Los tratamientos biológicos han superado en eficacia a los tratamientos tradicionales de la artritis reumatoide, aunque algunos no pueden administrarse de forma ambulatoria. La hospitalización de día supone la asistencia hospitalaria durante unas horas para aquellos tratamientos que no pueden realizarse en la consulta externa ni justifican el ingreso del paciente. Existen pocos estudios que analicen la situación de los Hospitales de Día de Reumatología (HDR) en España. El proyecto HD-Reumatolex tiene como objeto evaluar la situación de distintos HDR españoles desde una óptica estratégica, formativa, de gestión y de calidad asistencial.
Material y métodosSe diseñó un «Modelo de excelencia en HDR» que sirvió como base para realizar un análisis comparativo y anónimo (benchmarking) entre 21 Servicios de Reumatología. Se valoraron 19 criterios, clasificados en 3 categorías: Procesos estratégicos, Procesos clave y Procesos de soporte.
ResultadosLos aspectos con peor puntuación media fueron los de seguimiento de guías de práctica clínica y existencia de un plan de calidad (Procesos estratégicos), formación de los profesionales del HDR (Procesos de soporte), y admisión de pacientes y procedimiento de alta (Procesos clave). Cinco HDR alcanzaron el benchmark al representar gráficamente su posición en los Procesos clave frente a los estratégicos y a los de soporte. Un HDR se posicionó como líder indiscutible en el análisis comparativo.
ConclusionesNinguno de los HDR consiguió la puntuación máxima total, ni a nivel de categoría ni de resultados totales. Esto significa que existen oportunidades de mejora hacia la excelencia para todos los HDR participantes.
Biologics have shown greater efficacy than traditional treatments in patients with rheumatoid arthritis, although some cannot be administered on an outpatient basis. Day hospitalization requires the patient to attend the hospital for a few hours to receive those treatments that cannot be administered on an outpatient basis or that do not justify admission to hospital. Few studies have analyzed the situation of Rheumatology Day Hospitals (RDH) in Spain. The HD-Reumatolex project aims to evaluate the situation of Spanish RDHs in terms of strategy, training, management, and quality of care.
Material and methodsThe project was based on a “model of excellence in RDH” design, which made it possible to perform a comparative analysis (benchmarking) of 21 Rheumatology Departments. The 19 criteria evaluated were divided into 3 categories: Strategic processes, Key processes, and Support processes.
ResultsThe lowest mean scores were recorded for follow-up of clinical practice guidelines/recommendations and existence of a quality plan (Strategic processes), criteria for training among RDH professionals (Support processes), and admission and discharge (Key processes). Five RDH achieved the benchmark when the position obtained by the RDH in Key processes was plotted against the one obtained in Strategic processes and Support processes. One RDH emerged as a clear leader in the comparison.
ConclusionsNone of the RDH obtained the total maximum score at the category level or at the total results level, thus revealing room for improvement in the attainment of excellence for all the participating centers.
La aparición de los fármacos biológicos ha supuesto un avance terapéutico importante y una mejoría notable en el pronóstico de enfermedades reumáticas inflamatorias como la artritis reumatoide (AR), la artritis psoriásica y las espondiloartropatías, así como una mejora en la calidad de vida de los pacientes que las padecen1. Estos fármacos han superado en eficacia clínica a los tratamientos tradicionales y en el caso de la AR han permitido retrasar el daño estructural2. Al ser de uso parenteral, tanto de administración subcutánea como intravenosa, algunos de ellos no pueden administrarse de forma ambulatoria.
