo determinar el impacto del de la región cutánea afectada sobre la calidad de vida sexual. Finalmente, debido a que la evaluación de la calidad de vida sexual fue realizada a través de cuestionarios, puede existir un sesgo en las respuestas, ya que los pacientes pudieron verse intimidados por las preguntas y no reportar esto a sus médicos. Sin embargo, sabemos que dada la temática evaluada, esta dificultad podría estar presente y consideramos que, aún existiendo esta limitación, la misma es posiblemente menor a la identificada cuando estos temas se abordan de manera verbal. Como fortaleza, desde nuestro conocimiento, este es el primer estudio realizado en pacientes con APs de nuestro país, se abordó un aspecto de la enfermedad escasamente estudiado y validamos satisfactoriamente la versión en español de un cuestionario específico para medir la calidad de la vida sexual en pacientes con APs.

Como conclusión, el QSQ ha demostrado ser un instrumento confiable y válido para evaluar la calidad de la vida sexual en pacientes con APs. Mayor actividad de la enfermedad y depresión mayor se asociaron a una peor calidad de vida sexual.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.