Se entiende como «hospitalización de día» (HD) la asistencia hospitalaria durante unas horas, ya sea para diagnósticos, investigaciones clínicas, exploraciones múltiples o para tratamientos que no pueden realizarse en la consulta externa ni justifican el ingreso hospitalario3,4. Así, el paciente en tratamiento con fármacos biológicos recibe el mismo servicio que tendría si fuera hospitalizado, pero sin necesidad de ingreso, con la consiguiente reducción de los riesgos y los costes asociados4. Por este motivo, en los últimos años ha ido creciendo el número de Hospitales de Día en España, ya sean dedicados a una sola especialidad o bien polivalentes, es decir, que atienden de forma conjunta a enfermos de distintas especialidades3,4. Asimismo, los Hospitales de Día de Reumatología (HDR) pueden dar cabida a otros servicios tales como informar y educar al paciente, darle apoyo psicosocial o realizar ensayos clínicos4, favoreciendo con ello la producción científica del Servicio de Reumatología.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, a través del Grupo de Trabajo para la elaboración de «Estándares y recomendaciones de Hospitales de Día», ha publicado en el año 2009 unos estándares y recomendaciones para la HD3. Estos no tienen un carácter normativo, sino que pretenden poner a disposición de las Administraciones Públicas, de los gestores y del profesional sanitario criterios comunes a este tipo de unidades, contribuyendo a mejorar sus condiciones de seguridad y la calidad de su práctica. Estas recomendaciones incluyen aspectos relativos a los derechos y garantías del paciente, a su seguridad, a la organización y gestión del Hospital de Día, a su estructura, recursos materiales y humanos, así como a la calidad asistencial prestada.
Tal y como otras publicaciones han puesto de manifiesto3,4, existen pocos estudios que analicen la situación de los Hospitales de Día en España. Algunos de ellos han descrito la situación de los HDR en determinadas Comunidades Autónomas5, con resultados de interés que podrían servir de punto de comparación a los de otras regiones. Se necesitan por tanto nuevos análisis que permitan planificar estrategias para optimizar el uso de los HDR en nuestro país.
ObjetivosEl proyecto HD-Reumatolex tiene como objeto evaluar la situación actual de distintos HDR españoles desde una óptica estratégica, formativa, de gestión y de calidad asistencial, con el fin de poder diseñar planes de acción que tengan por objetivo poner en valor el HDR y el rol del reumatólogo dentro del mismo.
Material y métodosEl proyecto HD-Reumatolex se llevó a cabo entre 2008 y 2009 e implicó el diseño de un «Modelo de excelencia en HDR» que sirvió como base para realizar un análisis comparativo y anónimo (benchmarking) entre los 21 Servicios de Reumatología españoles que se detallan en la tabla 1. Estos 21 centros, que disponían de HDR y que aceptaron adherirse a la iniciativa, correspondieron a 8 Comunidades Autónomas. De los hospitales participantes, un 86% (n=18) fueron grandes hospitales (>601 camas) y un 43% (n=9) contaron con más de 10 reumatólogos en el Servicio. La mayor parte de los HDR (66%, n=14) presentaron un modelo de HD polivalente, un 29% (n=6) respondió a un modelo de HD de Reumatología y un 5% (n=1) a un modelo de HD de terapias biológicas. A cada HDR participante se le asignó aleatoriamente un número de HDR con el fin de realizar el análisis comparativo de forma anónima.
Servicios de Reumatología participantes en el proyecto HD-Reumatolex, listados en orden alfabético
| Corporació Sanitària Clínic, Barcelona |
| Hospital General Universitario de Alicante |
| Hospital de Basurto, Bilbao |
| Hospital Universitario Bellvitge, Barcelona |
| Hospital Universitario de Canarias, Tenerife |
| Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid |
| Hospital Doctor Peset, Valencia |
| Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid |
| Hospital Universitario Juan Canalejo, La Coruña |
| Hospital Universitario La Paz, Madrid |
| Hospital Universitario La Princesa, Madrid |
| Hospital del Mar, Barcelona |
| Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid |
| Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba |
| Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona |
| Hospital Universitario Clínico de Santiago de Compostela |
| Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona |
| Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia |
| Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla |
| Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada |
| Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla |
El proyecto constó de las siguientes fases: 1) diseño del cuestionario de autoevaluación «Modelo de excelencia en HDR». Este no está basado en ningún modelo previo. En su definición participaron 3 reumatólogos de referencia y se validó posteriormente con otros 18 reumatólogos utilizando la metodología de procesos IDEFO; 2) adhesión a la iniciativa y cumplimentación del cuestionario, y 3) análisis de los resultados del benchmarking. El cuestionario de autoevaluación, basado en el mapa de procesos que se detalla en la figura 1, fue cumplimentado por los HDR participantes con el fin de conocer en detalle su situación en dicho contexto.
Con el fin de definir las bases del proyecto y los cuestionarios, previamente se realizó una reunión con 3 reumatólogos clínicos de referencia en la que se evaluó de forma preliminar la administración de biológicos en los HDR.
Criterios evaluadosSe valoraron un total de 19 criterios, clasificados en 3 categorías: «Procesos estratégicos», «Procesos clave» y «Procesos de soporte», a las que se asignó distinto peso en función de su grado de importancia (tabla 2). Así, la categoría «Procesos clave» tuvo mayor peso debido a que su papel en la atención del paciente es fundamental para obtener resultados clínicos.
Número de criterios evaluados en cada categoría y grado de importancia relativo para cada una de ellas
| Categorías | N.° de criterios | Nivel de importancia | Puntuación máxima por criterio | Puntuación máxima por categoría |
| Procesos estratégicos | 4 | 1 | 4 | 16 |
| Procesos clave | 9 | 2 | 8 | 72 |
| Procesos de soporte | 6 | 1 | 4 | 24 |
| Total | 19 | 112 |
Dentro de la categoría de «Procesos estratégicos» se evaluaron criterios como el seguimiento de guías de práctica clínica y recomendaciones, la existencia de protocolos/pautas de actuación, de un plan de calidad, o la investigación, desarrollo e innovación (I+D+i) realizada en el HDR. Los criterios analizados en la categoría «Procesos clave» fueron la selección de pacientes, la información/formación proporcionada a pacientes y familiares, el cribado de pacientes, su admisión y evaluación, la preparación de la medicación, los procedimientos de infusión u otros procedimientos diagnóstico-terapéuticos, el proceso de informe y próxima cita, así como las altas de tratamiento intravenoso en el HDR. Por último, en la categoría «Procesos de soporte» se evaluaron criterios como la formación del personal del HDR, la gestión del conocimiento, la gestión administrativa, los sistemas de información, el aprovisionamiento, o la gestión de materiales e instalaciones.
Análisis de los resultadosPara analizar los resultados obtenidos se tuvieron en cuenta la máxima puntuación alcanzable por criterio o por categoría y la puntuación media total para cada criterio o categoría. Se consideraron asimismo los HDR que presentaron las mejores puntuaciones del grupo (denominados «centros que marcaron el benchmark») y aquellos, excluidos los que marcaron el benchmark, con una puntuación ≥75% de la puntuación total del criterio o la categoría (≥3 en «Procesos estratégicos» y «Procesos de soporte» y ≥6 en «Procesos clave»), del grupo top. Para ello, se calculó la puntuación media de cada grupo de HDR por criterio y por categoría.
Por último, se tuvieron en cuenta aquellos HDR con puntuaciones ≤25% de la puntuación total del criterio o la categoría (≤1 en «Procesos estratégicos» y «Procesos de soporte» y ≥2 en «Procesos clave»), calculándose para ello la puntuación media de cada grupo de HDR por criterio y por categoría (grupo bottom).
ResultadosResultados por categoríaLos resultados obtenidos en cada una de las categorías se muestran en las tablas 3–5, en la que se detalla, para cada criterio, la puntuación media y el porcentaje de HDR que quedaron englobados en los grupos benchmark, top y bottom, respectivamente. Para cada uno de estos parámetros se muestra la clasificación obtenida por cada criterio.
Resultados obtenidos en función de los procesos estratégicos
| Procesos estratégicos | Puntuación media total | Benchmark | Grupo top | Grupo bottom | ||||
| Media | Ranking | % HDR | Ranking | % HDR | Ranking | % HDR | Ranking | |
| Guías de práctica clínica y recomendaciones | 2 | 3 | 19 | 3 | 9,5 | 3 | 23,8 | 3 |
| Protocolos y pautas de actuación | 3 | 2 | 9,5 | 4 | 38,1 | 2 | 0 | 1 |
| Plan de calidad | 2 | 4 | 33,3 | 1 | 0 | 4 | 52,4 | 4 |
| I+D+i | 3 | 1 | 23,8 | 2 | 61,9 | 1 | 0 | 1 |
Se consideraron los Hospitales de Día de Reumatología que presentaron las mejores puntuaciones del grupo (benchmark), aquellos con una puntuación ≥75% de la puntuación total del criterio/categoría (grupo top) y aquellos con puntuaciones ≤25% de la puntuación total del criterio/categoría (grupo bottom).
I+D+i: investigación, desarrollo e innovación.
Resultados obtenidos en función de los procesos de soporte
| Procesos de soporte | Puntuación media total | Benchmark | Grupo top | Grupo bottom | ||||
| Media | Ranking | N.° HDR | Ranking | N.° HDR | Ranking | N.° HDR | Ranking | |
| Formación | 2 | 6 | 3 | 6 | 3 | 6 | 8 | 5 |
| Gestión conocimiento | 2,6 | 5 | 7 | 5 | 7 | 5 | 1 | 2 |
| Gestión administrativa | 3,3 | 1 | 18 | 1 | 18 | 1 | 0 | 1 |
| Sistemas información | 2,9 | 3 | 13 | 3 | 13 | 3 | 3 | 4 |
| Aprovisionamiento | 3,2 | 2 | 16 | 2 | 16 | 2 | 2 | 3 |
| Gestión materiales e nstalaciones | 2,8 | 4 | 12 | 4 | 12 | 4 | 1 | 2 |
Se consideraron los Hospitales de Día de Reumatología que presentaron las mejores puntuaciones del grupo (benchmark), aquellos con una puntuación ≥75% de la puntuación total del criterio/categoría (grupo top) y aquellos con puntuaciones ≤25% de la puntuación total del criterio/categoría (grupo bottom).
Resultados obtenidos en función de los procesos clave
| Procesos clave | Puntuación media total | Benchmark | Grupo top | Grupo bottom | ||||
| Media | Ranking | N.° HDR | Ranking | N.° HDR | Ranking | N.° HDR | Ranking | |
| Discusión y selección pacientes | 6,76 | 2 | 17 | 2 | 17 | 2 | 0 | 1 |
| Información y formación pacientes | 5,62 | 7 | 13 | 5 | 13 | 5 | 1 | 2 |
| Cribado pacientes | 6,86 | 1 | 18 | 1 | 18 | 1 | 0 | 1 |
| Admisión pacientes | 4,10 | 9 | 8 | 7 | 8 | 7 | 11 | 4 |
| Evaluación pacientes | 6,43 | 4 | 15 | 4 | 15 | 4 | 0 | 1 |
| Preparación medicación | 6,38 | 5 | 18 | 1 | 18 | 1 | 1 | 2 |
| Infusión/otros procedimientos | 6,62 | 3 | 17 | 2 | 17 | 2 | 0 | 1 |
| Informe y próxima cita | 6,10 | 6 | 16 | 3 | 16 | 3 | 1 | 2 |
| Altas tratamiento iv | 5,52 | 8 | 12 | 6 | 12 | 6 | 3 | 3 |
Se consideraron los Hospitales de Día de Reumatología que presentaron las mejores puntuaciones del grupo (benchmark), aquellos con una puntuación ≥75% de la puntuación total del criterio/categoría (grupo top) y aquellos con puntuaciones ≤25% de la puntuación total del criterio/categoría (grupo bottom). iv: intravenoso.
Dentro de la categoría «Procesos estratégicos», las mejores puntuaciones medias fueron para el criterio de I+D+i y para el de protocolos y pautas de actuación. En cambio, las peores puntuaciones medias fueron para el criterio de seguimiento de guías de práctica clínica/recomendaciones y el de existencia de un plan de calidad. Así, aunque se seguían las guías de la GUIPCAR y los consensos de la SER y el EULAR, el 70% de los HDR no realizaba una revisión y actualización sistemática de estos, y más del 50% no disponían de un plan de calidad.
En lo relativo a los «Procesos de soporte», las mejores puntuaciones medias de la categoría fueron para los criterios de gestión administrativa y el de aprovisionamiento. Por otra parte, las peores puntuaciones medias fueron para los criterios de formación y de gestión del conocimiento de los profesionales del HDR. Un 85 y un 70% de los HDR, respectivamente, presentaron oportunidades de mejora en este sentido.
Por último, respecto a la categoría «Procesos clave», que son los que definen las funciones y actividades esenciales del HDR y del reumatólogo clínico con relación a sus pacientes, los criterios de cribado de pacientes, discusión y selección de pacientes e infusión/otros procedimientos presentaron las 3 mejores puntuaciones medias de la categoría. En el 86% de los HDR se garantizaba la disponibilidad de tratamientos en tiempo adecuado gracias a una buena coordinación con el Servicio de Farmacia. Las peores puntuaciones medias, en cambio, fueron para los criterios de admisión de pacientes y el procedimiento de alta. Así, aunque el cribado de pacientes se realizaba según los criterios de las guías en la práctica totalidad de los HDR, en el 42% de ellos no se hacía de forma sistemática y de acuerdo a un procedimiento normalizado, ni se disponía de un informe específico para las altas de tratamiento intravenoso en el HDR.
Resultados totalesLos resultados globales del cuestionario de autoevaluación del «Modelo de excelencia en HDR» se representan en la figura 2, donde se confronta la categoría principal (procesos clave) a cada una de las otras 2 categorías. Tal y como se observa, 5 HDR marcaron el benchmark con la mayor puntuación (extremo superior derecho; puntuaciones más elevadas en 2 categorías). Estos HDR fueron los mismos tanto al representar la posición obtenida para los procesos clave frente a la conseguida con los estratégicos, como al hacerlo frente a los de soporte. En cualquier caso, la calidad en los procesos de soporte pareció ser más determinante para alcanzar la excelencia en los procesos clave. El objetivo de la figura 2 es realizar una estimación global sobre en qué categoría de procesos existe mayor margen de mejora (calculado como la diferencia porcentual entre los puntos obtenidos y el máximo de puntuación posible).
Resultados globales del cuestionario de autoevaluación para los 15 HDR analizados. Se enfrenta la categoría «Procesos clave» (eje de abscisas) a las de «Procesos estratégicos» (a) y «Procesos de soporte» (b) (eje de ordenadas). Se señalan los 5 HDR que alcanzaron el benchmark y el HDR que lo lideró.
El Hospital de Día, como modalidad asistencial, ha tenido un considerable desarrollo durante los últimos años y ha incrementado notablemente la eficiencia en la atención al paciente. En 2004 se realizaron en España alrededor de 1.500.000 sesiones de HD médico, con 1,1 sesiones de esta modalidad por cada 10 estancias médicas en hospitalización convencional3. Distintos estudios han corroborado las ventajas que aporta la HD en términos de disminución de la presión en el área de hospitalización, reducción del gasto de atención hospitalaria, minimización del aislamiento sociofamiliar asociado a la hospitalización, y compatibilización con la vida laboral del paciente4. Estas ventajas se aplican igualmente al contexto del HDR.
Como conclusión principal del proyecto HD-Reumatolex puede decirse que las mejores puntuaciones se obtuvieron en la categoría «Procesos clave», lo que refleja una buena situación general de los 21 HDR adheridos a la iniciativa. A pesar de que en 11 de los 19 criterios analizados hubo al menos un HDR en el grupo bottom, en los resultados totales ninguno de ellos apareció en este grupo, debido fundamentalmente a que las buenas puntuaciones obtenidas en la categoría «Procesos clave» compensaron las carencias de otros criterios o categorías.
Por otra parte, ningún HDR consiguió la puntuación máxima total, ni a nivel de categoría ni de resultados totales. Esto significa que existen oportunidades de mejora para todos los participantes. Incluso el HDR posicionado como líder indiscutible (HDR 15) podría mejorar un punto por categoría para alcanzar la excelencia. Para todos los demás, y en función de sus puntuaciones, existen oportunidades de mejora.
En términos comparativos entre los distintos HDR analizados, del proyecto HD-Reumatolex se puede concluir que en la categoría «Procesos estratégicos» existieron 2 claros líderes de excelencia (HDR 15 y HDR 19) que marcaron el benchmark en los 4 criterios. El HDR 1 también se posicionó como un fuerte líder, al ser benchmark en 3 de los 4 criterios de esta categoría. Por otra parte, en la categoría «Procesos clave» el líder indiscutible de excelencia fue el HDR 15, que marcó el benchmark en 8 de los 9 criterios de esta categoría. El HDR 1 y el HDR 7 también se posicionaron como fuertes líderes, al marcar el benchmark en 7 de los 9 criterios. Finalmente, en la categoría «Procesos de soporte» se identificaron 2 claros líderes de excelencia, el HDR 15 y el HDR 1, que marcaron el benchmark en 5 de los 6 criterios de la categoría.
Aquellos aspectos en los que existieron mayores posibilidades de mejora (es decir, aquellos con peores puntuaciones medias) fueron los de seguimiento de guías de práctica clínica/recomendaciones y existencia de un plan de calidad (Procesos estratégicos), los criterios de formación del personal del HDR y gestión del conocimiento (Procesos de soporte), y los de admisión de pacientes y procedimiento de alta (Procesos clave). Varios de ellos han sido descritos previamente como áreas de mejora4,6; en concreto, se ha recomendado establecer, en los HDR, grupos de trabajo multidisciplinares para la creación, divulgación, revisión y actualización de protocolos6. Con respecto a la accesibilidad del paciente a los tratamientos, se han señalado factores que podrían influir negativamente, como la escasez de recursos disponibles (materiales o personales) o el horario parcial, frecuente en los HDR españoles. También se ha propuesto realizar pruebas complementarias en el propio HDR, excluidas analíticas, con el fin de optimizar el proceso asistencial6. Finalmente, la elaboración y entrega de informes al alta y el uso de cuestionarios de satisfacción y calidad de vida se han descrito como medidas que podrían mejorar la atención al paciente, al igual que la educación sanitaria o un teléfono para atender consultas6.
En el terreno formativo, las carencias detectadas confirman observaciones ya publicadas4,6. Así, estudios previos han incluido entre sus recomendaciones la especialización del personal de Enfermería en Reumatología o el aumento en el número de sesiones clínicas, tanto de tipo multidisciplinar como sobre tratamientos biológicos, en las que participa el personal del HDR. Además, desde el Ministerio se propone un plan de implantación de las recomendaciones y el establecimiento de indicadores que permitan evaluar las mejoras introducidas3.
Cabe reseñar que este estudio presentó 2 limitaciones importantes. Por una parte, aunque los HDR seleccionados correspondieron a 8 Comunidades Autónomas, no necesariamente fueron representativos del total de centros españoles. Por otra parte, en cada HDR fue un médico del propio Servicio el que evaluó el cuestionario, lo que pudo dar lugar a un sesgo en la puntuación de los diferentes ítems.
En conclusión, el proyecto HD-Reumatolex proporciona un análisis panorámico de los HDR españoles desde una óptica estratégica, formativa, de gestión y de calidad asistencial. Los datos obtenidos permitirán establecer procesos de mejora que los conviertan en ejemplo de excelencia a través de planes de acción específicos que tienen como objetivo poner en valor el HDR (en las áreas de calidad, procesos, pacientes, gestión del conocimiento, recursos y estructuras) y el rol del reumatólogo dentro del mismo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl proyecto HD-Reumatolex se realizó a través de una colaboración económica entre Bristol-Myers Squibb y Antares Consulting (código de proyecto «BMS España, Implantación del Modelo de Excelencia en Hospital de Día Reumatológico, 08-50-00073-P»). Una agencia ha proporcionado asistencia editorial, financiada por Bristol-Myers Squibb.
Se agradece la colaboración de todos los centros participantes en el proyecto HD-Reumatolex. Todos los firmantes han contribuido a la revisión del artículo.
